Маммолог о раке груди

Как выявить рак молочной железы на ранней стадии и подобрать эффективное лечение

Ирина Суховей редактор сайта 7ya.ru

Почти каждая третья женщина носит в груди зачатки рака, но у большинства они никогда не разовьются в болезнь благодаря работе иммунной системы. Это показало исследование женщин, погибших от других, не онкологических причин, в основном в автокатастрофах. На этой стадии еще неинформативны обследования, и анализы на онкомаркеры тоже ничего не покажут. Как же не упустить момент, когда злокачественное новообразование уже можно обнаружить и победить?

В России в 80% случаях рак молочной железы (РМЖ) выявляется больной самостоятельно, в 10% — при врачебном осмотре, и только в 10% — при маммографии. Хотя в современной ситуации, когда обследования молочной железы — УЗИ и маммография — доступны по ОМС, должно быть наоборот. Однако лишь 20% женщин проходят маммографию по графику. Остальные или не задумываются о своем здоровье, или боятся, что у них что-то найдут.

Если удастся заменить этот иррациональный страх конструктивным поведением, сразу изменится и статистика смертности от рака груди, которая пока в России неутешительная, говорит Татьяна Владимировна Чичканова, врач-маммолог, онколог, рентгенолог клиники К+31:

— Опухоли, обнаруженные на 1-й стадии, успешно лечатся в нашей стране в 98% случаев — так же, как и в США. Но у них на 1-2-й стадии выявляется более 90% РМЖ, а у нас — лишь 68%. Вывод: не страшно услышать диагноз, страшно не узнать о нем вовремя.

Зачем нужна ранняя диагностика

Рак молочной железы развивается медленно. От возникновения мутации, которая вызывает неконтролируемое деление клеток, до того момента, как опухоль достигнет размера 5-10 мм и ее можно будет обнаружить при УЗИ или маммографии, обычно проходит 5-10 лет. Если ежегодно делать исследование, в идеале — у одного и того же врача, чтобы он мог заметить разницу между прошлой маммограммой и нынешней, нет риска, что у вас выявят рак груди на 3-4-й стадии.

Как развивается опухоль

В 90% случаев обнаруженная при маммографии опухоль будет доброкачественной — на рак приходится только 10%. Проблема в том, что раковые клетки способны прорастать в окружающие ткани и метастазировать — попадать с током крови или лимфы в другие органы.

Увы, повлиять на заболеваемость раком груди современная медицина не может. Но может выявить его как можно раньше и удлинить так называемый клинический этап. Что это значит?

— Доклинический этап болезни — это когда пациента ничего не беспокоит, и он никуда не обращается, — объясняет Сергей Юрьевич Абашин, профессор, врач-онколог, ведущий эксперт центра ядерной медицины "ПЭТ-Технолоджи". — Клинический этап — тот, когда можно выявить заболевание и начать лечение. Скажем, при сахарном диабете доклинический этап короткий, а клинический — довольно длинный. От возникновения жалоб и проблем со здоровьем до возможного фатального финала проходит много времени.

У онкологических заболеваний все наоборот: очень длинный доклинический этап, когда пациент ничего не чувствует, а клинический — очень короткий. И идея ранней диагностики заключается в том, чтобы увеличить клинический этап. Чем раньше выявлено онкологическое заболевание, тем больше времени для его лечения и тем выше вероятность успеха.

Когда делать УЗИ и маммографию

Первое, с чего стоит начать женщине любого возраста, — самообследование молочных желез. Его рекомендуют делать ежемесячно, начиная с 20 лет, на 5-12-й день месячного цикла, когда ткани груди мягкие и нет предменструального нагрубания груди. Научить делать самообследование груди может врач гинеколог или маммолог, можно воспользоваться многочисленными памятками.

Чек-лист для самообследования молочных желез

Клиническое обследование молочных желез для женщин, не входящих в группу риска, заложено в программу ОМС начиная с 25 лет. Раз в год до 40 лет делается УЗИ молочных желез, раз в два года после 39 лет — рентгеновская маммография. После 50 лет она делается раз в год. Эти сроки основываются на данных о заболеваемости раком груди, которая повышается с возрастом, но не учитывают индивидуальных особенностей организма женщины. В чем они могут заключаться?

— В идеале метод диагностики надо выбирать в зависимости от структуры молочной железы, — считает Татьяна Чичканова. — Самый удобный вариант и для врача, и для пациента — когда УЗИ-аппарат и маммограф стоят в одном кабинете, и такое случается все чаще. Сначала женщине любого возраста делают УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных). А затем врач решает, надо ли делать маммографию.

Дело в том, что структура молочных желез у женщин часто зависит не только от возраста. Три основных вида ткани — жировая, железистая и соединительно-опорная — могут находиться примерно в равной пропорции. Но может преобладать железистая ткань — например, у худеньких молодых женщин и во время лактации, или жировая — например, у женщин с пышными формами. В одних случаях информативнее УЗИ, в других — маммография.

Самые распространенные опасения по поводу маммографии касаются вреда рентгеновского излучения и сдавливания молочной железы, которое неизбежно происходит при исследовании.

— Давление на грудь гарантированно не вызывает травматизации тканей, — успокаивает доктор Чичканова. — Кстати, с грудными имплантами маммографию делать можно — надо только найти врача, который имеет такой опыт. Что касается рентгеновских лучей, то при маммографии используются более низкие дозы, чем, например, в стоматологии.

Рентгеновская маммография

Для женщин, чьи матери страдали раком молочной железы, у врачей-онкологов такая рекомендация: начинать регулярно наблюдаться у маммолога за 10 лет до того возраста, когда рак груди был обнаружен у матери, — или еще раньше. Остальным женщинам из группы риска график наблюдений стоит согласовать с врачом-маммологом.

Как происходит лечение рака молочной железы

Если в молочной железе обнаружено новообразование, пациентку направят на дообследование. Оно включает трепан-биопсию опухоли — с помощью иглы берется столбик ткани толщиной 2-3 мм и высотой до 10 мм, он называется биоптат. Его клеточный состав уточняется с помощью гистологического исследования. Если в биоптате обнаруживаются злокачественные клетки, проводится еще одно исследование — иммуногистохимическое (ИГХ). Оно позволяет определить молекулярно-биологический подтип опухоли, а от него, в свою очередь, будет зависеть программа лечения.

Важно понимать, что все эти исследования занимают время, и сразу после постановки диагноза начать лечение не получится — и не из-за чьей-то нерасторопности или злого умысла. Несколько недель уходит на гистологическое исследование. Далеко не всегда сразу ясна клеточная структура опухоли. Иммуногистохимия будет готова тоже не на следующий день. Это еще одна причина, почему врачи предпочитают выявлять онкологические заболевания на ранней стадии: чтобы оставалось как можно больше времени на лечение.

— Биологические особенности развития рака молочной железы таковы, что большая часть пациенток начнет своё лечение с хирургического этапа, — рассказывает профессор Сергей Абашин. — Остальным будет назначена химиотерапия, гормональная или лучевая терапия. Чтобы оценить ее эффективность, до начала лечения и после него проводится позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ).

В отличие от других методов визуальной диагностики (УЗИ, рентген, КТ, МРТ), которые позволяют видеть только анатомические структуры, с помощью ПЭТ можно отслеживать, как меняется метаболизм образований — например, злокачественных опухолей.

Для этого за 30-40 минут до исследования пациенту вводится радиофармпрепарат, который изготавливается индивидуально, исходя из его роста и веса, и имеет ограниченный срок годности, так как в его основе — аналог глюкозы, который метят радиоактивным веществом. Так, ПЭТ-КТ с 18-ФДГ означает, что радиофармпрепарат изготовлен из фтордезоксиглюкозы и помечен фтором 18, продолжительность жизни которого составляет 14 часов.

— В организме меченую глюкозу начинают активно поглощать злокачественные клетки, — поясняет Сергей Абашин. — Те образования, которые накопили больше радиофармпрепарата, имеют более высокий метаболизм и ярче светятся на изображении. Если по окончании курса лечения метаболизм опухоли меняется, она стала потреблять меньше радиофармпрепарата, значит, лечение подобрано верно. Это касается в том числе и лечения метастатического рака.

Для чего ПЭТ комбинируется с КТ — компьютерной томографией? Последняя выполняет роль навигатора, т.к. хорошо видит расположение новообразования в организме и приостанавливает кольцо сканера, чтобы оценить уровень метаболизма в конкретной точке.

Здесь важно отметить, что количество лекарственных препаратов, дающих положительный эффект, при лечении рака груди гораздо выше, чем при любой другой злокачественной опухоли. Современные таргетные препараты позволяют лечить те формы рака, которые раньше считались неизлечимыми.

Онкологические заболевания по степени угрозы для жизни сегодня не очень сильно отличаются от других хронических болезней, убеждены специалисты. Однако диагноз, который раньше старались вообще не сообщать больному, по-прежнему вызывает страх — хотя давно перестал равняться смертному приговору. Как только пациент перестает бояться и начинает понимать, что с ним происходит, он видит, что для лечения рака есть все возможности, и начинает действовать.

• Таня Симакова , 30 октября 2017
• 103302
• 13

The Village пригласил директора Фонда профилактики рака, онколога Илью Фоминцева задать профессиональные вопросы практикующему врачу, профессору Петру Криворотько — крупнейшему российскому маммологу, заведующему отделением опухолей молочной железы Национального онкологического центра имени Н. Н. Петрова.

Петр Криворотько: Я как раз отношусь к таким онкологам, которые этот миф не развенчивают. Впрочем, вот именно при раке молочной железы онкологи влияют на смертность, и влияют очень сильно. Да, рак неизлечим, но мы нередко можем перевести рак молочной железы в то состояние, когда он не повлияет на причину смерти. Мы можем отложить онкологическую историю на некоторый, довольно приличный период времени. И чаще всего этого периода хватает человеку, чтобы умереть от какой-то другой болезни, или, проще говоря, от старости.

— Да вообще-то, все влияет — и то, и другое. Впрочем, свойства опухоли влияют, наверное, больше, чем онкологи. Мы сейчас дошли до понимания, что рак молочной железы — это не один диагноз. Это маска, за которой скрывается огромное количество разных подтипов рака. Теперь мы даже начали думать, что научились их различать, хотя на самом деле это не совсем так. И наши успехи — это скорее доказательство нашего недостаточного понимания этой болезни. Есть представление у онкологов о том, что мы что-то знаем про рак молочной железы. Но в этом своем знании мы очень часто сталкиваемся с ситуациями, когда наши знания попросту не работают. Вот, например, мы знаем, что на поверхности опухоли есть молекулярный рецептор, мы даже имеем лекарство, которое этот рецептор может заблокировать, мы знаем, что при идеальном стечении обстоятельств у большинства таких пациенток мы сможем повлиять на размер опухоли. Но есть категория пациенток, у которых все есть: есть рецептор, есть молекула, а наше воздействие вообще никак не работает. Причин тут может быть огромное количество: может быть, мы неправильно определили этот рецептор, может быть, лекарство не очень хорошо работает. Но, скорее всего, все в порядке и с тем, и с другим, но есть какой-то третий фактор, на который мы пока никак не можем повлиять, поскольку вообще ничего о нем не знаем. Ровно так происходит с гормонотерапией рака молочной железы, которая применяется уже десятки лет. Идеальная, казалось бы, ситуация, чтобы вылечить пациентку. У пациентки есть опухоль, у опухоли есть рецепторы к половым гормонам. Мы блокируем эти рецепторы, гормоны не действуют на опухоль, и какое-то время опухоль не растет или не появляется вновь. Это может длиться месяцами, может годами. Но в какой-то момент опухоль начинает расти, не меняя своей биологии. Опухоль та же, лекарство то же, но оно не помогает. Почему? Не знаю.

Поэтому, если говорить о том, кто больше влияет на историю жизни и смерти — онколог или биология опухоли, я бы сказал так: онкологи пытаются влиять, и иногда им это удается. При раке молочной железы в большинстве случаев это удается.

И знаешь, что самое прикольное? Врач это говорил, абсолютно не зная, поможет или нет. Потому что, если мы возьмем оксфордский мета-анализ исследований адъювантной терапии рака молочной железы (это послеоперационная химиотерапия. — Прим. Ильи Фоминцева), по его результатам она действительно помогала. Но помогала только 10–12 % от всех пациенток. Фишка в том, что еще 15 лет назад врач не имел ни единого инструмента, чтобы заранее понять, кому она поможет, а кому нет. И вот, чтобы не потерять эти 10–12 %, ее назначали буквально всем!

С тех пор многое изменилось. Рак молочной железы тщательно изучили фундаментальные онкологи, и выяснилось, что рак молочной железы — это не одно заболевание. Это вообще разные болезни с разными биологическими характеристиками: с разным набором рецепторов на поверхности клеток, с разными мутациями внутри самой опухоли. И оказалось, что то лечение, которое проводилось раньше, эффективно только для определенных подтипов рака. И если это лечение применять в группе пациенток, которым оно не помогает, это не только не поможет, это ухудшит их состояние. Потому что она за просто так будет получать очень токсичное лечение. Химиотерапия — это ведь вовсе не витаминка.

— С одной стороны, действительно сейчас идут исследования о том, что есть подтипы опухолей, которые, скорее всего, вообще нет смысла оперировать, им достаточно будет подобрать схему терапевтического лечения. В MD Anderson Cancer Center уже год идет такое исследование, и, возможно, у нас они тоже будут (очень надеюсь, что мы найдем на них средства). Однако ожидать, что хирургия вообще исчезнет из маммологии в ближайшие десять лет, не стоит. Может быть, когда-нибудь у определенного биологического подтипа рака мы позволим себе не делать операцию.

— Если коротко, это тест, который нужен для обоснованного уменьшения объема хирургического вмешательства. История такова: более 100 лет, чтобы вылечить рак молочной железы, удаляли первичную опухоль максимально широко и вместе с ней все лимфатические узлы, в которые чаще всего метастазирует рак. Для молочной железы — это подмышечные лимфоузлы. Так и делали: удаляли всю молочную железу и все подмышечные лимфоузлы. Считалось, что это лечебная процедура, которая положительно влияет на длительность жизни. После многих исследований оказалось, что в принципе это не сильно влияет на продолжительность жизни. Влияет биология опухоли, системная терапия. А вот удаление лимфоузлов практически не влияет на результаты лечения, при этом у большинства женщин на момент операции в лимфоузлах нет никаких метастазов.

Ведь это очень сильно влияет на качество жизни, это очень жестокая хирургическая травма. Рука со стороны операции после этого не сможет нормально функционировать, будет отечной. Ведь даже инвалидность пациенткам дают именно из-за этого — потому что рука плохо работает, а вовсе не из за отсутствия молочной железы!

При этом в большинстве случаев эта травма наносится совершенно зря. Скажу больше, она, скорее всего, выполняется зря всем. В реальности нам от лимфоузлов достаточно только знать, поражены они метастазами или нет, удалять их при этом, скорее всего, нет никакой необходимости, даже если они и поражены. И сейчас уже проходят исследования, которые это подтверждают.

Так вот, биопсия сигнальных лимфоузлов нужна, чтобы понять, что с лимфоузлами — поражены они или нет. И на основании этого обоснованно отказаться от вмешательства на лимфоузлах у подавляющего большинства пациентов, чтобы сохранить им качество жизни. И вот этого не просто не делают, этого даже не понимают практически нигде в России.

— Самое крутое, с моей точки зрения, — это научное обоснование возможности сохранить молочную железу. Еще 30 лет назад молочную железу не сохранял никто и нигде. Это следствие не только изменения в понимании прогрессирования рака, это еще и достижения в области лучевой терапии.

Второй прорыв на самом деле совсем недавний. Только в 2000-х годах появились первые революционные исследования, которые показали, что основным фактором в прогнозе является биологический подтип рака, а не стадия. И это и есть объяснение тому, как такое происходит, когда мы выявляем совсем маленькую опухоль, оперируем ее, хлопаем в ладоши от радости, а через год пациентка умирает от метастазов, или, наоборот, когда мы выявляем огромную опухоль, и пациентка потом живет долгие годы.

За последние десять лет выделили уже более 20 молекулярных подтипов рака молочной железы. И, сдается мне, их количество будет только увеличиваться. А с ними и наше понимание, как правильно подобрать лечение пациентке. И сейчас уже большинство пациенток укладывается в наше понимание биологических подтипов. Непонимание остается только уже с относительно небольшой группой людей — там мы все еще подбираем лечение наугад.

— Да, конечно, тут есть проблемы. Можно много говорить о великом, но если нет материальной базы для этого всего, то ничего не будет. Для того чтобы понять биологию опухоли, необходимо провести серию тестов, которые позволяют оценить биологию опухоли хотя бы суррогатно, не на генном уровне. Эти тесты дорогие, и они доступны, скажем так мягко, не везде. Хотя, впрочем, и тут за последние десять лет картина изменилась. Сейчас в той или иной форме хотя бы основные тесты делают практически во всех диспансерах страны, но проблема тут в качестве и сроках. Сроки этих исследований доходят в некоторых диспансерах до пяти недель, хотя в нормальной лаборатории это можно сделать за три дня. И все это время и пациентка, и врач ждут результатов, без которых продолжить лечение невозможно. А время идет, за пять недель опухоль может вырасти.

— Я работаю в федеральном учреждении, тут совершенно другие принципы финансирования лечения, чем в регионах. У нас прекрасные возможности по лечению рака, тут мы практически все можем сделать за счет государства, но государство нам не оплачивает диагностику рака до момента установления диагноза. Так устроено финансирование федеральных центров. Приходится пациентам платить за все обследования до тех пор, пока диагноз не будет полностью установлен, и если это рак, то с этого момента для них все действительно бесплатно, ну, во всяком случае, на бумаге. В реальности бывают ситуации, когда пациентам целесообразнее заплатить за что-то. Однако основную часть все-таки покрывает государство.

Что касается сумм, то давай будем говорить поэтапно: вот пациентка почувствовала что-то неладное в молочной железе, или в ходе какого-то спонтанного обследования у нее выявилось подозрение на РМЖ. Для того чтобы поставить диагноз быстро, адекватно и правильно, ей понадобиться примерно 50 тысяч рублей. Именно столько придется потратить на исследования, которые нужны для верной постановки диагноза. Для жителей больших городов эта сумма еще более ли менее доступна, хотя даже здесь у всех разные возможности. И это, заметь, только диагностика, которая необходима, чтобы назначить лечение.

А теперь поговорим о самом лечении. На самом деле, как это ни странно, но в РФ стандарт лечения бесплатно может получить любая женщина. Вопрос только в том, какой это будет стандарт. Выполнить удаление молочной железы с полным удалением лимфоузлов можно бесплатно в любом диспансере, и его выполняют. Но вот тут начинаются нюансы. Во-первых, вопрос в том, насколько грамотно было проведено дооперационное обследование. Как я уже говорил, необходимую иммуногистохимию делают далеко не все. И, например, если стандарт нашего учреждения — это выполнение обследований с использованием КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, то в регионах этого, как правило, нет и в помине: в большинстве учреждений делают только флюорографию и УЗИ брюшной полости. Я сейчас не говорю даже о качестве. Но флюорография, даже в самых опытных руках, не имеет никакой адекватной информативности для онкологов.

Вот еще пример: рентген легких, сделанный на протяжении последних трех месяцев повсеместно принимается как подтверждение отсутствия метастазов в легкие. Я и многие мои коллеги считаем, что это, мягко говоря, неправильно.

Одним словом, стандартное лечение доступно бесплатно каждой гражданке нашей необъятной Родины. Вопрос только в стандартах, которые применяются. В реальности в очень многих диспансерах невозможно современное лечение. Ну что вот делать онкологу, у которого либо вовсе нет лучевой терапии, либо есть такая, что лучше бы не было ее? Разумеется, он не сможет делать органосохраняющие операции, ведь ему потом невозможно нормально облучить пациентку. Он сделает мастэктомию из лучших побуждений.

Что в этом случае делает врач? Врач назначает дешевую схему за счет бюджета государства, не слишком кривя душой: честно назначает то, что его диспансер закупил. Если он назначит дорогие препараты, которые его диспансер не закупает, ему, безусловно, влетит от начальства. А когда пациентка приходит, например, за вторым мнением к онкологу, не имеющему отношения к ситуации, и он говорит, что можно применить более дорогостоящее и эффективное лечение, то вот тут и начинаются дополнительные траты. А сколько их будет, зависит от ситуации, бывает, что и очень много.

Я много думал на эту тему и даже не понимаю, откуда эта хрень вообще пошла. Помню, что в 1998 году, когда я пришел работать в диспансер, этого добра там уже было навалом. Молочная железа может болеть не только раком. Болезни, кроме рака, могут быть: есть доброкачественные опухоли, есть всевозможные состояния, связанные с образованием кист. Иногда кисты бывают огромных размеров, они воспаляются, болят. Это все можно и нужно лечить. Но мы снова и снова упираемся в вопрос квалификации наших докторов: узистов, онкологов, маммологов. Им легче поставить какой-то непонятный диагноз, чем сказать женщине, что у нее все хорошо.

— Если говорить о сухих данных, то заболеваемость среди женщин от 20 до 40 лет никак не изменилась с 70-х годов. Вообще, это любопытный миф! Откуда он взялся? Во-первых, за последние 20 лет информационное поле расширилось до неимоверных границ. И если социальных сетей раньше не было, то теперь у нас огромное количество каналов, в которых все обсуждают важные и личные темы. Если раньше пациентки с таким диагнозом особенно никому о нем не говорили, порой даже родственники не знали, что женщина больна, то теперь есть огромное количество пациентов, которые открыто об этом говорят и даже делают из лечения что-то вроде шоу. В американском и британском фейсбуке есть даже премии за лучший блог больной раком груди. На этом уже даже умудряются делать деньги. И в информационном пространстве чаще проскакивают сообщения о том, что раком болеет какая-нибудь молодая симпатичная женщина. Вообще-то, 20 лет назад другая симпатичная молодая женщина тоже болела, но а) она часто просто не знала своего диагноза, б) она его стыдилась, если даже и знала, и в) ей было негде распространить эту информацию.

— Да, но сложно сказать однозначно за всех. Есть молодые, которые уже хорошо и по-настоящему знакомы с болезнью. И они настолько хорошо разбираются в теме, что иногда даже пасуешь давать какие-то советы. Я не знаю, хорошо это или плохо.

Есть и другие пациенты, которые перечитали кучу информации о РМЖ, но совершенно не той — ложной. И переубедить их порой бывает просто невозможно. Есть и третий тип — те, кто смирился с концом. Чаще всего у них есть пример старших родственников — бабушек, мам, у которых болезнь протекала очень тяжело.

А бывает напротив, что пациентки после курса лечения преображаются, начинают какую-то совершенно новую жизнь, в их глазах загорается огонь. Но таких немного, и они, как правило, уже постарше. В основном все-таки это трагедия.

Да, пожалуй, с молодыми работать тяжелее.

Если говорить о тех, у кого перед глазами были плохие примеры с тяжелыми болезнями. Тут речь идет о наследственном раке молочной железы.

Как правило, это женщины с онкогенными мутациями. Сейчас, к слову, генетическое тестирование нужно не только, чтобы оценить риск заболеть раком. Это нужно еще и для того, чтобы определиться с тактикой у тех, кто уже заболел.

— Я бы сказал всем, но боюсь, мне влетит от всего онкологического сообщества. Правда, всем этого делать не стоит. Начнем с того, что это недешево. Стоит пройти тестирование, если мы говорим о наследственном раке. Тут у нас в любом случае есть какая-то семейная история: если болели и бабушка, и мама, то дочь находится в группе риска. Если были случаи рака яичников в семье, и это была близкая родственница. Этот тест достаточно сделать один раз в жизни.

— Не отчаиваться. И не впадать в панику. Это штука, которая в большинстве случаев вылечивается. И даже если уже есть метастазы, это не катастрофа. Это болезнь, которую онкологи стараются перевести в состояние хронической болезни. Мы, может, не можем ее вылечить окончательно, но в наших силах сделать так, что жизнь будет продолжаться, и это очень важно. Это первый совет.

Второй очень важный совет: найдите медицинский центр, не врача, а центр, где вы будете получать лечение.

— Это очень тяжело, очень. Во-первых, этот центр должен иметь соответствующее оснащение. Но для обывателей тяжело понять, какое оснащение хорошее, а какое нет. Например, лучевая терапия обязательно должна быть в принципе, бывает, что ее нет вовсе. Патоморфологическая лаборатория обязательно должна быть такая, которая может делать любые молекулярные тесты. Должно быть собственное отделение химиотерапии.

— Ты знаешь, большинство врачей просто пошлют ее и даже не будут разговаривать. Впрочем, если ко мне придет женщина и спросит, какой процент, я ей отвечу — мне не стыдно отвечать. Мне кажется, вот какой критерий важен: любой уважающий себя центр должен владеть всем спектром хирургических вмешательств при раке молочной железы. В нем должны делать мастэктомию, органосохраняющие операции, все виды реконструкций: с пересаженными лоскутами, с имплантами, с экспандерами, с совмещением методик. И если центр не владеет хотя бы одной методикой — это неправильно. Значит, что-то у них там в Датском королевстве не так.

Что еще? Важно, чтобы в центре, который вы выбираете для лечения, врачи говорили на английском языке. Хотя бы некоторые. А все остальные читали. Но проверить это или сложно, или невозможно.

Ну и наконец, ремонт еще должен быть нормальный. Должны палаты быть чистыми и красивыми. Ну не верю я, что в 12-местной палате оказывают нормальное лечение. Если бардак в отделении, значит, бардак и в головах. Если у главврача хватает времени и сил банальные вещи создать, то есть шанс, что у него хватит времени и сил сделать нормальную патоморфологию. Не помню я, чтобы была шикарная патоморфология, а вокруг разруха. Обычно все наоборот.

Но сейчас на самом деле много диспансеров в стране более чем приличных.

— Казань. Вообще шикарные ребята. Самара — шикарные ребята. Липецк — шикарные. Это, кстати, мой родной город, и там хорошая служба, там хорошее оснащение.

Анастасии 28 лет. Год назад она закончила лечение от рака груди и согласилась рассказать Onliner свою историю, чтобы показать: жизнь после рака существует. Более того — счастливая жизнь.

— До 27 лет я, конечно, знала, что онкология существует. Но искренне думала, что меня это никогда не коснется.

Когда в поликлинике мне делали биопсию (берут большой шприц, вставляют иголку — и прямо в грудь, без анестезии), я потеряла сознание. Пришлось онкологу нашатырь мне нести. А потом сказали ждать 10 дней — и будет готов результат.

Онколог сказал, что мне придется удалять грудь полностью. Тяжело было это принять. Я каждый день плакала. Долго думала, советовалась с мамой, с женихом, но в итоге согласилась. Меня оперировал Ростислав Киселев — спасибо ему большое, он человечный доктор. Успокаивал меня, объяснял нюансы. В итоге мне вырезали не только грудь, но и лимфоузлы. Операция прошла хорошо.

На химию я ездила на метро, боялась садиться за руль из-за слабости. Представьте: лето, я сижу в парике, мне жарко, ресниц уже нет, на руках синяки от капельниц… И мне кажется, что все, абсолютно все в вагоне смотрят на меня и понимают, что я онкобольная. Такое неприятное чувство.

Честно, я не ожидала такого поступка от мужа. Я ведь специально рассказала ему все в максимально страшных подробностях. А он все равно от меня не отказался.

Пока что я стесняюсь своего тела — такого, каким оно стало после операции. Пробовала ходить в бассейн, но там раздевалки общие. Я прямо в шкафчик этот залажу, только бы никто не увидел меня без купальника. На очередном осмотре онколог посоветовал удалить и вторую, здоровую грудь, чтобы обезопасить себя. А потом сделать операцию по восстановлению груди, вставить импланты. Сама операция бесплатная, но один имплант в среднем стоит около $1500 по курсу. То есть нужно $3000. Это очень большие деньги для нашей семьи. Как собрать такую сумму.

Мне хотелось бы сказать всем женщинам: пожалуйста, не забывайте, не откладывайте, регулярно делайте УЗИ и маммографию! При малейших подозрениях сразу же идите к врачу. Об этом нужно говорить в СМИ постоянно.

— Маммография — наследница рентгена?

— Это самый первый метод лучевой диагностики, который подарил нам Вильгельм Рентген, когда в 1895 году открыл икс-лучи. Изначально о маммографах речь не шла, возможность рентгеновской визуализации молочной железы появилась после изучения удаленного постоперационного материала на обычном рентген-аппарате. Технический прогресс с 1900 года и до наших дней занимался тем, чтобы улучшить качество изображения, а еще — снизить лучевую нагрузку, ведь ткань молочной железы очень чувствительна к излучению. Сначала появились аналоговые маммографы, а начиная с 2000-х годов — цифровые. Сегодня и в Центральной Европе, и в Минске практически все исследования молочной железы проводятся с помощью цифровой аппаратуры.

— Что изменила цифровая эпоха?

Но, несмотря на высокое качество оборудования, опыт и квалификация врача имеют решающее значение. Важно иметь возможность эту квалификацию поддерживать на высоком уровне. Например, в Великобритании, в Лондоне, где я была на стажировке, есть программа по обучению и аттестации врачей-рентгенологов. Есть пакет изображений, врач должен их оценить, а система начислит определенное количество баллов за правильно поставленный диагноз. И доктор тут же увидит, какое место он занимает среди коллег своего района, области, Лондона, всей Великобритании. Это не карательная мера. Смысл в том, чтобы врачи более тщательно подходили к обучению и стандартам. Важный момент — эта программа с помощью видеозаписи может фиксировать, как именно доктор читает снимки: на всех ли изображениях он начинает с соска и ареолы, потом идет по часовой стрелке, рассматривая всю молочную железу, и заканчивает аксиллярным отростком? Если у доктора есть стандарт чтения снимка, вряд ли он что-либо пропустит.

— Многие женщины опасаются, что маммография вредна. Почему-то этот миф очень устойчив. А что на самом деле?

— Это миф, конечно. Любое направление на лучевое исследование (и маммографию в том числе) обосновывается врачом. Цифровые маммографы последнего поколения обладают малой лучевой нагрузкой, которая сопоставима с рентген-исследованием органов грудной клетки.

Наблюдать за состоянием молочных желез нужно начинать с 20 лет. В первую очередь, необходимо раз в год проводить УЗИ молочных желез, а также раз в год посещать маммолога. Это касается тех женщин, которых ничего не беспокоит. Если же что-то беспокоит, то начать нужно с посещения врача-маммолога, который, учитывая возраст пациентки, направит изначально либо на УЗИ, либо на маммографию.

Начиная с 45—50 лет женщина в первую очередь выполняет маммографию с последующей консультацией маммолога, который при необходимости может добавить УЗИ молочной железы. Такая комбинация методов в разном возрастном периоде у женщин обусловлена разным структурным состоянием молочных желез.

— МРТ молочных желез подходит молодым женщинам?

— МРТ — это не метод массового обследования. МРТ молочных желез применяется в трудных диагностических случаях, когда результаты УЗИ и маммографии не совпадают; когда у женщины известен генетический статус: она является носителем BRCA1 и BRCA2; когда в семье было заболевание молочной железы у близких родственников: мамы, родной сестры, тети и так далее.