Меланома это патологическая анатомия

Большая медицинская энциклопедия
Авторы: С. М. Паршикова, А. А. Хорасян-Тадэ, В. В. Яворский.

Клеточный состав меланомы разнообразен. Различают четыре вида меланоцитов, преимущественно встречающихся в опухоли:

1. Эпителиоподобные клетки с округлыми часто гиперхромными ядрами и обильной светлой цитоплазмой, нередко содержащей жёлто-бурые включения пигмента меланина . Расположение хроматина в виде нитей в ядрах отдельных эпителиоподобных клеток создаёт картину своеобразных лучистых фигур.
2. Веретенообразные клетки вытянутой формы, обычно образующие беспорядочно переплетающиеся пучки, реже – концентрические фигуры.
3. Невусоподобные клетки – мелкие, округлой или овальной формы клетки с гиперхромными ядрами.
4. Баллонообразные клетки с относительно мелкими гиперхромными ядрами, окружёнными широкой зоной оптически пустой цитоплазмы. В меланоме могут встречаться также гигантские одно или многоядерные клетки.

При гистологическом исследовании обнаруживаются признаки инфильтративного роста опухоли, в котором, по данным W. H. Glare и др., представленным в 1969 году, выделяют пять стадий:

• I стадия – опухоль располагается в эпидермисе;
• II стадия – опухолевые клетки проникают через базальную мембрану эпидермиса в сосочковый слой дермы;
• III стадия – опухолевые клетки заполняют сосочковый слой дермы, достигают сетчатого слоя, но не проникают в него;
• IV стадия – инвазия опухолевых клеток в сетчатый слой дермы;
• V стадия – опухолевые клетки располагаются в подкожной клетчатке.

Более точные данные о степени инфильтративного роста меланомы могут быть получены при использовании методики Бреслоу, предложенной в работах 1970 года, основанной на измерении при гистологическом исследовании толщины первичного очага опухоли.

Кроме того, в зависимости от преимущественного направления роста опухоли в пределах кожи различают фазы радиального и вертикального роста меланомы. В фазе вертикального роста опухоль проходит указанные стадии инфильтративного роста.

Исходя из морфологических, а также ряда клинической особенностей, выделяют три основных типа опухоли:

• поверхностно-распространяющуюся,
• типа злокачественного лентиго,
• узловую.

Процесс развития поверхностно-распространяющейся меланомы проходит первоначально фазу радиального роста, в которой отмечается рост опухолевых клеток по направлению к роговому слою эпидермиса и радиально в пределах эпителиального пласта.

При микроскопии видно, что при этом эпидермис утолщён в 2-4 раза, характеризуется различной степенью гиперкератоза, частично замещён большими атипичными меланоцитами со светлой цитоплазмой и гиперхромными ядрами. В шиповатом слое эпидермиса могут встречаться меланоциты, напоминающие клетки Педжета. Отдельные опухолевые клетки обычно содержат в цитоплазме распылённые включения пигмента.

В фазе радиального роста обычно обнаруживается выраженная инфильтрация дермы лимфоидными, плазматическими клетками и макрофагами. В фазе вертикального роста поверхностно-распространяющейся меланомы наблюдается глубокое проникновение опухолевых клеток в ретикулярный слой дермы и подкожную клетчатку. В этой фазе опухолевые клетки обычно имеют несколько меньшие размеры, главным образом за счёт сокращения объёма цитоплазмы. При этом в ряде случаев может оставаться умеренная инфильтрация дермы лимфоидными и плазматическими клетками.

При меланоме типа злокачественного лентиго в фазе радиального роста в базальном слое эпидермиса отмечается пролиферация меланоцитов. Инвазия опухолевых клеток главным образом веретёнообразной формы в сосочковый слой дермы нередко сочетается с пролиферацией меланоцитов внешней части волосяных фолликулов и иногда потовых желёз. В дерме может наблюдаться инфильтрация лимфоидными клетками, гистиоцитами и макрофагами.

Развитие узловой формы меланомы характеризуется только фазой вертикального роста, при которой происходит инвазия в сосочковый, сетчатый слой дермы и подкожную клетчатку. Клеточная реакция в дерме при этом, как правило, отсутствует.

Меланома метастазирует лимфогенным и гематогенным путём, характерна диссеминация по коже с наличием местных и нередко отдалённых метастазов в кожу и подкожную клетчатку. При гематогенном метастазировании чаще поражаются лёгкие и печень, в терминальной стадии меланомы метастазы могут быть обнаружены в любом органе.

Гистогенез, по мнению большинства авторов, связан с меланоцитами, имеющими нейрогенное происхождение и обладающими своеобразной секреторной функцией, в результате которой меланин проникает в эпителиальные клетки.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

Последнее обновление страницы: 17.11.2014 Обратная связь Карта сайта

I

Меланома (melanoma; греч. melas, melanos черный, темный + -ōma; синоним: меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома, меланоцитома, невокарцинома)

злокачественная опухоль из пигментобразующих клеток — меланоцитов. Может располагаться на коже, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, в мозговых оболочках, глазном яблоке и др.

Наиболее часто встречается меланома кожи, причем в 2 /₃ случаев на фоне невуса или меланоза. Более чем в 90% случаев опухоль обнаруживается на коже нижних конечностей, туловища и лица; большинство заболевших — женщины. Факторами, способствующими возникновению М. кожи, являются повышенная солнечная радиация, солнечные ожоги, травма невуса и ряд других.

Исходя из клинических и морфологических данных, выделяют три основных типа М. кожи: 1) поверхностно-распространяющуюся; 2) М. типа злокачественного лентиго; 3) узловую. Особая редко встречающаяся форма М. — акральная, при которой опухоль локализуется в области ногтевых фаланг. М. образована преимущественно эпителиоподобными (рис. 1), веретенообразными, невусоподобными и баллонообразными клетками; встречаются смешанные формы.

При гистологическом исследовании опухоли обнаруживают преимущественные направления роста М. в пределах кожи, основными из которых являются фазы радиального и вертикального роста. При поверхностно-распространяющейся М. первоначальной является фаза радиального роста в пределах эпителиального пласта со значительным утолщением эпидермиса. За ней следует фаза вертикального роста, характеризующаяся глубоким проникновением опухолевых клеток в дерму (рис. 2) и подкожную клетчатку. Меланома типа злокачественного лентиго напоминает веснушки и имеет вид коричневого пятна с неровными контурами, выступающего над поверхностью кожи. При этой форме М. преобладает фаза радиального роста. Узловая М. — бляшка коричневого или иссиня-черного цвета (рис. 3), характеризующаяся лишь фазой вертикального роста.

Обнаруженные при гистологическом исследовании первичного очага признаки инфильтративного роста имеют прогностическое значение: по мере внедрения в дерму резко возрастает вероятность метастазирования и рецидива опухоли.

Развитие первичного очага М. кожи начинается обычно с появления пигментного пятна на интактной коже или увеличения размеров пигментного невуса. Первым проявлением М. может быть изменение цвета невуса, изъязвление его или кровоточивость при легком травмировании. Существует также так называемая первично-метастатическая М. — метастаз опухоли в коже. Первичный очаг при этом имеет любую локализацию и может оказаться незамеченным, особенно если размеры его незначительны или новообразование не содержит меланина. Иногда возможна так называемая спонтанная регрессия первичного очага, единственными клиническими признаками которого остаются кожные метастазы.

Макроскопически М. кожи имеет вид папилломы, язвы или образования округлой, овальной либо неправильной формы, цвет ее от розового до иссиня-черного; бывает беспигментная М. (амеланотическая). По мере роста первичной опухоли вокруг нее появляются радиальные лучи, дочерние пигментные включения в кожу — сателлиты, внутрикожные (рис. 4), подкожные и отдаленные метастазы. При метастазировании в регионарные лимфатические узлы образуются конгломераты с вовлечением в патологический процесс окружающих тканей и кожи. В дальнейшем появляются метастазы в легких, печени, головном мозге, костях, кишечнике и в любом другом органе или ткани организма. В поздних стадиях процесса в моче больного может обнаруживаться меланин, придающий ей темную окраску (мелаиурия). Особенностью клинического течения беспигментной М. является обширное поражение регионарных лимфатических узлов и относительно частое метастатическое поражение костей.

Меланома слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей по клинической картине в основном не отличается от поражения этих органов при других злокачественных опухолях. Особенностью М. слизистых оболочек является ее склонность к метастатическому поражению печени.

Меланома мягких мозговых оболочек протекает так же, как любая внутричерепная опухоль, с приступообразными головными болями, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц, застойными явлениями на глазном дне и другими признаками поражения головного и спинного мозга. Чаще диагноз устанавливается при гистологическом исследовании удаленной опухоли.

Меланома глаза может исходить из сосудистого тракта глазного яблока, конъюнктивы, склеры, а также из вспомогательных органов глаза; наблюдается чаще в возрасте 50—60 лет. В зависимости от локализации первичного очага опухоли различают М. сосудистой оболочки (хориоидеи), ресничного тела и радужки. Начальная стадия развития опухоли характеризуется нарушением остроты зрения, центральной скотомой, фотопсией и метаморфопсией. При офтальмоскопии на глазном дне можно обнаружить узел с четкими грануляциями. Увеличение размеров опухоли сопровождается циркуляторными расстройствами и реактивным воспалением, что создает предпосылки для развития вторичной глаукомы. Дальнейший рост опухоли ведет к экзофтальму, видимым опухолевым поражениям глазного яблока. При М. глаза обнаруживают метастазы во внутренние органы, чаще в печень.

При подозрении на М. больной должен быть немедленно госпитализирован для обследования с применением ультразвукового и радионуклидного методов, а также других исследований, включая морфологическое.

Лечение хирургическое: широкое иссечение первичного очага. Вопрос о химиотерапии или иммунотерапии решается дополнительно.

Прогноз определяется особенностями клинического течения заболевания и стадией развития опухоли. При неинвазивной М. хирургическое иссечение приводит к излечению. Пятилетняя выживаемость больных после операции в зависимости от стадии инфильтративного роста наблюдается в 45—70% случаев; наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы снижает этот показатель до 30%. При отдаленных метастазах прогноз сомнителен.

Профилактика М. — удаление невусов у лиц с пониженной пигментацией кожи, иссечение пигментных образований при изменении их размеров, цвета, появлении изъязвлений и кровоточивости при легкой травматизации.

Библиогр.: Иконописов Р. и др. Пигментные опухоли, пер. с болг., София, 1977; Нивинская М.М. Клиника и лечение меланом, М., 1970, библиогр.; Трапезников Н.Н. и др. Пигментные невусы и новообразования кожи, с. 69, М., 1976.

Рис. 2. Микропрепарат меланомы кожи: ячейки опухолевых клеток в сосочковом и сетчатом слоях дермы. Окраска гематоксилином и эозином; ×200.

Рис. 1. Микропрепарат меланомы кожи: все поле зрения занимают эпителиоподобные опухолевые клетки. Окраска гематоксилином и эозином; ×400.

Рис. 4. Внутрикожные метастазы меланомы.

Рис. 3. Узловая меланома кожи.

II

Меланома (melanoma; Мелан- + -ома; син.: мелапобластома, меланокарцинома, меланома злокачественная — нрк, меланосаркома, меланоци-тобластома, меланоцитома, невокарцинома, хроматофорома)

злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток, продуцирующих меланин.

Меланома амеланотическая (m. amelanoticum: син. М. беспигментная) — М, клетки которой не содержат меланина.

Меланома беспигментная (m. non pigmentatum) — см. Меланома амеланотическая.

Меланома веретеноклеточная (m fusicellulare) — М., клетки которой имеют веретенообразную форму.

Меланома глаза (m. oculi) — М., развивающаяся из пигментных клеток сосудистой оболочки глаза.

Меланома глаза плоскостная (m. oculi planare) — М. г., растущая преимущественно в плоскости сосудистой оболочки.

Меланома глаза узловая (m. oculi nodulare) — М. г. в виде узла в сосудистой оболочке, прорастающего через сетчатку в стекловидное тело.

Меланома иридоцилиарная (m. iridociliare) — М. глаза, исходящая из пограничных отделов радужки и ресничного тела.

Меланома кожи (m. cutis) — М. в форме папилломы, язвы или узла, развивающаяся преимущественно на открытых участках кожи.

Меланома смешанно-клеточная (m. mixtocellulare) — М., состоящая из клеток как многоугольной эпителиоподобной, так и вытянутой веретенообразной формы.

Меланома эпителиоподобная (m. epithelioideum) — М., клетки которой имеют многоугольную или округлую форму.

Меланома ювенильная (m. juvenile) — см. Меланома юношеская.

Меланома юношеская (m. juvenile; син. М. ювенильная) — М., характеризующаяся наличием крупных клеток с ацидофильной цитоплазмой и большими, в виде пузырьков, ядрами; отличается более доброкачественным течением; встречается чаще в юношеском возрасте.

Эпидемиология, патогенез, факторы риска, патологическая анатомия меланом кожи

В последние годы заболеваемость меланомой растет во всем мире – на нее приходится от 1 до 4% всех злокачественных опухолей. В некоторых странах заболеваемость и смертность от меланомы кожи растет стремительнее, чем от других онкологических заболеваний, исключая рак легкого.

Лидером по числу больных с впервые выявленной меланомой является Австралия — там регистрируют до 40 новых случаев на 100 000 населения в год. В США выявляется ежегодно 32 000 больных с вновь диагностированной меланомой, причем в штатах Нью-Мехико и Аризона уровень заболеваемости повысился в четыре раза. В целом по планете показатель ежегодной заболеваемости меланомой увеличивается в разных странах на 2,6—11,7%.

Мировая статистика приводит данные о том, где и как чаще встречается меланома:

• у женщин — нижние конечности, в особенности голени;
• у мужчин — туловище, чаще спина;
• у обоих полов старше 65 лет — кожа лица.

Подавляющее большинство больных меланомой кожи — это взрослые люди, средний возраст которых составляет 40—50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австралии и США заболеваемость женщин и мужчин уравнивается.

Существует ряд факторов (фаз риска), играющих существенную роль в развитии меланомы кожи.

1. Солнечная радиация (ультрафиолетовые лучи)
2. Ионизирующее излучение
3. Хронические раздражения
4. Ожоги
5. Обморожения
6. Химические, температурные или механические травмы невусов
7. Нерадикально выполненные косметические вмешательства.

Некоторые исследователи предполагают, в возникновении и развитии меланом, помимо внешних факторов, играют роль и генетические:

• этническая принадлежность;
• особенности конституции тела;
• характер пигментации (цвет кожи, волос и глаз);
• наличие веснушек на лице и руках;
• число, размер и форма родинок на разных частях тела;
• реакция кожи на ультрафиолетовые лучи.

Согласно этим исследованиям, меланома чаще встречается и протекает тяжелее у блондинов и рыжеволосых. У чернокожего населения меланома встречается значительно реже и поражает обычно кожу пальцев рук и ног или ладоней и подошв.

Также есть отдельные сообщения о вирусной природе меланом, но на сегодняшний момент недостаточно данных, чтобы утверждать наверняка.

На развитие меланом влияет состояние эндокринной функции. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые могут считаться как фазы риска по активизации пигментных невусов. У кастрированных по каким-либо причинам мужчин или женщин меланомы не наблюдаются.

Среди факторов риска серьезное внимание должно уделяться семейному анамнезу. В некоторых семьях по наследству передаются диспластические невусы. Людей с такими формами родинок относятся к категории очень высокого риска заболеваемости меланомой и должны проходить обследование по крайней мере каждые 3—6 мес. В эту же группу входят лица, перенесшие ранее меланому, а также их родственники.

Учет факторов риска очень важен для ранней диагностики меланомы и благоприятного прогноза лечения.

Выделяют основные формы роста меланомы:

1. Поверхностно-распространяющаяся.

Встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, и составляет по частоте 39—75% всех меланом кожи. Самая распространенная локализация опухоли — кожа спины. У мужчин эта форма меланомы наблюдается вдвое чаще на коже головы, шеи, спины, грудной клетки, живота, а у женщин — в три раза чаще на коже бедер и голеней.

Имеет 2 фазы развития:

• горизонтальную или радиальную (распространение по плоскости кожи, в пределах эпителиального пласта, с утолщением эпидермиса в 2—4 раза за счет скопления меланоцитов)
• вертикальную (проникновение опухолевых клеток через базальную мембрану в ретикулярный слой дермы и подкожную жировую клетчатку).

Снаружи эта опухоль выглядит как медленно растущее, вплоть до пяти лет, пигментное пятно с четкими контурами, плоское или приподнятое над уровнем кожи, плотной консистенции. В последующем на таком пятне могут выступать быстрорастущие темные узелки или белые и голубоватые участки. По некоторым данным, летальность при этой форме меланомы может достигнуть 31%.

1. Узловая форма

Встречается в 15—30% случаев меланом кожи, чаще всего у мужчин среднего возраста на коже спины, головы, шеи. Ей присуща только одна фаза роста — вертикальная. Снаружи эта форма меланомы имеет форму узла, экзофита, полипа на ножке, темно-синего или черного цвета, кровоточащего, часто покрывающегося язвами. Края новообразования отчетливые или неровные. Летальность при этой форме, по некоторым данным, достигает 56%.

1. Злокачественная лентигомеланома.

Составляет 10—13% всех меланом, чаще встречается у женщин 70 лет и старше. Развивается на месте облигатного предмеланомного поражения кожи и чаще всего находится на коже головы, шеи, тыла конечностей.

Опухоль проходит две фазы развития:

• радиальную (продолжительность может достигать 10, 20 и более лет)
• вертикальную (происходит прорастание опухоли в дерму)

Внешне лентигомеланома представлена в виде плоского пятна без четких границ, неплотной консистенции, коричневого, темно-коричневого или черного цвета. Обладает, как правило, медленным ростом, однако в фазе вертикального роста на поверхности образуются быстро растущие опухолевые узлы, и происходит быстрое метастазирование меланомы. Летальность при лентигомеланоме достигает 10%.

1. Акральная лентигенозная меланома.

Составляет около 8% всех меланом. Встречается на подошвенной поверхности стопы, ладонной поверхности кисти или в подногтевом ложе, преимущественно у лиц с темной кожей (негроидной расы, азиатов и др.), как правило, в возрасте 60 лет и старше. Новообразование развивается довольно быстро (в среднем в течение 2,5 лет), увеличиваясь в ширину, приобретая рыжевато-коричневый или коричневый цвет, неправильные очертания и напоминая лентигомеланому. Акральная лентигенозная меланома более склонна к метастазированию. Опухоль часто изъязвляется, в запущенном состоянии на ней появляются грибовидные разрастания.

Микроскопическое строение меланом также весьма разнообразно. Морфологи различают четыре основных клеточных типа меланом:

1. Эпителиоподобный тип

Представлен клетками больших размеров округлой или полигональной формы, часто содержащими большое количество глыбчатого пигмента в цитоплазме. Ядра клеток крупные, в них видно ядрышко. Клетки располагаются рыхло, скоплениями. Весьма характерен их полиморфизм, полихромазия, митозы.

1. Веретеноклеточный тип клетки

Обладает вытянутой формой с удлиненными ядрами. Полиморфизм клеток незначительный. В цитоплазме содержится мало пигмента.

1. Невоклеточный (или мелкоклеточный) тип

Характеризуется клетками небольших размеров круглой формы с крупным ядром, занимающим почти всю клетку, так что цитоплазмы почти не видно или она прослеживается в виде узкого ободка. Пигмента в клетках почти не содержится. Митозы трудно различимы. Клетки представляются не связанными между собой и располагаются как бы тесными группами. По мнению некоторых исследователей, этот тип меланомы наиболее сложен для диагностики.

1. Смешанно-клеточному вариант

Ему свойственна комбинация признаков, указанных ранее. Опухоль представлена как вытянутыми, так и полигональными клетками.

Некоторые авторы выделяют, кроме того, редко встречающиеся так называемые гигантоклеточные варианты. Они представлены образованиями, состоящими сплошь из резко атипичных гигантских одно - и многоядерных клеток. Бывают меланомы из шаровидных или баллонообразных клеток. Что касается пигмента, то его количество может быть неодинаковым как на разных участках одной и той же опухоли, так и в разных опухолях и метастатических образованиях; иногда он вовсе не обнаруживается (при рутинных методах окраски препаратов).

Для прогноза заболевания имеют большое значение:

• митотическая активность (то, как быстро делятся клетки)
• глубина прорастания слоев кожи меланомой
• толщина опухоли
• наличие изъязвления новообразования.

В некоторых случаях первичный очаг обнаружить не удается, а клиническая картина обусловлена метастазами. Частота таких случаев, по данным различных авторов, — от 2 до 20%.

Метастазы меланомы, в свою очередь, могут быть лимфогенными и гематогенными. Лимфогенное метастазирование у больных, впервые проходящих лечение от меланомы, отмечается среди 50% мужчин и 37% женщин. Нередко наблюдаются метастазы в коже и подкожной клетчатке.

Различают три формы метастазов в коже:

• сателлитная (мелкие высыпания около первичного очага или на расстоянии от него)
• эризипелоидная (отек кожи в окружности опухоли, синевато-красный цвет кожи)
• тромбофлебитическая (болезненные уплотнения в коже, гиперемия, иногда изъязвление).

(Злокачественная меланома)

, MD, Ada West Dermatology, St. Luke’s Boise Medical Center, and St. Alphonsus Regional Medical Center

Last full review/revision February 2017 by Gregory L. Wells, MD

• 3D модель (0)
• Аудио (0)
• Боковые панели (0)
• Видео (0)
• Изображения (10)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (1)

Изображение предоставили доктор Carl Washington, MD and Mona Saraiya, MD, MPH via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

В 2016 году в США зарегистрировано порядка 76 380 новых случаев меланомы, которая явилась причиной порядка 10 130 смертей. Пожизненный риск составляет от 1% до 2%. В течение последних 8 лет показатель распространенности оставался стабильным (ранее он увеличивался быстрее, чем при других злокачественных опухолях). Меланома составляет

Меланомы возникают преимущественно на коже, но также могут развиваться и на слизистых оболочках полости рта, области гениталий и ректальной области и конъюнктиве. Меланомы могут также развиваться в сосудистой оболочке глаза, лептоменинксе (мягкой или паутинной оболочках мозга), и в ногтевом ложе. Меланомы имеют разный размер, форму и цвет (обычно опухоли пигментированы) и разную склонность к инвазивному росту и метастазированию. Метастазы распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам. Локальные метастазы возникают в форме сателлитных папул или узелков, расположенных вблизи опухоли, которые могут быть как пигментированными, так и беспигментными. Могут образовываться метастазы в кожу или внутренние органы, и иногда метастатические узелки или увеличенные лимфатические узлы обнаруживаются до выявления первичного очага.

Этиология

Факторы риска меланомы включают:

Воздействие солнечных лучей, особенно приводящее к повторяющимся солнечным ожогам с образованием пузырей;

Повторное загорание с воздействием ультрафиолетовых лучей А (УФA) или лечение с применением псоралена и ультрафиолетовых лучей A (ПУФA)

Немеланомные опухоли кожи

Отягощенный личный или семейный анамнез

Светлая кожа, веснушки

Атипичные невусы, особенно > 5

Увеличенное число меланоцитарных невусов (особенно > 20, в зависимости от семейного анамнеза)

Развитие злокачественного лентиго

Врожденный меланоцитарный невус > 20 см (гигантский врожденный невус)

Синдром атипичного невуса (синдром диспластического невуса)

Семейный синдром атипичного невуса - меланомы

Больные с отягощенным по меланоме анамнезом подвержены повышенному риску развития дополнительных меланом. У лиц с одним или более родственником 1-ой степени родства с меланомой в анамнезе риск развития меланомы превышает таковой у больных без отягощенного семейного анамнеза в 6–8 раз.

Синдром атипичного невуса - наличие > 50 пигментированных невусов, по меньшей мере один из которых является атипичным и по крайней мере один из которых > 8 мм в диаметре.

Семейный синдром атипичного невуса - меланомы - наличие множественных атипичных невусов и меланомы у ≥ 2 родственников 1-й степени родства; риск развития меланомы у таких людей значительно выше (в 25 раз).

Cреди людей с более темной пигментированной кожей меланома встречается реже; при её возникновении более часто поражаются ногтевые ложа, ладони и подошвы стоп.

Около 30% меланом развиваются из пигментных невусов (примерно половина из типичных и половина из атипичных невусов); почти все остальные случаи возникают из меланоцитов нормальной кожи. Атипичные невусы (диспластические невусы) могут быть предшественниками меланомы. Очень редко наблюдающиеся меланомы у детей почти всегда развиваются из лептоменинкса или гигантских врожденных невусов, выявляющихся при рождении. Хотя меланомы возникают во время беременности, беременность не повышает риск малигнизации невусов; во время беременности невусы часто единообразно изменяются по размеру и темнеют. Однако следует тщательно искать следующие признаки злокачественной трансформации:

Изменение формы, включая наличие неровных или нечетких границ

Неравномерное изменение цвета, особенно распространение участков красного, белого и синего цвета на окружающие ранее неизмененные ткани

Изменение характеристик поверхности образования или консистенции

Признаки воспаления в окружающей коже с возможной кровоточивостью, изъязвлением, зудом или болезненностью

Увеличение, потемнение, изъязвление или кровотечение, которые возникли недавно, как правило означают глубокое прорастание кожи меланомой. Пациентов из групп риска следует обучить приёмам самообследования кожи для выявления изменений имеющихся родинок и распознавания признаков меланомы (см. диагноз).

Классификация

Выделяют 4 основных типа меланомы и несколько подтипов.

Этот тип составляет до 70% меланом. Обычно бессимптомная, опухоль возникает чаще всего на коже ног у женщин и на туловище у мужчин. Образование обычно представляет собой возвышающуюся индурированную бляшку с неправильными очертаниями и участками светло-коричневого или коричневого цвета, нередко с красными, белыми, черными или голубыми пятнами на поверхности, либо маленькие, иногда выступающие сине-черные узелки. Иногда выявляются маленькие зубцеобразные выемки по краям вместе с увеличением размера или изменением цвета. Характерным гистологическим признаком являются атипичные меланоциты, проникающие в дерму и эпидермис. Эта форма меланомы часто активируется мутациями V600 в гене BRAF.

Этот тип составляет от 15% до 30% меланом. Образование может возникать на любом участке кожного покрова в виде черной выступающей папулы или бляшки, цвет которой варьирует от жемчужного и серого до черного. Иногда образование содержит мало пигмента либо он вовсе отсутствует, или может выглядеть как сосудистая опухоль. Если опухоль не изъязвляется, то она протекает бессимптомно, но пациенты обычно обращаются за помощью, поскольку образование растет быстро.

Этот тип составляет до 5% меланом. Чаще развивается у пожилых. Опухоль возникает из злокачественного лентиго (веснушка Хатчинсона или меланома in situ - похожая на веснушку светло-коричневого или коричневого цвета макула [пятно]). Образование обычно появляется на коже лица или других открытых участков тела, которые длительно повергались солнечной инсоляции, в виде бессимптомного плоского пятна или бляшки светло-коричневого или коричневого цвета с неправильными очертаниями и более темными коричневыми или черными пятнами, неравномерно расположенными на поверхности образования. При злокачественном лентиго и нормальные, и злокачественные меланоциты расположены в пределах эпидермиса. Когда злокачественные меланоциты проникают в дерму, образование называют лентиго меланома, и опухоль может метастазировать. Этот тип меланомы чаще имеет мутации в гене C-kit.

Этот тип составляет от 2% до 10% меланом. Заболеваемость, вероятно, независима от пигментации кожи, но в связи с тем, что у людей с темным цветом кожи редко развиваются другие формы меланомы, акральная лентигинозная меланома является наиболее распространенной формой меланомы, возникающей у них. Она возникает на коже ладоней, подошв и подногтевой области и имеет характерные гистологические черты, сходные с лентиго меланомой. Этот тип меланомы часто сопровождается мутациями в гене C-kit.

Беспигментная меланома представляет собой тип меланомы, которая не производит пигмент. Это может быть любая из 4-х основных типов меланом и наиболее часто относится к небольшим категориям образований, таких как спитцоидная меланома, десмопластическая меланома, нейротропная меланома и др.

Встречается в менее 10% от всех случаев меланом. Беспигментная меланома может быть розового, красного или легкого светло-коричневого цвета, может иметь четкие границы. Их можно спутать с доброкачественными образованиями или предположить, что это немеланоцитарный рак кожи, что тем самым приведет к поздней диагностике и, возможно, худшему прогнозу.

Диагностика

Дифференциальный диагноз включает базалиому и плоскоклеточный рак, себорейный кератоз, атипичные невусы, голубые невусы, дерматофибромы, пигментные невусы, гематомы (в особенности на коже ладоней и подошв), венозные озерца, пиогенные гранулемы и бородавки с очаговыми тромбозами.

Если имеются сомнения, следует провести биопсию на всю глубину дермы и зайти чуть дальше границ образования. При большинстве поражений следует проводить эксцизионную биопсию, кроме образований, расположенных на анатомически чувствительных или косметически важных областях; в этих случаях может быть проведена скарификационная (поверхностная) биопсия. Для более широких поражений, таких как злокачественное лентиго, проведение скарификационной биопсии из нескольких участков кожи может иметь большую диагностическую ценность. При проведении послойного иссечения патоморфолог может определить максимальную толщину меланомы. Однозначно радикальное хирургическое иссечение не должно проводиться до гистологического подтверждения диагноза.

Пигментные образования со следующими признаками следует иссекать или биопсировать, если наблюдаются:

Увеличение (разрастание) образования, которое произошло в течение недавнего периода времени

Однако эти признаки обычно указывают на то, что меланома уже проникла глубоко в кожу. Более раннее установление диагноза меланомы возможно, если биоптаты получают из образований с неоднородной окраской (например, коричневый или черный с оттенками красного, серого или голубого), с видимыми или пальпируемыми неравномерно возвышающимися участками или очертаниями с угловатыми впадинами или выемками. Дерматоскопия в поляризованном свете или иммерсионная контактная дерматоскопия, которая используется для исследования пигментных новообразований, может помочь в дифференциации меланомы и доброкачественных образований. Вследствие того, что ранняя диагностика может спасти жизнь, и характеристики меланомы могут быть вариабельными, даже при незначительном подозрении следует проводить биопсию.

Опухоли, в особенности метастатические, иногда исследуют на мутации. Это проводят, например, в тех случаях, когда предполагается лечение вемурафенибом ( BRAF ингибитор), при метастатических меланомах, которые несут V600 мутацию в BRAF гене.

Выделение стадий при меланоме основывается на клинических и гистологических критериях и близко соответствует традиционной системе классификации опухоль–лимфоузел–метастаз (TNM). Эта система выделения стадий классифицирует меланомы на основании наличия локального, регионального или отдаленного распространения заболевания.

Стадии I и II: локальная первичная меланома

Стадия III: метастазы в регионарные лимфатические узлы

Стадия IV: отдаленные метастазы

Стадии надежно коррелируют с показателями выживаемости. Техника минимально инвазивного определения стадии, так называется биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ), является важным достижением, позволяющим более точно определить стадию злокачественной опухоли. Рекомендуемые методы определения стадии зависят от глубины по Бреслоу (Breslow) (насколько глубоко опухолевые клетки проникли в ткань) и гистологических характеристик меланомы; кожные язвы и митозы указывают на более высокий риск меланом при

Прогноз

Меланома может быстро распространяться, приводя к смерти спустя несколько месяцев после ее выявления, тем не менее уровень излечения спустя 5 лет после удаления рано выявленных, поверхностно расположенных образований очень высока. Поэтому возможность полного излечения зависит от ранней диагностики и раннего лечения.

При опухолях кожи (не ЦНС и не подногтевых меланомах) при отсутствии метастазов выживаемость варьирует в зависимости от толщины опухоли на момент установления диагноза. 5-летняя выживаемость варьирует в диапазоне от 97% для пациентов со стадией меланомы IA до 53% для пациентов со стадией меланомы IIC; 10-летняя выживаемость варьирует в диапазоне от 93% для пациентов со стадией меланомы IA до 39% для пациентов со стадией меланомы IIC.

Меланомы слизистых оболочек (особенно аноректальные меланомы), чаще встречающиеся у лиц не белой расы, отличаются плохим прогнозом, хотя они кажутся достаточно ограниченными на момент выявления.

Как только меланома метастазировала в лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость варьирует от 25 до 70% в зависимости от степени изъязвления и числа пораженных лимфатических узлов. Как только меланома метастазировала в отдаленные лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость составляет около 10%.

Интраэпителиальная меланома или меланома in situ

≤ 1 мм, без изъязвления, кожные митозы 2

≤ 1 мм с изъязвлением и/или, по крайней мере, 1 кожный митоз/мм 2

1,01-2 мм без изъязвления

1,01-2 мм с изъязвлением

2,01-4 мм без изъязвлениея

2,01-4 мм с изъязвлением

≥ 4 мм без изъязвления

> 4 мм с изъязвлением

По материалам Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. Нью-Йорк, Springer (2010).

Выраженность лимфоцитарной инфильтрации, которая является реакцией защитной иммунной системы организма больного, может коррелировать с уровнем инвазии и прогнозом. Шансы излечения максимальны, когда лимфоцитарная инфильтрация ограничивается наиболее поверхностными образованиями и снижается при более глубокой инвазии клеток опухоли, изъязвлении и инвазии в кровеносные или лимфатические сосуды.

Новый тест определения экспрессии генов (DecisionDx TM -Melanoma) помогает определить среди пациентов с I или II стадией меланомы насколько высок риск метастазирования. Этот тест еще не был добавлен к единому руководству; на данный момент не рекомендуется его использовать для определения необходимости иммунотерапии для пациента.

Лечение

Возможно проведение адъювантной лучевой терапии, имиквимод (в РФ не зарегистрирован) или криотерапия

Для лечения метастатических или неоперабельных меланом применяется иммунотерапия (например, пембролизумаб [ pembrolizumab ], ниволумаб [ nivolumab ]), таргетная терапия (например, ипилимумаб [ Ipilimumab ], вемурафениб [ vemurafenib ], дабрафениб [ dabrafenib ]) и лучевая терапия

Лечение меланомы проводится в первую очередь путем хирургического иссечения (широкое местное иссечение). Хотя по поводу ширины отступа при иссечении все еще ведутся дебаты, большинство экспертов согласны, что при образованиях толщиной 1 мм достаточно латерального отступа на 1 см. При опухолях 2 , может рассматриваться БСЛУ. При более толстых образованиях может потребоваться более широкое иссечение, более радикальное хирургическое лечение и БСЛУ.

При лентиго меланоме и злокачественном лентиго обычно проводится лечение путем широкого хирургического иссечения и при необходимости – пересадке кожного лоскута. Интенсивная лучевая терапия гораздо менее эффективна. Наиболее подходящим методом лечения меланомы in situ является хирургическое иссечение. Для этого иногда проводят поэтапное иссечение по Моосу, при котором границы тканей постепенно иссекают до тех пор, пока образцы будут свободны от опухоли (это определяют во время операции с помощью микроскопического исследования). Если вследствие ухудшения состояния пациентов или противопоказаний (например, из-за сопутствующих заболеваний или вовлечения косметически важных областей) не может быть проведено хирургическое лечение, могут применяться имиквимод (не зарегистрирован в РФ) и криотерапия. Большинство других методов лечения, как правило, не проникают достаточно глубоко до вовлечённых фолликулов, которые должны быть удалены.

Лечение метастатической меланомы обычно включает: