Меланома in situ синельников

Меланома. Прошу помощи доктора И.Е.Синельникова.

У моего мужа, 51 год ,
узловая пигментная эпителиоидно-веретеноклеточная меланома альвеолярно-солидного строения, с умеренно выраженной клеточной анаплазией и слабо выраженной иммунной реакцией на границе роста.
Узел 2,5*2,0 см в лоскуте кожи 4,0*1,5*2,5 см
Глубина инвазии по Кларку V ст. , по Бреслоу- 1,0 см
Край резекции в пределах здоровых тканей.

Сделан рентген легких, брюшной полости, узи лимфоузлов. Метастаз не обнаружено. Есть вероятность того , что их просмотрели?

Что нужно предпринять в настоящей ситуации? Нужно сделать КТ легких? Что-то еще?

Прошу.
Помогите, пожалуйста.
Весь мир рухнул в одно мгновение.

Является ли фактом ,что оперативное удаление меланомы приводит к более быстрому метастазированию ? Т.е. как я поняла продолжительность жизни без удаления выше?

• Почему очень часто больные меланомой, у которых до хирургической операции не было выявлено метастазов во внутренних органах, после иссечения меланомы скальпелем быстро (в течении нескольких месяцев) погибают?

Почти у половины больных меланомой на момент их обращения за медицинской помощью имеются метастазы, но они могут быть еще слишком малы для их обнаружения УЗИ, компьютерной томографией и даже ПЭТ. Долгое время растущая на коже меланома тормозит рост этих микрометастазов по механизму обратной отрицательной связи, выделяя гуморальные факторы. Хирургическое иссечение первичной опухоли приводит к тому, что лишенные тормозных факторов микрометастазы пускаются в активный рост. Кроме того, циркулирующие опухолевые клетки ЦОК (стволовые клетки меланомы в общем кровотоке) также активируются и формируют метастазы (взрывное метастазирование).

Ув. доктора. Прошу помощи и совета всех.

Какие шаги предпринять?

Не является фактом.

Приведенный текст писал человек, у которого, по всей видимости, есть медицинское образование, но очень мало представлений о меланоме, доказательной медицине, и клинических рекомендациях, на ней основанных.
Не удивлюсь, если этот текст с сайта, рекламирующего какой-нибудь очередной авторский чудо-метод лечения меланомы.

Факты таковы: по состоянию на 2011 год только в США проживало 960231 человек с меланомой, удаленной хирургическим путем, без признаков прогрессирования заболевания. На сегодняшний день их больше, но мне некогда сейчас лезть в статистику и смотреть точные цифры. У всех этих пациентов меланома была удалена именно хирургически, и никакие циркулирующие клетки и гуморальные факторы никакой роли у них не сыграли.

Вероятность прогрессирования меланомы связана со стадией, на которой удалена первичная опухоль. Чем раньше она удаляется, тем у меньшего процента пациентов на момент удаления есть уже метастазы. Если брать тех пациентов, у которых метастазы на момент удаления уже присутствуют, то со временем они все равно себя проявят, даже если первичную опухоль не удалять. И если удалять, то тоже.
Обычно, у большинства пациентов, метастазы реализуются (становятся клинически определяемыми) через те самые 6-8 месяцев.
Но если первичную опухоль не удалить, то и у тех пациентов, у которых не было метастазов - они появятся, поскольку биологическая особенность меланомы - способность к метастазированию при относительно небольшом размере первичной опухоли.

Что касается темы взаимодействия первичной меланомы и скрытых метастазов, то эта тема изучается, в том числе и в нашем институте. Но никак не влияет на рекомендации к удалению всех первичных меланом у всех пациентов.

Советую меньше читать русскоязычные сайты. Особенно, посвященные "новым" методам лечения. Если есть потребность изучать вопрос, читайте англоязычные - разделы для пациентов NCI (национального института рака США), NCCN (национальня сеть многопрофильных онкологических учреждений США) и тому подобные.

Ув. Игорь Евгеньевич (простите если ошиблась в ИО) пожалуйста, если можна ответьте на мое первое сообщение. Дублирую

Что нужно предпринять в настоящей ситуации? Нужно сделать КТ легких? Что-то еще?
Край резекции чистый, дает ли это надежду, что микрометастазирование могло не произойти.
Или при таком уровне инвазии это маловероятно?

Прошу.
Помогите, пожалуйста.
Весь мир рухнул в одно мгновение.

Ув. Игорь Евгеньевич, извините, еще раз процитирую свое сообщение , чтобы Вы все не перечитывали, дополнив его новыми вопросами.

Сделан рентген легких, брюшной полости, узи лимфоузлов. Метастаз не обнаружено.

Обратилась в другую гистологическую лабораторию. Смотреть не очень хотели, но все-таки пожалели и по их осмотру в частном порядке сказали,что опухоль не проникла в подкожно -жировую клетчатку,а на границе межу слоями и через опухоль не проходят кровеносные сосуды, и нет изъязвления.

Следовательно вопросы:
1.Если опухоль на границе подкожно-жирового слоя говорит ли это , что уровень инвазии может быть 4, а не 5 ?
2. И дает ли нам надежду , что опухоль не распространилась с кровью если через нее не проходят кровеносные сосуды? Или по гистологии это не определяется?
3.Что нужно предпринять в настоящей ситуации? Нужно делать КТ легких? Что-то еще?
4.Край резекции чистый, дает ли это надежду, что опухоль иссечена полностью?
5. У нас назначают лаферобион. Для нас эта доза должна быть 3 или 5 млн. и сколько раз в неделю?

Ув. Игорь Евгеньевич, я перечитав массу литературы понимаю, что это коварная болезнь и непредсказуемая, но все же вопрос попадаем ли мы под стадию IIb с промежуточным риском?
Или у нас все совсем плохо? У нас не считают митотический индекс.
И я не знаю какая активность.

Пожалуйста, ответьте мне, подскажите, что делать. Может у меня сумбурные вопросы, но я жить не могу и не знаю, что предпринять.
И я боюсь , что мы упустим время. Пошла 3-я неделя после операции, а нам все не назначают иммунотерапию.
Что мне делать?

Какова цель этой статьи?

Эта статья была написана, чтобы помочь Вам больше узнать о меланоме in situ. Она расскажет Вам, что это такое, что ее вызывает, что можно сделать по этому поводу, и где Вы можете узнать больше информации.

Что такое меланома in situ?

Меланоциты иногда растут вместе в группах или скоплениях, которые известны как родимые пятна. У большинства людей от 10 до 50 родинок и часто они темнее, чем окружающая кожа.

Меланомы могут возникать в или вблизи родинки, но также могут появляться на коже, которая выглядит вполне нормально. Они развиваются, когда пигментные клетки кожи (меланоциты) становятся злокачественными и размножаются бесконтрольно. Затем они могут вторгаться в кожу вокруг них и могут также распространяться на другие области, такие как лимфатические узлы, печень и легкие.

В меланоме in situ раковые клетки ограничены верхним слоем кожи (эпидермисом) и все они содержатся в области, в которой они начали развиваться. Они не начали распространяться или расти в более глубокие слои кожи и не стали инвазивными. Перспектива отличная. Это связано с тем, что в верхнем слое кожи нет кровотока или лимфатических каналов, через которые могут распространяться аномальные клетки.

Меланома in situ может быть вылечена, если она полностью вырезана (иссечена). Однако если не удалить с соответствующей хирургией, она может превратиться в инвазивный рак. Вот почему важно удалить меланому in situ с небольшим краем нормальной кожи (адекватный хирургический запас) и узнать о профилактических мерах, которые Вы можете предпринять, что снизит риск возникновения другой меланомы в будущем.

Что вызывает меланому in situ?

Самой важной предотвратимой причиной является воздействие слишком большого количества солнечного света, особенно в течение первых 20 лет жизни. Люди, у которых было много солнечных ожогов, подвергаются особому риску. Использование искусственных источников ультрафиолетового света, таких как солярии, также повышает риск получения меланомы, даже если кожа загорает без сгорания.

Люди, которые легко сгорают на солнце, подвергаются особому риску. Меланома чаще всего встречается у людей светлой кожей, которые плохо загорают. Часто они имеют светлые или рыжие волосы, синие или зеленые глаза, и склонны к веснушкам.
Меланома чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Она крайне редко встречается у детей, но это второй наиболее распространенный рак у людей в возрасте от 15 до 34 лет.
Риск увеличивается, если у другого члена семьи есть меланома. Люди, у которых уже есть одна меланома, подвергаются повышенному риску получить еще одну.
У некоторых людей много необычных (нетипичных) родинок. Они, как правило, больше обычных родинок, присутствуют в больших количествах и имеют несимметричные края или цветовые узоры. Существует тенденция к тому, чтобы эти родинки могли появляться в семьях и увеличивали риск получения меланомы. Он называется синдромом атипичного невуса.
Меланомы встречаются реже у темнокожих людей. Когда они появляются, они часто находятся на руке или ноге, необычные места для меланомы у людей со светлой кожей.
Давние эпизоды сильного солнечного ожога, часто с пузырями, особенно в детстве, повышают риск развития меланомы. Однако не все меланомы вызваны воздействием солнца, а некоторые могут появляться на коже, которая обычно не подвергается воздействию солнца.
Люди с большим количеством (более 50) обычных родинок или с очень большими (более 20 см в диаметре) темными волосатыми родимыми пятнами имеют риск развития меланомы немного выше среднего.
Люди с подавленной иммунной системой (например, в результате ВИЧ-инфекции или приема иммунодепрессантов, возможно, после трансплантации органов) имеют повышенную вероятность развития меланомы.

Является ли меланома in situ наследственной?

Около 1 из 10 людей с меланомой имеют членов семьи, у которых также был один. На это есть несколько причин. Светлая кожа наследуется, в то время как атипичные родинки и склонность иметь большое количество обычных родинок также встречаются в семьях.

Каковы симптомы меланомы in situ?

Многие меланомы начинаются как незначительные изменения размера, формы или цвета существующего невуса; другие начинаются как темная область, которая может выглядеть как новая родинка. Большинство меланом in situ не вызывают никаких симптомов, таких как зуд, боль, жжение, саднение или кровотечение.

Как выглядит меланома in situ?

Система ABCDE расскажет Вам о некоторых признаках, которые нужно искать, сравнивая меланому in situ с обычным невусом. Меланома может проявлять одну или несколько из следующих особенностей:

Асимметрия – две половины области отличаются по своей форме.
Граница – края области могут быть несимметричными или размытыми, а иногда и с выступами.
Цвет – он может быть неравномерным. Могут быть видны различные оттенки черного, коричневого и розового.
Диаметр – большинство меланом имеют диаметр не менее 6 мм.
Эволюция – быстрое изменение в ранее существовавшем невусе.

Меланомы могут появляться на любой части кожи, но у мужчин они наиболее распространены на торсе и у женщин на ногах.

Как диагностируется меланома in situ?

Если Вас вообще беспокоят изменения в родинке или новой пигментированной области, появившейся на Вашей коже, Вы должны поскорее увидеть своего врача. Переменные ABCDE, перечисленные выше, иногда можно найти в совершенно безопасных состояниях, и Ваш врач может успокоить Вас. Однако если у Вас все еще есть сомнения, Ваш врач направит Вас к дерматологу-консультанту, который изучит эту область и примет решение о необходимости его удаления.

Если родинку необходимо исследовать под микроскопом, вся подозрительная область будет удалена под местным наркозом (процедура, известная как иссечение) и отправлена в лабораторию для исследования. Если область слишком велика, чтобы легко удаляться, будет взят ее образец (предварительная биопсия). Если обнаружена меланома, в отчете о патологии будет представлена информация, которая поможет спланировать следующий шаг лечения.

Можно ли вылечить меланому in situ?

Как следует лечить меланому in situ?

Лечение меланомы in situ является хирургическим. Нет другого лечения доказанной пользы, и обычно никаких других тестов не требуется. Людям, у которых была удалена меланома in situ, может потребоваться другая операция, чтобы иссечь более широкий край и уменьшить вероятность возвращения меланомы на исходном месте. Во время операции некоторые здоровые участки кожи будут удалены из первоначального рубца (шрама), чтобы абсолютно убедиться, что вся меланома была удалена, и это делает рубец (шрам) больше, чем раньше. Иногда требуется кожный трансплантат.

Мне нужен последующий визит?

Британская ассоциация дерматологов и другие организации здравоохранения, заявляют, что после достижения адекватного состояния люди, у которых была меланома in situ, обычно не нуждаются в последующих посещениях их специалиста. Это связано с тем, что меланомы in situ вряд ли вернутся, как только область будет удалена. Поскольку меланома in situ имеет отличную перспективу, Вас обычно снова можно увидеть в клинике, чтобы обсудить результат, а затем выписать.

Самостоятельный уход

Как только Ваша меланома излечится, Вы должны скорее вернуться к нормальному образу жизни. Вы также должны принять несколько разумных мер предосторожности, описанных ниже, чтобы предотвратить получение новой.

Вы должны обследовать все области своей кожи один раз в месяц на предмет родинок, которые растут или изменяются способами, перечисленными в правилах ABCDE. Если у Вас есть какие-либо проблемы, немедленно обратитесь к семейному врачу.
Вы также должны защитить себя от слишком большого количества солнца . Это означает, что Вам нужно избегать принятия солнечных ванн, загара и солярия. Вы можете сделать это, прикрыв себя одеждой и используя кремы для защиты от солнца, особенно если находитесь на отдыхе в жаркой стране.
Не используйте шезлонги или солярий, даже если Вы легко загораете .Поделитесь советами защиты от солнца и другой информацией с Вашими родственниками, так как они также могут подвергаться повышенному риску получения меланомы. В частности, защитите своих детей от солнца, поскольку воздействие в детстве особенно вредно.
Наличие меланомы имеет некоторые практические недостатки . Может быть трудно оформить страхование жизни или здоровья, особенно в течение первых пяти лет после Вашего диагноза. Однако некоторые страховые компании будут лояльными, если им будет подтверждено, что у Вас была меланома in situ, что она не является инвазивной и полностью вырезана.

Защитите свою кожу адекватной одеждой, надевайте шляпу, которая защищает Ваше лицо, шею и уши, и пару солнцезащитных очков от ультрафиолетового излучения. УФ-защитная одежда легко доступна в магазинах или в Интернете.
Проведите время между 11:00 и 15:00, когда солнечно, в тени. Уйдите с солнца, прежде чем Ваша кожа сможет покраснеть или сгореть. Не допускайте нахождения младенцев и маленьких детей под прямыми солнечными лучами.
При выборе солнцезащитного крема обратите внимание на высокую защиту SPF (текущие рекомендации SPR 50 или 50+) для защиты от UVB, логотип UVA и / или 4 или 5 UVA звезд для защиты от UVA. Нанесите большое количество солнцезащитного крема за 15-30 минут до выхода на солнце, и повторно наносите его каждые два часа и сразу после купания и вытирания полотенцем.
Солнцезащитные ширмы не являются альтернативой одежде и тени, они обеспечивают дополнительную защиту. Никакой солнцезащитный крем не обеспечит 100% защиты.
Британская ассоциация дерматологов рекомендует Вам сообщить врачу о любых изменениях на родинке или участке кожи. Если Ваш врач обеспокоен Вашей кожей, Вам посоветуют обратиться к дерматологу-консультанту – специалисту по диагностике рака кожи.

Меланома "серой зоны".

Ну, что я. Увидел, описал, и с направительным диагнозом "меланома кожи" направил пациентку на удаление с целью гистологического подверждения диагноза. Напомню, что общий алгоритм при подозрении на меланому заключается в выполнении эксцизионной (тотальной) биопсии на первом этапе, то есть иссечении опухоли скальпелем в пределах здоровой кожи с небольшим отступом. На втором этапе, при подтверждении диагноза по гистологии, выполняется дообследование, биопсия сторожевого лимфоузла - если показана, и расширенное иссечение того места, где была расположена опухоль. Почему так сложно - история небыстрая, но могу лишь сказать, что это общепринятый сейчас во всем мире алгоритм.

Итак, я направил пациентку на иссечение с гистологическим исследованием, которое было выполнено нашим хирургом, и спустя некоторое время пришел гистологический ответ:

Как видите, гистологическое заключение не совпало с моим клиническим диагнозом. Сказать, что я как-то особо удивился - нет. Периодически я сталкиваюсь с такими ситуациями. Дело в том, что морфологи описывают так называемую "серую зону" между диспластическим невусом и меланомой, когда постановка гистологического диагноза затруднительна. Почему так - тоже, увы, в двух словах не раскажешь, но суть проблемы заключается в том, что воспроизводимость и правильность гистологической диагностики в этой "серой зоне" составляет 25-40%. Что очень мало для эталонного метода.
И в этом случае особое значение приобретает то, кто проводит гистологическое исследование - опыт врача-патолога, и то, насколько уверен в себе клиницист, и направит ли он при "неожидаемом" диагнозе гистологические препараты к другому патологу, и будут ли применены дополнительные методы при гистологическом исследовании - в частности, иммуногистохимические, и иногда генетические исследования удаленной опухоли.

В общем, будучи вполне уверенным в своем диагнозе, я рекомендовал пересмотр препаратов.
Неприятный в этом момент - некоторый конфликт с пациентами, которые привыкли воспринимать гистологическое заключение как истину в конечной инстанции, получили эту оформленную истину на бумаге, и тут им сообщают, значит, что это может быть и не истина. И предлагают опять ждать результатов нового исследования, плюс это еще и дополнительные расходы, большие или меньшие, в зависимости от места, где выполняется исследование, наличия того же ИГХ, и т.д.

В этот раз мне тоже передали (технические вопросы обсуждают с пациентом администраторы) недовольство пациентки, ее слова, что я не бог, и тоже ошибаюсь. Кстати, с последним тезисом я вполне согласен - не существует не ошибающихся специалистов в природе, и все мы не боги :)
Ну ничего, я привык.

Было выполнено повторное гистологическое исследование с иммуногистохимическим исследованием:

Как видите, во втором заключении диагноз все-таки меланома. In situ - это совсем ранняя стадия, самое начало формирования этой опухоли. Диагноз на этой стадии ассоциирован с очень хорошим (хоть, правда, все-таки и не 100%-м) прогнозом. Пациенту на этой стадии не требуется никакого лечения, и никаких дополнительных процедур, не требуется биопсии сторожевого лимфоузла, а требуется лишь проходить в последующем определенные обследования по определенному алгоритму, чтобы не пропустить возможный рецидив заболевания - очень редко, но все-таки и при меланоме in situ это бывает.

На всякий случай, было выполнено еще одно гистологическое исследование. Ну, чтобы уже иметь два мнения против одного, это более достоверная пропорция, чем 1:1. Третье исследование подтверждает второе:

Собственно, вот и весь случай.
Мораль, которую я хочу донести здесь, в ЖЖ.

Пожалуйста, если клиницист рекомендует вам пересмотр гистологических препаратов в другой лаборатории, не надо воспринимать это негативно. Да, гистологическое исследование - это эталон, но и с ним иногда бывают проблемы, иногда приходится пересматривать гистологические препараты несколько раз, и в разных странах, и иногда это дорого, но такова жизнь: есть в гистологической диагностике меланомы "серые зоны", где диагноз бывает труден.

Ваш диагноз - это ваша жизнь и безопасность. Отвественность с клинициста снимается в тот момент, когда он получает первое гистологическое заключение. Если клиницист предполагает меланому, удаляет пигментное образование, ему приходит ответ "невус", то в этот момент клиницист имеет полное право умыть руки, сказать пациенту, что все нормально и больше о нем не думать вообще, поскольку гистологическое исследование - эталон, первый приоритет, и расхождение клинического и гистологического диагноза всегда трактуется в пользу гистологического. Случись что потом с пациентом - это будет уже ошибка морфолога, а не клинициста.

Дата создания: Октябрь 27, 2017

Дата изменения: Ноябрь 16, 2017

Обследования, пройденные в клинике Melanoma Unit

После предварительной консультации пациенту были проведены следующие исследования и манипуляции:

1. Развернутый анализ крови с включением исследований CBC, PT, SMAC, PTT.

2. Хирургическое удаление опухоли. Хирург Хаим Гутман — ведущий онкодерматолог Израиля, профессор.

3. Гистология биологического материала.

4. Цифровая дерматоскопия с составлением карты родинок.

5. Компьютерная томография.

Исследование проводил руководитель патолаборатории профессор Коэн.

Клинический диагноз: меланома.

Исследование:

Фрагмент кожи, доставленный на исследование, имеет диаметр 2,2 см. Толщина вместе с жировой тканью — 0,6 см. В середине фрагмента расположено плоское густо пигментированное образование.

Структура материала позволяет сделать вывод о существовавшем ранее диспластическом невусе, в тканях которого развилась меланома.

Обнаружены четкие признаки меланомы In Situ. Различия между нормальными меланоцитами и клетками опухоли в дерме слабо выражены.

Клеточный полиморфизм, митотическая активность и окраска Ki-67, выявленные при микроскопическом исследовании, позволяют говорить о толщине меланомного компонента в 0,75 мм, что соответствует 2 уровню по Кларку. Распространение большей частью поверхностное.

Заключение:

1. Фоновый процесс — диспластический невус.

2. Меланома In Situ и инвазивная меланома до глубины 0,75 мм.

3. Хирургические границы свободны от меланоцитов и клеток меланомы.

4. Лимфоцитарный инфильтрат отсутствует.

Результаты предыдущих исследований отсутствуют, сравнение провести невозможно.

Заключение:

Данных о вторичном распространении меланомы нет.

Исследование проводилось с применением технециума 99.

Ход операции

Диагноз: акральная меланома 0,7 мм.

Спинальный наркоз, седация.

Во время операции проведено:

1. Интраоперационное картирование лимфоузлов.

2. Биопсия сторожевых узлов в паховой области слева (3).

3. Широкое иссечение образования на левой стопе. Рана не ушивалась — оставлена открытой.

В процессе операции отмечено и произведено:

Признаков распространения нет.

Результат лимфосцинтографии: отток лимфы преимущественно в левую паховую область; минимальные объемы — в левый надключичный узел.

Три сторожевых лимфоузла в паховой области слева с синей и радиоактивной метками.

Образцы ткани (4 штуки) переданы в патолабораторию.

Осложнений в ходе операции нет. Кровопотери нет.

Меланома in situ и симптом "гадкого утенка"

Вот, кстати, совсем ранняя меланома. Женщина обратила внимание на "родинку" около трех месяцев назад, и за это время не отметила какой-то явной динамики роста, изменений границ или цвета. Увы, но не всегда меланомы растут очевидно, иногда этот процесс идет очень медленно и исподволь.

Внешне, в общем и целом, похожа на обычную родинку. Размер около 5 мм.

При дерматоскопии, однако, видны паттерны, указывающие на меланому - бело-голубые струкрутры, асимметрия строения, атипичная пигментная сеть.

Интересно, что Фотофайнед довольно уверенно выставляет высокий балл подозрения на меланому даже при таком небольшом размере:

Выполнили эксцизионную биопсию, гистологически подтвердили меланому, стадия - in situ, то есть, самый ранний вариант из всех возможных, с почти 100%-м благоприятным прогнозом. Почаще бы видеть меланому именно на этой стадии.

Я не помню, писал ли я об этом раньше, но есть такой симптом - "гадкий утенок" (ugly duck). На самом деле, один из самых важных в выявлении меланомы.
Классические симптомы ABCDE (асимметрия, неровные границы, неоднородная окраска, диаметр более 6 мм) в большей степени выражены в уже достаточно "зрелых" меланомах, а в ранних меланомах могут быть практически незаметны невооруженным глазом или отсуствовать вовсе. По данным отдельных исследований, чувствительность и специфичность пентады ABCDE для ранней меланомы составляет менее 50%. В условиях, когда мы стараемся поймать меланому раньше, чем она достигла размера 6 мм и более, наибольшее значение приобретает симптом Е из этой пентады (эполюция образования) и как раз симптом ugly duck (некоторые специалисты добавляют просто букву F в пентаду и получается ABCDEF, где F - funny - "смешной, странный". Ugly duck симптом - это когда родинка выглядет необычно, отличается от других родинок на коже у пациента. Симптом строго индивидуальный, потому как странная родинка у одного пациента может совершенно не казаться странной у другого. Но если на фоне имеющихся родинок у пациента одна выглядет необычно, странная, другая, то это может быть единственным ранним симптомом меланомы кожи, и с такой родинкой обязательно надо показаться врачу.
Собственно, этот случай как раз об этом - пациентка обратила внимание на эту родинку не потому, что ей показалось, что она растет или как-то изменяется (она как раз отмечала отсуствие роста), а потому, что эта родинка у нее была необычной, не такой, как остальные.

Читайте также: