Литература по раку печени
1. Бредер В.В. Факторы риска развития гепатоцеллюлярного рака в онкологической практике. Опыт Российского Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2016. - N 4. - С. 4 - 12.
2. Бредер В.В. Факторы прогноза выживаемости больных гепатоцеллюлярным раком в Российской популяции пациентов, опыт Российского научного онкологического центра имени Н.Н. Блохина./Бредер В.В., Виршке Э.Р., Кудашкин Н.Е., Базин И.С, Поддубская О.В., Медведева Б.М., Романова К.А., Мороз Е.А., Лактионов К.К.//Вестник ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина". - 2016. - том 27, N 2. - С. 75 - 83
3. Бредер В.В., Гепатоцеллюлярный рак в Российской Федерации как социальная и медицинская проблема./Бредер В.В., Косырев В.Ю., Кудашкин Н.Е., Лактионов К.К.//Медицинский совет. - 2016. - N 10. - С. 10 - 20
4. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России, - 2016. - илл. - 250 с.
5. Llovet J.M., Bru C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Seminars in Liver Disease. - 1999. - N 19. - С. 329 - 338.
6. Бредер В.В. Сравнительный анализ современных систем стадирования гепатоцеллюлярного рака: TMN/AJCC, CUPI, CLIP и BCLC в Российской онкологической практике. Опыт Российского научного онкологического центра им. Н.Н. Блохина./Бредер В.В., Патютко Ю.И., Перегудова М.В., Косырев В.Ю., Кудашкин Н.Е., Романова К.А., Лактионов К.К.//Злокачественные опухоли. - 2016. - N 2. - С. 28 - 37
7. Fattovich G., Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors./Stroffolini T., ZagniL, Donato F.//Gastroenterology. - 2004. - N 127. - С. 35 - 50.
8. Bosch F.X., Ribes J., Borras J. Epidemiology of primary liver cancer. Seminars in Liver Disease. - 1999. - N 19. - С. 271 - 285.
9. Blonski W., Kotlyar D.S., Forde K.A. Non-viral causes of hepatocellular carcinoma. World Journal of Gastroenterology. - 2010. - N 16. - С. 3603 - 3615.
10. Farinati F., Marino D., De Giorgio M. Diagnostic and prognostic role of alpha-fetoprotein in hepatocellular carcinoma: both or neither? The American Journal of Gastroenterology. - 2006. - N 101. - С. 524 - 532.
11. Lok A.S., McMahon B.J. Chronic hepatitis B: update 2009. AASLD Practice Guidelines (ed 2009/08/29). - 2009.
12. Ghany M.G., Strader D.B., Thomas D.L., Seeff L.B. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology. - 2009. - N 49. - С. 1335 - 1374.
13. Cholongitas E., Papatheodoridis G.V., Vangeli M. Systematic review: The model for end-stage liver disease-should it replace Child-Pugh"s classification for assessing prognosis in cirrhosis? Alimentary Pharmacology and Therapeutics. - 2005. - N 22. - С. 1079 - 1089.
14. Fan S.T. Liver functional reserve estimation: state of the art and relevance for local treatments: the Eastern perspective. Journal of Hepato-biliary-pancreatic sciences. - 2010. - N 17. - С. 380 - 384.
15. Лукьянченко А.Б., Современные подходы к диагностике и лечению гепатоцеллюлярного рака./Лукьянченко А.Б., Медведева Б.М., Шабанов М.А., Бредер В.В., Лукьянченко К.А.//Медицинская визуализация. 2013. - N 4. - С. 36 - 53.
16. Miller G., Schwartz L.H., D"Angelica M. The use of imaging in the diagnosis and staging of hepatobiliary malignancies. Surgical Oncology Clinics of North America. - 2007. - N 16. - С. 343 - 368.
17. Forner A., Vilana R., Ayuso C, et al. Diagnosis of hepatic nodules 20 mm or smaller in cirrhosis: Prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma. Hepatology. - 2008. - N 47. - С. 97 - 104.
18. Chou R., Cuevas C, Fu R., et al. Imaging Techniques for the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. - 2015. - N 162. - С. 697 - 711.
19. Lee Y.J., Lee J.M., Lee J.S., et al. Hepatocellular carcinoma: diagnostic performance of multidetector CT and MR imaging-a systematic review and meta-analysis. Radiology. - 2015. - N 275. - С. 97 - 109.
20. Katyal S., Oliver J.H., Peterson M.S., et al. Extrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma. Radiology. - 2000. - N 216. - С. 698 - 703.
21. Natsuizaka M., Omura T., Akaike T., et al. Clinical features of hepatocellular carcinoma with extrahepatic metastases. Journal of Gastroenterology and Hepatology. - 2005. - N 20. - С. 1781 - 1787.
22. Stewart C.J., Coldewey J., Stewart I.S. Comparison of fine needle aspiration cytology and needle core biopsy in the diagnosis of radiologically detected abdominal lesions. Journal of Clinical Pathology. - 2002. - N 55. - С. 93 - 97.
23. Sangiovanni A., Manini M.A., Iavarone M., et al. The diagnostic and economic impact of contrast imaging techniques in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Gut. - 2010. - N 59. - С. 638 - 644.
24. Pupulim L.F., Felce-Dachez M., Paradis V., et al. Algorithm for immediate cytologic diagnosis of hepatic tumors. American Journal of Roentgenology. - 2008. - N 190. - С. 208 - 212.
25. Truty M.J., Vauthey J.N. Surgical resection of high-risk hepatocellular carcinoma: patient selection, preoperative considerations, and operative technique. Annals of Surgical Oncology. - 2010. - N 17. - С. 1219 - 1225.
26. Pawlik T.M., Poon R.T., Abdalla E.K., et al. Critical appraisal of the clinical and pathologic predictors of survival after resection of large hepatocellular carcinoma. Archives of Surgery. - 2005. - N 140. - С. 450 - 457.
27. Chok K.S., Ng K.K., Poon R.T., et al. Impact of postoperative complications on long-term outcome of curative resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. - 2009. - N 96. - С. 81 - 87.
28. Ribero D., Curley S.A., Imamura H., et al. Selection for resection of hepatocellular carcinoma and surgical strategy: indications for resection, evaluation of liver function, portal vein embolization, and resection. Annals of Surgical Oncology. - 2008. - N 15. - С. 986 - 992.
29. Berzigotti A., Reig M., Abraldes J.G., et al. Portal hypertension and the outcome of surgery for hepatocellular carcinoma in compensated cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Hepatology. - 2015. - N 61. - С. 526 - 536.
30. Fujiki M., Aucejo F., Kim R. General overview of neo-adjuvant therapy for hepatocellular carcinoma before liver transplantation: necessity or option? Liver International. - 2011. - N 31. - С. 1081 - 1089.
31. Majno P., Giostra E., Mentha G. Management of hepatocellular carcinoma on the waiting list before liver transplantation: time for controlled trials? Liver Transplantation. - 2007. - N 13. - С. 27 - 35.
32. Lencioni R.A., Allgaier H.P., Cioni D., et al. Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology. - 2003. - N 228. - С. 235 - 240.
33. Lin S.M., Lin C.J., Lin C.C., et al. Randomised controlled trial comparing percutaneous radiofrequency thermal ablation, percutaneous ethanol injection, and percutaneous acetic acid injection to treat hepatocellular carcinoma of 3 cm or less. Gut. - 2005. - N 54. - С. 1151 - 1156.
34. Cho Y.K., Kim J.K., Kim M.Y., et al. Systematic review of randomized trials for hepatocellular carcinoma treated with percutaneous ablation therapies. Hepatology. - 2009. - N 49. - С. 453 - 459.
35. Rand T., Loewe C, Schoder M., et al. Arterial embolization of unresectable hepatocellular carcinoma with use of microspheres, lipiodol and cyanoacrylate. Cardiovascular Interventional Radiology. - 2005. - N 28. - С. 313 - 318.
36. Бредер В.В. Гепатоцеллюлярный рак промежуточной стадии. BCLCB - официальные рекомендации, как стратегия базисного лечения и точка отсчета в оценке эффективности новых подходов/Бредер В.В., Лактионов К.П.//Злокачественные опухоли. - 2016. - N 4, спецвыпуск 1. - С. 29 - 35.
37. Bonomo G., Pedicini V., Monfardini L., et al. Bland embolization in patients with unresectable hepatocellular carcinoma using precise, tightly size-calibrated, anti-inflammatory microparticles: first clinical experience and one-year follow-up. Cardiovascular Interventional Radiology. - 2010. - N 33. - С. 552 - 559.
38. Llovet J.M., Real M.I., Montana X., et al. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet. - 2002. - N 359. - С. 1734 - 1739.
39. Hoffe S.E., Finkelstein S.E., Russell M.S., Shridhar R. Nonsurgical options for hepatocellular carcinoma: evolving role of external beam radiotherapy. Cancer Control. - 2010. - N 17. - С. 100 - 110.
40. Бредер В.В. Современная стратегия и тактика консервативного лечения гепатоцеллюлярного рака. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. С. 309 2017 г.
41. Bruix J., Takayama T., Mazzaferro V., et al. Adjuvant sorafenib for hepatocellular carcinoma after resection or ablation (STORM): a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncology. - 2015. - N 16. - С. 1344 - 1354.
42. Llovet J.M., Ricci S., Mazzaferro V., et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. New England Journal of Medicine. - 2008. - N 359. - С. 378 - 390.
44. Cheng A.L., Kang Y.K., Chen Z., et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncology. - 2009. - N 10. - С. 25 - 34.
45. Bruix J., Raoul J-L., Sherman M., et al. Efficacy and safety of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma: subanalyses of a phase III trial. J of Hepatology. - 2012. - N 57. - С. 821 - 829.
46. Oin S., Bai Y, Lim H.Y, et al. Randomized, multicenter, open-label study of oxaliplatin plus fluorouracil/leucovorin versus doxorubicin as palliative chemotherapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma from Asia. Journal of Clinical Oncology. - 2013. - N 31. - С. 3501 - 3508.
48. Edeline J., Boucher E., Rolland Y., et al. Comparison of tumor response by Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) and modified RECIST in patients treated with sorafenib for hepatocellular carcinoma. Cancer. - 2012. - N 118. - С. 147 - 156
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
"Первичный рак печени "
Среди всех злокачественных опухолей печени наиболее часто встречается ПРП (до 80%). По данным ВОЗ в 1985 г. первичный рак печени занимал восьмое, а в 1995 г. — уже пятое место среди всех злокачественных опухолей.
Относительная распространенность ПРП отличается выраженной географической и этнической вариабельностью и составляет от 2,5% всех злокачественных опухолей в Европе и Северной Америке до 16-19% в странах Юго-Восточной Азии и 50% в отдельных областях Южной Африки.
Этиология. Ведущим предрасполагающим фактором возникновения ПРП считается цирроз печени, обусловленный преимущественно гепатитом В или С. При этом эпидемиологическая связь между гепатитом, циррозом и развитием ПРП достигает почти 90%. Для носителей вируса гепатита В или С риск развития гепатоцеллюлярной карциномы возрастает более чем в сто раз. Считается, что вирусная ДНК включается в геном инфицированных гепатоцитов хозяина и приводит к их злокачественному перерождению.
Важным фактором развития цирроза, а следовательно и ПРП, является алкоголь. Эта причина более значима в Европейских странах, так как распространенность вирусного гепатита в них значительно ниже, чем в других регионах.
Микотоксины (метаболиты сапрофитных грибов), постоянно в небольших количествах попадающие в организм с пищей, способны вызывать рак печени. Наиболее известным фактором риска для Африки является афлотоксин В1 — один из самых токсичных агентов группы дифуранкумаринов, продуцируемых как вторичные метаболиты спор Aspergillusflavus, поражающей злаковые культуры.
В значительном количестве экспериментальных и клинических исследований печени продемонстрирована позитивная корреляция между использованием андрогенов и оральных контрацептивов и развитием злокачественных опухолей.
В литературе приводятся также данные о влиянии табакокурения на увеличение частоты первичного рака печени.
Среди других причин следует упомянуть врожденные метаболические расстройства, такие как генетический гемохроматоз, тирозинемия, гиперцитруллинемия, недостаточность а-1-антитрипсина и болезнь Вильсона.
Патоморфология. Злокачественные опухоли печени развиваются как из печеночных клеток — гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), так и из эпителия желчных протоков — холангиоцеллюляриый рак (ХЦР). ГЦР встречается в 60-90% случаев первичного рака печени. Холангиогенный рак печени наблюдается значительно реже (10-20% случаев), чем гепатоцеллюлярный, и микроскопически обычно имеет вид аденокарциномы. Макроскопически выделяют несколько форм ПРП: 1) узловая форма, характеризующаяся наличием множественных узлов различного размера, которые обычно остаются изолированными (вокруг крупных узлов могут располагаться мелкие, по-видимому, метастатические узелки); 2) массивная форма, при которой опухолевый узел обычно больших размеров, захватывает иногда целую долю; 3) диффузная форма характеризуется образованием мелких, почти неразличимых глазом опухолевых узлов.
Метастазирует рак печени в саму печень, регионарные лимфоузлы, головной мозг, легкие и кости.
Основными факторами, определяющими течение заболевания и прогноз для жизни больного, считаются размер опухоли, количество и распределение очагов, наличие инвазии в воротную вену, вовлечение регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы. Кроме того, к причинам неблагоприятного прогноза при ПРП могут быть отнесены биологические свойства самой злокачественной опухоли: плоидность, факторы роста, пролиферативная активность, мутации генов-супрессоров. Худший прогноз отмечают при анэуплоидных опухолях. Плоидность хромосом в ядрах опухолевых клеток, по мнению некоторых исследователей, оказывает большее влияние на прогноз, чем размеры опухоли и степень дифференцировки опухолевых клеток.
Клиника. ПРП — быстро прогрессирующее заболевание, при котором от появления первых симптомов до обращения к врачу редко проходит более 3-4 мес, а от установления диагноза до смерти больного 4-6 мес. По данным Ebra и соавт. (1986), период, за который диаметр опухоли увеличивается в 2 раза, в среднем составляет 6,5 мес. Большинство больных умирают от кровотечения из желудочно-кишечного тракта, в связи с портальной гипертензией, прогрессирующей кахексии или печеночной недостаточности.
В клинической картине можно выделить симптоматику, характерную для рака любой локализации: слабость, недомогание, уменьшение массы тела, снижение аппетита, тошнота. Прогрессирование заболевания приводит к появлению локальных, но все же неспецифичных симптомов — чувство тяжести, давления или боли в эпигастральной области и правом подреберье, диспное, нарастание асцита, желтухи. При объективном исследовании у ряда больных иногда удается пальпировать плотный опухолевый узел в верхнем этаже брюшной полости.
Поскольку в большинстве случаев ПРП развивается на фоне цирроза печени, то выявляемые спленомегалия, желтуха, асцит, признаки портальной гипертензии расцениваются скорее как признаки запущенности цирроза, а не рака печени.
Иногда в центре опухолевого узла возникает полость распада с нагноением и развитием клинической симптоматики абсцесса печени. Такую форму называют абсцессоподобной.
В зависимости от локализации опухоль может сдавливать воротную или нижнюю полую вены, что проявляется признаками портальной гипертензии или хронической венозной недостаточность нижних конечностей. При сдавлении или прорастании в желчные пути появляются признаки холестаза: желтуха, кожный зуд, неустойчивый стул. Относительно часто ПРП протекает бессимптомно, а клиническая картина может быть обусловлена метастатическим поражением легких, костей или головного мозга.
Диагностика. При ПРП в клиническом анализе крови нередко выявляются анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, а при биохимическом исследовании — гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), признаки угнетения функции печени (снижение уровня альбумина, протромбина, повышение АЛТ и ACT). Поскольку такие же изменения наблюдаются и при циррозе печени, то дифференциально-диагностического значения они не имеют.
Среди современных аппаратных методов диагностики объемных образований печени основное значение придается УЗИ, КТ и МРТ. Эти методы обладают высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, а также позволяют использовать их неоднократно для динамического наблюдения.
При УЗИ злокачественная опухоль представляет собой очаг различной величины и степени эхогенности, с неровными нечеткими контурами, окруженный гипоэхогенным ободком. Появление последнего объясняют наличием слоя активно размножающихся опухолевых клеток и избыточной васкуляризацией вокруг очага. Эхография должна применяться не только до, но и во время оперативного вмешательства для выявления малых опухолей — диаметром менее 1 см. Диагностическая чувствительность интраоперационной сонографии достигает 98%. Учитывая частое развитие рака при циррозе печени, многие исследователи предлагают проводить контрольное УЗИ таким больным каждые 6 мес, что позволяет повысить процент диагностики и выявлять опухоли небольших размеров.
Диагностическая чувствительность и специфичность МРТ в выявлении злокачественных опухолей печени составляет 98% и 90% соответственно.
В дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований печени придается значение определению в крови маркеров рака: а-фетопротеина (АФ), раково-эмбрионалъного антигена (РЭА), карбоангидратного антигена (СА 19-9 и СА 72-4). Вместе с тем информативность этих иммуноферментных методов исследования, по данным ряда исследователей, варьирует от 37% до 98%. Сочетание УЗИ и определения уровня а-фетопротеина в крови считается одним из наиболее эффективных методов диагностики рака печени.
С целью дифференциальной диагностики объемных образований печени выполняется пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ. Так по данным некоторых авторов, диагностическая чувствительность и специфичность этого исследования в выявлении злокачественности процесса достигают 90%.
В связи с достаточно высокой диагностической точностью современных малоинвазивных методик, особенно в сочетании с пункционной биопсией, несколько изменилась роль исследований, связанных с катетеризацией и прямым контрастированием сосудов.
Селективная артериография печени, чрескожная чреспеченочная портография выполняются на заключительном этапе обследования больного при окончательном определении тактики лечения. Главной их задачей является выявление опухолевой инвазии сегментарных и долевых печеночных сосудов, что влияет на выбор объема резекции печени. Кроме того, при подтверждении нерезектабельности опухоли, диагностическая ангиография может перейти в лечебную, путем чрезкатетерного введения специфических противоопухолевых препаратов в сосудистое русло печени.
Лечение. В лечении ПРП используются следующие методы: хирургический, интервенционные радиологические методики, системная химиотерапия или их комбинации.
Как показывают многочисленные исследования, выполнение радикальных операций (удаление одного или нескольких сегментов печени) возможно у весьма ограниченного числа больных (10-20%). У остальных пациентов резекция печени невозможна из-за выраженной печеночной недостаточности вследствие цирроза печени, хронического гепатита или распространенности процесса.
В настоящее время считается допустимым удаление до 80% объема печени при соблюдении следующих условий:
— наличие нормальных или близких к ним функциональных показателей;
— отсутствие выраженного или осложненного портальной гипертензией цирроза печени;
— возможность сохранения адекватного притока и оттока крови и желчевыведения из оставшейся части печени;
Летальность после радикальных операций по поводу ПРП в настоящее время не превышает 10%. Ее причиной, как правило, являются острая печеночная недостаточность, либо осложнения со стороны других органов, связанные с тяжестью операции и значительной операционной кровопотерей.
В последние годы разработаны различные методы предоперационной рентгенэндоваскулярной окклюзии (РЭО) печеночной артерии или ее ветвей, а также ветвей воротной вены. Применение артериальной РЭО при операциях на печени по поводу объемных образований позволяет уменьшить объем кровопотери, а эмболизация ветвей воротной вены в доле печени, пораженной опухолью, позволяет достичь быстрой (в течение 1 мес) компенсаторной гипертрофии контрлатеральной доли, что значительно снижает послеоперационную печеночную недостаточность.
Прогноз при нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциноме плохой и лечение направлено лишь на продление жизни больного. Опухоль почти не чувствительна к воздействию ионизирующего излучения и результаты химиотерапии также обычно плохие. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций, по данным отечественных авторов, колеблется от 10% до 17,8%.
Паллиативное лечение ПРП представлено системной и регионарной химиотерапией и деструкцией опухоли этанолом или низкой температурой (криодеструкция).
Системная химиотерапия больных ПРП с использованием 5-фторурацила, фторофура, доксирубицина и митомицина оказалась малоэффективной. Средняя продолжительность жизни при лечении неоперабельных больных не превышает 6 мес.
Более эффективной является регионарная химиотерапия, осуществляемая с помощью так называемых интервенционных радиологических методик: химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА), химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) и воротной вены (ХЭВВ).
Химиоэмболизация сочетает в себе эффекты регионарной химиотерапии и ишемии опухоли. ХЭПА производится суспензией цитостатика в масляном контрастном веществе с последующи окклюзированием печеночной артерии кусочками гемостатической губки. Примерно у 1 /3 больных процедура осложняется развитием постэмболизациопного синдрома, который включает боли в области печени, повышение температуры тела, тошноту и рвоту, парез кишечника. Средняя продолжительность жизни больных ПРП при данном методе лечения составила 16,6±8,5 мес.
А.М. Гранова и соавт. (1998) показали, что ХЭПА не вызывает полного некроза новообразования, поскольку его кровоснабжение восстанавливается за счет развития артериальных коллатералей и перфузионного паразитического питания из окружающих тканей, а также кровоснабжения из ветвей воротной вены. Поэтому в ЦНИРРИ (С-Петербург) было предложено сочетание ХЭПА и хамиоэмболизации воротной вены (ХЭВВ). Химиоэмболизацию воротной вены выполняют, как правило, через 2-4 нед после ХЭПА и стихания постэмболизационного синдрома. Внедрение в клиническую практику этой методики позволило увеличить продолжительность жизни при нерезектабельных опухолях печени до 22,9±7,5 мес.
Следует отметить, что использование и этих методов паллиативного лечения имеет ряд ограничений:
1)выраженная печеночная недостаточность (общий билирубин более 50 мкмоль/л, альбумин менее 25 г/л, протром бин менее 50%);
2)объем опухоли более 70% объема печени по данным КТ;
3)опухолевый тромбоз с нарушением кровотока воротной вены и признаки портальной недостаточности;
4)выраженный асцит опухолевого генеза;
5)наличие внепеченочных метастазов.
Криохирургия злокачественных опухолей печени — относительно новый метод, активно развивающийся в последнее десятилетие. Основной принцип — деструкция опухолевой ткани insitu путем замораживания-оттаивания с последующим развитием коагуляциоиного некроза. Преимуществом метода перед резекцией печени является возможность сохранения нормальной печеночной паренхимы. Криодеструкция показана при множественных билобарных очагах размерами до 5 см, или опухолях, расположенных в непосредственной близости от магистральных сосудов, когда резекция слишком рискованна или невозможна.
Криохирургическое воздействие при раке печени показало высокую эффективность, а его результаты сравнимы с таковыми при резекциях печени. Применение криотехники во время оперативного вмешательства позволяет предотвратить диссеминацию опухолевых клеток, уменьшить паренхиматозное кровотечение.
Разрушение опухолевых узлов этанолом производится методом чрескожной инъекции 96% этилового спирта в опухолевый узел под контролем УЗИ.
Профилактику развития ПРП видят как в устранении самих канцерогенов, что далеко не всегда осуществимо, так и в применении специфических химиопрепаратов у больных группы риска. В первую очередь это касается а-интерферона, полипр-новой кислоты, ингибитора ангиогенеза TNP-470 и глицирризи-на (гликозид из корня солодки). Проведенные исследования продемонстрировали значительное снижение риска развития ГЦР у больных компенсированным циррозом (HCV-обусловленным), леченных а-интерфероном.
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Желудок и двенадцатиперстная кишка, М: Медицина, 2001 г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992 г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 200 2г.
В последние годы значительно вырос уровень оказания хирургической помощи населению. Стали выполняться сложные оперативные вмешательства, в том числе с использованием эндоскопической техники не только в клиниках, но и в других лечебных учреждениях. Поэтому будущий врач должен быть хорошо знаком с достижениями современной хирургии, в совершенстве знать как традиционные, так и новые методы лечения больных.
Преподавание частной хирургии проводится на 4–м и 5–м курсах, во время прохождения субординатуры на различных кафедрах хирургического профиля. Существующие непрерывность, последовательность обучения создают возможность комплексного и целостного изучения данного предмета, отходя от схем к более сложным формам патологии и методам хирургического лечения.
Учебник "Клиническая хирургия" соответствует программе курса госпитальной хирургии. В нем изложены наиболее сложные формы патологии и методы лечения заболеваний органов грудной и брюшной полостей, магистральных сосудов, эндокринной системы.
При написании учебника авторы старались излагать материал на современном уровне, с учетом последних достижений науки и практики, находящих все более широкое применение в хирургии.
Авторы с глубокой благодарностью примут критические замечания и пожелания читателей, направленные на улучшение содержания книги.
Книга: Хирургические болезни
Рак печени
- Патологическая анатомия.
- Клиническая картина.
- Диагностика.
- Дифференциальная диагностика.
- Лечение.
Первичный рак печени в последние годы все более часто встречается в клинике. Однако из–за сложности диагностики преобладают запущенные его формы, что объясняет бесперспективность лечения данного заболевания у большинства больных.
Макроскопически наиболее часто встречается узловая форма, (у 60–80% больных). Она почти всегда сопровождается цирротическими изменениями печени. Обычно наряду с более крупным узлом в различных участках печени определяются многочисленные различного размера узелки – от едва различимых до нескольких сантиметров в диаметре. Относительно их происхождения существуют разные точки зрения. Одни авторы считают эти узелки метастазами одной злокачественной опухоли печени, другие предполагают, что они возникают одновременно из многочисленных аденоматозных формаций вследствие циррозной гиперплазии.
Диффузная (милиарная) форма рака печени встречается реже. В таких случаях печень не увеличена, иногда даже уменьшается. При этом на фоне атрофического цирроза развивается милиарный карциноматоз, который распространяется по всей печени. Некоторые авторы подобную картину называют раковым циррозом печени.
Выделяют также массивную форму рака печени, которая характеризуется ростом опухоли до огромных размеров (обычно поражается правая доля) на фоне почти неизмененной окружающей ее печеночной ткани. В этих случаях цирроз печени встречается редко. У некоторых больных опухоль окружена мелкими раковыми узелками. При своевременной диагностике данная форма рака печени наиболее приемлема для радикального хирургического лечения.
С микроскопической точки зрения различают гепатоцеллюлярный рак (злокачественная гепатома), развивающийся из клеток печени (гепатоцитов), и холангиоцеллюлярный, развивающийся из эпителиальных клеток внутрипеченочных желчных протоков. Отдаленные метастазы при раке печени встречаются редко. Опухолевые клетки по венозной сети могут проникать в легкое, а оттуда с артериальной кровью заноситься в различные органы, прежде всего в кости. По лимфатической системе метастазами поражаются регионарные лимфоузлы ворот печени, реже средостения и области шеи.
Для рака печени патогномичны незаметное начало заболевания, отсутствие характерных признаков его развития, быстрое течение патологического процесса. В связи с этим большинство больных обращаются к врачу спустя несколько месяцев после возникновения заболевания. Они жалуются на боли в животе, похудание, слабость, снижение или отсутствие аппетита, иногда указывают на пальпируемую опухоль в области печени, повышение температуры тела, желтуху, тошноту, рвоту. При осмотре часто обнаруживается гепатомегалия, при этом ткань печени твердая, иногда поверхность ее гладкая, передний край заострен, однако нередко определяются узелки различных размеров. В более редких случаях печень увеличивается только за счет самой опухоли, которая четко определяется в правой или левой доле. Желтуха не является постоянным симптомом, чаще не носит выраженного характера, хотя иногда может быть достаточно интенсивной. Как правило, она обусловлена сдавлением опухолью внутрипеченочных желчных протоков. Признаки асцита обнаруживаются у 40–50% больных, при этом в асцитической жидкости обычно не содержатся раковые клетки. Весьма настораживающий признак – повышение температуры тела до 38°С, причину которой не удается объяснить. В этих случаях необходимо тщательно исследовать печень, так как выраженная гипертермия нередко наблюдается при раке печени вследствие резорбции ядовитых веществ, образующихся в результате распада опухолевой ткани, инфицирования очагов некроза, присоединившегося холангита.
Выделяют (В. С. Шапкин) следующие клинические формы рака печени: типичный рак; рак–цирроз; осложненный рак; маскированный, или метастатический, рак; бессимптомный, или скрытопротекающий, рак.
Типичный рак. Отмечаются симптомы, которые присущи вообще раковому процессу (слабость, снижение работоспособности, похудание, тошнота, рвота, анемия). Среди местных признаков определяются чувство тяжести и боль в подложечной области и правом подреберье, увеличенная и болезненная печень с бугристой поверхностью. Выявляется также спленомегалия, прогрессируют желтуха и асцит. Температура тела колеблется от субфебрильной до 38–39°С.
Рак–цирроз (диффузный рак). Характеризуется тем, что на симптоматику цирроза печени наслаиваются признаки, свойственные раковому процессу, – более быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, чем при циррозе. Это трудная для диагностики форма рака печени, однако современные инструментальные методы исследования позволяют поставить правильный диагноз, если о нем помнить.
Осложненный рак. Проявляется распадом опухоли, что может привести к ее абсцедированию или внутрибрюшинному кровотечению. В первом случае симптоматика рака печени будет схожа с таковой при ее абсцессе, во втором – развиваются признаки внутреннего кровотечения с соот–ветствующей клиникой со стороны живота (болезненный, слегка напряженный, в отлогих местах может определяться жидкость).
Маскированный (метастатический) рак. Имеет симптоматику, обусловленную не первичным опухолевым очагом, а метастазами. Выделяют легочную форму, или "маску", которая встречается наиболее часто, мозговую, сердечную, костную и др. В этих случаях клиническая картина заболевания будет зависеть от пораженного органа.
Бессимптомный (скрыто протекающий) рак. Выявляется случайно, обычно во время лапаротомии. Однако в современных условиях, когда широко применяются УЗИ и компьютерная томография, он может быть обнаружен при обследовании больных по поводу других заболеваний или с профилактической целью.
Основана на клинической картине заболевания, результатах УЗИ, компьютерной томографии, радиоизотопного сканирования печени. Верифицировать диагноз рака печени позволяет лапароскопия с прицельной биопсией.
Проводится с другими очаговыми поражениями печени, циррозом печени, а также с заболеваниями тех органов, в которые происходит метастазирование раковых клеток.
При раке печени необходимо хирургическое вмешательство. Операция показана при одиночных опухолях и в случае множественных опухолей, сгруппированных таким образом, чтобы можно было провести радикальную резекцию или гемигепатэктомию. Условиями для выполнения операции являются удовлетворительное со–стояние больного; отсутствие отдаленных метастазов, инвазии опухолевого процесса в регионарные лимфоузлы, которые могут быть удалены; хорошая техническая подготовка хирурга в области гепатобилиарной хирургии; соответствующая оснащенность хирургического отделения. Из–за сложности ранней диагностики рака печени большинство больных обращаются к врачу в поздних стадиях заболевания, когда радикальная операция противопоказана, а паллиативные вмешательства нецелесообразны. Исключением могут быть только те случаи, когда во время лапаротомии устанавливается опухолевый характер генеза механической желтухи, обусловленный сдавлением внутрипеченочных протоков раковым узлом, особенно в области ворот печени. Применение транспеченочного дренирования желчных путей позволяет уменьшить степень желтухи и облегчить страдания больных.
Объем операции при раке печени может быть от клиновидной ее резекции до расширенной гемигепатэктомии, что зависит от размера опухоли и ее локализации. Оперативное вмешательство должно быть щадящим, но не в ущерб радикальности. Опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, т.е. разрез делают, отступив не менее 2 см от опухолевой ткани. Подобные операции весьма травматичны и дают высокую летальность (20–25%). В последние годы появились сообщения о пересадке печени при развитии в ней злокачественного процесса. При раке печени возможно применение химиотерапии, в том числе с введением препаратов в печеночную артерию.
Читайте также: