Литература по раку пищевода

Тема лекции Рак пищевода.

Составляет 5% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость составляет примерно 3.5% на 100 тысяч населения. Встречается чаще у мужчин (3:1) чем у женщин и негроидной рассы (3.5 :1). Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечаются в Китае, Японии, Финляндии, Иране.

Этиология до конца не изучена, однако существует ряд факторов риска:

1. Синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson ) у женщин, который включает симптомы: сидеропеническая анемия, глоссит, эзофагит. При этом синдроме частота возникновения рака пищевода примерно 10%. Синдром чаще встречается в Швеции.

2. Постоянное употребление горячей пищи и напитков (кипяток).

3. Употребление алкоголя и табака являются независимыми факторами риска, однако, в сочетании увеличивают риск.

4. Стриктуры пищевода, обусловленные ожогом щелочью, кислотой, горячей жидкостью.

5. Длительно существующая ахалазия пищевода (риск возникновения рака пищевода -5%). Лечение ахалазии путем миотомии не снижает риск заболевания.

6. У пациентов с аутосомно-доминатным заболеванием, характеризующемся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37%. Развивается как правило, плоскоклеточный рак.

7. Пищевода Баррета (Barrett's esophagus) - состояние при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится более чем на 3 см выше кардии, в дистальном отделе пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше чем в популяции.

· Наиболее часто встречающающаяся форма - плоскоклеточный рак (60%). Примерно 15% встречается в шейном отделе, 45% - в среднем, и 40% - в нижнем отделе.

· На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводоа Баррета (40%).

· Редкие опухоли пищевода - мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.

Клиническая классификация и классификация TNM.

Собственная пластинка слизистой/подслизистая

Меньше или 5 см без обструкции

Более 5 см/обструкция/рост по всей окружности

Опухоль за пределами пищевода

Опухоль распространяется на соседние ткани и органы

Для шейного отдела - надключичные и шейные лимфоузлы

Для внутригрудных отделов - медиастинеальный, перигастральные узлы

Отдаленные метастазы (нерегиональные лимфоузлы, органы).

Классификация по стадиям.

Т3 N1 или Т4N0N1

Любая Т, любая N, М1

Регионарные лимфатические узлы для верхней трети пищевода - надключичные, паратрахеальные, верхние параэзофагеальные, паракардиальные; для средней трети - паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, паракардиальные; для нижней трети - параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.

Жалобы: дисфагия, похудание, боль в грудной клетке, кашель, поперхивание, гиперсаливация, регургитация (пищеводная рвота) и др.

1. Дисфагия - затрудненное глотание. При раке пищевода дисфагия, как правило, нарастает. Различают несколько степеней дисфагии:

Затруднение прохождения твердой пищи

Затруднение прохождения кашицеобразной пищи

Затруднение прохождения жидкости

Прогрессирующая дисфагия при приеме твердой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приеме твердой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1.2 см и меньше. Дисфагия при приеме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия - симптомы запущенной карцинома пищевода.

2. Прогрессирующее похудание.

3. Повышенная саливация.

4. Регургитация (срыгивания, "пищеводная рвота").

5. Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода.

При поражении органов грудной полости: тупые боли в груди, синдром верхней полой вены, кашель - при образовании пищеводно-трахеальной фистулы, синдром Горнера (поражение симпатического нерва), паралич диафрагмы (поражение диафрагмального нерва), выпот в плевральную полость, массивная рвота кровью при образовании пищеводно-аортальной фистулы (абсолютно летальна).

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание, беспричинный субфебрилитет.

1. Жалобы больного (см выше).

2. Анамнез (см факторы риска).

3. Объективное исследование.

4. Инструментальные и лабораторные методы исследования:

· Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяженность опухоли. Характерными признаками является сужение пищевода и супрстенотическое расширение, неровные ("изъеденные") края стенки, можно обнаружить пищеводно-трахеальный свищ.

· Эзофагоскопия - наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, ее локализацию, протяженность, выполняю биопсию.

· Бронхоскопия. Выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево и для оценки движения голосовых связок.

· Компьютерная томография. Выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов.

· Внутриполостное ультразвуковое исследование позволяет оценить степень прорастания опухоли.

· Лапартомия и биопсия чревных лимфатических узлов, при поражении которых радикальная операция не производится.

1. Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Операционные доступы: правостороннаяя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева. Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка. Различают одно- и многоэтапные операции. Чаще у сохранных больных, среднего возраста производят одноэтапные операции - резекция пищевода с опухолью и анастомоз. Одномоментные операции лучше выполнять при локализации опухоли в дистальных отделах пищевода. Операция Торека - первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и накладывают гастростому. Второй этап хирургического лечения - восстановление проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по Ру-Герцену: мобилизуют тощую кишку в 30-40 см от трейцевой связки, пересекают ее. Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний - с кишкой. Кишку проводят под кожей на передней грудной стенке. Полную проходимость пищевода производят через 3-4 недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку. Паллиативные операции выполняются при непроходимости пищевода, и заключаются в наложении гастростомы и эзофагостомы.

2. Лучевое лечение является дополнением к хирургическому лечению. Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр.

3. Химиотерапия практические не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадеживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.

При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных - 5-15%. У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%.

1. Синдром Пламмера -Винсона . Проявлением этого синдрома являются мембраны в верхней трети пищевода, обычно у людей среднего возраста, как правило у женщин с выраженной адентией, атрофичной слизистой оболочкой полости рта, анемией и дисфагией. Чаще мембраны расположены сразу ниже входа в пищевод. Лечение заключается в дилатации пищевода, применении препаратов железа.

2. Ахалазия пищевода (кардиоспазм, мегаэзофагус, ахалазия пищевода) - нервно-мышечное заболевание, расстройство моторики пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок не за счет препятствия (в том числе не обусловленное гастрозофагельным рефлюксом), а в результате недостаточного рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода при глотании и беспорядочной перистальтики вышележащих отделов пищеводной трубки. Симптомы:

· дисфагия, которая возникает внезапно (среди полного здоровья) или развивает постепенно, наблюдается при приеме пищи и жидкостей у 95-100% больных. Усиливается после нервного возбуждения, поспешной еды, при приеме плохо прожеванной пищи. Зависит от температуры пищи. Холодна пища проходит свободно. Теплая - с большим трудом или не проходит совсем. Дисфагия уменьшается под влиянием различных приемов, найденных самими больными (например, ходьба, гимнастические упражнения, повторные глотательные движения, заглатывание воздуха, запивание большим количество воды). Эту дисфагию также называют парадоксальной , так как плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая.

· Регургитация (рвота неизменной пищей): при незначительно расширении пищевода наступает после нескольких глотков, при значительной дилатации пищевода бывает более редкой, но обильной.

· Боли за грудиной возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Могут быть связаны со спазмом мускулатуры пищевода. В этом случае боли купируют нитроглицерин, атропин, амилнитрит, коринфар.

· Потеря массы тела

Непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода

Стабильный спазм с нерезким расширением пищевода

Рубцовые изменения (стеноз) нижнего сфинктера пищевода с выраженным расширением пищевода

Резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

• Обложка
• Аннотация
• X

Данное пособие написано в соответствии с требованиями Федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования по специальностям Лечебное дело и Педиатрия. Оно посвящено одному из наиболее актуальных вопросов частной хирургии: заболеваниям молочной железы, пищевода и желудка, поджелудочной железы, ободочной и прямой кишки, синдрому портальной гипертензии. Пациенты, страдающие данными заболеваниями, составляют значительную часть оперируемых. Пособие написано с учетом большого опыта сотрудников кафедры факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и современных представлений об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и основных принципах лечения больных этими заболеваниями.

Книга: Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Рак пищевода

Рак пищевода в России составляет 3 % всех злокачественных новообразований и занимает 14-е место в структуре онкозаболеваемости. Тем не менее рак пищевода относится к высокозлокачественным опухолям и характеризуется ранним лимфогенным метастазированием. Индекс агрессивности опухоли (соотношение умерших и вновь заболевших в течение года больных) составляет 95 %. Для сравнения этот показатель при раке легкого – 93 %, при раке молочной железы – 23 %. Рак пищевода – самое частое заболевание этого органа и составляет 80–90 % всех заболеваний пищевода.

Актуальность проблемы и распространенность заболевания

Проблема хирургического лечения рака пищевода в целом далека от окончательного решения и сохраняет свою актуальность и значимость. Несмотря на то, что в ведущих клиниках, занимающихся этой проблемой, послеоперационная летальность снизилась до 3—10 %, по данным ряда авторов, показатели летальных исходов по-прежнему колеблются от 15 до 45 %, составляя в среднем 33 %. Достаточно высокой остается частота послеоперационных осложнений (от 40 до 70 %). Следует отметить, что немаловажную роль при этом играет личный опыт хирурга и методика формирования трансплантата для эзофагопластики.

Резектабельность опухоли остается на довольно низком уровне. При местно-распространенном раке она колеблется между 22 и 53 %. Сдерживающими факторами являются распространенность опухолевого процесса, пожилой возраст больных с наличием сопутствующих заболеваний и т. д.

В то же время эндоскопическое стентирование пищевода через опухолевые ткани, лазерная деструкция опухоли, внутриопухолевое введение спирта, фотодинамическая терапия и различные варианты лучевой терапии дают лишь паллиативный, кратковременный эффект. Удельная годичная выживаемость больных при использовании одного из паллиативных методов не превышает 10 %. Таким образом, на сегодняшний день только хирургическое вмешательство оставляет надежду на излечение.

Выбор этапности и доступа при выполнении радикального хирургического вмешательства по поводу рака внутригрудного отдела пищевода в сочетании с одномоментной эзофагогастропластикой всегда был и остается одним из наиболее дискутабельных вопросов, как с методологической, так и с онкологической позиций.

Несмотря на достигнутые успехи в снижении послеоперационной летальности, отдаленные результаты лечения рака пищевода остаются неутешительными – пятилетняя выживаемость составляет, по разным данным, 5-20 %.

Продолжаются исследования по улучшению отдаленных результатов лечения этого грозного заболевания. Считается, что одним из методов, способствующих улучшению отдаленных результатов хирургического лечения, является расширенная лимфодиссекция. Сторонники этой операции в качестве аргумента приводят тот факт, что метастатическое поражение лимфатических узлов наблюдается более чем в половине случаев. При этом в 40–60 % лимфатическое метастазирование происходит в узлы, расположенные ниже диафрагмы.

Этиология и патогенез

К общепризнанным факторам риска развития рака пищевода относятся:

1) курение табака;

2) употребление алкоголя;

3) особенности питания (прием горячей пищи и жидкостей, еда всухомятку, употребление отрубей или проса с высоким содержанием кремнезема, пища с высоким содержанием танина, низкое содержание витаминов, особенно группы В);

5) синдром Пламмера-Винсона (триада: нарушение глотания, железодефицитная анемия и глоссит);

6) химические ожоги пищевода;

7) ахалазия пищевода;

8) пищевод Барретта;

9) тилоз (генетически детерминированный аутосомно-доминантный признак, определяющий развитие ладонно-подошвенного гиперкератоза).

Курение является фактором риска развития рака пищевода, как плоскоклеточного, так и аденокарциномы. Вдыхание продуктов сгорания табака приводит к возникновению контакта между канцерогенами, особенно нитрозоаминами, со слизистой оболочкой стенки пищевода. Риск возникновения рака пищевода прямо пропорционален количеству сигарет, выкуриваемых в день и длительности курения. У курильщиков со стажем риск развития плоскоклеточного рака пищевода в 10 раз, а аденокарциномы в 2 раза выше, чем у некурящих.

Этиология рака пищевода имеет региональные особенности, а также зависит от локализации и гистологического типа опухоли.

Этиология плоскоклеточного рака пищевода

Любой фактор, приводящий к хроническому раздражению и воспалению слизистой оболочки стенки пищевода, повышает риск развития плоскоклеточного рака пищевода. Это длительное употребление алкоголя, особенно в комбинации с курением; ахалазия и дивертикулы пищевода, когда пища, разлагаясь, приводит к высвобождению химических агентов; частое использование чрезмерно горячих напитков. Случайное употребление щелочей является показанием к тщательному мониторингу этих больных на предмет возникновения рака пищевода.

Неэпидермолитическая ладонно-подошвенная кератодерма (тилоз) – редкое аутосомно-доминантное заболевание, причиной которого является аномалия хромосомы 17q25, наличие этого синдрома предрасполагает к развитию рака пищевода. Синдром характеризуется гиперкератозом ладоней и подошв, утолщением слизистой ротовой полости. При наличии этого синдрома у 95 % больных к 70 годам развивается рак пищевода.

Развитие плоскоклеточного рака связано с низким уровнем социально-экономического статуса. Синдромы дефицита, такие как синдром Пламмера-Винсона ^сидеропеническая дисфагия), встречаются все реже с улучшением условий питания.

Этиология аденокарциномы пищевода. При наличии желудочно-пищеводного рефлюкса , который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки, ее метаплазии и дисплазии, риск развития аденокарциномы пищевода увеличивается в 7,7 раза. Состояния, сопровождающиеся рефлюксом (диафрагмальная грыжа, язва пищевода, частое использование антацидов и гистаминовых блокаторов) также повышают риск развития рака пищевода. Кроме того, к факторам риска развития аденокарциномы пищевода относятся лекарственные препараты, расслабляющие нижний пищеводный сфинктер и, как следствие, увеличивающие желудочно-пищеводный рефлюкс (антихолинергические препараты, аминофиллин, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), противоастматические препараты (теофиллин, В2-миметики).

Предполагается, что Helicobacter pylori, способствуя уменьшению желудочно-пищеводного рефлюкса ( Н. pylori способствуют развитию ахлоргидрии), снижает риск развития аденокарциномы, однако эта гипотеза остается не доказанной.

Кроме того, выявлена связь между ожирением и повышенным риском развития аденокарциномы пищевода. Скорее всего, эту зависимость можно объяснить высокой вероятностью развития гастроэзофагеального рефлюкса у полных людей на фоне повышения внутрибрюшного давления.

Пищевод Барретта – цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода, сопровождающаяся изъязвлением или его стриктурой. Наиболее значимым фактором в развитии пищевода Барретта является желудочно-пищеводный рефлюкс. Факторами риска трансформации пищевода Барретта в аденокарциному являются наличие грыжи диафрагмального отверстия, протяженность поражения пищевода и наличие дисплазии. В метаплазированных клетках дистального отдела пищевода Барретта возможны мутации, приводящие к трансформации цилиндрического эпителия в участки дисплазии. Дисплазия характеризуется нарушением железистой структуры, гиперхроматизмом и неравномерным скоплением ядер клеток.

Генетические и молекулярные нарушения, ассоциированные с развитием аденокарциномы на фоне пищевода Барретта, недостаточно изучены. Генетический анализ выявляет потерю (4q, 5q, 9р, 18q) или добавление (8q, 17q, 20q) участков хромосомы.

Многие исследования посвящены изучению при раке пищевода гена р53 (ген превосходства опухоли) и продуцируемого им белка, который участвует в регуляции клеточного цикла, пролиферации, клеточной дифференцировке и репарации поврежденной ДНК, а также изучению активности теломеразы, которой отводится важная роль в неконтролируемой опухолевой пролиферации, циклина D1, который является регулятором клеточного цикла, кроме этого в патогенезе рака пищевода, безусловно, важную роль играет эпидермальный фактор роста (ЭФР). Раковые клетки продуцируют избыточное количество рецепторов к ЭФР. У 80 % больных карциномой пищевода в опухолях обнаружен повышенный уровень мРНК – гена инсулиноподобного фактора роста 2 (ИФР-2), при этом выявлена положительная корреляция его уровня с глубиной опухолевой инвазии.

Патогенез рака пищевода неясен. Из экспериментальных исследований на животных можно предположить, что окислительные нарушения, обусловленные такими факторами, как курение, желудочно-пищеводный рефлюкс, вызывают воспалительные изменения, эзофагит, ускорение клеточного цикла, что в совокупности может инициировать канцерогенез. После возникновения рака пищевода прогрессирование заболевания происходит быстро. Патогенез рака пищевода обусловлен молекулярными механизмами, формирующимися в ходе преканцерогенеза и канцерогенеза. Мутации и гиперэкспрессия онкогенов, активизация факторов роста и повышенное продуцирование их рецепторов, нарушение синтеза структурных белков и молекул других классов во многом взаимосвязаны с такими свойствами опухоли, как неконтролируемая пролиферация, инвазивный рост, метастазирование. Они ответственны за местную иммуносупрессию и кахексию больных и в конечном итоге за летальный исход.

Основной морфологической формой рака пищевода является плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) – 95 %, в 5 % случаев наблюдается аденокарцинома. К редким гистологическим формам злокачественных опухолей относятся различные разновидности плоскоклеточного рака (веретеноклеточный рак, карциносаркома), недифференцированные опухоли (мелкоклеточный рак), первичная лимфосаркома пищевода, а также мезенхимальные и нейроэндокринные опухоли. Однако в целом эти морфологические формы встречаются в 1–2% случаев злокачественного поражения органа.

Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный. Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках.

Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание)

Т – первичная опухоль.

ТХ– первичная опухоль не может быть оценена.

ТО – отсутствие данных о первичной опухоли.

Tis – карцинома in situ /тяжелая дисплазия.

Т1 – опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу.

Т1а – опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.

T1b – опухоль прорастает в под слизистую основу.

Т2 – опухоль прорастает в мышечную оболочку.

ТЗ – опухоль прорастает в адвентициальную оболочку.

Т4 – опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы.

Т4а – опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму.

Т4Ь – опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.

N – регионарные лимфатические узлы.

NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 – метастазы в 1–2 регионарных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 3–6 регионарных лимфатических узлах.

N3 – метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы.

М0– нет отдаленных метастазов.

M1– есть отдаленные метастазы.

Группировка рака пищевода по стадиям.

Клиническая картина и данные объективного обследования

К первичным симптомам относятся дисфагия, боли за грудиной, срыгивание пищей (регургитация), гиперсаливация. Практически все эти симптомы свидетельствуют о достаточно большом распространении патологического процесса по пищеводу.

Внимательный сбор анамнеза показывает, что появлению дисфагии обычно предшествуют признаки, не вызывающие беспокойства у больного и врача, которые могут быть охарактеризованы как дискомфорт, неловкость при прохождении пищи по пищеводу. Это, прежде всего ощущение прохождения пищевого комка обычных размеров или прилипания пищи к стенке пищевода, чувство царапанья или жжения при проглатывании горячей или острой пищи, периодические поперхивания во время еды, обусловленные рефлекторным спазмом пищевода при раздражении изъязвленной слизистой оболочки.

Прямыми следствиями дисфагии являются отрыжка, регургитация застойного содержимого пищевода в глотку и появление неприятного запаха изо рта. Икота при раке пищевода может отмечаться как на самых ранних стадиях, в виде отдельных эпизодов, еще до появления стойкой дисфагии, так и как тягостное постоянное явление – при вовлечении в процесс в финале заболевания ветвей диафрагмальных нервов.

Боль при глотании (одинофагия) носит распирающий, спазматический или жгучий характер, локализуется за грудиной, в области мечевидного отростка или даже – при локализации опухоли в нижней трети пищевода – в верхних отделах живота. Локализация боли обычно не соответствует уровню поражения пищевода: чаще боль проецируется ниже опухоли. Наличие одинофагии обусловлено, по-видимому, суперинфекцией или лекарственным эзофагитом. Боль, не связанная с приемом пищи, локализуется в груди, в позвоночнике или в области сердца, нередко иррадиируя в межреберные промежутки, в межлопаточную или надключичную область, в шею по ходу т. sternocleidomastoideus или в нижнюю челюсть. Характерная иррадиация боли иногда дает повод подозревать стенокардитическое происхождение боли. Важно при этом отметить, что применение нитропрепаратов из-за неспецифичности их релаксирующего действия на гладкую мускулатуру может в ряде случаев рака пищевода не только смягчать болевой синдром, но и уменьшать проявления дисфагии. Такой же дезориентирующий эффект могут давать М-холинолитики (атропин).

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота проявляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другими диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптомом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает патологически обильное слюноотделение (гиперсаливация, слюнотечение, сиалорея), но чаще оно встречается при выраженном стенозе. Его наиболее распространенное объяснение заключается в том, что пища не поступает в желудок, а потому не прерывается вагусный слюноотделительный рефлекс. Стимулирование секреции слюны связано с рефлекторной активностью nn. vagi, лежащих непосредственно на пищеводе, и, таким образом, способных вовлекаться в опухолевый процесс независимо от обтурации просвета. Возможно, таким образом, что сиалорея является критерием прорастания опухолью адвентиции пищевода или результатом сдавления вегетативных волокон.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным или даже зловонным запахом изо рта (какосмия), который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

Из общих симптомов, присущих злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, нарастающая общая слабость, утомляемость, анемия.

Физикальное обследование обычно малоинформативно. Оно бывает информативным, как правило, при раке IV стадии и невозможности выполнить радикальную операцию. Такими признаками являются:

1. Наличие отдаленных метастазов (в печени, легких, костях, пальпируемого метастаза в подключичной области – метастаз Вирхова).

2. Наличие плеврального выпота.

3. Осиплость голоса, свидетельствующая о прорастании возвратного нерва.

4. Наличие трахеопищеводного свища (поперхивание при проглатывании).

Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных опухолей и более 5.2 млн. смертей от них. Рак пищевода входит в пятерку наиболее частых причин смерти среди онкологических больных и у 900 тыс. умерших он является основной причиной.

Рак пищевода в структуре всех злокачественных новообразований составляет 3% и занимает 6-е место, среди опухолей ЖКТ - 3-е место (после рака желудка и прямой кишки). Самые высокие показатели заболеваемости до 100 на 100 тыс. населения зарегистрированы в Китае, Иране, государствах Центральной и Средней Азии. Относительно редко рак пищевода отмечается в Армении, Мали, Израиле, Вьетнаме - 1.7 - 2.2 на 100 тыс. населения. В регионах с высоким уровнем заболеваемости удельный вес плоскоклеточного рака составляет 90%. Среднее положение занимает заболеваемость в России, составляя 5.0 на 100 тыс. (6.6 и 1.1 у мужчин и женщин соответственно). Самые высокие показатели отмечены в Якутии, Туве; самые низкие - на Северном Кавказе.

Мужчины болеют чаще женщин в соотношении 5-10:1. В течение последнего десятилетия в России заболеваемость раком пищевода у мужчин и женщин снижается. Более 72.8% новообразований пищевода выявлены у лиц старше 60 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 65-69 и 70-74 года.

Стандартизированные показатели смертности практически не отличаются от показателей заболеваемости, что является индикатором неблагоприятного прогноза течения заболевания.

Этиология

Недостаток микроэлемнтов (Cu, Zn).

Употребление чрезмерно горячей, холодной или грубой пищи.

Употребление сырой рыбы.

Недостаточное потребление пищи, богатой витаминами (В2, А).

Употребление маринованных и соленых продуктов.

Употребление недоброкачественной пищи (пораженной грибами).

Избыток нитрозаминов в пище.

Высокая минерализация питьевой воды.

Тилоз (локальная пальмарно-плантарная кератодермия) - наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу. У больных отмечается аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития рака пищевода на фоне эзофагита у таких больных в 5-10 раз выше, чем в обычной популяции.

Синдром Пламмера-Винсона - хронический эзофагит на фоне недостаточности железа, при котором происходит фиброз стенки пищевода, наблюдается дисфагия. У 10% таких больных развивается рак пищевода.

Ожоговые стриктуры. Риск развития рака через 20-30 лет возрастает в 20-30 раз. Механизм его развития также связан с хронической травмой слизистой оболочки в области стриктуры.

Ахалазия - идиопатическое расстройство моторики пищевода, характеризующееся увеличением давления в нижней трети на фоне неполного расслабления кардиального жома и мыщц нижней трети пищевода. Риск развития рака увеличивается в 16-20 раз. Средний срок его развития с момента появления симптомов ахалазии равен 15-17 лет.

Папилломо-вирусная инфекция. Вирус папилломы человека определен у 17% больных раком пищевода в Китае. Но этот вирус не определяется в странах с низкой заболеваемостью раком пищевода, где превалирует аденокарцинома.

Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, пищевод Баррета (наличие сегмента желудочного эпителия более 3 см вне зависимости от наличия или отсутствия бокаловидных клеток). У 10-12 % больных разовьется аденокарцинома.

Посттравматические рубцовые изменения пищевода.