Локальный статус рак сигмовидной кишки

Рак средней трети сигмовидной кишки. Т4NxM0P4. Состояние после наложенной петлевой трансверзостомы.

Жалобы

Жалоб на момент курации нет.

Считает себя больным с августа 2001 года, когда впервые стал замечать неинтенсивные схваткообразные боли внизу живота, задержку стула в течение 3-4 дней, сменяющуюся поносом, иногда отмечал кровь на поверхности кала, похудание, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области. Утром 8.08 01г. был в поликлинике на приеме у терапевта, где, со слов больного, почувствовал себя плохо: появились схваткообразные резкие боли внизу живота, холдный пот, слабость, потерял сознание. Была вызвана бригада скорой помощи. Была сделана обзорная рентгенография брюшной полости и с диагнозом острая кишечная непроходимость больной был доставлен в ГКБ хирургическое отделение. 8.08.01г. оперирован экстренно по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости. На которой была выявлена причина о. кишечной непроходимости – опухоль толстой кишки (селезеночного изгиба) которая полностью обтурировала просвет кишки. Наложена разгрузочная петлевая трансверзостома. П\о период протекал тяжело на фоне сопутствующей патологии (ИБС, кардиосклероз, атеросклероз, Г.Б. 2ст.) Со стороны хирургического статуса тачение п\о периода благоприятное. Колостома прижила функционирует. Газы, стул отходят хорошо. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением. 23.08 01г. Выполнена плановая колоноскопия: полностью осмотрена толстая кишка, диагноз подтвержден, взята биопсия для гист. исследования. 25.08 01г. выписан на месяц домой для реабилитации и инвазивного хирургического лечения. В настоящее время 11.10.01г. находится на хир. лечении в плановом порядке в ГКБ по поводу 2-го этапа операции.

Родился в 1925 году в городе Москве, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1972 года по 1993 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком заводе в горячем цехе.

Семейный анамнез: женат с 1953 года, имеет сына 45-и лет.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств не отмечает.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 1995 года.

. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) ослаблена. АД 150/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.

Сердечный толчек не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.

Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница	местонахождение
правая	на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая	на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева	справа
спереди	5 см	5 см
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Слегка вздут. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. В правом мезогастрии двуствольная калостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг.

Над всей поверхностью живота отмечается перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

При поверхностной пальпации болезненных участков, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздрожения брюшины нет.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отри

цательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Хирургический статус. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий безболезненный при пальпации, учавствует в акте дыхания. При поверхностной пальпации болезненных участков, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздрожения брюшины нет.

При глубокой пальпации поперечно-ободочная кишка пальпируется ввиде плотного цилиндра шириной 7-8 см., эластичная, упругая, увеличеная в размерах. В левом подреберье пальпируется плотное, слегка болезненое образование, округлой формы. При аускультации перистальтика обычной интенсивности. Перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Свободной жидкости и газов не отмечается. В правом мезогастрии двуствольная колостома без признаков воспаления и инфильтрации вокруг, функционирует.

Ректальное исследование: сфинктер тоничен, на высоте пальца патологии не выявлено. На перчатке слизь.

Диагноз. Рак селезеночного изгиба толстой кишки. Состояние после петлевой трансверзостомы от 08.08.01г. по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости.

Сопутствующая патология: ИБС. Кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II. Атеросклероз сосудов головного мозга.

Хирургическая тактика. Основным методом лечения является хирургический – по возможности ранняя резекция пораженного участка толстой кишки.

Показанием к такому вида хирургического вмешательства служит подтверждение опухоли, обтурационная толстокишечная непроходимость, перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью, развитие свищей.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больной нуждается в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2-3 дня до операции больной получает безшлаковую диету, слабительные средства (вазелиновое масло по 30 г. 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таб. вечером и одну утром), оказывающий бактериостатическое действие на анаэробные бактерии. За 30 мин. до операции делают примедикацию (промедол, димедрол, анальгин), во время операции-ЭТН.

Выбор метода и сроков операции зависят от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метостазов, общего состояеия больного. При отсутствии осложненй (перфорации, непроходимости) и метостазов, хорошего состояния, молодого возраста больного, производится плановая одномоментная операция – радикально удаляется участок кишки с опухолью и формируется анастомоз для восстановления естественного пассажа. При осложнениях опухоли и при экстренных операциях выполняются многоэтапные операции. На первом этапе удаляется кишка с опухолью и операция завершается колостомой. В отдельных случаях формируется колостома без удаления кишки. После ликвидации осложнений вторым этапом опухоль удаляется и колостома ликвидируется. В отдельных случаях ликвидация колостомы проводится третьим этапом. При раке правой половины ободочной к. производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной к. протяженностью 15-20 см., слепую к., восходящюю и правую половину восходящей кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию попер. обод. кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец -в- конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной, нисходящей, сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

У курируемого больного предполагается трех этапная операция т.к. больньой поступил экстренно по поводу обтурац. толстокиш. непроходимости, а так же имеется сопутствующая патология: ибс, кардиосклероз, Г.Б. 2 ст., атеросклероз сосудов головного мозга. Возраст больного 76 лет.

Первый этап (наложение разгрузочной трансверзостомы): для устранения острой обтурационной толстокишечной непроходимости, стабилизации больного в связи с сопутствующей патологией. Второй этап (левостороняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза по типу конец-в-конец с сохранением колостомы): устранение самой опухоли, приживление анастомоза, профилактика несостоятельности анастомоза. Третий этап (ликвидация колостомы).

План обследования .

клинический анализ крови
клинический анализ мочи
анализ крови ВИЧ и на RW
биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
электрокардиография
колоноскопия
обзорная, контрастная (ирригоскопия) рентгенография брюшной полости
рентгенография гр. кл.
УЗИ органов брюшной полости
Консультация тарапевта, невропатолога, уролога, анастозиолога.
Компьютерная томография (для выявления метостатических прочессов).

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови.

гемоглобин 110 г\л

эритроциты 3.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.81

количество лейкоцитов 8,5 х 10 в 9 степени на литр

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Опухоль нижней треть сигмовидной кишки. Частичная кишечная непроходимость

1. ФИО: Ххххх Ххххх Хххххх
2. Возраст: 1940 г. р.
3. Профессия:
4. Место работы и должность: Гидрометаллург
5. Домашний адрес: г. Ххххх, ул. Ххххх, ХХ кв. ХХ
6. Дата поступления: 30.04.01
7. Кем направлен: врачом скорой помощи
8. Диагноз при поступлении: Острый живот. Копростаз? Частичная кишечная непроходимость

Жалобы при поступлении

На периодические схваткообразные боли в нижних отделах живота, на плохое отхождение стула и газов , чувство распирания, повышение температуры тела до 39 С.

Больным себя считает в течение двух месяцев, когда появились выше указанные жалобы. Неоднократно выполнял очистительные клизмы с умеренным эффектом. Принимал касторовое масло. Последние дни боли в животе несколько усилились по поводу чего вызвали скорую помощь и был доставлен в ХО ГБ для обследования и лечения.

Рос и развивался соответственно возрасту. Детских болезней не помнит.
В 1966 г. аппендэктомия. В 1975 г. операция по поводу искривления носовой перегородки. В марте 2001 г. по поводу миозита задне- шеечных мышц получал диклофенак, местно финалгон.
Б-нь Боткина, tbс, кож-вен, онко - заболевания у себя и близких отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Аллергоанамнез не отягощен.
Наследственность не отягощена.

Status praesens objectivus
(на момент осмотра)

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Нормостенической конституции.
Кожные покровы смуглые, кожа на ощупь чистая, прохладная, гладкая, слегка суховата, эластичность сохранена. Высыпаний, геморрагических явлений, наружных опухолей нет. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые бледные. Отеков нет. Подкожные вены малозаметные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система умеренно развита. Тонус нормальный, мышцы безболезненны. Костно-суставной аппарат без деформаций, болезненность отсутствует. Припухлости, гиперемии кожи над суставами нет. Объем движений не проверялся в следствие тяжести больного.

Осмотр
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над– и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены. Ход ребер обычный. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. ЧДД 22 в мин.

Пальпация
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Целостность ребер не нарушена, поверхность ребер гладкая. Болезненность ребер, межреберных промежутков отсутствует. Голосовое дрожание не усилено и проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Шум трения плевры отсутствует.
Сравнительная перкуссия
Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
Не проводилась в следствие тяжести состояния больного.
Аускультация
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры отсутствует.

Осмотр
Набухания и пульсации сосудов шеи не наблюдаются. Сердечный горб не обнаружен. Верхушечный толчок невидимый. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация и ретростернальная пульсации не отмечаются.
Пальпация
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пальпаторные симптомы стеноза митрального и аортального отверстия отсутствуют.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
— правая — у правого края грудины в IV межреберье
— левая — на 2 см кнутри от сред.–ключич. линии в V межреберье
— верхняя — на III ребре по окологрудинной линии
Поперечник относительной тупости сердца 12 см
Ширина сосудистого пучка 5 см
Конфигурация сердца нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
— правая — у левого края грудины в IV межреберье
— левая — на 3 см кнутри от срединно–ключичной линии в V
межреберье
— верхняя — на IV ребре по окологрудинной линии
Аускультация
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 уд в мин.
Исследование артерий и вен
Пульсации вен нет. Припухлостей вен не наблюдается. Шумов на сонной и подключичной артериях нет.
Исследование пульса
Пульс на правой и левой руке 96 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление
на правой руке 150/90 мм рт. ст.
на левой руке 150/90 мм рт. ст.

Осмотр
Видимое увеличение печени, пульсация, фиксация правого подреберья при дыхании отсутствует.
Перкуссия
Печеночная тупость сохранена. Границы печени по Курлову соответсвуют норме.
Пальпация
Пальпация печени не проводилась в следствии тяжести состояния больного.
Органы мочевыделения
Осмотр
Поясничная область не изменена. Над областью мочевого пузыря выпячивания нет.
Пальпация
Не проводилась в следствии тяжести состояния больного.
Аускультация почечных артерий
Шумы не выявлены

Органы пищеварения
Запах выделяемого воздуха обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности неба, нижней поверхности языка бледные. Пигментаций, изъязвлений нет. Десны бледные. Язык суховат, обложен белесоватым налетом у корня. Живот незначительно вздут, при пальпации умеренное напряжение мышц и болезненность в левой мезогастрально- подвздошной области. В проекции ректосигмоидного отдела толстой кишки пальпируется опухолевидное образование 8-8 болезненное. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно перистальтические шумы.

План дополнительного обследования:

1. ОАК
2. ОАМ
3. Группа крови и резус фактор.
4. Сахар крови.
5. Кровь на RW и ВИЧ-инфекцию.
6. Флюорография органов грудной клетки.
7. ЭКГ
8. Электролиты крови.
9. Билирубин и его фракции.
10. АЛТ, АСТ, ЛДГ крови
11. Креатинин крови.
12. Коагулограмма.
13. Диастаза мочи
14. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария.
15. Консультация терапевта

Результаты дополнительного обследования:

Общий анализ крови. Дата проведения: 30.04.01
Эритроциты
4.3*1012
Hb 128 г/л
ЦП 0.89
Лейкоциты 10.0*109
эозинофилы 3
палочкоядерные 11
сегментоядерные 64
моноциты 6
лимфоциты 16
СОЭ 17 мм\ч

Общий анализ мочи. Дата проведения: 30.04.2001
уд. вес м/м
Цвет с/ж
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Белок нет
Сахар нет
Полиморфные клетки 5-6 в поле зрения
Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Биллирубин общий от 01.05.2001: 21,15 мкмоль/л
Креатинин от 01.05.2001: 73,7 ммоль/л
Кальций крови от 01.05.2001: 2,5 ммоль/л
Хлориды крови от 01.05..2001: 109 ммоль/л
Коагулограмма от 03.05..2001:
Рекальцификация – 125’’
Толерантность плазмы к гепарину – 6’
Протромбиновый индекс – 90
Фибриноген – 399
-фибриноген ++++
Анализ крови на RW от 30.04.2001 – отрицательный.

ЭКГ от 05.05.2001:
Ритм синусовый – 60 – 25 в’ Нагрузка на правое предсердие.

Рентгенологическое исследование толстой кишки от 08.05.01 г.
Методом пер ректум бариевой взвеси равномерно и последовательно заполнились все отделы толстой кишки. Положение петель обычная гаустация в нисходящем отделе сглажена, стенки ригидны. Слепая кишка нормальной конфигурации, размеров, тонус сохранен. В проекции н/т сигмовидной кишки определяется суженный участок, на протяжении 7-8 см. с неровными контурами, наличие депо бария. Ампула прямой кишки без особенностей.
Заключение: Neo- процесс в н/т сигмовидной кишки.

Операция: Левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом конец в конец на трубке. Дренирование брюшной полости.

Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия трансректально слева от подреберья до подвздошной области. Выпота нет. Ожирение внутренних органов. При ревизии органов брюшной полости в ректосигмоидном отделе определяется опухоль с частичным прорастанием в параметральную брюшину. Опухоль на протяжении 8-10 см . при ревизии других органов желудка петли тонкого кишечника, корня брыжейки патологии нет. На операцию пригласили профессора Б.А. Мизаушев. Операционная находка обсуждена и оценена как опухоль ректосигмоидного отдела ободочной кишки с явлениями частичной кишечной непроходимости. Рекомендовано гемиколэктомия левосторонняя с анастомозом конец в конец. Опухоль отсечена от париетальной брюшины, после чего стала подвижной не спаянная с окружающими органами. Левый фланг ободочной кишки мобилизирован выше селезеночного угла начиная от ректосигмоидного отдела. Ниже опухоли на 8-10см пересечен. Ободочная кишка мобилизирована с резекцией большого сальника. Без натяжения наложен анастомоз конец в конец на толстой трубке трехрядными узловыми швами. Контроль на гемостаз. Сухо. Брюшина париетальная по левому флангу восстановлена. Левый боковой канал дренирован через подвздолшную область. Операционная рана послойна ушита наглухо. Гемостаз. Наклейка асептическая.

На основании жалоб:
на периодические схваткообразные боли в нижних отделах живота, на плохое отхождение стула и газов , чувство распирания, повышение температуры
тела до 39 С.
на основании anamnesis morbi:
Больным себя считает в течение двух месяцев, когда появились выше указанные жалобы. Неоднократно выполнял очистительные клизмы с умеренным эффектом. Принимал касторовое масло. Последние дни боли в животе несколько усилились по поводу чего вызвали скорую помощь и был доставлен в ХО ГБ для обследования и лечения.
На основании status localis:
Живот незначительно вздут, при пальпации умеренное напряжение мышц и болезненность в левой мезогастрально- подвздошной области. В проекции ректосигмоидного отдела толстой кишки пальпируется опухолевидное образование 8-8 болезненное.
На основании инструментального метода обследования:
Рентгенологическое исследование толстой кишки от 08.05.01 г.
Методом пер ректум бариевой взвеси равномерно и последовательно заполнились все отделы толстой кишки. Положение петель обычная гаустация в нисходящем отделе сглажена, стенки ригидны. Слепая кишка нормальной конфигурации, размеров, тонус сохранен. В проекции н/т сигмовидной кишки определяется суженный участок, на протяжении 7-8 см. с неровными контурами, наличие депо бария. Ампула прямой кишки без особенностей.
Заключение: Neo- процесс в н/т сигмовидной кишки
Можно выставить клинический диагноз: Опухоль нижней треть сигмовидной кишки. Частичная кишечная непроходимость.

Постельный режим
Холод на живот
Физ. р-р 400 мл + Папаверин 2 мл + Анальгин 2 мл в/в капельно
Р-р Рингера 400 мл в/в капельно
Глюкоза 5%-400 мл в/в капельно
Аминокапроновая кислота 5%-200 мл в/в капельно
Баралгин 5 мл в/в
Кеторол 1 т х 3 р

Тазепам 2т
Димедрол 1т
за 30 мин до операции:
Sol. Promedoli 2% - 1ml. в/м
Sol. Dimedroli 1% - 1ml. в/м

10.05..2001 г.
Первый день после операции. Больной находится в реанимационном отделении. Сознание постнаркозное дыхание через э/т трубку. Со стороны органов бронхо-легочной, сердечно–сосудистой систем патологий нет. АД 140/90 мм рт. ст., PS 96 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧДД 22 в мин. Диурез в норме.
Пальпаторно живот мягкий, болезненный в постоперационной области, не вздут, перитониальные симптомы отрицательны.
По дренажу отошло 30 мл серозной жидкости.

11.05..2001 г.
Общее состояние средней тяжести. Жалобы на неприятные ощущения в области нозогастрального зонда. Со стороны органов бронхо-легочной, сердечно–сосудистой систем патологий нет. АД 150/90 мм рт. ст., PS 94 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧДД 20 в мин. Диурез в норме.
Пальпаторно живот мягкий, болезненный в постоперационной области, не вздут, перитониальные симптомы отрицательны.
По дренажу отошло 20 мл серозной жидкости.

13.05..2001
состояние больного соответствует времени и тяжести после перенесенной операции. В сознании жалобы на изжогу боли в эпигастрии. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Со стороны органов бронхо-легочной, сердечно–сосудистой систем патологий нет. АД 140/90 мм рт. ст., PS 96 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧДД 20 в мин. Диурез в норме.
Пальпаторно живот мягкий, болезненный в постоперационной области, не вздут, перитонеальные симптомы отрицательны.
Дренаж функционирует.

Больной Ххххх Хххх Хххххх. находится на стационарном лечении в ХО ГКБ с DS: Опухоль н/т сигмовидной кишки. Частичная кишечная непроходимость.
Больного доставили в приемное отделение ГКБ с жалобами на распирающие боли в области живота, общую слабость. Больным себя считал в течение двух месяцев, когда появились выше указанные жалобы. Неоднократно выполнял очистительные клизмы с умеренным эффектом. Принимал касторовое масло. Последние дни боли в животе несколько усилились по поводу чего вызвали скорую помощь и был доставлен в ХО ГБ для обследования и лечения.
В отделении больной был обследован клинически, рентгенологически и лабораторно..
Операция: Левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом конец в конец на трубке.
Больной получает обезболивающее, трансфузионное, инфузионное, симптоматическое лечение.
Больной продолжает стационарное лечение в ХО ГКБ.

Рак сигмовидной кишки — это группа смертельно опасных заболеваний, которые поражают сигмовидный отдел толстой кишки. Эпидемиология, или уровень заболеваемости — основной фактор, объясняющий актуальность проблемы. В России на этот вид рака приходится до 5% онкологий. Последствия и прогноз полностью зависят от своевременности обращения к медицине. Хорошие показатели выживаемости на ранних стадиях сменяются 100% смертностью, если процесс не лечить. Срок жизни 85% больных не превышает двух лет. Причина летального исхода — рецидив, повторный эпизод заболевания.

Если вам или вашим близким нужна медпомощь, свяжитесь с нами. Специалисты сайта посоветуют клинику, в которой вы сможете получить эффективное лечение:

Группа риска

В настоящее время выделено несколько факторов риска, наличие который увеличивает вероятность развития рака злокачественных новообразований в сигмовидной кишке. Сюда относят:

Особенности питания

Увеличивают вероятность развития колоректального рака следующие особенности питания:

Чрезмерное употребление жиров животного происхождения и красного мяса.
Недостаточное содержание в рационе растительной клетчатки.
Регулярное употребление алкоголя.
Избыточное питание.

Доказано, что у вегетарианцев колоректальный рак диагностируется на порядок реже, чем у людей со стандартным пищевым рационом. Некоторое время даже было принято считать, то именно мясо является главным канцерогеном для кишечника и приводит к образованию злокачественных опухолей. Современная теория базируется на том, что растительные волокна, коими богат рацион вегетарианцев, очищают кишечник и не дают застаиваться его содержимому. Это уменьшает контакт кишечного эпителия с канцерогенами и предупреждает его злокачественную трансформацию.

Вторым фактором риска является наличие полипов. В подавляющем большинстве случаев рак кишечника развивается в результате малигнизации аденоматозных полипов. Причем, чем дольше он существует и чем больше его размеры, тем более вероятно его злокачественное перерождение.

Наследственность. Роль наследственной предрасположенности доказана в отношении двух синдромов: семейный аденоматозный полипоз (САП) и синдром Линча — наследственный неполипозный рак кишки. На долю наследственного рака приходится 5-7% случаев злокачественных опухолей рака данной локализации.

Другие факторы риска:

Воспалительные заболевания толстого кишечника — неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
Рак груди и рак яичников в анамнезе.
Иммунодефицитные заболевания.

Немного сведений по анатомии

Симптоматика

Коварство злокачественных опухолей сигмовидной кишки заключается в том, что на начальных стадиях нет никаких признаков болезни. Клиническая картина разворачивается, когда процесс переходит в 3-4 стадию.

При этом выделяют общие и локальные симптомы. Из общих отмечают похудание, хроническую усталость, повышенную утомляемость, бледность и пастозность кожных покровов (на фоне хронической железодефицитной анемии).

К локальным симптомам относят:

Абдоминальные боли. Боль может иметь различные причины, от нарушения перистальтики кишечника, до прорастания опухоли в смежные ткани и органы.
Нарушение регулярности стула. Пациентов беспокоят хронические запоры, которые сменяются зловонными поносами. Это происходит из-за того, что каловые массы скапливаются выше места расположения опухоли, что, в свою очередь, приводит к усилению процессов брожения и гниения, кишечное содержимое разжижается, и запор сменяется диареей. Из-за воспаления кишечной стенки и травмирования опухоли, в стуле могут быть прожилки крови. При обтурации (закупорке) просвета кишки опухолью, развивается кишечная непроходимость, которая сопровождается схваткообразными болями, вздутием живота, нарастанием симптомов интоксикации, тошнотой и рвотой. Такое состояние требует экстренной госпитализации с хирургический стационар для немедленного оказания медпомощи.

Помимо этого, признаками рака сигмовидной кишки могут быть:

Повышенное газообразование.
Тошнота и вздутие живота.
Выделение из заднего прохода слизи, крови или гноя.

Первые признаки

Первые симптомы рака сигмовидной кишки очень невыраженные, и обычно пациент путает их с обычным расстройством, диареей или другими заболеваниями. Симптоматика одна и та же у женщин и мужчин.

Метеоризмы и регулярное появление газов.
Боль в животе слева.
Понос чередуется с запорами.
Постоянное громкое урчание в животе.
Отрыжка с дурным запахом.
Боль при акте дефекации и перед ней.
Кровь в кале. Отличие от геморроя будет то, что кровь замешана в сами массы, когда как при геморрое кровь попадает при акте дефекации сверху в виде капель. Кал при раке может быть темнее из-за кровяных сгустков.

Стадирование и классификация рака сигмовидной кишки

По типу опухолевого роста различают экзофитный и эндофитный рак. Экзофитные опухоли растут в просвет кишечника и имеют вид узлового образования или нароста. При чрезмерном разрастании, они могут обтурировать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость.

Эндофитная, или инфильтративная форма рака характеризуется тем, что растет в толще кишечной стенки. Опухоль может циркулярно охватывать стенку кишки, сужая ее просвет, что также вызывает кишечную непроходимость.

Стадирование заболевания осуществляется на основании данных о степени распространения опухоли:

рак in situ — злокачественные клетки обнаруживаются только в поверхностном слое слизистой оболочки кишки.
1 стадия — опухоль прорастает слизистую оболочку кишечника и достигает подслизистой основы и мышечного слоя.
2 стадия — рак инфильтрирует всю стенку кишки и может выходить за ее пределы, но метастазов пока не дает.
3 стадия — появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Опухоль может быть любых размеров.
4 стадия — имеются отдаленные метастазы, либо опухоль распространяется по брюшине (канцероматоз брюшины).

Ранняя диагностика

Анализ кала на скрытую кровь должен выполняться ежегодно, каждый положительный результат уточняется колоноскопией. Поскольку полипы и опухоли кровоточат не постоянно, но с неопределенными интервалами, анализы на стул могут обнаруживать только около 30% (при иммунологическом исследовании стула уровень обнаружения выше) полипов или опухолей. Результаты испытаний химических анализов крови тоже могут быть искажены приемом некоторых лекарств и продуктов питания.

Стандартный анализ кала, который используется с 2002 года, – это тест на M2-PK. Он обнаруживает опухолеспецифический фермент (маркер) в стуле. Тест можно взять у врача или приобрести в аптеке. Научные долгосрочные исследования этого теста пока недоступны.

Другим методом в контексте ежегодного скрининга рака является ректальная пальпация, при которой врач сканирует кишку пальцем. Однако этот метод сам по себе недостаточен для скрининга колоректального рака, поскольку только опухоли в нижней части кишки могут быть обнаружены. Только треть опухолей растет в прямой кишке, и рак ободочной кишки все чаще встречается в верхней части.

Новая форма скрининга рака толстой кишки – анализ крови Septin-9. Если присутствует опухоль, измененный генетический материал высвобождается в кровь на ранней стадии болезни, что может быть обнаружено в анализе крови. В зависимости от стадии скорость обнаружения для этого метода составляет не менее 67%, что выше, чем при анализе стула на кровь, но ниже, чем при колоноскопии.

Анализ Septin-9 не требует модификации диеты или приема слабительных, что является определенным преимуществом. Он может использоваться у пациентов, для которых колоноскопия не представляется возможной. Однако сегодня тест Septin-9 не используется повсеместно в клинической практике.

Метастазирование

Для злокачественных опухолей сигмовидной кишки характерны следующие способы метастазирования:

Лимфогенный — по лимфатическим сосудам злокачественные клетки достигают сначала регионарных лимфатических узлов, а потом распространяются дальше, на более отдаленные группы. Например, могут поражаться надключичные узлы.
Гематогенный путь — злокачественные клетки распространяются по кровеносным сосудам. Первыми поражаются печень и легкие. Если у пациента недифференцированный рак, могут возникнуть метастазы в костный мозг.
Имплантационное метастазирование — при выходе опухоли за пределы кишечной стенки могут поражаться рядом расположенные органы и ткани. Таким способом образуются множественные метастазы брюшины, или канцероматоз брюшины.

Прогноз

Если злокачественные опухолевые клетки ограничены кишечником, шансы на выздоровление высоки. Даже если стенка кишечника повреждена, и вовлечены лимфатические узлы, более половины пациентов все еще могут избавиться от рака. Однако, если присутствует несколько метастазов в печени, вероятность выживания по-прежнему низкая. Если есть только один метастаз, надежда на выздоровление остается. Но даже если рак успешно удален, есть вероятность от 20 до 30%, что он повторится.

Диагностика рака сигмовидной кишки

Наиболее информативным методом диагностики рака сигмовидной кишки является колоноскопия с биопсией. Процедура подразумевает полный осмотр всей поверхности толстой кишки с помощью специальной эндоскопической техники.

Сокращенным вариантом колоноскопии является ректосигмоидоскопия, при которой осматривается только конечный этап толстого кишечника — прямая и сигмовидная кишка.

Оба метода диагностики позволяют обнаружить опухоль сигмовидной кишки, оценить ее размеры, вероятность развития осложнений и произвести забор кусочка ткани для последующего гистологического исследования. Чтобы получить достаточно материала для верификации опухоли, биопсию производят из нескольких точек. Полученные результаты необходимы для планирования лечения.

Если на диагностическом этапе произвести тотальную колоноскопию невозможно, ее необходимо сделать в течение 3-6 месяцев после операции, поскольку есть риск синхронных злокачественных новообразований, которые локализуются в недоступных при ректосигмоскопии отделах. Если и после операции тотальная колоноскопия невозможна, проводят КТ-колонографию или ирригоскопию.

В рамках уточняющей диагностики проводится КТ органов брюшной полости и грудной клетки. Данное исследование позволит дифференцировать стадию заболевания и обнаружить регионарные и/или отдаленные метастазы. КТ может быть частично заменено УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение

Ключевым методом лечения злокачественных опухолей сигмовидной кишки является радикальное хирургическое удаление. На ранних этапах (1-2 стадии) рекомендуется отдавать предпочтение щадящим малоинвазивным эндоскопическим операциям. В остальных случаях показана резекция сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли минимум на 5 см. Также единым блоком удаляются пораженные опухолью ткани, в частности, регионарные лимфатические узлы. Радикальность операции должна быть подтверждена срочным гистологическим исследованием на предмет наличия опухолевых клеток в краях отсечения.

Радикальное хирургическое лечение может осуществляться в 1 или 2 этапа. При одноэтапной операции производят удаление опухоли с восстановлением целостности кишечника посредством наложения анастомоза.

Если это невозможно, проводят двухэтапные операции. После удаления опухоли, на переднюю брюшную стенку выводят приводящий отдел кишки (формируют колостому, через которую будет осуществляться опорожнение кишечника), и через несколько месяцев, после окончания лечения, проводят реконструктивные операции и убирают колостому.

Если радикальное иссечение опухоли невозможно, рассматривают вариант периоперационной химиотерапии, которая призвана уменьшить размеры опухоли и сделать ее резектабельной. Если этого не происходит, проводятся паллиативные операции, а основное лечение пациента осуществляется посредством химиотерапии.

При наличии отдаленных метастазов, их также рекомендуется удалять хирургическим путем. Предпочтение отдается одномоментным операциям, когда во время одной операции удаляется первичный очаг и метастазы. Если метастазы нерезектабельны, проводят химиотерапию и после этого повторно рассматривают вариант их оперативного удаления.

Химиотерапевтическое лечение рака сигмовидной кишки

Химиотерапия рака сигмовидной кишки может применяться в рамках комбинированного лечения. Кроме того, может использоваться как самостоятельный метод терапии при нерезектабельных опухолях или при невозможности провести операцию из-за наличия общих противопоказаний.

В рамках комбинированного лечения проводится адъювантная химиотерапия. Целесообразность ее назначения определяется исходя из стадии опухоли и результатов срочного интраоперационного исследования удаленного фрагмента кишки на предмет наличия злокачественных клеток.

В рамках адъювантной ХТ применяется терапия фторпиримидинами (5-фторурацил, далее 5 ФУ) совместно с препаратами платины 3 поколения (оксалиплатин). Если у пациента развились тяжелые осложнения на двухкомпонентные схемы, терапию продолжают фторпиримидинами в монорежиме. Целью адъювантной химиотерапии является уничтожение оставшихся опухолевых клеток и предотвращение развития рецидивов заболевания.

Самостоятельная химиотерапия носит паллиативный характер и направлена на сдерживание опухолевого процесса, продление жизни больного и улучшение ее качества.

Помимо схем с оксалиплатином и 5-ФУ, применяются схемы с иринотеканом. Лечение может дополняться таргетными препаратами. При отсутствии мутации BRAF и RAS применяются цетуксимаб и панитумумаб. Бевацизумаб может назначаться вне зависимости от наличия мутаций, но он эффективен только совместно с терапией цитостатиками. Цетуксимаб и панитумумаб могут применяться в рамках монотерапии 3 линии.

Читайте также: