Лучистый контур опухоли легкого

Периферический рак составляет от 12 до 37,5 % всех опухолей легких. Эта форма рака возникает из бронхов четвертого и более мелкого порядка. Раковый узел может располагаться в кортикальной (субплевральная форма), в центральной и в срединной зонах. Наиболее частой локализацией периферического рака легкого является верхняя доля (70%), реже это заболевание встречается в нижней доле (23%) и еще реже - в средней (7%).

Клиническое течение периферического рака бессимптомно до тех пор, пока опухоль не войдет в соприкосновение с соседними структурами или более крупными бронхами, сдавление или прорастание которых может повлечь за собой появление тех или иных симптомов.

Классическая рентгенологическая картина периферического рака:

· сравнительно маленькие опухоли имеют вид очага уплотнения неправильной, амебовидной или звездчатой формы, неоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами (иногда опухоль имеет несколько центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения); первыми признаками рака могут быть грубые тяжистые тени и (или) резкая деформация и сгущение легочного рисунка на ограниченном участке;

· по мере роста узлы более 3-4 см. приобретают шаровидную или сферическую форму, часто волнистые (бугристые), нечеткие контуры (в редких случаях, контуры раковой опухоли могут быть четкими);

· наличие вокруг опухоли “лучистого венчика”(сorona maligna) который наблюдается примерно в 2/3 случаев периферического рака (связано с распространением ее вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов);

· характерен для злокачественных опухолей легких симптом зарубки или вырезки(LG. Rigler) - локальное втяжение медиального контура опухоли, обусловленное, вероятно, обрастанием опухолью прилежащего крупного сосуда (симптом встречается у 8-10% больных);

· когда опухоль прилежит к междолевой щели, можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса);

· интенсивность тени зависит в основном от размеров опухолевого узла и степени его плотности;

· структура тени при периферическом раке чаще неоднородная и нередко она представляет собой как бы слившиеся между собой отдельные, прилежащие друг к другу плотные округлые тени;

· примерно у ⅓ больных периферическим раком легкого встречается распад в опухолевом узле (полости распада бывают мелкими, одиночными, множественными и имеют причудливую форму с неровными и нечеткими очертаниями), в редких случаях стенки опухоли могут быть тонкими, а сама опухоль напоминать кисту;

· распространение опухоли по сосудам по ходу лимфооттока в сторону корня дает картину “дорожки к корню легкого”: либо в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, либо в виде однородной, широкой тяжистости, связанной с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли.

Окружающая опухоль легочная ткань может быть совершенно нормальной или измененной предшествующими воспалительными заболеваниями.

Установлена определенная зависимость между рентгенологической картиной и гистоструктурой периферического рака легкого.

Для плоскоклеточного рака характерна неоднородная структура, полость распада, лучистые контуры. Так называемые “шипы” либо вовсе не образуются, либо бывают короткими – не более 6 мм.

При железистом раке отмечается многоконтурность тени опухоли, длина шипов превышает 6 мм.

При полостной форме начального рака опухоль может определяться в виде полости небольших размеров с относительно тонкими, неровными контурами. С течением времени отмечается увеличение размеров, как самой тени, так и полости, а стенки ее приобретают бугристый внутренний контур. Периодически полость может заполняться опухолевыми массами, а затем появляться вновь.

Бронхиолоальвеолярный рак на начальной стадии развития имеет вид инфильтративной тени, на фоне которой выявляются небольшие, округлые просветления с четкими контурами.

По мере роста периферического рака опухоль метастазирует в регионарные (N1) и медиастианальные (N 2) лимфоузлы с той же стороны, а также лимфоузлы с противоположной стороны (N3), отдаленные органы (М1), может прорастать окружающие ткани, структуры средостения (Т3, Т4), а также бронхи разного калибра (централизация опухоли), вызывая все клинико-рентгенологические признаки центрального рака, что значительно усложняет проведение лечения, а в некоторых случаях делает его невозможным.

Значительно более информативным методом определения степени распространения опухолей является компьютерная томография. Только с помощью этого неинвазивного метода можно выявить небольшие (2 см и больше) метастазы в лимфоузлах средостения, прорастание опухоли в крупные сосуды, перикард и сердце.

Верхушечный рак легкого (опухоль Пэнкоста). В современном понимании - это стелющийся периферический рак I сегмента легкого, прорастающий окружающие ткани, приводящий к разрушению I, II, иногда III ребер и верхних грудных позвонков. В начале заболевания клиническая картина скудна и проявляется болями в верхней конечности без других неврологических симптомов, что приводит к диагностическим ошибкам и безуспешному лечению по поводу плексита или бурсита. Рентгенологическая картина опухоли Пэнкоста в этот период также не характерна. В некоторых случаях отмечается лишь понижение прозрачности верхушки легкого, в других - малоинфонсивная плоская тень без четких контуров, симулирующая апикальные плевральные наложения. На определенном этапе роста опухоли нижний край затемнения на верхушке становится более четким, а сама тень более интенсивной и оформленной. Изменения со стороны ребер не выявляются. Клинически отмечаются нарастающие боли в верхней конечности и грудной клетке. В дальнейшем опухоль прорастает ребра, позвонки, плечевое сплетение. Сдавление подключичных сосудов может вызвать отек конечности, при поражении пограничного симпатического ствола развивается синдром Горнера. В этой стадии заболевания на рентгенограммах выявляется интенсивное затемнение верхушки легкого с дугообразной нижней границей. Очертания верхней части тени четко не выявляются. Определяется разрушение I-III ребер - от узурации небольших участков до полной деструкции на большом протяжении, а также поражение боковых поверхностей тел и поперечных отростков позвонков.

Кортико-плевральный рак (этот термин признается не всеми онкологами, но, с нашей точки зрения, имеет право на существование) также является периферическим раком, но исходящим из плащевого слоя легкого непосредственно у позвоночника. Опухоль растет не узлом, а стелется по плевре, врастая в поперечные отростки, дужки и тела позвонков. По нашим данным, основным симптомом такой опухоли являются нарастающие боли в грудном отделе позвоночника, не поддающиеся терапии. В последующем может развиваться клиника, обусловленная поражением спинного мозга. Поражения легких и позвоночника на стандартных рентгенограммах вначале могут вообще не выявляться, а болевые ощущения рассматриваются как следствие дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках.

В дальнейшем на рентгенограммах появляется деструкция тела позвонков, поперечных отростков, а иногда и ребер, которая (без данных продольной или компьютерной томографии) расценивается как метастатическое поражение. В других случаях опухоль стелется вдоль позвоночника на значительном протяжении. При этом интенсивная гомогенная, расположенная парамедиастинально (паравертебрально) тень с довольно четким наружным контуром может на передне-задних рентгенограммах легких симулировать картину плеврита. По мере роста опухоль может распространяться и на верхушку легкого. Деструкция ребер и позвонков к этому времени выявляется уже на обычных рентгенограммах и продольных томограммах.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР):

· локализованная (одноузловая и пневмониеподобная);

· распространенная (многоузловая и диссеминированная).

Одноузловая форма: в виде тени, как правило, округлой, реже неправильно округлой или овальной формы, чаше с нечеткими контурами, в ряде случаев с их, выраженной полицикличностью либо наличием спикул.

Три характерных симптома: низкая интенсивность тени на обзорных рентгенограммах в отличие от выраженной на томограммах; неоднородность тени вследствие наличия мелких округлых четко очерченных участков просветления – так называемых вакуолеподобных просветлений, расположенных по периферии или в центре тени; наличие (у 1 /₄) парных полосок бронхов на фоне затемнения — симптом воздушной бронхограммы.

Заключение

Метод рентгенографии – метод первой очереди, позволяющий с достаточно высокой степенью точности отобрать (для дальнейшего дообследования) пациентов с высокой вероятностью наличия рака легкого.

Метод рентгеновской компьютерной томографии используется в оценке местной и регионарной распространенности рака легкого. С этой же целью используется магнитно-резонансная томография.

Позитронная эмиссионная томография значительно точнее, чем КТ, в оценке природы солитарных узлов легких и в определении стадии рака легких.

Сонография используется для поиска метастазов (органы брюшной полости и забрюшинного пространства), для оценки объема выпота в плевральную полость и как метод наведения при диагностических пункциях.

Ассистент кафедры онкологии с курсом

лучевой диагностики и лучевой терапии Юрковский А.М.

Периферический рак легких имеет следующие формы:

Рисунок 1. Верхушечный рак правого легкого и кортико-плевральный рак левого легкого с деструктивными изменениями ребер (схематическое изображение рентгенологической картины)

Периферический рак легкого

Рисунок 2. Новообразование в верхней доле правого легкого по типу опухоли Панкоста (фрагмент рентгенограммы): в верхней доле правого легкого отмечается инфильтрация и снижение прозрачности, обусловленное гиповентиляцией. Определяется участок деструкции заднего отрезка IV ребра (см стрелка) – структура костной ткани разрежена, не дифференцируется кортикальный слой

Рентгенологическая диагностика периферического рака легкого затруднительна, так как достаточно тяжело обнаружить небольшие периферические образования в легких, размером менее 1 см, тени которых имеют малую интенсивность и наслаиваются на изображения других структур (см рисунок 3).

Периферический рак легкого

Рисунок 4. Периферический рак верхней доли правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: небольшая опухоль определяется как тень малой интенсивности неправильно-округлой формы (см стрелка), которая частично сливается с тенью заднего отрезка ребра. Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А

По мере развития опухоли, когда ее размеры увеличиваются до 2,5-3 см, тень на рентгенограмме начинает приобретать овальную, округлую форму, ее контуры становятся лучистыми, бугристыми (см рисунок 5, 6).

Периферический рак легкого

Рисунок 5. Периферический рак верхней доли слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: в верхней доле левого легкого на уровне переднего отрезка III ребра определяется дополнительное образование; в верхней доле слева отмечаются посттуберкулезные изменения (кальцинированные очаги). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А: видны бугристые, лучистые, не очень четкие контуры образования

Периферический рак легкого

Рисунок 6. Периферический рак левого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А. На снимке определяются бугристые, местами нечеткие контуры образования

Тень периферического рака может быть относительно правильной округлой формы с довольно ровными и четкими контурами (часто размером 2-3,5 см, а некоторые опухоли и при большем размере), поэтому дифференциальная диагностика с доброкачественными образованиями и одиночным метастазом может осложняться.

Ровные и четкие контуры выявленного образования в легких не являются абсолютным критерием доброкачественности образования!

По мере роста опухоли контуры тени становятся неровными, бугристыми (см рисунок 7). Если опухоль достигает размера 5 см и более, она, как правило, теряет правильную форму.

Периферический рак легкого

Рисунок 7. Периферическое образование в нижней доле левого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: новообразование определяется за тенью сердца. Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: в нижней доле отмечается новообразование с неровными четкими контурами. В таких случаях в первую очередь необходимо исключить одиночный метастаз и периферический рак легкого

Периферический рак требует дифференциальной диагностики с другими новообразованиями в легких – в первую очередь с доброкачественными опухолями и туберкулемами.

Гарматома легкого

Другие типы доброкачественной опухоли дифференцировать путем проведения лучевой диагностики на сегодняшний день невозможно. Однако, для таких опухолей характерны ровные, четкие контуры. Трудно дифференцировать доброкачественную опухоль от периферического рака, так как на определенном этапе развития он приобретает правильную округлую форму с четкими и ровными контурами. Размеры таких образований обычно составляют 2-3,5 см. Иногда и более крупное образование, обнаруженное на рентгенограмме, с ровным и четким контуром без полости распада может быть периферическим раком. Кроме этого, необходимо принимать во внимание возможность наличия в легких одиночных метастаз, рентгенологическая картина которых напоминает доброкачественные опухоли без обызвествления. В ряде случаев установить диагноз позволяет только биопсия.

В случае присутствия новообразования злокачественного характера на рентгене будет заметно просветление или затемнение. На начальной стадии, когда диаметр опухоли составляет менее 5 мм, заболевание может быть незаметно при таком методе диагностирования.

Рентгенография является одним из наиболее точных методов диагностирования злокачественных опухолей. Обычно при подозрении раковых процессов процедура выполняется в двух проекциях: прямой и боковой.

Как проявляется на рентгене центральный рак легких?
Как проявляется перибронхиальное образование на рентгене?
В каких случаях рентген позволяет точно определить злокачественную опухоль и метастазы?

Особенности определения новообразования на первой стадии: видно ли опухоль на снимке?

Сложность определения ракового процесса в легких на первой стадии с помощью рентгеновского снимка заключается в том, что маленькие опухоли могут попросту никак себя не проявлять.

Но диагностика онкологии на ранних стадиях очень важна. Ее успех в данном случае во многом зависит от оценки клинических симптомов, относительно которых предполагается локализация опухоли.

К примеру, если узел имеет внутрибронхиальное расположение, то он может быть не виден на рентгеновских снимках. В таких случаях рентгенолог должен обратить внимание на гиповентиляцию легочного сегмента, которая возникает при пораженном бронхе. Учитывая это, можно предположить наличие опухоли и на основании этих данных начать более серьезную диагностику, а затем и лечение.

Важно! Если доктор подозревает наличие злокачественного образования, то необходимо провести дополнительную диагностику, используя МРТ, радиосцинтиграфию и компьютерную томографию.

Если локализация опухоли является средостенной, то на снимке с боковой проекцией проявится затемнение негомогенного характера и средней интенсивности.

Иногда его принимают за плеврическое образование, но есть несколько параметров, по которым можно определить паракостальный рак:

Наличие тени шарообразного характера. Становится заметным только при боковой проекции.
Между участком, где есть затемнение, и грудиной присутствует острый угол.

Диагностирование центрального злокачественного образования

Теперь рассмотрим, как выглядит рак легких на снимке рентгена, если речь идет о его центральном расположении. Опухоль проявится таким образом:

Появление темного участка (инфильтрация).
Нарушенная вентиляция.
Соседним отделам свойственна компенсационная воздушность. Она возникает по той причине, что при сильном поражении участка легкого органу требуется компенсация для нормализации процесса снабжения кислородом окружающей ткани.

Если у больного присутствует центральный рак главного бронха, то опухоль имеет типичные симптомы, а потому опытный рентгенолог без труда распознает начало развития патологии. Центральный рак на рентгеновском снимке проявляется как тень, имеющая негомогенную структуру с бугристым контуром. С одной из сторон такая тень нередко оказывается покрытой язвами.

В том случае, если опухоль сдавливает другие органы, то в плевральной полости может появляться жидкость.

Если новообразование развилось в верхней части легкого, то его нередко принимают за туберкулезный инфильтрат. Однако если речь действительно идет о раке, то на рентгене явно заметны очаги разрушения. Затемнение, создаваемое опухолью, характеризуется неровным фестончатым контуром.

Опухоль является доброкачественной, если у нее присутствуют такие особенности:

Окружность правильной формы.
Четкие контуры.

Такая опухоль легкого на первых стадиях проявляется в виде следующих изменений:

Появляется затемнение.
При ателектазе отсутствует дифференцирование границ между сердцем и диафрагмой.

Помимо этого, их положение может несколько изменяться по отношению друг к другу. Но главным признаком заболевания является наличие затемнения, которое может иметь различную форму и размер. Пятно может быть и овальной формы, в случае расположения на периферии.

О злокачественном образовании можно говорить, если на рентгене присутствуют следующие признаки:

Сосуды отклоняются, из-за чего присутствует их дистальное сближение.
Интенсивность затемнения снижена из-за того, что закупоренный бронх страдает от недостатка вентиляции.
Наблюдается ателектаз участка легкого (процесс спадения).

Рак экзобронхиального типа проявляется на рентгене такими отличительными чертами:

наличие гиповентиляции,
в прикорневой зоне присутствует бугристое образование,
пятно обладает лучистыми контурами,
наблюдается сужение просвета бронха,
увеличение корневых лимфоузлов.

Присутствие хотя бы одной из вышеупомянутых характеристик говорит о том, что для подтверждения диагноза пациент должен пройти КТ или МРТ. Процедуры должны быть проведены как можно быстрее, поскольку новообразование может быстро увеличиваться, и спустя короткий отрезок времени пустить метастазы в расположенные рядом органы. Даже за месяц возможно существенное прогрессирование опухоли.

При перибронхиальной опухоли на рентгене рака легких заметны такие симптомы:

бронхи имеют утолщенные стенки,
отсутствует гиповентиляция,
наличие грубых тяжей, идущих от края к корню,
опухоль разрастается по стенке бронхиального дерева.

В случаях, когда рак легких на рентгене не имеет вышеописанных признаков, необходимо провести некоторые дополнительные исследования. МРТ или КТ назначаются, если рентгенолог не может поставить точный диагноз. Также может быть назначена диагностическая торакотомия. Она проводится в результате совещания онкологов и рентгенологов.

Раковый процесс в верхней части легкого может возникнуть из-за опухоли Панкоста. Данное образование имеет круглую форму и находится в ключичной области, поражая ребра и верхние позвонки. Диагностировать такое поражение при раке легких можно лишь после того, как будет проведена бронхоскопия, по результатам которой можно увидеть проходимость верхнедолевого бронха.

Если злокачественное образование характеризуется смешанной формой, то рентген легких способен выявить целый ряд патогенных признаков, среди которых выделяются такие:

инфильтративный узел,
культя бронха,
наличие в плевральной полости выпота,
большие размеры лимфоузлов, расположенных в районе грудины,
проходимость бронхов нарушена,
развитие перифокальной пневмонии.

Если имеется подозрение на наличие у пациента рака смешанной формы, то в большинстве случаев ему прописывается КТ.

Только томография позволяет во всей полноте изучить то, какого распространения достиг процесс, и произвести оценку состояния тканей, окружающих опухоль.

Случаи, при которых не удается обнаружить заболевание с помощью рентгена

Как уже говорилось выше, на первых этапах при раке легких он не проявляется на рентгенограмме. Дело в том, что опухоль в период своего развития проходит три этапа:

При биологическом периоде присутствуют изменения клеточного генома с незначительным их размножением. Никаких внешних проявлений данный этап не имеет.
Доклинический этап, при котором отсутствуют все клинические симптомы.
И только на клиническом этапе проявляется вся симптоматика развития заболевания.

Наиболее эффективное лечение может быть осуществлено на первых двух этапах. Именно в этот период развитие опухоли является незначительным, а потому грамотное лечение может не только гарантировать положительный прогноз, но и отсутствие рецидивов в дальнейшем. Проблема заключается в сложности выявления заболевания на первых этапах.

Важно! При центральном раке наблюдается рост опухоли внутрь просвета. При прямой проекции это может быть скрыто тенью сердца.

Поэтому для своевременного выявления патологии специалисты чаще всего проводят снимок сразу в двух проекциях. Определить наличие ателектаза позволяет именно боковая проекция рентгена.

Положительный рентген легких бывает в тех случаях, когда рост новообразования происходит внутрь ткани легкого. При этом болевые ощущения могут и не беспокоить пациента, но снимок рентгена позволяет распознать наличие злокачественной опухоли.

Периферический рак бывает двух видов:

Панкоста или верхушечный рак характеризуется вовлечением в процесс нервных окончаний и плечевых сосудов. Клинически такое заболевание проявляется признаками остеохондроза. Потому многие пациенты проходят лечение у невропатолога, не подозревая о первоисточнике симптомов.
Полостной, диаметр новообразования при котором может достигать 10 см, из-за чего опухоль может походить на кисту или туберкулез, а иногда – абсцесс.

Вышеописанный легочный раковый процесс легко поддается выявлению – его может показывать обычный рентгенологический снимок.

Метастазы в легких на рентгене могут быть определены и в прямой, и в боковой проекциях. Рентгеновский снимок способен показать специфические и неспецифические виды очагов с метастазами. Для некоторых опухолей характерен вид единичных очагов, характеризующихся средней интенсивностью. Метастазы имеют вид дорожек, а их контуры подрытые.

Метастатические поражения присутствуют у каждого третьего пациента, у которого диагностирован рак.

По результатам исследований рентгенолог делает заключение, в котором должно быть подробное описание контуров новообразования, его характер, форма и размеры. Также должны быть тщательно изучены окружающие опухоль мягкие ткани. Правильное лечение пациента во многом зависит от расшифровки рентгенограммы.

Периферический рак легкого возникает из эпителия субсегментарных и более мелких бронхов и растет в легочной ткани в виде узла. Клинические симптомы неспецифичны. Чаще они выражаются в виде кашля и нелокализованных болей в грудной клетке, значительно реже возникает кровохарканье. Обычно периферический рак выявляют при проверочной флюорографии или при рентгенографии легких по поводу ост-рыхилихроническихзаболеванийбронхолегоч-ной системы. Вероятность периферического рака, какиракалегкоговообще,имееттесную взаимосвязь с возрастом, интенсивностью курения и профессиональными пылевыми заболеваниями легких.

Рис. Перибронхиально-узловой рак верхнедолевого бронха правого легкого. Просвет верхнедолевого и правого главного бронхов (а) конически сужен, стенки их неровные, бугристые выявляется патологическое образование с бугристыми лучистыми контурами, просвет сегментарного бронха резко сужен. В Ателектаз верхней доли. В области расположения опухоли междолевая плевра имеет выпуклый контур. При введении контрастного вещества (б) ткань опухоли имеет меньшую плотность, чем легочная ткань в зоне ателектаза.

Рис. Перибронхиально-разветвленный рак правого легкого. Просвет бронха верхней доли резко сужен, стенки сегментарных бронхов значительноутолщены, отчетливо видны типичные периброн-хиальные муфты.

Семиотика периферического рака определяется размерами опухоли, наличием осложнений и стадией опухолевого процесса. Менее очевидна связь между изображением опухоли на аксиальных срезах и гистологической ее структурой. Периферический рак отображается в виде одиночного солитарного округлого или полостного образования. Бол еередкими его проявлениямиявляют-ся: тонкостенная полость, участок инфильтрации без четких контуров, одиночный очаг в легком диаметром менее 1,0 см и множественные патологические образования. Прорастание опухоли в смежные с легким анатомические структуры су-щественновидоизменяетрентгенологическуюи КТ картину.

Рис. Перибронхиально-разветвленный рак нижнедолевого бронха правого легкого. Вокруг бронха расположено небольшое патологическое образование с нечеткими лучистыми контурами.

Локализация и величина новообразования могут быть самыми различными, поэтому данные признаки не имеют самостоятельного диагностического значения. Несравненно большую роль играет фактор быстрого увеличения размеров патологического образования. Для периферического рака время удвоения объема в среднем составляет 110-140 суток, но может колебаться от 40 до 750 суток. В связи с этим, большое значение в диагностике имеет ретроспективный анализ предшествующих рентгеновских снимков или флюорограмм. Сохранение размеров патологического образования в течение двух и более лет является достаточно надежным признаком доброкачественной природы патологического образования в легком. Появление или удвоение размеров образования в течение нескольких суток более типично для неопухолевых заболеваний. Однако этот показатель нельзя абсолютизировать, учитывая объективные трудности сравнения результатов обычного флюорографического или рентгенографического исследования.

Стабильность рентгенологической картины на протяжении менее двух лет не является абсолютно убедительным основанием для исключения рака легкого. Принципиально важно и то, что анализ скорости роста патологического образования в легком имеет значение только для ретроспективного анализа рентгеновских снимков. Выжидательную тактику динамического наблюдения при подозрении на злокачественный характер впервые выявленного образования в настоящее время следует считать неоправданной. Любые сомнения в доброкачественной природе выявленных изменений должны быть веским основанием для верификации патологического процесса.

При КТ периферический рак обычно отображается в виде одиночного солитарного образования округлой формы. В большинстве случаев опухоль имеет размеры в пределах 1,5-3 см. Контуры небольших опухолей обычно неровные и нечеткие. Неровность контуров может определяться различными терминами: бугристые, волнистые, полицик-личные. Симптом нечеткости, лучистости контуров обусловлен лимфогенным распространением опухоли по междольковым и межацинозным перегородкам. Ряд исследований показал, что выраженность и характер лучистости контуров имеет связь с морфологической структурой опухоли. Плоскоклеточные формы рака отличаются мелкими, частыми тонкими лучиками по контуру образования. Железистый ракчаще проявляется длинными, толстыми тяжами по направлению к корню легкого и висцеральной плевре. Это обусловлено выраженными десмопластическими реакциями в легочной ткани. Другим вариантом картины железистых раков является более или менее широкая зона лим-фостаза по периферии образования по типу матового стекла. Наконец, быстро растущие низкодифференцированные опухоли, в том числе мелкоклеточный рак, могут быть представлены патологическим образованием с четкими контурами. Считается, что чем крупнее патологическое образование, тем более четкими становятся его контуры. Однако это правило имеет множество исключений, поэтому большого диагностического значения не имеет.

Помимо обызвествлений причиной неоднородности опухолевого узла может быть частичный некроз его ткани. Плотность некротизированных участков обычно несколько ниже плотности жизнеспособной опухолевой ткани. В последующем некроз ткани опухоли может привести к формированию воздухосодержащей полости деструкции. Неоднородность структуры опухоли может быть отражением мультицентричности роста периферического рака небольшого размера, состоящего как бы из нескольких сливающихся друг с другом узлов.

Рис. Периферический рак верхней доли правого легкого (аденокарцинома). Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Патологическое образование с волнистыми контурами прилежит к медиастинальной плевре, жировая клетчатка средостения сохранена. Видны толстые длинные тяжи, направленные к реберной плевре.

Рис. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли левого легкого. Высокоразрешающая КТ, легочное окно. В заднем сегменте выявляется патологическое образование с нечеткими лучистыми контурами. Типичное втяжение междолевой плевры в сторону опухолевого узла.

Рис. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование неправильной формы с неровными контурами. В прилежащей к образованию легочной ткани видна зона лимфостаза по типу матового стекла и длинные толстые тяжи к плевре (а). Стенки мелких бронхов по направлению к корню легкого (б) резко утолщены.

Рис. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли правоголегкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование неправильной формы, без четких контуров расположена в заднем сегменте. В прилежащей легочной ткани зона лимфостаза по типу матового стекла. В толще опухоли видны просветы мелких бронхов.

Рис. Периферический рак (мелкоклеточный) верхней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование имеет ровные четкие контуры, прилежащая к нему легочная ткань не изменена. Увеличены бронхопульмональные лимфатические узлы корня легкого.

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Крупное патологическое образование расположено в ребернопозвоночном углу, имеет относительно четкие контуры (а) и неоднородную структуру (б) за счет некроза ткани опухоли. Реберная и медиастинальная плевра утолщена.

Рис. Обызвествления при периферическом раке. Плоскоклеточный рак в верхней доле правого легкого. Высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. В центре патологического образования мелкие аморфные обызвествления.

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Патологическое образование с нечеткими лучистыми контурами и полостью распада в центре (а). Стенки полости толстые и неровные. В прилежащей легочной ткани обширная зона лимфостаза по типу матового стекла. Стенки сегментарных бронхов в прикорневой зоне резко утолщены (б).

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование представлено тонкостенной полостью, по наружной стенке которой сохранен небольшой фрагмент опухолевой ткани. Обширная зона лимфостаза по типу матового стекла в прилежащей легочной ткани.

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование представлено тонкостенной полостью с уровнем жидкости. Стенки полости имеют неравномерную толщину и лучистые наружные контуры.

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Гигантская тонкостенная полость занимает задний бронхолегочный сегмент верхней доли и соединяется свищевым ходом с верхнедолевым бронхов. В кортикальных отделах видна сохраненная часть опухоли.

Все перечисленные выше признаки в основном помогают отличить периферический рак от кист и доброкачественных опухолей, но, тем не менее, не являются постоянными и специфичными. Аналогичные изменения могут наблюдаться у больных с хроническими абсцессами, в томчисле блокированными, туберкулемами, микотическими инфильтратами. Данные КТ в этих случаях являются весомым аргументом в пользу морфологической верификации природы патологического образования в легком с помощью биопсии или при торакотомии.

Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) нижней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. У медиального контура патологического образования виден просвет субсег-ментарной ветви Б-9, которая входит в опухолевый узел и обрывается в нем.

Рис. Схема взаимоотношений переферического новообразования и мелких бронхов при высокоразрешающей КТ. (б) Переферический рак (аденокарценома) нижней доли левого легкого. Субсег-ментарная ветвь Б₆ расположена вдоль медиального контура опухоли, просвет бронха сужен, стенки его утолщены.

Осложнениями периферического рака являются формирование в опухоли полости деструкции, а также развитие обтурационного пневмонита при сдавлении опухолью крупного бронха. Размеры полостей деструкции в раковом узле могут быть различными, форма их чаще неправильная, внутренние контуры бугристые. Толщина стенок неравномерная и, как правило, имеет наибольшую величину в зоне расположения дренирующего бронха. Иногда в полости удается выявить небольшое количество жидкости.

Периферический раковый узел, чаще при значительных его размерах, может достигать сегментарного или даже долевого бронха. Происходит так называемая централизация периферического рака. Это отображается достаточно характерной картиной, сочетающей наличие округлой тени опухоли с признаками нарушения бронхиальной проходимости. Протяженность поражения бронхиального дерева уточняет КТ исследование. Эти данные, конечно, имеют определенное значение в диагностике собственно рака легкого. Однако подобная динамика процесса сама по себе не влияет на операбельность и не ограничивает резектабель-ность опухоли.

Особые признаки имеет так называемый малый рак легкого, выявляемый при КТ. В отличие от традиционного рентгенологического исследования, в КТ под малым раком легкого понимают очаговые образования размером менее 10 мм. Более половины из них не выявляются при рентгенографии и продольной томографии. Масштабные проекты по скринингу рака легкого с помощью низкодозной спиральной КТ, предпринятые в последнее десятилетие в ряде зарубежных стран, позволили уточнить семиотику малого рака легкого.

Опухоли небольшого размера (менее 1 см) могут изображаться при КТ в четырех основных вариантах. Первый из них представлен участком повышения плотности легочной ткани по типу матового стекла. Он имеет однородную структуру, низкую плотность (-100. -400 HU), внутри видны мелкие сосуды и стенки бронхов. Второй вариант отличается неоднородной структурой участка уплотнения по типу матового стекла. Он имеет своеобразную ячеистую структуру за счет наличия в опухоли кистевидных включений или мелких воздушных полостей. Третий вариант характеризуется неравномерным участком уплотнения, в центре которого имеется более плотный участок линейной или очаговой формы (фиброзный рубец), а по периферии расположена зона матового стекла более или менее однородной структуры. Наконец, четвертый вариант обусловлен наличием солидного очагового образования мягкотканной плотности с относительно четкими контурами.

В основе перечисленных вариантов КТ картины малого рака лежат определенные морфологические изменения. Зона матового стекла, вне зависимости от ее величины и расположения, отражает распространение опухолевых клеток вдоль межальвеолярных перегородок, при частичном сохранении воздушности альвеол. Опухоли солидного строения отличаются полным замещением воздухосодержащей легочной ткани опухолевыми клетками. Установлено, что при рентгенографии возможно выявить, хотя и далеко не всегда, только третий и четвертый тип малого рака легкого. В этом заключается важнейшее преимущество КТ в ранней диагностике рака легкого.

Верификация периферического рака, как и любого патологического образования в легком, осуществляется при трансторакальной пункционной биопсии, чрезбронхиальной биопсии, видеоторакоскопии или торакотомии. Торакотомия используется при невозможности или неэффективности менее инвазивных методов диагностики. Видеоторакоскопия является одним из наиболее эффективных способов верификации, но при локализации патологического образования в кортикальных зонахлегкого. Кроме того, эта технология пока еще не всегда доступна в лечебных учреждениях. Выбор между трансторакальной и чрезбронхиальной биопсией определяется не только навыками и опытом торакального хирурга, но прежде всего расположением опухолевого узла по отношению к мелким бронхам. Эти сведения позволяет получить высокоразрешающая или тонкослойная спиральная КТ.

На серии тонких аксиальных срезов можно выявить три основных варианта расположения опухоли и бронхов. Первый из них характеризуется вхождением мелкого бронха в опухолевый узел с формированием типичной культи. Второй отличается расположением опухоли вдоль стенки мелкого бронха. При этом просвет бронха неравномерно сужен, стенки его утолщены и деформированы. Третий вариант представлен патологическим образованием, вокруг которого не удается выявить никаких бронхов, или мелкие бронхи расположены на небольшом расстоянии от опухолевого узла и стенки их не утолщены.

В случае выявления первых двух вариантов чрезбронхиальная биопсия является эффективной процедурой, позволяющей в абсолютном большинстве случаев получить фрагмент ткани патологического образования. Третий вариант КТ картины диктует необходимость применения трансторакальной пункционной биопсии, так как видимые изменения в прилежащих к опухоли бронхах отсутствуют.

Все методы биопсии, применяемые для верификации патологического образования в легком, являются в большей или меньшей степени инвазивными. В связи с этим в последние годы интенсивно разрабатываются альтернативные методы, позволяющие разграничить злокачественные и доброкачественные образования в легких и на этом основании сформулировать показания к хирургическому лечению. Большинство из таких методов основаны на оценке накопления вводимых в кровь препаратов тканями патологического образования. К ним можно отнести динамическую КТ-ангиографию, динамическую МР-ангиогра-фию и ПЭТ. Общий принцип заключается в том, что злокачественные опухоли быстрее и в большей степени накапливают вводимый препарат, что обусловлено наличием в них развитой собственной сосудистой сети. Такие исследования выполняют при наличии мягкотканных образований, не содержащих включений кальция, жира и жидкости. Наибольшее практическое применение получила методика динамической КТ-ангиографии.

На больших сериях исследований установлено, что оптимальной пороговой величиной плотности, позволяющей разграничить доброкачественные и злокачественные новообразования, является изменение денситометрических показателей на 20 HU и более. Если изменение плотности не превышает 20 HU, патологическое образование является доброкачественным в 98-100% случаев (специфичность). В случае же, если плотностные показатели увеличиваются более чем на 20 HU, вероятность злокачественной природы новообразования достигает 73-75% (чувствительность).

Относительно низкая чувствительность методики связана с тем, что некоторые доброкачественные опухоли, например, гамартомы и гемангиомы, а также воспалительные инфильтраты могут накапливать КВ также, как и злокачественные опухоли. Однако главное достоинство методики заключается в возможности исключительно точно предсказать наличие доброкачественного образования — опухоли, туберкулемы и т.п. Сходные результаты получены при использовании МРТ и ПЭТ, однако в настоящее время эти технологии отличаются значительно большей стоимостью и меньшей доступностью.

Читайте также: