Меланома кожи демидов л в

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: интервью, меланома кожи, диагностика, лечение

– Лев Вадимович, расскажите об особенностях течения меланомы кожи. Каков прогноз при этом заболевании?

– Меланома – одна из наиболее опасных злокачественных опухолей, метастазирующая почти во все органы и ткани, лимфатические узлы. Меланома развивается из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих меланин. К особенностям данного онкологического заболевания можно отнести его позднюю диагностику, поскольку чаще оно скрывается под маской родинки. Человек долгое время может не знать, что болен, а у него уже появляются метастазы. Прогноз при меланоме неудовлетворительный, если она выявлена не на ранней стадии. В случае раннего выявления прогноз положительный.

– Какие диагностические методы используют для выявления заболевания?

– Конечно, основа успешного лечения меланомы – правильная и своевременная диагностика. Меланома кожи относится к наружным опухолям. Поэтому самым простым методом диагностики является клинический осмотр пациента квалифицированным специалистом. В последнее время приобрела популярность дерматоскопия. Ее можно эффективно использовать для мониторинга пигментных образований кожи, особенно у пациентов с большим количеством родинок и диспластическим невусным синдромом. Кроме того, дерматоскопия – эффективный метод для самой ранней диагностики меланомы, когда пигментное образование представляет собой плоское неприметное пятно, а по сути является диспластическим невусом, переходящим в меланому.

– Насколько распространена меланома?

– Согласно официальной статистике, в Российской Федерации в год регистрируется примерно 5,5 случая заболевания на 100 000 населения. Однако реальные цифры неизвестны, поскольку ранняя диагностика меланомы в нашей стране находится на достаточно низком уровне.

– Существуют ли в России государственные программы по ранней диагностике меланомы кожи? Какие задачи они должны решать?

– Таких программ в России нет. Замечу, что их создание требует значительных материальных затрат.

Программы по ранней диагностике меланомы кожи должны быть направлены на решение множества задач. Прежде всего это определение круга врачей, к которым обращается пациент с меланомой. Как правило, с первичной меланомой пациенты обращаются не к онкологам, а к дерматологам, косметологам, терапевтам, хирургам общего профиля. Поэтому программы должны включать обучение специалистов разных профилей, создание специальных оценочных тестов для раннего выявления меланомы кожи. После запуска программы необходим тщательный анализ изменения показателей уровня заболеваемости меланомой, а какое-то время спустя – уровня смертности. Как следствие, реализация такой программы требует серьезного государственного участия.

– Что же необходимо сделать для совершенствования подхода к ранней клинической диагностике первичной опухоли?

– К сожалению, на сегодняшний день у нас в стране большинство больных меланомой кожи поступают в онкологические стационары с выраженными стадиями местного процесса, а иногда – с метастатическими формами заболевания. Точность клинической диагностики первичной меланомы кожи у врачей общего профиля остается низкой. Сейчас специалистами нашего онкологического центра проводится популяционное исследование в нескольких регионах нашей страны с участием около 700 пациентов с меланомой кожи. В ходе программы собирается информация о том, каких врачей пациенты посещали до обращения к квалифицированному клиницисту-онкологу. После анализа данных можно будет сделать вывод об участии конкретных специалистов в постановке неверного диагноза, позднем выявлении меланомы, а также разработать способы дальнейшего взаимодействия. Важным аспектом совершенствования подхода к ранней диагностике меланомы остается повышение образовательного уровня врачей первичного звена.

Кроме того, использование специализированных электронно-информационных ресурсов может способствовать раннему выявлению меланомы кожи. Такие программы уже есть, и они работают.

Ранняя диагностика меланомы – наиболее интересное направление клинической онкологии, способное решить ряд насущных вопросов. Увеличение числа пациентов с меланомой, выявленной на ранней стадии развития, снимет нагрузку с организаторов здравоохранения, связанную с обеспечением лекарственными средствами пациентов с метастазами. Не секрет, что эта нагрузка становится катастрофической.

– Не могли бы Вы назвать основные факторы риска развития меланомы кожи?

– Известным фактором риска развития меланомы кожи является избыточное воздействие ультрафиолетового излучения. Появление солнечных ожогов может спровоцировать развитие меланомы кожи. По данным исследований, солнечные ожоги, полученные в детстве, способны привести к развитию меланомы кожи во взрослом возрасте. Следует взвешенно подходить к пребыванию на солнце, принимать необходимые профилактические меры. Излучение, используемое в соляриях, также может привести к развитию меланомы кожи.

Не стоит забывать и о генетических факторах риска развития меланомы кожи. Так, относительный риск ее развития связан с фототипом кожи. При этом наиболее подвержены риску развития меланомы кожи люди с фототипами I и II – с белой кожей, светлым цветом глаз, светлыми волосами. Этим лицам не рекомендуется пользоваться солярием, необходимо избегать солнечных ожогов.

В группе риска развития меланомы находятся люди с множественными родинками, особенно атипичными (синдром диспластических невусов), необычной формы и большого диаметра. Риск развития меланомы кожи возрастает с увеличением числа атипичных родинок. Для людей с такими родинками защита от чрезмерного влияния солнечного излучения приобретает жизненно важное значение.

– Каковы современные методы лечения больных меланомой?

– В современной медицине используются различные методы. Каждый из них может быть эффективен на разных стадиях заболевания. Выявление меланомы кожи на ранней стадии позволяет полностью излечить больного с помощью хирургического метода. Для пациентов с метастазами показаны химиотерапия с применением таргетных препаратов, иммунотерапия.

– Проводятся ли в нашей стране клинические исследования, посвященные поиску новых методов терапии меланомы кожи?

– На базе РОНЦ им. Н.Н. Блохина проводятся фундаментальные и прикладные научные исследования в области предопухолевой и опухолевой патологии. Клинические исследования являются основными источниками получения новых практических знаний о свойствах опухоли, влиянии на нее определенных лекарственных препаратов. Несомненно, результаты клинических исследований служат основой для создания новых рекомендаций по диагностике и лечению меланомы кожи.

– Что, на Ваш взгляд, необходимо для повышения эффективности диагностики и лечения меланомы кожи?

– Необходимо объединение медицинских образовательных, научных ресурсов в целях проведения просветительской работы по меланоме кожи среди населения и медицинского сообщества. Кроме того, основной задачей специалистов должно быть более активное выявление пациентов с меланомой кожи на ранней стадии или с факторами риска ее развития на этапе первичного обследования. Важно помнить, что ранняя диагностика имеет решающее значение и увеличивает шансы пациентов на выздоровление.

Сегодня среди направлений клинической онкологии не предусмотрена такая дисциплина, как онкодерматология. В связи с этим важным направлением является подготовка специалистов-онкологов с высоким уровнем знаний о меланоме кожи.

Informo, ergo sum!

Московского
Онкологического
Общества

ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ОТ КОТОРОГО НЕ СМОЖЕТ ОТКАЗАТЬСЯ СОВМЕСТНОЕ ЗАСЕДАНИЕ ОНКОЛОГОВ И ПАТОЛОГОАНАТОМОВ:
ОБСУДИТЬ ЗНАЧЕНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК
МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ…

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.

№9 (580)
2011 ОКТЯБРЬ

ЗАСЕДАНИЕ 580
посвященное памяти академика Н.А. Краевского,
совместное с Российским обществом патологоанатомов
состоится во вторник 11 октября 2011 г. в 17:00
в конференц-зале Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И. Пачес, академик РАМН, проф. Ю.Н. Соловьев, чл.-корр. РАМН, проф. Г.А. Франк, проф. Л.В. Демидов

ДИАГНОСТИКА и ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ

СОВРЕМЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Вишневская Я.В., Машенкина Я.А., Сендерович А.И.,
Строганова А.М., Полуэктова Ю.В.
(отдел патологической анатомии опухолей человека
РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Михайлова И.Н.,
Петенко И.Н., Самойленко И.В., Утяшев И.А.
(отделение биотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

ЗНАЧЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА МЕЛАНОМЫ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО НЕВУСА, ЛИМФОИДНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ, МИТОТИЧЕСКОГО ИНДЕКСА, ДЕСМОПЛАЗИИ (НЕЙРОТРОПИЗМА) И ДРУГИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК

Мониторинг общественной жизни

МОНО- и МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ СООБЩЕСТВА

В общественной жизни онкологов нарастают прогрессивные изменения. Одно за другим возникают, проводят научно-практические форумы и начинают процветать различные профессиональные онкологические сообщества – урологов, колопроктологов, гинекологов, химиотерапевтов, специалистов в онкологии области головы и шеи, и др.

Московское онкологическое общество, несомненно, поддерживает стремление профессионалов решать свои профессиональные вопросы в узком профессиональном кругу! А что касается собственных перспектив то Московское онкологическое общество с оптимизмом смотрит в свое светлое будущее. И вот почему.

Московское онкологическое общество сложилось как мультидисциплинарная организация. Общество стремится обсуждать вопросы, касающиеся онкологов различных специализаций, причем не только онкологов. В недавних повестках дня – совместные заседания онкологов и хирургов, онкологов и терапевтов, онкологов и специалистов по социальной гигиене. На заседаниях обсуждаются результаты обследования и лечения, полученные различными, в том числе альтернативными методами. Успехи, достигнутые в одной из узких областей могут безотлагательно стать востребованными и найти широкое применение в других сферах онкологической практики.

Показательна тематика заседаний хотя бы текущего года. Обсуждение операций в объеме одномоментной эзофагогастрэктомии (январь, 2011 г.) привлекло внимание торакальных и абдоминальных хирургов. Разработка оптимальных путей совершенствования высокодозной химиотерапии объединило за общим круглым столом в феврале гематологов и реаниматологов. Гипертермическая интраоперационная химиотерапия (в марте) затронула интересы хирургов, химиотерапевтов, онкоколопроктологов, онкогинекологов…

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОСТЬ МОСКОВСКОГО
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Эндопротезирование при опухолях костей и суставов (в апреле), как минимум, коснулось онкологов и ортопедов. Предстоящее (в ноябре 2011 г.) обсуждение проблем раннего рака и других опухолей желудка не должно остаться без внимания хирургов, специалистов по эндоскопической мукозэктомии и фотодинамической терапии.

Наконец, традиционное ежегодное совместное заседание онкологов и патолоанатомов памяти академика Н.А. Краевского также предлагает рассмотрение актуальных общих вопросов, что специально указано в повестке дня. Обсуждение характеристик морфологического диагноза меланомы, их значений для клинической практики может (и должно) стать кульминационным моментом совместных усилий морфологов и онкологов.

Организационный комитет
Московского онкологического общества

Постскриптум. Московское онкологическое общество начинает сбор членских взносов на 2011-2012 производственный год. С начала 2000-х гг. взнос в 100 рублей выплачивают стажеры, ординаторы, аспиранты; 300 рублей в год – это взнос дипломированных онкологов, а 500 – онкологов-руководителей.

В клинических подразделениях НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина выплаты дифференцированы от 100 (взнос обучаемых специалистов) до 1000 рублей (взнос профессоров и руководителей отделений). Особую ауру кампании сбора взносов определяют следующие положения: 1) Специалисты, вступившие в Общество в 1950–1960-х гг. взносов больше не платят. 2) Специалисты, состоящие в иных профессиональных сообществах (анестезиологи, реаниматологи, рентгенологи, др.), имеют безусловное право на скидки. 3) Взнос может быть выплачен передачей Обществу части тиража научной продукции (книг, периодических изданий, видеофильмов…)

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY #580
(October 11, 2011)

The Proceedings is held jointly with the society of Pathologists
to honor the memory of Prof. N.A.KRAEVSKY (1905-1985)

THE PROGRESS IN DIAGNOSTIC PROCEDURES AND MANAGEMENT OF SKIN MELANOMA

Report 1: CURRENT STATUS IN PATHOLOGY, IMMUNOHISTOCHEMISTRY, MOLECULAR-GENETIC ASPECTS OF MELANOMA. By Prof. Ja. Vishnevskaya et al. (The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center’ Dept. of Pathology).

Report 2: NEW APPROACHES IN THE TREATMENT OF SKIN MELANOMA. By Prof. L. Demidov, Dr. Kharkevich, et al. (The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center’ Dept. of Biotherapy).

СОВРЕМЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Меланома кожи – злокачественная опухоль из клеток меланоцитарной системы – характеризуется как заболевание с агрессивным клиническим течением, значительным метастатическим потенциалом, неблагоприятным прогнозом. Современные эпидемиологические исследования показали стремительный рост заболеваемости меланомой в разных странах, в том числе и в Российской Федерации, где за 2000-е гг. она выросла в 1,5 раза, составив 42,6 на 100.000 населения – ежегодно в РФ заболевают свыше 7700, а умирают – более 3000 пациентов [1]. При этом, в 2000-х гг. несмотря на рост заболеваемости отмечена тенденция к замедлению роста смертности, уменьшению числа больных IV стадией процесса. Если в 1998 г. этот показатель составлял 33,8%, то к 2008 г. он снизился до 29,2% [2]. Изменения статистики связываются с совершенствованием диагностики меланомы, внедрением в морфологическую практику иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований 5.

Наиболее важными факторами прогноза являются толщина опухоли по Бреслоу и изъязвление; для опухолей толщиной менее 1,0 мм учитываются уровень инвазии по Кларку и митотический индекс (рис. 1).

Толщина опухоли по Бреслоу измеряется в миллиметрах с помощью оптического микрометра. При этом учитывается уровень инвазии по Кларку и максимальная толщина опухолевого узла. Изъязвлением считается отсутствие эпидермиса над опухолью. При этом определяются поверхностные грануляции, зоны некроза, фиброзно-лейкоцитарные наложения (эрозирование поверхности с сохранением части слоев эпидермиса не является изъязвлением). Митотический индекс оценивается по максимальному количеству митозов в 1 мм 2 .


А)	Б)

В)	Г)

Рис. 1. Наиболее важные морфологические факторы прогноза.
А) Схема определения уровня инвазии по Кларку (W.Clark, 1967);
Б) Схема определения толщины опухоли по Бреслоу (A.Breslow, 1970);
В) Гистологическая картина изъязвления;
Г) Оценка митотического индекса.

*) Сателлиты – очаговые скопления клеток меланомы диаметром более 0,05 мм, четко отграниченные от основного инвазивного компонента меланомы нормальной дермой или клетчаткой и расположенные от первичной опухоли на расстоянии не менее 0,3 мм.
**) Транзитные метастазы – опухолевые узлы любого размера, расположенные в коже на расстоянии более 2 см от первичной опухоли.

Точное определение гистологических характеристик удаленной опухоли является ключевым фактором в определении прогноза и планировании дополнительного лечения. Поэтому стадирование меланомы кожи по ТNМ не выполняется дооперационно; оно возможно лишь после полного гистологического исследования удаленного препарата.

Стадирование меланомы (версия American Joint Committee on Cancer – AJCC):

Критерий Т определяется по толщине по Бреслоу, наличию/отсутствию изъязвления, уровеню инвазии по Кларку (при толщине опухоли до 1 мм).
Критерий N определяется по наличию/отсутствию пораженных лимфоузлов, сателлитов и транзитных метастазов.
Критерий M отражает наличие/отсутствие отдаленных метастазов, а также уровень ЛДГ в сыворотке крови.

Иммуногистохмическое исследование меланомы позволяет уточнить диагноз, в том числе провести дифференциальную диагностику с другими меланоцитарными новообразованиями, выявить микрометастазы. Иммуногистохимическое исследование проводится с использованием моно- и поликлональных антител. В меланоцитарных опухолевых клетках экспрессируется Vimentin, протеин S100(A4), а также специфические меланоцитарные маркеры PanMelanoma, Мelan-A, Melanosome, MITF-M, Tyrosinasa и др. К прогностическим маркерам меланомы относятся p53, Ki67, белки теплового шока, bcl 2, VLA, a-v/b-3 интегрины, CD 26, NM 23, E-кадхерин, циклин D1, циклин D3, p16-INK-4a, фактор VIII, CD 31, CD 34, подопланин, С-kit (CD117).

Молекулярно-генетическая диагностика меланоцитарных поражений кожи необходима в сложных случаях, для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных пигментных опухолей и опухолей иного гистогенеза. Генетические нарушения выявляются по результатам FISH-исследования (Fluorescent In Situ Hibridization).

Важным результатом молекулярно-генетических исследований стало выявление меланом с преобладающим типом нарушений. Так, было установлено, что не менее чем у 50% больных меланомой обнаруживается мутация гена BRAF V600E. В норме ген BRAF регулирует рост клеток, но при данной мутации он начинает способствовать диссеминации клеток меланомы. Это обстоятельство стало основой для разработки таргетного препарата вемурафениб (zelboraf ™) который блокирует экспрессию мутировавшего гена BRAF V600E, что способствует успеху лекарственной терапии.

Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вестник РОНЦ им.Н.Н. Блохина. – Приложение 1. – 2009. – Т. 20, №3, С. 93.
Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 г. // М., 2009. – С. 192.
Демидов Л.В., Соколов Д.В., Булычева И.В. Совершенствование методов диагностики меланомы кожи // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. – 2007. – Т.18, №1. – С. 36-41.
Демидов Л.В., Харкувич Г.Ю,, Маркина И.Г. Меланома и другие злокачественные новообразования кожи (глава в книге: Энциклопедия клинической онкологии. Под ред. М.И.Давыдова). М., 2004. – С. 341-364.
Сендерович А.И., Строганова А.М., Карселадзе А.И. Молекулярно-генетические нарушения меланоцитарных поражений человека. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина. – 2010. – Т. 21, № 2. – С. 19-28.
Balch C.M., Soong S.J., Gershenwald J.E., Thompson J.F., Reintgen D.S., et al. Prognostic factors analysis of 17600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. – J Clin Oncol., №19. – 2001. – Р. 3622-3634.

НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

Интерес онкологов к проблемам лечения больных меланомой кожи возрастает вместе с ростом заболеваемости и смертности. Согласно данным статистики в 1990–2000-х гг. заболеваемость в РФ увеличилась на 59% для мужчин и на 64% – для женщин. Темпы прироста смертности в 2000-е гг. составили 42% у мужчин и 18% – у женщин. Опыт стран с высоким уровнем заболеваемости свидетельствует о том, что внедрение системы ранней диагностики позволяет повысить 5-летнюю выживаемость при меланоме I-II стадии до 90%. Напротив, прогноз метастатической меланомы остается крайне неблагоприятным – средняя продолжительность жизни составляет 6-8 месяцев. Стандартом лечения в таких случаях считается химиотерапия (дакарбазин), в том числе в сочетании с биологически активными препаратами (цитокины). Однако, несмотря на повышение частоты лечебных эффектов по результатам клинических исследований, это не привело к увеличению общей продолжительности жизни.

Прогресс в лечении больных метастатической меланомой связывается с применением таргетных препаратов – при таргетной иммунотерапии (ипилимумаб), в результате блока экспрессии мутировавшего гена BRAF V600E ингибитором BRAF (вемурафениб; zelboraf ™), а также – применением вакцин из дендритных клеток.

Эффективность нового лекарственного средства показана в клинических исследованиях при метастатической меланоме кожи. Результаты рандомизированного исследования III фазы MDX010-20 (2004-2008 гг.) вызвали огромный интерес. Исследование проведено среди 676 больных, которые были рандомизированы в 3 группы при соотношении 3:1:1. В первой группе применены импилмумаб + вакцина gp100, во второй – вакцина gp100 + плацебо и в третьей группе – ипилимумаб + плацебо. Ипилимумаб достоверно увеличивал общую выживаемость. Ее медиана в анализированных группах составила 10,0; 6,4 и 10,1 мес (эффект препарата не усиливался при добавлении вакцины).

Рис. Механизм действия ипилимумаба (сценарии развития иммунного ответа).

1- схема слева) Успешный иммунный ответ. Цитотоксический Т-лимфоцит (вверху) взаимодействует с антигенпрезентирующей клеткой (внизу). Взаимодействие происходит одновременно через две системы, передачей соответствующих сигналов. ПЕРВЫЙ СИГНАЛ: Т-клеточный рецептор (ТСR) лимфоцита распознает комплекс: антиген + главный комплекс гистосовместимости (МНС) на антигенпрезентирующей клетке. ВТОРОЙ – АКТИВИРУЮЩИЙ – СИГНАЛ: ко-стимуляторная молекула В7 на Т-клеточном рецепторе связывается с молекулой СD28 на Т-лимфоците. В результате ко-стимуляции через СD28 происходит активация Т-клетки.

2- схема в центре) Развитие иммунной толерантности. ТСR лимфоцита распознает комплекс МНС на антигенпрезентирующей клетке (ПЕРВЫЙ СИГНАЛ), но ко-стимуляторная молекула В7 на Т-клеточном рецепторе связывается не с молекулой СD28 на Т-лимфоците, а с CTLA-4. (ВТОРОЙ – ТОРМОЗНОЙ – СИГНАЛ). Молекулы CD28 и CTLA-4, находящиеся на лимфоцитах, конкурируют за связывание с В7. Активации Т-клетки не происходит. Развивается иммунологическая толерантность.

3- схема справа) Фармакологическая блокада CTLA-4 моноклональными антителами (препарат ипилимумаб) приводит к тому, что ко-стимуляторная молекула В7 на Т-клеточном рецепторе может связываться только с молекулой СD28 на Т-лимфоците. В результате происходит активация Т-клетки и развивается иммунологический ответ.

В 2011 году были доложены результаты исследования III фазы, в котором сравнивалась эффективность комбинации ипилимумаба и дакарбазина с дакарбазином в монорежиме. Оказалось, что добавление ипилимумаба к химиотерапии дакарбазином приводит к увеличению продолжительности жизни (медиана общей выживаемости возросла с 9,1 до 11,2 мес). Кроме того, медиана длительности лечебных эффектов в группе ипилимумаб + дакарбазин более чем в 2 раза превосходила этот показатель в группе дакарбазин + плацебо.

Особенностью профиля токсичности препарата ипилимумаб является развитие так называемых иммуноопосредованных нежелательных явлений, среди которых преобладают: колит (иммунной природы), гепатит (аутоиммунный), гипофизит (с клиникой питуитарной недостаточности), адреналит. Разработаны достаточно эффективные способы выявления и устранения таких осложнений, что предусматривает отмену ипилимумаба, назначение глюкокротикостероидов, симптоматическую терапию.

В 2010 г. ипилимумаб был зарегистрирован в США как препарат выбора для лечения больных диссеминированной меланомой кожи. В 2011 г. ипилимумаб проходит регистрацию в Европе.

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ИНГИБИТОРОМ BRAF-КИНАЗЫ проводится препаратом вемурафениб (zelboraf ™). Назначение вемурафениба может (более чем в 50% случаев) блокировать экспрессию мутировавшего гена BRAF V600E, что повышает эффективность лечения сравнительно со стандартной химиотерапией. Мутация V600E в гене BRAF, приводит к экспрессии измененной BRAF-киназы, которая активирует MAPK/ERK путь и, в итоге, вызывает неконтролируемую пролиферацию опухолевых клеток, блокаду апоптоза и активацию ангиогенеза. Данная мутация встречается у каждого второго больного меланомой кожи. Создание таргетных киназных ингибиторов позволило начать широкомасштабные клинические исследования препаратов, в которых мишенью для направленной терапии стала BRAF-киназа.

В международном многоцентровом открытом клиническом исследовании II фазы BRIM2 оценена эффективность вемурафениба у 132 больных распространенной меланомой, у которых подтверждена мутация BRAF V600E и которым ранее проводилась химиотерапия. Общая частота лечебных эффектов вемурафениба в этом исследовании составила 52%. В другом открытом международном рандомизированном контролируемом мультицентровом клиническом исследовании III фазы BRIM3 (2007) лечение проведено 675 больным распространенной меланомой, у которых была подтверждена мутация BRAF V600E и которым ранее не проводилась химиотерапия. Эффективность вемурафениба сравнивалась со стандартом химиотерапии меланомы – дакарбазином. Частота лечебных эффектов в группе вемурафениба составила 48,7% (1% полных и 47,7% частичных регрессиий), сравнительно с 5,5% частичных эффектов в группе химиотерапии дакарбазином (p 0,05; logrank test).

Таким образом, прежние представления о бесперспектитвности лечения метастатической меланомы изменились. В клиническую практику внедряются перспективные методики – таргетная терапия (препараты ипилимумаб, вемурафениб), специфическая иммунотерапия (вакцинотерапия дендритными клетками). Это позволяет восстанавливать иммунный контроль над опухолью, дает возможность индивидуализировать подбор терапии. Лечебные разультаты определяют направления дальнейших исследований – изучение эффективности комбинаций новых препаратов, последовательности их применения, др.

Меланома – тихий и коварный убийца. Её коварство заключается в мимикрии. Она подражает обычным доброкачественным родинкам, родимым пятнам, а потому не заметна для неспециалиста. Её жертва спокойно с ней живет до поры до времени, даже не подозревая об опасности. Важно диагностировать меланому на ранних стадиях, тогда от проблемы легче избавиться. В противном случае от неё умирают.

Что такое меланома, почему она страшнее рака кожи и почему загорать опасно, корреспондент ТИА спросила у Владислава Дубенского, дерматовенеролога, хирурга-онколога, заместителя главного врача по медицинской части Центра Аваева.

Что такое меланома? Изучаем матчасть

Меланома – это не рак кожи. Но от этого она менее опасной не становится. Это злокачественное новообразование кожи, которое развивается из пигментных клеток — меланоцитов, находящихся в эпидермисе – поверхностном слое кожи. Меланома чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Специалисты утверждают, что наряду с плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи она относится к злокачественным опухолям. При этом меланома крайне агрессивна.

- У меланомы агрессивное поведение и злокачественное течение. Как только начинается инвазивный рост (первый этап метастазирования) внутри эпидермиса и злокачественные клетки спускаются в дерму, с этого момент появляется риск. И чем глубже опухоль проникла, тем хуже. Начинается формирование очагов этой опухоли в любом месте организма. Это может быть и печень, и головной мозг, и любые другие органы, в том числе, и кожа. Такой же процесс может развиваться и в лимфатической системе и распространяться через кровь.

В 2019 году в Тверской области меланому выявили у 97 женщин и 55 мужчин. В нашем регионе меланома не входит в "пятерку" лидеров онкозаболеваний, в отличие от таких злокачественных новообразований, как:

1. Рак молочной железы
2. Рак кожи
3. Рак легких, трахеи и бронхов
4. Рак предстательная железы.
5. Рак желудка.

По словам специалистов, умирают от меланомы и рака крови сегодня реже, чем, к примеру, от рака лёгких. Но все же, смертность есть.

Меланома – смертельная родинка

- Рак и меланома – это злокачественные новообразования. Но меланома более агрессивно протекает, чаще метастазирует и, соответственно, летальный исход от меланомы развивается чаще. При раке кожи такой злокачественности нет. Смертность от рака кожи - достаточно низкая. Несмотря на то, что он распространен и часто выявляется, причиной смерти он бывает достаточно редко. А меланома встречается реже, чем рак кожи, но причиной смерти она бывает чаще.

РАК КОЖИ (фото из личного архива Владислава Дубенского):

Данные по Тверской области за 2019 год. На 100 тысяч населения смертность от меланомы составляет 3,4, при этом от рака кожи - 1,4. Последний показатель – один из самых низких. Если взять, к примеру, рак молочной железы, то тут показатель смертности в Тверской области будет составлять 36,6.

- Причина – в ранней диагностике. То есть чем раньше выявить это злокачественное образование, тем лучше. В 2019 году в Тверской области в 82,7% случаев мы диагностировали опухоль на ранней стадии - при небольшой ее толщине. Поэтому и выживаемость хорошая. Если у человека 1-я степень толщины меланомы, выживаемость - 100%. А если уже запущенная, 5-я степень, то тут выживаемость лишь 50%. 5-я стадия – это значит, что опухоль толстая и проникла довольно глубоко в организм.

Меланома – злокачественная родинка! В чем же отличие от хорошей?!

Родинки есть на теле у каждого человека, у кого-то совсем чуть-чуть, а кто-то буквально усыпан ими. Это совершенно безобидные образования на коже, которые развиваются из-за чрезмерного роста меланоцитов, синтезирующих пигмент клеток кожи. Родинки, или еще их называют невусы, появляются на теле в детстве и подростковом возрасте, ну и у взрослых тоже могут образовываться новые родинки.

ОБЫЧНЫЕ РОДИНКИ (фото из личного архива Владислава Дубенского):

В большинстве своем – они доброкачественные. Но некоторые виды родинок должны насторожить.

- Есть несколько клинических признаков отличия меланомы от обычного невуса. У меланомы темная окраска, практически черная. И диаметр новообразования– чаще всего от 6 мм и более. К тому же она очень интенсивно растет. В некоторых случаях на поверхности кожи могут появляться язвы, корочки без видимых причин. Иногда в таких местах наблюдается зуд и дискомфорт.

Есть общепризнанный алгоритм оценки пигментных образований ABCDE, который может помочь выявить "подозрительные": A (asymmetry, асимметрия) — появление асимметрии образования; B (boundary, контур) — есть неровные или рваные (географические) края; C (color, цвет) — неравномерность пигментации - присутствуют участки черного цвета, появление узлов розового цвета или с голубоватым оттенком; D (diameter, диаметр) — диаметр больше 6 мм; E (evolution, изменение) — в течение времени изменяется.

Даже доброкачественные образования с течением времени свой размер будут изменять, но не с такой скоростью, - говорит доктор Владислав Дубенский.

Есть мнение, что обычная родинка может перерасти в злокачественную. Это правда.

- На сегодняшний день рассматривается теория, что если новообразование доброкачественное, в нормальных условиях оно так и останется доброкачественным. Хотя в некоторых случаях, как опыт показывает, меланома развивается из предшествующей родинки. Другой вопрос, какая была эта родинка – типичная или атипичная. Но в целом, мы принимаем тот факт, что из невуса может развиться злокачественное новообразование.

МЕЛАНОМА (фото из личного архива Владислава Дубенского):

Меланома имеет несколько клинических вариантов. Но чаще всего встречаются четыре из них.

Наиболее часто встречается поверхностно-распространяющаяся меланома. Она сначала выглядит достаточно плоской, как родинка, родимое пятно, только темно-коричневого или почти черного цвета и бОльшего диаметра. Потом, когда начинает расти, проникая внутрь эпидермиса, а затем и в дерму, у нее появляется узел на поверхности.

Узловая растет сразу, как объемная опухоль, и она самая опасная. Ее отличает быстрый рост и неблагоприятные последствия, она с самого начала растет агрессивно и вертикально, все глубже и глубже. А потому риск присутствует сразу. Узловая похожа чем-то на полип на коже темного цвета.

Акрально-лентигинозная в основном развивается на ладонях, пальцах, подошвах ног и ногтях. Встречается довольно редко.

Лентиго-меланома - разновидность меланомы, характеризующаяся длительным течением. Возникает на открытых участках тела, реже на спине. Ее отличие - в продолжительной фазе радиального роста - одно-два десятилетия.

- Меланома может встретится на любом участке кожи и даже на слизистых оболочках, в том числе, на гениталиях. Она может поселиться на слизистой оболочке глаз и даже внутри глаза - на сетчатке. Есть атипичный вариант – когда поражается центрально-нервная система, но это больше казуистические случай.

Группа риска

В группу риска попадают люди со светлой кожей, блондины или рыжие, с веснушками. А также те, у кого на теле много родинок. Если в семье были случаи меланомы, то это тоже будет риском.

Важно знать, что полученные в детстве солнечные ожоги могут стать спусковым механизмом. А потому врачи не рекомендуют, чтобы дети до 3 лет долго находились на солнце. Кстати, под ожогами понимается даже обычное покраснение кожи от ультрафиолета.

Конечно же, большой фактор риска – травмирование родинки.

Опасно ли расцарапать или случайно содрать родинку?

Однозначно, травматизация невуса, если он был атипичным, может привести к развитию меланомы.
Для ряда родинок травматизация безопасна. Но, к сожалению, сам человек не может знать, какую роднику он травмировал – обычную или атипичную.

- Если содрал родинку, то тут же бежать к врачу не стоит. Это бесполезное занятие. Потому что после травмы родники на поверхности возникает рана и ссадина, врач-дерматолог ничего не увидит. Поверхность должна восстановиться, только после этого можно обратиться к специалисту.

Если повредил родинку, стоит ли ее прижечь "зелёнкой" или помазать заживляющей мазью? Ответ врача – нет.

- В этой ситуации лучше всего заклеить пластырем . Когда кровоточить перестанет, надо снять пластырь, не мочить и дать самостоятельно ранке высохнуть. Никаких средств применять не надо ни в коем случае. "Зелёнка", к примеру, имеет спиртовой компонент, а значит, обладает раздражающим действием.

Загорать – опасно! Даже чуть-чуть

Солнце опасно, особенно для людей со светлой кожей и родинками. Ещё опаснее – искусственный загар. Речь идет о солярии. У врача плохие новости. Тот, кто злоупотреблял солярием, особенно до 30 лет, сесть риск заработать злокачественное новообразование кожи с течением возраста.

Что касается естественного загара, то у доктора тоже мнение очень негативное. По словам Владислава Дубенского, солярий вреднее, но и обычный загар – тоже вреден. Даже в нашей полосе солнце может быть агрессивным. Обязательно нужно пользоваться защитой.

- Про "можно ли позагорать" я говорю – ни чуть-чуть, ни слегка, ни немножко, ни с утра, ни поздно вечером. Загорать вредно! Особенно тем, у кого светлая кожа. К примеру, у афроамериканцев кожа совсем другая, у нее защита в 6 раз больше, чем у белых людей.

Как себя защитить и помогают ли средства с SPF?

Самое надежное – это одежда, головной убор. Но летом не будешь ведь ходить полностью окутанным. Поэтому специалисты говорят, перед выходом на улицу на открытые участки тела надо наносить средства, которые способны защитить кожу от солнечного ожога. Такие средства имеют пометку - SPF (Sun Protection Factor) – это, так называемый, солнцезащитный фактор.

- Если мы пользуемся косметикой, которая уже содержит SPF, то подойдут средства с солнцезащитным фактором не менее 30. Если мы активно защищаемся при длительном пребывании на открытом солнце, тогда каждые два часа нужно наносить средство, содержащее не менее 50 SPF. Этот фактор говорит о том, что задерживается только 50% ультрафиолетовых лучей. И это при правильном его применении. У кого много родинок на теле – противопоказано быть на солнце без защиты.

Ни один крем с SPF не даст 100% защиты от солнца. Все равно у нас остаются открытыми ноги и руки. Поэтому не надо переживать, все равно удастся получить необходимую дозу ультрафиолета для синтеза витамина D. И для этого необязательно "печься" под солнцем часами. Достаточно прогулки.

Лечение меланомы

Все будет зависеть от того, есть метастазы или их нет. Если нет, то применяется хирургическое лечение. Полностью иссекается фрагмент кожи в зависимости от предполагаемой глубины поражения. На сегодняшний день диагностические операции делают под местной анестезией. Большие операции по удалению крупных образований - под общим наркозом.

Центр Аваева занимается диагностикой рака кожи и меланомы. Если пациенту требуется более широкая операция, он направляется уже в Тверской клинический онкологический диспансер.

Кроме того, на сегодняшний день есть новые препараты, которые применяются при лечении меланомы и разрабатываются новые, в том числе отечественные.

Чтобы вовремя заметить меланому, необходимо для профилактики обращаться к врачам и проводить осмотр родинок, особенно если они темные, неровные, кровоточат и интенсивно растут.

Читайте также: