Лимфоузлы средостения при раке легкого

Метастатические очаги в лимфоузлах. Рак легкого 3 стадия – это опухоль любого размера при обязательном распространении злокачественного новообразования по лимфатической системе.


Запущенные варианты легочной онкологии (слева 3 стадия, справа – 4 стадия)

Рак легкого 3 стадия

В среднем около трети пациентов с запущенной стадией легочной онкологии не менее 3 месяцев проходят лечение от пневмонии или туберкулеза, прежде чем им будет поставлен правильный диагноз.

Обязательная оценка состояния всех лимфоузлов, окружающих грудную клетку. Рак легкого 3 стадия – это метастазы, пусть пока в близкорасположенные ткани, но от этого вовсе не легче – ни врачу, ни пациенту. Выделяют следующие варианты местного метастазирования:

  • Плевра (защитная пленка вокруг легких);
  • Диафрагма (ткань, разграничивающая грудь и брюшную полость);
  • Перикард (защитный мешок сердца);
  • Мышечно-костный каркас грудной клетки;
  • Основной ствол бронха справа или слева;
  • Закупорка бронхиального дерева с одной стороны с выключением легкого из акта дыхания (ателектаз);
  • Различные варианты поражения лимфатической системы.

По сути, карцинома обретает свободу и выходит за пределы легких. На этом этапе опухолевого роста важно максимально точно выявить все нюансы распространения злокачественного новообразования, чтобы поставить точный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения.

Стадирование

На момент выявления опухоли в легких у 20% пациентов уже имеются метастатические очаги в лимфатических узлах шеи (по системе TNM это относится к N3).

Вариантов много. Надо внимательно оценивать каждый показатель. Рак легкого 3 стадия – это 2 группы TNM-диагнозов:

  • T1-2N2M0 – опухоль еще не велика, но уже обнаружено поражение лимфоузлов средостения;
  • T3N1-2M0 – большой очаг в сочетании с метастазами в околобронхиальные, легочные или средостенные лимфатические узлы;
  • T4N0-1M0 – прорастание в соседние органы и ткани, но минимум признаков поражения лимфоузлов.

  • T4N2M0 – хорошо хоть нет отдаленных метастазов;
  • T1-4N3M0 – вне зависимости от величины первичного очага, выявлено поражение отдаленных лимфоузлов.

Никаких сомнений-иллюзий: рак легкого 3 стадия – это запущенная форма злокачественного новообразования. Карцинома преодолела границы – всего лишь вопрос времени, когда в отдаленных органах и тканях появятся метастазы.

Объем обследования

Тут одними рентгеновскими снимками не обойтись. К важным методам исследований относятся:

  • Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости;
  • КТ головного мозга;
  • Бронхоскопия с биопсией;
  • Взятие биопсии из увеличенных лимфоузлов в области шеи и над ключицами.

Если есть возможность, то лучше заменить обычное КТ на ПЭТ-КТ (современная и высокоэффективная методика томографии). Основная цель всех исследований – максимально точно проверить все места возможного распространения злокачественной опухоли.

Рак легкого 3 стадия – это поздно обнаруженная опухоль с неблагоприятным прогнозом. То, что пока нет отдаленного метастазирования, ни о чем не говорит – граница между 3 и 4 стадией легочной онкологии очень тонка и незаметна.

Блокада метастазами регионарных лимфатических узлов лимфостаз и особенно — ретроградный ток лимфы приводят к необычному распространению опухоли. Такое ретроградное метастазирование может происходить в любом отделе на протяжении регионарного лимфатического коллектора — в пределах легкого, в области его корня, в средостении и в надключичных областях. С ретроградным током лимфы возможно вовлечение в бластоматозный процесс лимфатических узлов соседней с пораженной опухолью доли, но это встречается довольно редко.

Наиболее обычным и закономерным является метастазирование рака по внутрилегочным коллекторам в наибольшем соответствии с нормальным движением лимфы по отводящим сосудам от пораженной опухолью доли. Отклонения здесь возможны лишь при блокаде метастазами не столько групп внутрилегочных лимфатических узлов, сколько вышерасположенных — корневых и, особенно, медиастинальных. Именно при блокаде лимфатического коллектора на этом уровне ретроградный лимфоток и ретроградное метастазирование возникают наиболее постоянно.

При обширном метастазировании рака легкого в лимфатические узлы средостения возникновение ретроградного лимфотока в направлении сверху-вниз может привести к поражению и забрюшинных лимфатических узлов. Однако высокая пластичность лимфатической системы и ее обширная сеть в пределах средостения делают невысокой вероятность такого распространения метастазов рака легкого. Как правило, подобные находки изредка встречаются при патологоанатомическом исследовании лиц, погибших от прогрессирования заболевания без оперативного лечения.

Многообразие изменений, возникающих при лимфогенном метастазировании рака легкого, тем не менее дает возможность выделить наиболее закономерно проявляющие себя основные черты этого процесса. К числу важных в клиническом, хирургическом отношении принадлежат следующие.

Распространение лимфогенных метастазов рака легкого по регионарным лимфатическим коллекторам происходит последовательно. Первоначально поражаются внутрилегочные группы лимфатических узлов, затем — корневые, далее — средостенные и, наконец, надключичные. Такой этапный характер метастазирования отмечен у абсолютного большинства оперированных в клинике больных. Только в нескольких наблюдениях отмечено поражение метастазами внутрилегочных и медиастинальных узлов при интактных лимфатических узлах корневой группы. Еще реже встречались метастазы в лимфатических узлах средостения при интактных внутрилегочных и корневых.

Подобные варианты метастазирования наблюдали и другие исследователи. Daument (1963) назвал его "скачущим". Анатомической основой для подобного распространения метастазов являются прямые лимфатические связи между значительно удаленными друг от друга отделами общего регионарного коллектора. Встречаясь нечасто, тем не менее, этот вариант метастазирования имеет определенное значение при планировании оперативных вмешательств по поводу рака с соблюдением принципа региональности метастазирования и полностью оправдывет необходимость широкой ревизии лимфатических коллекторов средостения даже при малоизмененных или непораженных метастазами лимфатических узлах внутрилегочной и корневой групп.

Проникая в лимфатические узлы метастазы опухоли длительное время ограничиваются пределами лимфатических коллекторов, регионарных для пораженной ею доли легкого.

Распространяясь на медистинальные отделы регионарного лимфатического коллектора, метастазы рака устойчиво и относительно длительное время удерживаются на стороне, одноименной пораженному опухолью легкому. Поэтому удаление в ходе оперативных вмешательств лимфатических узлов и клетчатки средостения только со стороны соответствующего легкого полностью отвечает принципам онкологического радикализма.

Переход метастазов на противоположную сторону средостения обычно наблюдается при тотальном поражении метастазами лимфатических коллекторов одноименной с опухолью в легком стороны. Тогда же нередко происходит метастазирование в ретроградном направлении — в лимфатические узды забрюшинной области.

Особое место занимает распространение метастазов рака легкого из медиастинальных на вышерасположенные лимфатические коллекторы.

Поскольку лимфатические коллекторы средостения и надключичных областей имеют между собой многочисленные связи, а ток лимфы в этом регионе следует в восходящем направлении, метастазирование сюда опухоли вполне обосновано как анатомически, так и физиологически. Следует отметить, что этапность распространения лимфогенных метастазов по регионарным коллекторам всегда определяет то положение, что при установлении бластоматозных поражений лимфатических узлов надключичных коллекторов можно с полной достоверностью утверждать о вовлечении в патологический процесс также и нижерасположенных медиастинальных групп лимфатических узлов.

Общие закономерности лимфотока и метастазирования рака на всем протяжении регионарных лимфатических коллекторов легких, как это показали исследования, проведенные в клинике, позволяют с большой долей достоверности судить о распространенности бластоматозного процесса в пределах средостения в зависимости от тех или иных изменений в лимфатических узлах глубоких шейных лимфатических коллекторов.

При односторонних метастазах в надключичных лимфатических узлах на стороне, соответствующей пораженному опухолью легкому, метастазирование к этому времени всегда достигает коллекторов средостения, имеет в нем односторонний характер. При этом обширность этих изменений может быть большей или несколько меньшей —в зависимости от того является ли односторонее поражение надключичных лимфатических узлов одиночным или множественным.

При двухстороннем метастазировании рака в надключичные лимфатические узлы или одностороннем, но контралатеральным по отношению к пораженному легкому, изменения в медиастинальных лимфатических коллекторах всегда носят обширный характер. Тогда метастазы здесь на значительном протяжении блокируют пути оттока лимфы по коллекторам одноименной с пораженным опухолью легким стороны, а по поперечным связям достигают лимфатических узлов противоположной стороны средостения, делая невозможным выполнение оперативного вмешательства в онкологически обоснованных, целесообразных пределах.

Распространение лимфогенных метастазов при локализации рака в различных отделах легких.

Несмотря на многообразие изменений, происходящих в лимфатическом аппарате легких при раке, отчетливо установлена зависимость между расположением опухоли в той или иной доле и поражением метастазами различных групп лимфатических узлов.

При раке верхней доли правого легкого первые лимфогенные метастазы поражают узлы внутрилегочного отдела регионарного коллектора, которые расположены у основания верхнедолевого бронха, а также —верхние междолевые.

Распространяясь далее выше и достигая корневых лимфатических узлов, метастазы здесь обычно локализуются в их верхней и передней группах. В средостении метастазы рака верхней доли закономерно поражают правые трахеобронхиальные лимфатические узлы. Далее —с восходящим током лимфы они распространяются на узлы правой паратрахеальной группы поэтапно: от самых нижних из них до расположенных у верхней апертуры груди близ плече-головного артериального ствола. Часто в опухолевый процесс вовлекаются также рядом расположенные лимфатические узлы превенозной и преперикардиальной групп. Достигнув в пределах средостения верхних лимфатических узлов, входящих в состав правого вертикального лимфатического коллектора, Метастазы могут переходить выше, на узлы правого глубокого лимфатического коллектора шеи, который является конечным этапом лимфогенного метастазирования рака верхней доли правого легкого.

Последующий рост и развитие метастазов в регионарных лимфатических узлах с течением времени вызывает расстройство нормального лимфотока и продвижение лимфы по коллатеральным или вновь формирующимся сосудам. При этом отдельные метастазы могут достигать лимфатических узлов претрахеальной и ретротрахеальной групп.

Метастазирование рака верхней доли правого легкого в группы бифуркационных и околопищеводных лимфатических узлов встречаются редко и, как правило, присуще далеко зашедшим стадиям развития заболевания, когда выраженный блок оттока лимфы в восходящем направлении препятствует ее нормальному продвижению. Как это справедливо отмечал Lambert (1955), опухоли верхних долей легких не распространяются по лимфатическим сосудам в направлении к диафрагме, не распространившись прежде вверх.

Раки средней доли метастазируют по лимфатическим коллекторам весьма своеобразно, что во многом определяется особенностями оттока лимфы из этой области. Этот процесс характеризуется ранними сроками и обширностью (Куприянов П.А., Колесов А.П., 1957; Максимов И.А., 1967).

Первые лимфогенные метастазы обычно поражают внутрилегочные узлы, группирующиеся у основания среднедолевого бронха. Затем они распространяются по внутрилегочным отделам лимфатического коллектора, достигая междолевых лимфатических узлов, располагающихся по ходу легочной артерии и вблизи промежуточного бронха. Нередким является метастазирование рака легкого среднедолевой локализации по прямым лимфатическим связям, минуя указанные группы узлов, в лимфатические узлы области корня. Здесь метастазы опухоли чаще всего поражают переднюю группу узлов, несколько реже —верхние и нижние.

Далее, в пределах средостения в опухолевый процесс довольно рано вовлекаются правые трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы, а также узлы преперикардиальной и претрахеальной групп. В последующем метастазирование происходит в восходящем направлении по цепочкам правых паратрахеальных и превенозных лимфатических узлов, достигая их верхних отделов. Завершается метастазирование в пределах регионарных лимфатических коллекторов средней доли правого легкого в лимфатических узлах шеи — нижних глубоких яремных. Блокада оттока лимфы по регионарным коллеторам может вызвать метастазирование рака легкого этой локализации в пределах средостения в околопищеводные лимфатические узлы.

Для рака нижней доли правого легкого первым, внутрилегочным этапом метастазирования являются лимфатические узлы у основания нижнедолевого бронха и нижние междолевые. Далее, распространяясь по лимфатическим сосудам междолевой щели и вдоль ствола легочной артерии, метастазы достигают нижних концевых лимфатических узлов. Нередко поражаются также лимфатические узлы правой легочной связки.

В отдельных случаях метастазирование рака нижней доли может быть более обширным и в пределах внутрилегочного коллектора поражать также лимфатические узла группы верхних междолевых.

В пределах средостения наиболее закономерным и частым для рака нижней доли правого легкого является поражение метастазами бифуркационной и околопищеводной групп лимфатических узлов. Затем в опухолевый процесс вовлекаются вышерасположенные правые трахеобронхиальные и претрахеальные лимфатические узлы. С восходящим током лимфы метастазы достигают лимфатических узлов правой паратрахеальной группы и правых надключичных.

Нередко отмечены метастазы в лимфатических узлах правой преперикардиальной группы, главным образом расположенные вдоль нижней трети ствола диафрагмального нерва.

При раке верхней доли левого легкого в пределах внутрилегочной части регионарного лимфатического коллектора метастазами поражаются вначале лимфатические узлы, располагающиеся близ верхнедолевого бронха, особенно — между местом формирования бронхов верхних трех сегментов и язычковыми. При расположении опухоли в язычковых сегментах верхней доли в опухолевый процесс также вовлекаются лимфатические узлы междолевой группы — по ходу легочной артерии.

В пределах корня легкого метастазы закономерно обнаруживаются в лимфатических узлах верхней и передней групп. В средостении наиболее частым местом развития метастазов рака верхней доли являются лимфатические узлы преаортокаротидной, левой трахеобронхиальной и паратрахеальной групп. Для опухоли, локализующихся в язычковых сегментах верхней доли, частым является метастазирование также в бифуркационные лимфатические узлы. Однако, как правило такой путь метастазирования чаще отмечается лишь при значительном поражении вышерасположенных преаортокаротидных и левых трахеобронхиальных групп лимфатических узлов, т.е. при возникновении ретроградного оттока лимфы до формирования коллатералей.

Далее —с восходящим током лимфы метастазы по коллекторам левого вертикального пути достигают лимфатических узлов левой надключичной области.

При расположении опухоли в нижней доле левого легкого первым этапом лимфогенного метастазирования является внутрилегочная группа лимфатических узлов, располагающаяся у нижнедолевого бронха. Затем, по сосудам в междолевой щели они достигают корня легкого. здесь метастазы чаще всего поражают лимфатические узлы нижней группы и расположенные в левой легочной связке.

В пределах средостения при раке нижней доли левого легкого закономерно поражаются метастазами лимфатические узлы бифуркационной и околопищеводной групп, а следующим этапом —левые трахеобронхиальные и преаортокаротидные. Конечным этапом лимфогенного метастазирования становятся лимфатические узлы левой надключичной области.

Следует отметить, что распространение метастазов рака нижней доли левого легкого через бифуркационную группу узлов в правую паратрахеальную и далее — в правые надключичные (имея ввиду существование анатомических связей между этими отделами лимфатических коллекторов легких) наблюдали в клинике в единичных случаях. Следует признать, что возможность такого пути движения лимфы и переноса с ней метастазов вероятна, однако реализуется она у больных раком легкого лишь в терминальном периоде заболевания. Тогда движение лимфы по одноименной с опухолью в легком, левой стороне средостения, как правило, полностью дезорганизовано из-за обширного поражения метастазами расположенных здесь регионарных лимфатических узлов. В подобной ситуации такое перекрестное метастазирование происходит при раке правого легкого.

Общим правилом остается устойчивое, на протяжении довольно длительного периода времени распространение лимфогенных метастазов по лимфатическим коллекторам средостения одноименной с пораженным опухолью легким стороны.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

Метастазы – это вторичные очаги роста злокачественных опухолей различной локализации. Они могут возникать при раке любого вида как в соседних органах, так и в отдаленных в зависимости от стадии заболевания. Наибольший риск появления метастазов все-таки ассоциирован с третьей и четвертой стадиями онкологии, но каждый случай требует индивидуального обследования, и иногда они возникают практически сразу.

Как появляются метастазы

Клетки злокачественных новообразований являются результатом атипичной трансформации (малигнизации, озлокачествления) здоровых вследствие мутационного процесса. Для них характерны такие специфические признаки, как:

  • нарушение жизненного цикла клетки, в результате которого она становится бессмертной и не разрушается естественным путем, как обычные (здоровые) клетки;
  • непрекращающееся, постоянное, неконтролируемое деление, причем с более высокой скоростью и частотой, чем в норме, очень короткая интерфаза (стадия покоя между делениями);
  • нарушение дифференцировки по типам и функциям, дефекты в работе метаболизма;
  • способность к инвазии в пространство других органов и тканей, в отличие от доброкачественной опухоли, которая, если не перерождается, то всегда растет только в пространстве первичного очага.

Кроме того, они невидимы для собственного иммунитета, так как изначально не являются чужеродными телами, а происходят из собственных тканей организма.


Пути образования метастазов

Чем больше злокачественных клеток находится в организме, тем выше риск их распространения за пределы первичного очага. Существует три основных пути проникновения онкологического процесса в другие ткани и органы:

  • гематогенный – через кровь по капиллярам и венам;
  • лимфогенный – через лимфу по лимфатическим сосудам;
  • образование имплантационных метастазов – прорастание в полости тела.

В результате метастазы могут быть выявлены в самых разных органах и их системах. Очень часто можно столкнуться, например, с вторичными очагами в легких, печени, брюшине, надпочечниках, костной ткани, центральной нервной системе.

Метастазы в лимфоузлах

Для того чтобы понимать, как происходит метастазирование в этой области и как оно влияет на состояние пациента, следует разобраться, что собой представляют лимфоузлы в норме.

Что такое лимфа. Лимфа – это прозрачная жидкая соединительная ткань, содержащая много лимфоцитов и обеспечивающая связь между органами и тканями с помощью переноса мельчайших тел (эритроцитов, бактерий), питательных веществ, ферментов, воды и других элементов метаболизма. Она обеспечивает поддержание гомеостаза – постоянства внутренней среды – клеток организма, участвует в защите от инфекций, создании иммунитета.

Что такое лимфатические узлы. Лимфоузлы – это периферические органы лимфатической системы. Их биологическая задача – фильтрация проходящей через них лимфы. Они расположены в основном гроздьями до десяти штук рядом с кровеносными сосудами (чаще – возле крупных вен), таким образом, чтобы стать преградой на пути инфекций. Такая локализация помогает им эффективно препятствовать распространению по организму чужеродных тел и антигенов, вовремя запускать реакцию иммунного ответа. В них же формируются лимфоциты – клетки, которые осуществляют защиту организма путем уничтожения опасных веществ и клеток. По расположению в теле человека они делятся на несколько групп:

  • шейные, надключичные, ушные и околоушные, тонзиллярные, преартикулярные, подбородочные, подчелюстные;
  • внутригрудные (средостения, медиастинальные);
  • подмышечные и грудные;
  • локтевые;
  • брюшной полости и вдоль брюшной стенки (селезеночные, брыжеечные, парааортальные, подвздошные);
  • паховые;
  • подколенные.

Всего в теле человека насчитывается около 500 лимфоузлов.

При онкологическом процессе. При распространении через лимфу часть раковых клеток все-таки может быть уничтожена при выполнении ею барьерной функции. Но деление злокачественных клеток продолжается, и в какой-то момент их становится слишком много, чтобы лимфатическая система могла с ними справиться. Одной из главных целей онкологии как науки и области медицины является улучшение методик диагностики, чтобы рак можно было определять на ранних стадиях, когда метастазы в лимфоузлах и других органах еще не появились. Проблема заключается в том, что большинство онкологических заболеваний начинается бессимптомно или с симптомами, которые легко спутать с другой болезнью соответствующей системы.

Риск возникновения. Вероятность метастазирования в органы лимфатической системы возрастает:

  • с ростом основной (первичной) опухоли – чем она больше, тем статистически вероятнее получение метастазов в лимфоузлах и не только;
  • наступлением новой стадии – единичные метастазы в лимфатических узлах могут встречаться начиная со 2-й стадии заболевания, а на 3–4-й появляются почти наверняка.

Связан риск и с локализацией первичного очага. Так, чаще всего страдают:

  • шейные лимфоузлы – при раке гортани, полости рта, щитовидной и молочной желез, легкого, кожи (локализованный сравнительно близко к шейному отделу), желудка;
  • подмышечные и аксиллярные – когда изначально поражена молочная железа или кожа верхнего отдела грудной клетки, плечевого пояса, верхних конечностей;
  • паховые – во время онкологических заболеваниях половых, мочевыводящих органов и кишечника;
  • внутригрудные – если есть рак легкого, пищевода, вилочковой и молочной железы, а также других тканей, расположенных недалеко от головы, шеи и грудной клетки;
  • полости таза и брюшной – в случае поражения желудка, печени, толстой или тонкой кишки, простаты, яичников, шейки матки, мочевого пузыря.

В целом риск поражения любых лимфатических узлов повышается, если первичная опухоль относится к классу неходжкинских лимфом или является лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина).

Диагностика

Методы определения метастазов мало чем отличаются от диагностики первичного очага болезни. При возникновении новых симптомов онкологическому пациенту обязательно следует сообщить об этом лечащему врачу и пройти дообследование. На этом этапе могут быть проведены такие мероприятия, как:

  • тщательное пальпаторное исследование всех периферических лимфоузлов;
  • осмотр лор-врачом небных миндалин и носоглотки;
  • эксцизионная биопсия (полностью один узел, пункции для начальной диагностики недостаточно);
  • жидкая биопсия с целью выявления раковых клеток в крови и лимфе;
  • УЗИ;
  • ПЭТ КТ или КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости, таза;
  • мультипараметральная диффузионно-взвешенная МРТ;
  • ПЭМРТ;
  • рентгенографическое обследование костей (по необходимости), биопсия костного мозга в области подвздошной кости (цитологического исследования недостаточно);
  • анализ на гормоны щитовидной железы при поражении узлов и планировании облучения в этой области;
  • биохимическое исследование крови.

Терапия

Лечение подбирается индивидуально в зависимости от состояния больного, вида онкологии, локализации метастазов, уже пройденных курсов лечения и так далее. Методы, используемые для помощи пациенту, являются стандартными в онкологической практике. Это:


Профилактическая хирургия. В редких случаях может проводиться профилактическое удаление лимфоузлов, расположенных очень близко к первичному очагу поражения, но такие меры являются радикальными и используются в случаях, когда более щадящие способы не помогают в должной степени. Стандартным методом лимфаденэктомия является в отношении, например, рака предстательной железы, как часть операции на самой железе – простатэктомии. Потенциально хорошей альтернативой служит лучевая терапия, но из-за нее могут возникнуть ограничения в отношении последующих воздействий. К щадящим методам относят целевую фокальную терапию.

Улучшение методик. В настоящее время развитие медицины не стоит на месте. Постоянно проводятся новые исследования, направленные на получение знаний об онкологии, которые помогут улучшить существующие методики лечения или создать новые. Наука еще многого не знает об этой болезни, но даже за последние годы было совершено несколько важных прорывов. Общие тенденции таковы, что:

  • терапия – как лучевая, так и химическая – становится более таргетной, то есть направленной на конкретную мишень (соответственно опухоль или отдельные ее клетки), благодаря чему поражение злокачественных образований становится более эффективным, а здоровые ткани и органы страдают гораздо меньше;
  • новые принципы диагностики помогают обнаруживать заболевание на более ранних стадиях, становится больше случаев полного излечения рака, выявленного на начальном этапе;
  • прогноз жизни после лечения вырос, в зависимости от тяжести течения болезни у пациента, на несколько месяцев, а иногда и лет, все чаще удается получить длительную ремиссию;
  • ведутся разработки новых препаратов, ведется поиск способов производить не просто эффективные, а более доступные по цене лекарства.

Что еще важно при лечении

Важно помнить, что для облегчения состояния и продления жизни больного необходимо участие не только высококвалифицированного врача-онколога, но и самого пациента. Чтобы взять ход заболевания под контроль, насколько это возможно, докторам нужно своевременно проводить обследования и корректировать схему лечения, которое человеку необходимо будет полностью соблюдать, сочетая его с рекомендациями, зачастую очень строгими, касательно образа жизни, питания, активности. Онкобольному следует своевременно проходить все назначенные проверки, доверять своему врачу и стараться сохранять позитивный настрой на выздоровление, не опускать руки, заручиться поддержкой близких людей. Только в союзе с пациентом у врача есть возможность действительно сделать все необходимое для борьбы с болезнью.


Рак средостения – это собирательное понятие, в которое входят злокачественные новообразования, локализующиеся в срединных отделах грудной полости (медиастинальном пространстве).

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение

Чаще всего, рак средостения представлен следующими морфологическими формами:

  • Лимфомы.
  • Тимомы.
  • Ангиосаркомы.
  • Нейробластома.
  • Дисгерминома.
  • Хондросаркома.
  • Остеобластосаркома.

Также злокачественные опухоли средостения могут быть результатом метастазирования рака другой локализации, например, меланомы, рака легкого, пищевода, молочной железы, колоректального рака и др.

Причины

Причины, приводящие к развитию рака средостения, неизвестны. Предполагается, что определенную роль играет воздействие следующих факторов:

  • Ионизирующее излучение. В пользу этой теории говорит то, что лимфомы средостения чаще развиваются у людей, проходивших лучевую терапию по поводу лечения онкозаболеваний другой локализации.
  • Канцерогенные вещества, которые встречаются в бытовой химии, сельском хозяйстве и промышленных производствах.
  • Вирусы Эпштейн-Барра, ВИЧ и др.
  • Помимо этого, рак средостения может быть следствием малигнизации изначально доброкачественной опухоли, например, тимомы.

Классификация

В зависимости от исходного места возникновения опухоли, рак средостения разделяют на первичный и вторичный.

К первичному раку относят:

  • Опухоли, происходящие из собственных тканей средостения. Это нейрогенные опухоли (нейробластомы, нейросаркомы), мезенхимальные новообразования (фибросаркома, ангиосаркома, лимфома, лимфосаркома, липосаркома и др).
  • Опухоли, происходящие из тканей, смещенных в полость средостения во время эмбрионального развития человека — сюда относят рак из тканей щитовидной железы (злокачественный внутригрудной зоб), тератомы (опухоли из мультипотентных клеток), хорионэпителиомы, дисгерминомы.

Также рак средостения классифицируют в зависимости от локализации новообразования. Здесь выделяют:

  • Опухоли, располагающиеся в верхнем средостении: лимфомы, тимомы, злокачественный медиастинальный зоб.
  • Опухоли, располагающиеся в нижнем средостении: помимо тимом и лимфом здесь обнаруживаются тератомы.
  • Опухоли, располагающиеся в среднем средостении. Здесь чаще всего локализуются неврогенные новообразования.

Симптомы

Какое-то время рак средостения протекает бессимптомно, клинические проявления начинаются, когда опухоль достигает определенных размеров.

Симптоматика доброкачественных и злокачественных опухолей сходна, с той разницей, что при злокачественных новообразованиях прогрессирование будет происходить быстрее.


В целом симптомы рака средостения можно разделить на 4 группы:

  • Симптомы, связанные с локальным действием опухоли на ткани — сдавление или прорастание в органы.
  • Общие симптомы, характерные для онкопатологии: слабость, повышенная утомляемость, похудение и др.
  • Специфичные симптомы, характерные для той или иной гистологической формы рака.

  1. Боль. Она может возникать по разным причинам, например, из-за сдавления или прорастания новообразования в нервные стволы или соседние органы. Боль может отдавать в плечо, лопатку, шею.
  2. Синдром Горнера — птоз, миоз, эндофтальм и покраснение лица на стороне поражения. Развивается из-за блокады плечевого нервного сплетения.
  3. При поражении возвратного нерва возникает осиплость голоса.
  4. Сдавление трахеи и бронхов приводит к одышке.
  5. Вовлечение в процесс пищевода приводит к дисфагии — затруднению прохождения пищевого комка.
  6. Синдром верхней полой вены. Он развивается из-за сдавления вены опухолью. Проявляется набуханием шейных вен, посинением лица, одышкой, чувством тяжести в голове.

  • Для лимфомы характерно повышение температуры, ночная потливость, зуд кожи.
  • Злокачественный внутригрудной зоб проявляется симптомами тиреотоксикоза.
  • При фибросаркомах развиваются приступы гипогликемии, когда уровень глюкозы в крови резко снижается.
  • Для тимомы характерен синдром Кушинга и слабость мышц (миастения).

Диагностика

Обнаружить опухоль помогают лучевые методы диагностики — рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и компьютерная томография. Окончательно установить диагноз можно только после морфологического изучения фрагмента опухоли. Чтобы получить материал для исследования, проводят биопсию одним из следующих методов:

  • Трансбронхиальная биопсия. В этом случае забор материала осуществляется во время бронхоскопии.
  • Трансторакальная биопсия — опухоль пунктируется через прокол грудной клетки под контролем УЗИ или КТ.

Также высокоинформативным методом диагностики являются видеоассистированная торакоскопия и медиастиноскопия. С их помощью можно осмотреть грудную и медиастинальную полость и под непосредственным визуальным контролем взять материал для исследования.

Лечение

Методы лечения рака средостения определяются гистологическим типом новообразования, его локализацией и размерами.

Хирургическое удаление новообразования является ключевым методом лечения опухолей средостения нелимфогенного происхождения. Во время операции удаляются все злокачественные ткани, лимфоузлы и жировая клетчатка.

Сложность хирургического лечения заключается в том, что в данной анатомической зоне располагаются жизненно важные органы, магистральные кровеносные сосуды и нервные стволы. Поэтому в стремлении радикального удаления опухоли приходится проводить сложные комбинированные операции с резекцией и пластикой этих органов (перикард, легкие, кровеносные сосуды).


При обнаружении значительной исходной опухолевой инвазии, лечение начинают с неоадъювантной химио-, лучевой или химиолучевой терапии. После проведения нескольких курсов проводят повторное обследование и решаю вопрос возможности выполнения радикальной операции. При планировании операции, необходимо учитывать рубцовые изменения, возникающие из-за облучения.

В ряде случаев проводятся паллиативные операции — резекции опухоли. Они призваны устранить компрессию органов средостения и предотвратить развитие осложнений. После таких вмешательств лечение продолжается посредством химио- или лучевой терапии.

Химиотерапия является основным методом лечения лимфогенных опухолей (лимфом) средостения. Она применяется в неоадъювантном и адъювантном режимах. В первом случае, ХТ преследует цель уменьшить размер новообразования и перевести его в резектабельное состояние, во втором — уничтожить оставшиеся злокачественные клетки и предотвратить рецидив.

Помимо этого, химиотерапия применяется в качестве поддерживающего лечения при нерезектабельных опухолях. В этом случае она проводится для замедления опухолевого роста, облегчения состояния больного и продления его жизни.

Лучевая терапия используется в рамках комбинированного лечения радиочувствительных опухолей (тератомы, тимомы и др). Дооперационному облучению подлежат опухоли с инвазией в окружающие ткани. Такое лечение позволит уменьшить объем опухолевой массы и перевести ее в операбельное состояние.

Послеоперационная лучевая терапия назначается при некоторых видах рака средостения, которые являются чувствительными к облучению. Это может быть макроскопически остаточная опухоль, которую невозможно, по каким-либо причинам, удалить во время операции (резекция опухоли), или при наличии злокачественных клеток в краях отсечения, обнаруженных во время срочного морфологического исследования.

Также облучение проводится в рамках паллиативного лечения, оно позволяет уменьшить размер новообразования, устранить сдавление внутренних органов и облегчить состояние больного.

Прогноз заболевания будет определяться гистологическим типом новообразования, его стадией и возможностью проведения радикального лечения. Больные после окончания лечения рака средостения находятся под наблюдением врачей с целью своевременного выявления рецидива или прогрессирования заболевания.

Читайте также: