Меланома в агрессивной форме

Меланома, что это такое?

Клиническая картина разнообразна. Размеры, очертание, поверхность, пигментация, плотность опухоли варьируются в широких пределах. Любые изменения, происходящие с родинкой, должны насторожить.

Характерные черты

Опухоль меланома, развивающаяся из невуса, отличается продолжительным нарастанием изменений (вплоть до нескольких лет) и последующей агрессивной трансформацией (1-2 месяца). Ранняя самодиагностика и своевременный осмотр у специалиста помогут выявить симптомы меланомы:

Гладкая зеркальная поверхность, с исчезновением кожных борозд.
Увеличение размеров, рост по поверхности.
Неприятные ощущения в области родинки: зуд, покалывание, жжение.
Сухость, шелушение.
Изъязвление, кровотечение.
Признаки воспалительного процесса в области родинки и окружающих ее тканей.
Появление дочерних образований.

Внезапное появление подкожных уплотнений и узелков также может свидетельствовать о развивающемся заболевании.

Клиническая классификация. Виды меланомы

Меланома проявляется в различных формах, выделяют 3 основных типа:

Поверхностно-распространенная.

Опухоль меланоцитарного происхождения. Наиболее часто встречающееся заболевание (от 70 до 75% случаев) среди людей европеоидной расы, среднего возраста. Сравнительно небольшая, сложной формы с неровными краями. Окрас неравномерный, рыже-бурый или бурый, с мелкими вкраплениями синюшного оттенка. Новообразование имеет тенденцию к дефекту ткани, сопровождающемуся выделениями (чаще кровянистыми). Рост возможен как по поверхности, так и вглубь. Переход к фазе вертикального роста может занимать месяцы и даже годы.

Как выглядит меланома на фото?

Узловая.

Злокачественное лентиго.

Заболеванию подвержены лица пожилого возраста (после 60 лет) и выявляется в 5-10% случаев. Открытые участки кожного покрова (лицо, шею, руки) захватывают узелки темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета диаметром до 3мм. Медленный радиальный рост опухоли в верхних отделах кожи (20 лет и дольше до вертикальной инвазии в глубокие слои дермы) может захватывать волосяные фоликулы.

Первые признаки меланомы

Меланома – это приобретение клетками неблагоприятных признаков малигнизации (свойств озлокачествления), выраженное различными симптомами.

Форма – вздутая над поверхностью;

Изменения – ускоренный рост;

Границы – ажурные, неправильные, изрезанные;

Асимметрия – отсутствие зеркальной схожести двух половинок образования;

Размер – критической величиной считается образование диаметром более, чем 6 мм;

Окраска – неравномерность цвета, включение беспорядочных пятен черного, синего, розового, красного цвета.

Asymmetry – асимметричность, при которой, если провести воображаемую черту, делящую образование пополам, одна половина не будет похожа на другую.

Border irregularity – край неровный, фестончатый.

Color – цвет, отличный от других пигментных образований. Возможны вкрапления участков синего, белого, красного цветов.

Diameter – диаметр. Любое образование более 6 мм требует дополнительного наблюдения.

Evolution – изменчивость, развитие: плотности, структуры, размера.

Без специальных исследований сложно определить тип невуса, но вовремя замеченные изменения в характере пятна помогут обнаружить озлокачествление.

Диагностика

Рентген.
УЗИ внутренних органов и регионарных лимфоузлов.
Цитологическое исследование
Биопсия. Возможен как забор образования целиком, так и его части (эксцизионная или инцизионная).

Стадии меланомы

Опухоль имеет несколько стадий развития.

При нулевой и первой – клетки опухоли располагаются во внешнем слое дермы (локально);
На второй и третьей – развитие изъязвлений в поражении, распространением на ближайшие лимфоузлы (локально-регионально);
На четвертой – поражение лимфоузлов, органов, других участков кожи человека (отдаленное метастазирование).

Лечение

Лечение локальных местных повреждений состоит в своевременном выявлении и хирургическом вмешательстве. Удаление чаще всего проводится под инфильтрационной анестезией. Для иссечения образований большого размера возможно применение общего обезболивания. Помимо злокачественных образований, существует ряд предмеланомных заболеваний, в которых показан хирургический метод.
Локально-регионарные повреждения. Лечение включает в себя иссечение с увеличенным захватом площади и лимфодиссекцию пораженных лимфатических узлов. Разновидности нерезектабельных, транзиторно метастазирующих опухолей подвергают изолированной регионарной химиоперфузии. В определенных случаях отлично зарекомендовал себя комбинированный подход, с проведением дополнительной терапии, стимулирующей иммунитет.
Лечение отдаленных метастазов выполняется монорежимной химиотерапией. Определенные виды мутаций подвергаются воздействию прицельных таргетных препаратов.

Меланома. Прогноз выживаемости

Толщина новообразования, глубина инвазии, локализация, наличие изъязвлений и радикальность вмешательства при лечении болезни имеет важное прогностическое значение.

Радикальное воздействие на поверхностные меланомы обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 95 процентах заболеваемости. Опухоль с поражением лимфатических узлов снижает этот процент до 40.

Противопоказания

Принадлежность человека к светочувствительному фототипу, большое количество невусов, атипичные родинки, наличие наследственной предрасположенности, иммунных и эндокринных нарушений – дополнительные факторы в пользу внимательного отношения к кожным новообразованиям. Противопоказано:

Травматизация
Самодеятельное удаление родинок
Длительное пребывание под УФ-излучением без средств защиты кожи

Лечение после операции

При локальных стадиях наблюдение проводится в течение 5 лет. 10 лет – при других формах. Этот срок считается достаточным для обнаружения появления рецидива заболевания. Пациент инструктируется о применении соответствующих средств защиты от УФ лучей, в условиях естественного и искусственного излучения.

Авторская публикация:
ГАФТОН ИВАН ГЕОРГИЕВИЧ
врач-онколог
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

Фотографии из личного архива:
РАДЖАБОВА ЗАМИРА АХМЕДОВНА
врач-онколог, заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

В Беларуси умирает менее трети заболевших меланомой.

21 мая — День профилактики меланомы. Naviny.by попытались развенчать некоторые мифы об этой, безусловно, опасной и неприятной болезни.

Меланома — злокачественная опухоль кожи, образующаяся при перерождении клеток меланоцитов, которые под действием ультрафиолетового излучения вырабатывают окрашивающее вещество — пигмент меланин.

Миф № 1 Меланома — очень распространенное заболевание

Нет. Меланома встречается примерно в 10 раз реже, чем рак кожи и составляет 1-4% в общей структуре злокачественных новообразований. В 2018 году в Беларуси было зафиксировано около 52 тысяч новых случаев рака, число которых увеличивается примерно на тысячу ежегодно. При этом в Беларуси количество случаев меланомы за последние десять лет увеличилось в полтора раза. В 2018 году меланома была диагностирована у порядка тысячи человек, в 2017-м — у 922.

Миф № 2 Меланома — смертельное заболевание

Меланома агрессивна, быстро растет и дает метастазы. Однако она не смертельна по определению, онкологи настаивают, что меланома — не приговор. И приводят цифры — пятилетняя выживаемость составляет около 90%.

Здесь работает тот же принцип, как и при любом другом раке — раньше нашли, больше шансов на успешное лечение. Около 80% меланомы выявляется в 1-й и 2-й стадиях, однако и вторая стадия заболевания очень агрессивна, поскольку уже при ней могут появляться метастазы.

По данным РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Александрова, при ранней стадии (тонкие и плоские опухоли) хирургическое иссечение позволяет избавиться от опухоли на срок 5-10 лет более чем у 90% заболевших. Напротив, при опухолях толщиной более 4 мм и особенно изъязвленных пятилетняя выживаемость без возврата заболевания составляет не более 50%.

Резко снижаются шансы на излечение при попытке самостоятельного удаления опухоли (срезание, перевязывание ножки опухоли, выжигание различными химическими веществами и т.д.).

В Беларуси умирает менее трети заболевших меланомой. В странах Западной Европы соотношение заболевших и умерших значительно лучше. Это связано с особенностями осмотра, в частности, с многолетним использованием в странах ЕС дермаскопии — метода исследования поверхностных структур кожи с помощью специального инструмента, дермаскопа.

Миф № 3 Меланому должны находить онкологи

Онкологи лечат рак, профилактикой и ранним выявлением занимается первичное звено, то есть поликлиники и кожно-венерические диспансеры. Именно в этих учреждениях иногда используют дермаскопы. Они позволяет не только выявить заболевание на ранней стадии, но и на 30% уменьшить количество необоснованных хирургических вмешательств.

Речь идет о том, что в случае подозрения на рак кожи обычно образование удаляется и отправляется на онкоморфологическое исследование, а в случае проведения дермаскопии в ряде случаев операции можно избежать. В Беларуси дермаскопы есть не во всех в учреждениях здравоохранения, а только в крупных.

Миф № 4 Самому невозможно выявить меланому

Возможно. Очень многие как раз так и делают. С одной стороны, в поликлиниках должны осматривать кожные покровы раз в год, во время плановой диспансеризации, однако с другой, опыт показывает, что этого там не делают.

Поэтому для своевременного выявления заболевания медики рекомендуют каждому самому ежеквартально осматривать кожные покровы, включая волосистую часть головы, промежность, а также слизистые оболочки на предмет появления новых родинок, а также изменения формы и размера старых.

Меланома может развиваться на коже любой области тела, у женщин чаще меланома появляется на голени, у мужчин — на спине. У пожилых людей опухоль несколько чаще локализуется на коже лица.

Как нехороший признак следует рассматривать асимметричность родинок, неровность краев, диаметр родинок более 6 мм, изменение цвета, появление воспалительного ареола вокруг родинки, зуд, жжение, покалывание в области родинки, появление трещин, изъязвлений в области родинки, кровоточивости, выпадение имевшихся на родинке волосков, внезапное исчезновение родинки (особенно после загара на солнце).

В случае выявления этих признаков следует обратиться к врачу.

Около половины случаев развития меланомы приходится на лиц в возрасте 30-50 лет. Крайне редко опухоль может развиваться у детей.

Миф № 5 Меланома бывает только у тех, кто много загорает

Действительно открытое солнце для многих является источником облучения, которое приводит к меланоме. Медики считают лучшим способом защиты использование одежды. Солнцезащитные кремы тоже хороши, но их использование не панацея. Врачи призывают не верить в то, что крем не смывается водой, и рекомендуют наносить его за 20 минут до выхода на солнце и каждые два часа.

Медицинская наука признала, что ребенок, который перенес один раз солнечный ожог до пубертатного периода, находится в группе риска заболеть меланомой.

Однако не стоит винить только солнце — в некоторых Скандинавских странах наблюдается высокий уровень заболеваемости меланомой, и в этом винят солярии и различные системы, с помощью которых люди компенсируют недостаток солнечного света.

Есть еще генетический фактор — предрасположены к заболеванию меланомой люди, у близких родственников которых был рак кожи или меланома.

Врачи также обращают внимание на такие факторы риска, как родинки в постоянно травмирующейся части тела, например, в области воротничка, на кистях рук, стопах. Из таких новообразований меланома часто и вырастает. Лучше их вовремя, то есть до перерождения, удалить.

Есть еще особенные периоды в жизни, когда меняется гормональный фон, и тогда меланома чаще всего и возникает. Особенно внимательными следует быть в отношении родинок мужчинам и женщинам в переходном возрасте, женщинам в период беременности, лактации, климакса.

Рак кожи — одна из самых распространенных форм онкологических заболеваний. Так в России в год регистрируется порядка 90.000 случаев возникновения рака кожи. И эта цифра постоянно растет. Так за последние 10 лет число случаев возникновения данного заболевания в России выросло примерно на 25%.

Меланома — самая агрессивная и опасная форма рака кожи. Злокачественная опухоль при данной болезни возникает из меланоцитов (пигментные клетки кожи).

Опасность меланомы заключается в том, что заболевание быстро прогрессирует и провоцирует появление других злокачественных опухолей — метастаз. Метастазы при меланоме могут поразить практически любой орган, так как меланома распространяется по кровеносной и лимфатической системам.

Поэтому, при возникновении меланомы, крайне важно как можно быстрее вычислить болезнь. А для этого необходимо следить за родинками на вашем теле и периодически проверять их на наличие первых признаков возникновения меланомы. К данным признакам относятся:

1. Асимметрия

Большинство родинок имеет симметрическую форму. То есть если её мысленно сложить пополам, то края совпадут. Для меланомы же характерна асимметрическая форма. Поэтому, если вы заметите, что ваша родинка стала асимметрической или у вас появится новая родинка с асимметрической формой, то вам стоит обязательно обратиться к врачу.

2. Рваные края

Для меланому также характерны рваные, зазубренные морщинистые края, как на фото выше. Если вы заметите у себя на теле подобное образование — идите к врачу.

3. Неравномерный цвет

Родинки в большинстве случаев имеют равномерную окраску на всей площади образования. Для меланомы же характерны различные цвета на разных участках образования (пример на фото выше). Если вы обнаружите у себя такое образование обратитесь обязательно к дерматологу.

4. Большой размер

Многие меланомы имеют достаточно большой размер — более 6 мм. Поэтому все родинки такого размера стоит проверять. Это стоит сделать даже если такая большая родинка находится на вашем теле всё жизнь.

5. Изменения родинки

Если ваша родинка как вам кажется изменилась: стала больше, поменяла цвет, изменила очертания, и так далее, то вам стоит также обратиться к врачу.

В конце хотелось бы отметить, что меланома может поразит любой участок тела человека: возникнуть под волосами на голове, между пальцами рук или ног, на ступнях, в полости рта, гениталиях или даже поразить глаза. Поэтому вам стоит быть более внимательными и регулярно полностью осматривать всё свое тело.

Меланома – тихий и коварный убийца. Её коварство заключается в мимикрии. Она подражает обычным доброкачественным родинкам, родимым пятнам, а потому не заметна для неспециалиста. Её жертва спокойно с ней живет до поры до времени, даже не подозревая об опасности. Важно диагностировать меланому на ранних стадиях, тогда от проблемы легче избавиться. В противном случае от неё умирают.

Что такое меланома, почему она страшнее рака кожи и почему загорать опасно, корреспондент ТИА спросила у Владислава Дубенского, дерматовенеролога, хирурга-онколога, заместителя главного врача по медицинской части Центра Аваева.

Что такое меланома? Изучаем матчасть

Меланома – это не рак кожи. Но от этого она менее опасной не становится. Это злокачественное новообразование кожи, которое развивается из пигментных клеток — меланоцитов, находящихся в эпидермисе – поверхностном слое кожи. Меланома чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Специалисты утверждают, что наряду с плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи она относится к злокачественным опухолям. При этом меланома крайне агрессивна.

- У меланомы агрессивное поведение и злокачественное течение. Как только начинается инвазивный рост (первый этап метастазирования) внутри эпидермиса и злокачественные клетки спускаются в дерму, с этого момент появляется риск. И чем глубже опухоль проникла, тем хуже. Начинается формирование очагов этой опухоли в любом месте организма. Это может быть и печень, и головной мозг, и любые другие органы, в том числе, и кожа. Такой же процесс может развиваться и в лимфатической системе и распространяться через кровь.

В 2019 году в Тверской области меланому выявили у 97 женщин и 55 мужчин. В нашем регионе меланома не входит в "пятерку" лидеров онкозаболеваний, в отличие от таких злокачественных новообразований, как:

1. Рак молочной железы
2. Рак кожи
3. Рак легких, трахеи и бронхов
4. Рак предстательная железы.
5. Рак желудка.

По словам специалистов, умирают от меланомы и рака крови сегодня реже, чем, к примеру, от рака лёгких. Но все же, смертность есть.

Меланома – смертельная родинка

- Рак и меланома – это злокачественные новообразования. Но меланома более агрессивно протекает, чаще метастазирует и, соответственно, летальный исход от меланомы развивается чаще. При раке кожи такой злокачественности нет. Смертность от рака кожи - достаточно низкая. Несмотря на то, что он распространен и часто выявляется, причиной смерти он бывает достаточно редко. А меланома встречается реже, чем рак кожи, но причиной смерти она бывает чаще.

РАК КОЖИ (фото из личного архива Владислава Дубенского):

Данные по Тверской области за 2019 год. На 100 тысяч населения смертность от меланомы составляет 3,4, при этом от рака кожи - 1,4. Последний показатель – один из самых низких. Если взять, к примеру, рак молочной железы, то тут показатель смертности в Тверской области будет составлять 36,6.

- Причина – в ранней диагностике. То есть чем раньше выявить это злокачественное образование, тем лучше. В 2019 году в Тверской области в 82,7% случаев мы диагностировали опухоль на ранней стадии - при небольшой ее толщине. Поэтому и выживаемость хорошая. Если у человека 1-я степень толщины меланомы, выживаемость - 100%. А если уже запущенная, 5-я степень, то тут выживаемость лишь 50%. 5-я стадия – это значит, что опухоль толстая и проникла довольно глубоко в организм.

Меланома – злокачественная родинка! В чем же отличие от хорошей?!

Родинки есть на теле у каждого человека, у кого-то совсем чуть-чуть, а кто-то буквально усыпан ими. Это совершенно безобидные образования на коже, которые развиваются из-за чрезмерного роста меланоцитов, синтезирующих пигмент клеток кожи. Родинки, или еще их называют невусы, появляются на теле в детстве и подростковом возрасте, ну и у взрослых тоже могут образовываться новые родинки.

ОБЫЧНЫЕ РОДИНКИ (фото из личного архива Владислава Дубенского):

В большинстве своем – они доброкачественные. Но некоторые виды родинок должны насторожить.

- Есть несколько клинических признаков отличия меланомы от обычного невуса. У меланомы темная окраска, практически черная. И диаметр новообразования– чаще всего от 6 мм и более. К тому же она очень интенсивно растет. В некоторых случаях на поверхности кожи могут появляться язвы, корочки без видимых причин. Иногда в таких местах наблюдается зуд и дискомфорт.

Есть общепризнанный алгоритм оценки пигментных образований ABCDE, который может помочь выявить "подозрительные": A (asymmetry, асимметрия) — появление асимметрии образования; B (boundary, контур) — есть неровные или рваные (географические) края; C (color, цвет) — неравномерность пигментации - присутствуют участки черного цвета, появление узлов розового цвета или с голубоватым оттенком; D (diameter, диаметр) — диаметр больше 6 мм; E (evolution, изменение) — в течение времени изменяется.

Даже доброкачественные образования с течением времени свой размер будут изменять, но не с такой скоростью, - говорит доктор Владислав Дубенский.

Есть мнение, что обычная родинка может перерасти в злокачественную. Это правда.

- На сегодняшний день рассматривается теория, что если новообразование доброкачественное, в нормальных условиях оно так и останется доброкачественным. Хотя в некоторых случаях, как опыт показывает, меланома развивается из предшествующей родинки. Другой вопрос, какая была эта родинка – типичная или атипичная. Но в целом, мы принимаем тот факт, что из невуса может развиться злокачественное новообразование.

МЕЛАНОМА (фото из личного архива Владислава Дубенского):

Меланома имеет несколько клинических вариантов. Но чаще всего встречаются четыре из них.

Наиболее часто встречается поверхностно-распространяющаяся меланома. Она сначала выглядит достаточно плоской, как родинка, родимое пятно, только темно-коричневого или почти черного цвета и бОльшего диаметра. Потом, когда начинает расти, проникая внутрь эпидермиса, а затем и в дерму, у нее появляется узел на поверхности.

Узловая растет сразу, как объемная опухоль, и она самая опасная. Ее отличает быстрый рост и неблагоприятные последствия, она с самого начала растет агрессивно и вертикально, все глубже и глубже. А потому риск присутствует сразу. Узловая похожа чем-то на полип на коже темного цвета.

Акрально-лентигинозная в основном развивается на ладонях, пальцах, подошвах ног и ногтях. Встречается довольно редко.

Лентиго-меланома - разновидность меланомы, характеризующаяся длительным течением. Возникает на открытых участках тела, реже на спине. Ее отличие - в продолжительной фазе радиального роста - одно-два десятилетия.

- Меланома может встретится на любом участке кожи и даже на слизистых оболочках, в том числе, на гениталиях. Она может поселиться на слизистой оболочке глаз и даже внутри глаза - на сетчатке. Есть атипичный вариант – когда поражается центрально-нервная система, но это больше казуистические случай.

Группа риска

В группу риска попадают люди со светлой кожей, блондины или рыжие, с веснушками. А также те, у кого на теле много родинок. Если в семье были случаи меланомы, то это тоже будет риском.

Важно знать, что полученные в детстве солнечные ожоги могут стать спусковым механизмом. А потому врачи не рекомендуют, чтобы дети до 3 лет долго находились на солнце. Кстати, под ожогами понимается даже обычное покраснение кожи от ультрафиолета.

Конечно же, большой фактор риска – травмирование родинки.

Опасно ли расцарапать или случайно содрать родинку?

Однозначно, травматизация невуса, если он был атипичным, может привести к развитию меланомы.
Для ряда родинок травматизация безопасна. Но, к сожалению, сам человек не может знать, какую роднику он травмировал – обычную или атипичную.

- Если содрал родинку, то тут же бежать к врачу не стоит. Это бесполезное занятие. Потому что после травмы родники на поверхности возникает рана и ссадина, врач-дерматолог ничего не увидит. Поверхность должна восстановиться, только после этого можно обратиться к специалисту.

Если повредил родинку, стоит ли ее прижечь "зелёнкой" или помазать заживляющей мазью? Ответ врача – нет.

- В этой ситуации лучше всего заклеить пластырем . Когда кровоточить перестанет, надо снять пластырь, не мочить и дать самостоятельно ранке высохнуть. Никаких средств применять не надо ни в коем случае. "Зелёнка", к примеру, имеет спиртовой компонент, а значит, обладает раздражающим действием.

Загорать – опасно! Даже чуть-чуть

Солнце опасно, особенно для людей со светлой кожей и родинками. Ещё опаснее – искусственный загар. Речь идет о солярии. У врача плохие новости. Тот, кто злоупотреблял солярием, особенно до 30 лет, сесть риск заработать злокачественное новообразование кожи с течением возраста.

Что касается естественного загара, то у доктора тоже мнение очень негативное. По словам Владислава Дубенского, солярий вреднее, но и обычный загар – тоже вреден. Даже в нашей полосе солнце может быть агрессивным. Обязательно нужно пользоваться защитой.

- Про "можно ли позагорать" я говорю – ни чуть-чуть, ни слегка, ни немножко, ни с утра, ни поздно вечером. Загорать вредно! Особенно тем, у кого светлая кожа. К примеру, у афроамериканцев кожа совсем другая, у нее защита в 6 раз больше, чем у белых людей.

Как себя защитить и помогают ли средства с SPF?

Самое надежное – это одежда, головной убор. Но летом не будешь ведь ходить полностью окутанным. Поэтому специалисты говорят, перед выходом на улицу на открытые участки тела надо наносить средства, которые способны защитить кожу от солнечного ожога. Такие средства имеют пометку - SPF (Sun Protection Factor) – это, так называемый, солнцезащитный фактор.

- Если мы пользуемся косметикой, которая уже содержит SPF, то подойдут средства с солнцезащитным фактором не менее 30. Если мы активно защищаемся при длительном пребывании на открытом солнце, тогда каждые два часа нужно наносить средство, содержащее не менее 50 SPF. Этот фактор говорит о том, что задерживается только 50% ультрафиолетовых лучей. И это при правильном его применении. У кого много родинок на теле – противопоказано быть на солнце без защиты.

Ни один крем с SPF не даст 100% защиты от солнца. Все равно у нас остаются открытыми ноги и руки. Поэтому не надо переживать, все равно удастся получить необходимую дозу ультрафиолета для синтеза витамина D. И для этого необязательно "печься" под солнцем часами. Достаточно прогулки.

Лечение меланомы

Все будет зависеть от того, есть метастазы или их нет. Если нет, то применяется хирургическое лечение. Полностью иссекается фрагмент кожи в зависимости от предполагаемой глубины поражения. На сегодняшний день диагностические операции делают под местной анестезией. Большие операции по удалению крупных образований - под общим наркозом.

Центр Аваева занимается диагностикой рака кожи и меланомы. Если пациенту требуется более широкая операция, он направляется уже в Тверской клинический онкологический диспансер.

Кроме того, на сегодняшний день есть новые препараты, которые применяются при лечении меланомы и разрабатываются новые, в том числе отечественные.

Чтобы вовремя заметить меланому, необходимо для профилактики обращаться к врачам и проводить осмотр родинок, особенно если они темные, неровные, кровоточат и интенсивно растут.

Читайте также: