Мелкоклеточный рак молочной железы


  • Как возникает рак молочной железы?
  • Типы рака молочной железы
  • Причины и факторы риска
  • Симптомы рака молочной железы
  • Самостоятельная диагностика рака груди
  • Диагностика
  • Стадии рака молочной железы
  • Лечение рака молочной железы
  • Прогноз при раке молочной железы

Как возникает рак молочной железы?

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными .

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

Типы рака молочной железы

Злокачественные опухоли груди делятся на два типа: протоковые и железистые. Протоковый рак молочной железы встречается чаще. Он может быть внутриэпителиальным (in situ) и инвазивным. У внутриклеточного протокового рака молочной железы более благоприятный прогноз, он редко дает метастазы и излечивается в 98% случаев. Инвазивный же вариант опухоли склонен к бесконтрольному росту и генерализации процесса.


Железистый рак молочной железы может быть дольковым (инвазивная лобулярная карцинома) или произрастать из других клеток железистой ткани. Для долькового рака нередко характерен мультицентричный рост. Скорость увеличения в размерах и сроки метастазирования форм узлового рака груди зависят от степени дифференцировки опухоли.

Причины и факторы риска

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

  • Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
  • Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
  • Рак молочной железы в анамнезе.
  • Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
  • Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
  • Раннее начало менструаций — до 12 лет.
  • Поздняя менопауза — после 55 лет.
  • Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
  • Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
  • Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
  • Лишний вес и низкая физическая активность.
  • Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
  • Травмы молочных желез.
  • Сахарный диабет.
  • Работа по графику с ночными сменами.

Симптомы рака молочной железы

На ранних стадиях рак молочной железы, как правило, никак клинически не проявляется. Чаще всего опухоль обнаруживается самими больными или выявляется случайно при проведении профилактических исследований.

Пациентки обычно жалуются на наличие пальпируемого образования, выделения из соска. Боль является редким симптомом рака грудной железы, однако болевой синдром может выйти на первый план на этапе генерализации процесса, в особенности при распространении метастазов в кости.

Довольно часто выявляются такие признаки рака груди, как появление асимметрии вследствие изменения размеров пораженной железы. Уменьшение, смещение кверху, деформация и сморщивание молочной железы может наблюдаться при скиррозной (фиброзной) форме опухоли. Напротив, увеличивается грудь на стороне поражения при быстром росте образования или из-за отека, который формируется по причине нарушенного оттока лимфы.

При распространении новообразования в подкожную клетчатку могут наблюдаться изменения кожи. При этом выявляются следующие симптомы рака молочной железы:

Иногда, при распространении опухоли на поверхность кожи могут наблюдаться такие признаки рака груди, как покраснение и изъязвление. Наличие этих симптомов говорит о запущенности процесса.

Изменения соска тоже могут определяться, но только на поздних стадиях. При этом имеют место такие симптомы рака грудной железы, как:

  • Симптом Форга — на стороне поражения сосок находится выше, чем на здоровой стороне.
  • Симптом Краузе — сосок утолщен, складки ареолы заметно выражены.

Такой признак рака молочной железы, как патологические выделения, является довольно редким, но в ряде случаев может быть единственным симптомом, который выявляется при осмотре. Часто выделения носят кровянистый характер, реже встречаются серозные и гнойные.

Также были выделены особые формы рака груди, которые проявляются типичной симптоматикой. К ним относятся:

  • Отечно-инфильтративная форма, для которой характерно увеличение и отечность железы, мраморный цвет кожи, выраженная гиперемия.
  • Маститоподобная. Данный вид рака груди проявляется уплотнением пораженной груди, повышением температуры тела.
  • Рожистоподобная форма, при которой на коже выявляются очаги (иногда появляются изъязвления), которые внешне напоминают рожистое воспаление.
  • Панцирная форма характеризуется наличием множественных узлов, за счет которых происходит сморщивание и деформация железы.
  • Рак Педжета — поражает сосок и ареолу. При данной разновидности наблюдают утолщение соска, изменение кожи в виде покраснения и уплотнения, образование корок и чешуек.

Иногда люди, интересуясь по каким признакам можно распознать наличие опухоли молочной железы, по ошибке ищут симптомы рака грудины. Данное название является неверным, так как грудина является центральной плоской костью грудной клетки и даже при метастазировании злокачественного образования груди практически никогда не поражается.

Самостоятельная диагностика рака груди

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц после менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

  • Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
  • Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
  • Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
  • Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
  • Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

Диагностика

Диагностика рака молочной железы начинается с беседы. На этом этапе для врача важно оценить жалобы женщины и выяснить, встречались ли случаи рака молочной железы в её семье, если да — насколько часто. Это помогает заподозрить наследственную форму рака, связанную с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, NBS1, CHECK, TP53.

Далее врач осматривает, ощупывает молочные железы, проверяет, нет ли в них узлов и уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы в подмышечной, надключичной и подключичной областях.

После осмотра врач может направить женщину на маммографию — рентгенографию молочной железы. Показаниями к этому исследованию являются: уплотнения в молочной железе, изменения со стороны кожи, выделение крови из соска, а также любые другие симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль. Также для диагностики рака молочной железы назначают ультразвуковое исследование. Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами, каждый из них имеет свои преимущества:

Маммография

УЗИ молочных желез

Позволяет обнаружить патологические изменения за 1,5–2 года до появления симптомов.

При кровянистых выделениях из соска можно провести дуктографию — рентгенографию с контрастированием молочных протоков. Это помогает получить дополнительную полезную информацию.

Высокая чувствительность — точная диагностика до 90% случаев рака.

Возможность обнаружить микрокальцинаты до 0,5 мм.

Безопасность — нет воздействия на организм рентгеновскими лучами.

Хорошо подходит при высокой плотности ткани молочной железы, у молодых женщин (до 35–45 лет).

Позволяет отличать кисты (полости с жидкостью) от плотных опухолей.

Позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

Хорошо подходит для контроля положения иглы во время биопсии.

Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Ее применяют при лобулярном раке, когда неинформативны маммография и УЗИ, а также для оценки размеров и расположения опухоли, что помогает определиться с тактикой хирургического лечения. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М.:


В лаборатории проводят цитологическое и гистологическое исследование, то есть оценивают строение отдельных клеток и ткани. В настоящее время доступны молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой , что также влияет на схему лечения.

После того как рак диагностирован, важно определить его стадию и понять, насколько сильно он распространился в организме. Для этого применяют следующие исследования:


Стадии рака молочной железы

Стадирование при раке молочной железы опирается на общепринятую систему TNM. Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N0 — очаги в лимфатических узлах отсутствуют. N1, N2 и N3 — поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

  • Стадия 0: рак на месте.
  • Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
  • Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
  • Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
  • Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Лечение рака молочной железы

Стратегия лечения рака молочной железы должна подбираться индивидуально для каждой пациентки с учетом таких факторов, как тип опухоли, стадия, чувствительность новообразования к гормональной терапии. Берется во внимание и общее состояние больной. Если опухоль обнаружена на ранних стадиях и выбрана правильная тактика ведения пациентки, то шанс полностью вылечить рак груди является весьма высоким.

Выберите врача-онколога и запишитесь на приём:


Пластический хирург, онколог-маммолог, доктор медицинских наук

Первичная мелкоклеточная карцинома (SCC) груди, чрезвычайно редкая и агрессивная опухоль, часто характеризуется быстрой прогрессией и плохим прогнозом. Мы сообщаем о случае первичного SCC молочной железы, который был диагностирован с помощью патологических и иммуногистохимических исследований. Сканирование компьютерной томографии (КТ) не выявило первичный сайт, не являющийся молочным. Из-за небольшого количества соответствующих обзоров случаев этот тип опухоли оказывается диагностическим и терапевтическим. Поэтому мы также рассмотрели соответствующую литературу для обмена опытом в области диагностики, клинико-патологических характеристик, лечения и прогноза опухоли этого типа. Будущие исследования с большим количеством случаев необходимы для определения более подходящих показаний к лечению этого заболевания.

Первичная мелкоклеточная карцинома (SCC) груди является подтипом нейроэндокринной карциномы. Уэйд и др. [1] описал первый случай ГТК груди в 1983 году. Насколько нам известно, в литературе имеется менее 60 случаев заболевания. Диагноз этого заболевания может быть сделан только в том случае, если нет доказательств для участка без молочной железы или если может быть продемонстрирован компонент in situ [2]. Первичный ГТК груди составляет менее 1% от первичного рака молочной железы [3]. Из-за редкости этого типа опухоли и отсутствия стандартного лечения мы сообщаем здесь случай первичного ГТК груди и обсуждают его клинико-патологические характеристики с обзором литературы.

В октябре 2011 года 39-летняя женщина представила безболезненную массу в левой груди на 3 месяца. Не было никаких сопутствующих симптомов, таких как ретракция ниппелей, ямочка или пальпируемые подмышечные лимфатические узлы. Физическое обследование выявило 2 см × 2 см, упругую, твердую, нечеткую подозрительную массу в верхнем внешнем квадранте ее левой груди. На маммографии масса появилась вокруг с нечеткими краями с большим количеством точечных и рассеянных кальцификаций вдоль канала (рис. 1А).

Пациент не подвергался тонкой игламной биопсии. Интраоперационная биопсия подтвердила патологический диагноз ГТК с компонентом карциномы протоков in situ (DCIS). В результате она подверглась модифицированной радикальной мастэктомии с рассечением подмышечных лимфатических узлов. Микроскопически масса (в положении 3 часа, на расстоянии 35 мм от ниппеля) составляла около 0,8 см × 0,5 см × 0,5 см, которая была диагностирована гистологически как промежуточный класс DCIS, тогда как вторая масса (в 3 o «положение часов, 65 мм от ниппеля) составляло около 1,4 см × 1,2 см × 0,6 см и состояло из DCIS промежуточного сорта (30%) и SCC (70%). Гистологическое исследование показало, что опухоль состояла из небольших круглых или овальных клеток с высоким нуклеоцитоплазматическим отношением, малыми гиперхроматическими ядрами, незаметными ядрышками и скудной цитоплазмой, которые были расположены диффузно и неоднократно. Широко распространенный некроз присутствовал (рис. 2А). Иммуногистохимически опухолевые клетки компонента DCIS были положительными для рецептора эстрогена (ER), рецептора прогестерона (PR) и рецептора 2 эпидермального фактора роста человека (HER2). Однако опухолевые клетки компонента SCC были отрицательными для этих маркеров, тогда как индекс пролиферации Ki67 (в процентах от Ki67-положительных ядер рака) составлял 70%. Кроме того, опухолевые клетки SCC были высокоположительными для маркеров нейроэндокринной дифференцировки, включая синаптофизин (фиг. 2B), нейроэндональная энолаза (NSE) (фиг. 2C), фактор транскрипции щитовидной железы-1 (TTF1) (рисунок 2D) и CD56 (рисунок 2E) , но они были отрицательными для хромогранина A (CgA) (рисунок 2F). Гистологическое исследование также показало 1 положительный лимфатический узел из 13 подмышечных лимфатических узлов уровня I.

A, компонент маленькой клеточной карциномы (слева) состоит из маленьких круглых или овальных клеток с гиперхроматическими ядрами, скудной цитоплазмой и незаметными ядрышками, сопровождающимися компонентом in situ in situ (справа) (HE × 200). B-F, иммуногистохимическое окрашивание опухоли. Компонент малой клеточной карциномы (слева) положителен для синаптофизина (В), нейроэндональной энолазы (С), фактора транскрипции щитовидной железы-1 (D) и CD56 (E) и является отрицательным для хромогранина A (F); в то время как компонент in-situ карциномы протоков (справа) является отрицательным для всех вышеуказанных маркеров (IHC × 200).

Таким образом, был проведен поиск первичного участка без молочной железы, особенно с учетом патологических изменений в легких. Результат сканирования компьютерной томографии (КТ) шеи, сундука и верхней части живота находились в нормальных пределах, а костная сцинтиграфия была отрицательной для метастатического заболевания. В результате мы пришли к выводу, что грудь была основным местом, и был диагностирован первичный SCC груди.

Пациент обрабатывали шестью циклами доцетаксела (75 мг / м2) и карбоплатином (350 мг / м2) в комбинации один раз в три недели. После первичного лечения пациент клинически контролировался на рецидив заболевания и метастазы.

Малоклеточная нейроэндокринная карцинома была описана во многих внелегочных участках, включая грудь, гортань, желудочно-кишечный тракт, простату, мочевой пузырь, яичник и шейку матки [4], [5]. В частности, первичный ГТК груди значительно редок. По нашим сведениям, 56 случаев были зарегистрированы в литературе [1] — [2], [6] — [38]. Суммируя клинико-патологические характеристики этих случаев, большинство из них обнаружено у женщин; сообщалось только о двух случаях мужского пола [6], [26]. Средний возраст пациентов при представлении составил 52 года (диапазон от 29 до 81 года). Размер опухоли варьировался от 1 до 18 см (в среднем 4,63 см), а около 62,8% опухолей (от 2 до 5 см) находились на стадии Т2 в соответствии с руководящими принципами Национальной комплексной онкологической сети (NCCN). Приблизительно 60,4% (32/53) пациентов проявили метастазы подмышечных лимфатических узлов. Большинство из них сопровождалось сосудистым вторжением и внутриутробным поражением. Первичный ГТК груди может быть диагностирован, если нет доказательств для первичного участка вне молочных желез или если компонент in situ может быть продемонстрирован гистопатологически в груди. Важно, чтобы компонент DCIS был поистине прекурсорным поражением SCC и поддерживал первичное грудное происхождение [15]. Наличие компонента in situ полезно, хотя и не обязательно, для диагностики первичных опухолей молочной железы.

Мы также рассмотрели предыдущие иммуногистохимические отчеты [1] — [2], [6] — [38]. Опухолевые клетки из приблизительно 28,8% (15/52) зарегистрированных пациентов были положительными для ER или PR. Однако в этих случаях никогда не сообщалось о сверхэкспрессии HER2. В целом положительные показатели ER, PR и HER2 составляли около 60% -70%, 50% -60% и 20% -30%, соответственно, демонстрируя общий фенотип инвазивной протоковой карциномы [39], [40 ]. Более того, положительные нейроэндокринные маркеры могли бы оказать сильную поддержку диагнозу. Положительные показатели NSE и синаптофизина составили соответственно 88,2% (45/51) и 63,8% (30/47), а некоторые из опухолевых клеток были положительными для CD56, TTF1, CgA и других маркеров.

Этот тип карциномы молочной железы встречается редко и, как правило, считается чрезвычайно агрессивным. В результате стандартного лечения этого заболевания не существует [17], [21]. Наиболее эффективным вариантом, по-видимому, является модифицированная радикальная мастэктомия с рассечением подмышечных лимфатических узлов с последующей адъювантной химиотерапией. Учитывая, что биологические характеристики этого типа карциномы молочной железы сходны с SCC легкого, для лечения этих пациентов были выбраны эффективные лекарственные средства для SCC, такие как соединения платины и этопозид; препараты для лечения распространенных типов рака молочной железы не были выбраны. Паклитаксел был признан безопасным и эффективным в качестве терапии первой линии для карциномы мелких клеток [41]. Кроме того, схемы, содержащие паклитаксел, также использовались для пациентов с раком молочной железы в качестве стандартной адъювантной терапии. В случае SCC с компонентом DCIS мы предпочитаем комбинацию доцетаксела и карбоплатина, а не другие обычные режимы, такие как циклофосфамид, эпирубицин и 5-фторурацил (CEF). Индивидуальная стратегия лечения, включая химиотерапию, лучевую терапию и эндокринную терапию самостоятельно или в комбинации, должна определяться в зависимости от возраста пациента, размера опухоли, состояния подмышечных лимфатических узлов и молекулярного фенотипа.

Прогноз для этого типа опухоли, как правило, считается столь же бедным, как и его легочные контрасты [17]. Однако предыдущие сообщения показывают, что прогноз может быть лучше, если такие опухоли обнаружены на более ранней стадии. Согласно предыдущим сообщениям [1] — [2], [6] — [38], среднее время наблюдения составляло 21 месяц (диапазон от 3 до 60 месяцев), метастаз или частота рецидивов составляли 35,7% (20/56 ), а смертность составила 19,6% (11/56). Наиболее распространенными местами метастазов были печень, мозг, кости, легкие и лимфатические узлы. Однако лечение рецидива болезни остается плохо охарактеризованным. Что касается нашего 39-летнего пациента, опухолевые клетки компонента SCC были отрицательными для ER, PR и HER2. Кроме того, высокий индекс Ki67 и наличие метастазов в 4 подмышечных лимфатических узлах могут приводить к высокому риску рецидива заболевания и метастазов. Таким образом, после ее системного и индивидуального лечения необходим строгий клинический мониторинг рецидивов и метастазов.

Таким образом, первичный ГТК груди является новой проблемой. Из-за редких случаев стандартного лечения не существует. Согласно предыдущим сообщениям, более раннее выявление и многопрофильная терапия могут иметь отношение к улучшению прогноза. Дальнейшие исследования в большем количестве случаев улучшат наше понимание клинико-патологических характеристик этой опухоли и могут привести к развитию новых терапевтических модальностей, что улучшит результат этих пациентов.

Мелкоклеточная карцинома - одна из самых агрессивных опухолей человеческого организма, которая без лечения приводит к
смерти через несколько недель или месяцев от момента установления диагноза.

Традиционно мелкоклеточный рак, кроме класификациии по ТNМ, разделяют на ограниченный и распространенный.
К ограниченному относят стадии I, II, ІІІа и IIIВ (Т4N0-2М0 без карциноматозного плеврита), то есть те стадии, на которых поражается лишь одна половина грудной клетки. Распространенным считается процесс на стадиях ІV и IIIВ (N3), когда карцинома выходит за пределы одной половины грудной клетки (отдаленные метастазы, синдром верхней полой вены, злокачественный плеврит, лимфангит).

Карциномы I-II стадии диагностируются лишь у 5% пациентов и они являются потенциальными кандидатами для хирургического лечения. Если в результате дооперационного обследования верифицирован мелкоклеточный рак, лечение рака легких осуществляется по схеме: неоадъювантная химиотерапия (4-6 курсов) в комбинации с лучевой терапией (40-55 Гр-экв), затем (±) операция и химиотерапия.

Лечение мелкоклеточной карциномы в таком режиме позволяет добиться успеха в 50-75% больных. Если же мелкоклеточный рак был установлен лишь после операции, то сразу же необходимо назначать химиотерапию (шесть курсов) в сочетании с лучевым лечением рака легких. Цитостатики эффективны при условии, что они вводятся интенсивными дозами и регулярно (через каждые три недели) до получения оптимального результата. Полный ответ на химиотерапию достигается у половины пациентов с карциномами на стадиях I, II, IIIа. Продолжительность жизни в среднем составляет 14-16 месяцев, а 5-летняя выживаемость отмечается лишь у 10-18% пациентов.

При комбинированной химиотерапии отдаленные результаты лучше, чем при хирургическом лечении мелкоклеточной карциномы или лучевой терапии, отдельно взятых. Стандартная химиотерапия включает комбинации таких препаратов: Etoposide - Cisplatin; Cisplatin - Gemcitabine; Irinotecan (Campto) - Cisplatin; Etoposide - Ifosfamide - Cisplatin; Cyclophosphamide - Doxorubicin - Vincristine. Эффективность их составляет 65-90% с полной ремиссией у 45-75% пациентов с II-IIIа стадией и у 20-30% пациентов с ІІІВ-IV стадиями рака.

Полихимиотерапия считается основным методом лечения мелкоклеточной карциномы на IV стадии, хотя результаты 5-летнего выживания этой группы больных очень незначительны - 1-5%. Особенностью мелкоклеточного рака является то, что после первых курсов химиотерапии он становится резистентным к цитостатикам и почти все (90%) пациенты умирают от рецидивирования и метастазов, несмотря на то, что сначала была ремиссия. Обнадеживающим препаратом второй линии является Topotecan и его комбинация с Paclitaxel, которые в отдельных исследованиях были эффективными в 80-90% случаях.

Перспективными для лечения мелкоклеточной карциномы считаются методы генной терапии и вакцинотерапии, которые интенсивно разрабатываются. Профилактическое облучение мозга (в 10% случаев наблюдается метастазирование в мозг) рекомендуется пациентам с ограниченным мелкоклеточным раком легких, которые получили полную ремиссию после химио-лучевой терапии.

Подробнее о лечении рака читайте по ссылке.

Задать вопрос врачу онкологу

Диагностка и лечение онкологии в медицинских центрах Израиля подробная информация

Подпишитесь на рассылку Новости онкологии и будьте в курсе всех событий и новостей в мира онкологии.

В молочной железе изредка встречаются анапластические мелкоклеточные раки наподобие тех, которые характерны для бронхов. Они могут быть ошибочно приняты за хронический мастит.

У женщины 57 лет под кожей молочной железы прощупывается плотный узел размерами 1X2 см. Узел хирург удалил. На разрезе узел серовато-белого цвета, однородный.

Мелкоклеточный рак молочной железы


Мелкоклеточный рак молочной железы, симулирующий
хронический мастит (X 200).

Под микроскопом видны обширные поля фиброзной ткани, густо инфильтрированные мелкими, однотипными лимфоцитоподобными клетками. При поверхностном осмотре замороженного среза возникало впечатление, что речь идет о хроническом воспалении. Реакция на слизь отрицательная.

Другой участок предыдущего аппарата (Х200)


При тщательном изучении выяснилось, что клетки все же крупнее лимфоцитов, цитоплазма их лучше развита. Кроме того, обнаружены разрастания лимфоцитоподобных раковых клеток внутри протоков среднего калибра с утолщенной гиалинизированной стенкой. Радикальная операция молочной железы. В лимфатических узлах подмышечной впадины найдены метастазы.

Фибросаркома неясного гистогенеза

Фибросаркомы молочной железы могут развиваться двумя путями: в результате малигнизации филлодной фиброаденомы или непосредственно из соединительнотканных прослоек органа. Но определить способ развития удается только в сравнительно ранние стадии развития процесса; в далеко зашедших случаях это вряд ли возможно.

У женщины 67 лет быстро выросла опухоль в нижненаружном квадранте левой молочной железы. Больная считала, что опухоль достигла размеров 5X4 см в течение всего одного месяца. Произведена сначала секторальная резекция, затем радикальная мастэктомия.

Опухоль в одних местах состояла преимущественно из пучков плотной волокнистой соединительной ткани с одиночными опухолевыми фибробластами, в других оказалась, наоборот, гиперцеллюлярной. Полиморфизм резко выражен. Одни клетки напоминают фиброциты, другие — фибробласты, третьи — гистиоциты. Много неправильных митозов.

Фибросаркома молочной железы (Х200)


Сосудов мало. Опухолевые клетки образуют хаотические переплетающиеся пучки, перерезанные в различных направлениях. Жировая клетчатка проращена опухолью на значительном протяжении. Никаких следов предсуществовавшей филлодной фиброаденомы не обнаружено. Но она могла оказаться полностью разрушенной выросшей на ее почве фибросаркомой. На дополнительных срезах не удалось увидеть ничего нового.

В этих случаях правильнее признаться в том, что гистогенез неясен, чем безоговорочно производить опухоль из соединительнотканных прослоек, что, судя по данным литературы, делается не так уж редко.

Рак молочной железы

  • Ассоциация онкологов России

Оглавление

  • Ключевые слова
  • Список сокращений
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение В. Информация для пациентов
  • Приложение Г.

Ключевые слова

  • Рак молочной железы
  • Хирургическое лечение
  • Лучевая терапия
  • Системная терапия
  • Химиотерапия
  • Гормонотерапия
  • Таргетная терапия

Список сокращений

БСЛУ – биопсия сторожевых лимфатических узлов

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

МКА – моноклональные антитела

МРТ – магниторезонансная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РКТ – рентгеновская компьютерная томография

РМЖ – рак молочной железы

РМЭ – радикальная мастэктомия

РОД – разовая очаговая доза

РП – рецепторы прогестерона

РЭ – рецепторы эстрогенов

СЛУ – сторожевой лимфатический узел (узлы)

СОД – суммарная очаговая доза

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак молочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия ткани молочной железы.

1.2 Этиология и патогенез

У 3-10 % больных раком молочной железы развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, tP53. У остальных пациентов рак молочной железы имеет спорадический характер.

В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие родов, наличие абортов, курение, алкоголь, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность [1].

1.3 Эпидемиология

Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее частое злокачественное заболевание у женщин в РФ. В 2015 году зарегистрировано 66366 новых случаев, что составляет 20,8% от всей опухолевой патологии у женщин. Средний возраст заболевших составил 61,2 года. Ежегодный стандартизованный показатель прироста заболеваемости составил 1,8% за последние 10 лет. Кумулятивный риск развития РМЖ составляет 5,4% при продолжительности жизни 74 года. В последние годы увеличивается количество пациентов, у которых заболевание диагностировано в I-II стадиях. Так в 2015 году этот показатель составил 69,5%, тогда как 10 лет назад равнялся 61,8%. Летальность в течение первого года после установки диагноза снижается в течение десяти лет с 10,9% в 2005 году до 6,6 в 2015. Доля женщин, состоящих на учете 5 и более лет, составляет 59,8%.

В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на первом месте, составляя 17,0%.

РМЖ у мужчин составляет менее 1% опухолей этой локализации, занимая 0,3% в структуре заболеваемости. Принципы диагностики и лечения РМЖ у мужчин не отличаются от таковых у женщин. [2].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование молочной железы (С50):

C50.0 – Соска и ареолы

C50.1 – Центральной части молочной железы

C50.2 – Верхневнутреннего квадранта молочной железы

C50.3 – Нижневнутреннего квадранта молочной железы

C50.4 – Верхненаружного квадранта молочной железы

C50.5 – Нижненаружного квадранта молочной железы

C50.6 – Подмышечной задней части молочной железы

C50.8 – Поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C50.9 – Молочной железы неуточненной части

1.5 Классификация

1.5.1. Международная гистологическая классификация (2012)

  • Эпителиальные опухоли
    • Микроинвазивный рак
  • Инвазивный рак молочной железы
    • Инвазивный рак без признаков специфичности (NST)
      • Плеоморфный рак
      • Рак с гигантскими остеокластоподобными стромальными клетками
      • Рак с трофобластической дифференцировкой
      • Рак с меланомоподобными участками
    • Инвазивный дольковый рак
      • Классический дольковый рак
      • Солидный дольковый рак
      • Альвеолярный дольковый рак
      • Плеоморфный дольковый рак
      • Тубулярный дольковый рак
      • Смешанный дольковый рак
    • Тубулярный рак
    • Криброформный рак
    • Муцинозный рак
    • Рак с признаками медуллярности
      • Медуллярный рак
      • Атипичный медуллярный рак
      • Инвазивный рак без признаков специфичности (NST) с признаками медуллярности
    • Рак с апокринной дифференцировкой
    • Рак с перстневидно-клеточной дифференцировкой
    • Инвазивный микроппапиллярный рак
    • Метапластический рак без признаков специфичности
      • Железисто-плоскоклеточный рак низкой степени злокачественности
      • Фиброматозо-подобный метапластический рак
      • Плоскоклеточный рак
      • Веретеноклеточный рак
      • Метапластический рак с мезенхимальной дифференцировкой
        • Хондроидная дифференцировка
        • Костная дифференцировка
        • Другие типы мезенхимальной дифференцировки
      • Смешанный метапластический рак
      • Миоэпителиальный рак
    • Редкие типы
      • Рак с нейроэндокринными признаками
        • Нейроэндокринная опухоль, высоко дифференцированная
        • Нейроэндокринный рак, низкодифференцированный (мелкоклеточный рак)
        • Рак с нейроэндокринной дифференцировкой
      • Секреторный рак
      • Инвазивный папиллярный рак
      • Актинический рак
      • Мукоэпидермоидный рак
      • Полиморфный рак
      • Онкоцитарный рак
      • Липидсодержащий рак
      • Гликогенсодержащий светлоклеточный рак
      • Рак сальной железы
      • Опухоли типа слюнной железы/кожной железы
        • Цилиндрома
        • Светлоклеточная гидраденома
  • Эпителиально-миоэпителиальный опухоли
    • Плеоморфная аденома
    • Аденомиоэпителиома
      • Аденомиоэпителиома с раком
    • Железисто-кистозный рак
  • Предраковые очаги
    • Протоковый рак in situ
    • Дольковое новообразование
      • Дольковый рак in situ
        • Классический дольковый рак in situ
        • Плеоморфный дольковый рак in situ
      • Атипическая дольковая гиперплазия
  • Внутрипротоковые пролиферативные очаги (информация приведена справочно)
    • Обычная протоковая гипреплазия
    • Цилиндрически-клеточные очаги включая плоскую атипию эпителия
    • Атипическая протоковая гиперплазия
  • Папиллярные очаги (информация приведена справочно)
    • Внутрипротоковая папиллома
      • Внутрипротоковая папиллома с атипической гиперплазией
      • Внутрипротоковая папиллома с протоковым раком in situ
      • Внутрипротоковая папиллома с дольковым раком in situ
    • Внутипротковый папиллярный рак
    • Инкапсуллированный папиллярный рак
      • Инкапсуллированный папиллярный рак с инвазией
    • Солидный папиллярный рак
      • In situ
      • Инвазивный
  • Доброкачественная эпителиальная пролиферация (информация приведена справочно)
    • Склерозирующий аденоз
    • Апокринный аденоз
    • Микрогландулярный аденоз
    • Радиальный рубец / сложный склерозирующий очаг
    • Аденомы
      • Тубулярная аденома
      • Лактирующая аденома
      • Апокринная аденома
      • Протоковая аденома
  • Мезенхимальные опухоли (лечение соответствует опухолям мягких тканей и костей)
    • Нодулярный фасциит
    • Миофибробластома
    • Фиброматоз десмоидного типа
    • Воспалительная миофибробластическая опухоль
    • Доброкачественные сосудистые опухоли
      • Гемангиома
      • Ангиоматоз
      • Атипические сосудистые очаги
    • Псевдоангоиматозная стромальная гиперплазия
    • Зернисто-клеточная опухоль
    • Доброкачественная опухоль оболочек периферических нервов
      • Нейрофиброма
      • Шваннома
    • Липома
      • Ангиолипома
    • Липосаркома
    • Ангиосаркома
    • Рабдомиосаркома
    • Остеосаркома
    • Лейомиома
    • Лейомиосаркома
  • Фиброэпителиальные опухоли (лечение соответствует опухолям мягких тканей)
    • Фиброаденома
    • Листовидная опухоль
      • Доброкачественная
      • Промежуточная
      • Злокачественная
      • Перидуктальная стромальная опухоль низкой степени злокачественности
    • Гамартома
  • Опухоли соска (информация приведена справочно)
    • Аденома соска
    • Сирингоматозная аденома
    • Болезнь Педжета соска
  • Злокачественная лимфома (лечение соответствует лимфомам)
    • Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
    • Лимфома Беркитта
    • Т-клеточная лимфома
      • Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK негативная
    • экстранодальная B-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны типа MALT
    • Фолликулярная лимфома
  • Метастатические опухоли (лечение зависит от локализации первичной опухоли)
  • Опухоли молочной железы у мужчин (лечение одинаковое у мужчин и женщин)
    • Гинекомастия
    • Рак
      • Инвазивный рак
        • Рак in situ
  • Клинические варианты
    • Воспалительный (маститоподобный) рак
    • Двусторонний рак молочный желез

1.6 Стадирование

1.6.1 Классификацию осуществляют согласно системе TNM (7 издание, 2010) [4].

Выделяют клиническую и патоморфологическую стадии РМЖ, которые могут существенно различаться. Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования, патоморфологическое – на основании заключения морфолога после операции.

Т – первичная опухоль;

Тх – недостаточно данных для оценки опухоли;

Тis (DCIS) протоковый рак in situ;

Тis (LCIS) дольковый рак in situ;

Тis (Paget) – рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру);

Т1mic – микроинвазия[1] 0,1 см в наибольшем измерении;

Т – опухоль от 0,1 см до 0,5 см в наибольшем измерении;

Т – опухоль от 0,5 см до 1 см в наибольшем измерении;

Т – опухоль от 1 см до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении;

ТЗ – опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку[2] или кожу

Т – прорастание грудной стенки;

Т – признаки, перечисленные в пп. 4а и 4б;

Т4d – воспалительный (отечный) рак[3];

N – регионарные лимфатические узлы;

Nх – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения);

N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

N – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные;

N2b – клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов);

N – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

N3b – метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

М – отдаленные метастазы;

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы[4];

рТ – первичная опухоль;

– для патологоанатомической классификации необходимо исследование первичной опухоли; по краю производимой резекции не должно быть опухолевой ткани,

– если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как рТ,

– при классификации рТ обязательно измеряют инвазивный компонент;

рN – регионарные лимфатические узлы;

Для определения патологоанатомической классификации необходимо выполнение подмышечной лимфаденэктомии (уровень I). В подобном эксцизионном материале обычно около 6 лимфатических узлов. Для уточнения патоморфологической классификации исследуют один или несколько сторожевых лимфатических узлов. Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических узлов без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например, рN1(sn);

рNх – недостаточно данных (не найдено лимфатических узлов, не удалены);

рN0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании, дополнительные методы определения изолированных опухолевых клеток не проводились;

рN0 (I-) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях;

рN0 (I+) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании;

рN1miс – микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2,0 мм);

рN – метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, один из которых более 2 мм в наибольшем измерении;

рN2 – метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов;

рN – метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах (как минимум одно скопление ?2 мм);

рN2b – клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов;

рN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или подключичных лимфатических узлах, или клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение 4 и более подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов, либо поражение надключичных лимфатических узлов;

рN – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах (>2мм) или в подключичные лимфатические узлы;

рN3b – клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов;

рN – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

рМ – отдаленные метастазы;

рМ – категории, соответствующие категории М;

G – степень дифференцировки ткани опухоли;

Gх – степень дифференцировки нельзя установить;

G1 – высокая степень дифференцировки ткани;

G2 – умеренная степень дифференцировки ткани;

G3 – низкая степень дифференцировки ткани;

G4 – недифференцированная опухоль;

ypN состояние регионарных лимфатических узлов после лекарственного лечения

ypN после лечения должно быть оценено так же, как и до лечения (клинически N).

Рубрикацию Х (ypNХ) нужно использовать, если не была выполнена оценка ypN после лечения (sn) или диссекции подмышечных лимфатических узлов.

Категория N аналогичны тем, которые используют для рN.

Стадирование представлено в таблице 1:

Таблица 1 – Группировка по стадиям

Читайте также: