Лимфосаркома у детей клинические рекомендации

10.2. Лимфосаркомы (негоджкинские лимфомы)

Лимфосаркомы (негоджкинские лимфомы) - это группа злокачественных опухолей разной степени зрелости, морфологическим субстратом которых есть клетки лимфоретикулярного ряда. Злокачественные лимфомы локализуется преимущественно в лимфатических узлах, но поражают также другие органы путем лимфогенного и гематогенного метастазирования и сопровождается лейкемизацией в 20% больных. По клеточному составу выделяют негоджкинские лимфомы высокой и низкой степени злокачественности.

Эпидемиология.

· Лимфосаркомы составляют около 1,5% всех злокачественных опухолей, а в 1,7% они являются причиной смертности от злокачественных опухолей.

· За последние 50 лет количество лимфосарком значительно увеличилось, преимущественно за счет агрессивных форм.

· Лимфосаркомы наблюдаются в любом возрасте, но преобладают в возрасте 20-40 лет.

· Мужчины болеют значительно чаще женщин.

Этиология.

· Лимфосаркома (в особенности с поражением ЦНС) характерна для больных СПИДом и больных, которые получало иммунодепресанты (например, после трансплантации сердца или почки).

· Есть свидетельство о возможности вирусного происхождения лимфосарком (герпетический вирус ЭПштейна-Барр ), например, африканская лимфома Беркитта .

· Обсуждается вопрос об этиологической роли некоторых токсичных веществ - диоксина, мышьяка, винилхлорида, пестицидов, гербицидов.

· В Украине возрастание заболеваемости злокачественными лимфомами связывают с радионуклидным загрязнением окружающей среды вследствие аварии на ЧАЭС.

Классификация.

В зависимости от стадии развития процесса, лимфосаркомы распределяются так же, как и лимфогранулематоз (классификация Енн-Арбор , 1971). Существует большое количество морфологических классификаций негоджкинских лимфом (Luces , Rapoport , Collins , Кильская классификация с модификациями).

Вследствие клинико-морфологических сопоставлений установлено, что морфологические варианты лимфосарком из небластных клеток есть опухолями низкой степени злокачественности, а бластные формы лимфосарком есть высоко злокачественными.

Классификация морфологических подгрупп негоджкинских лимфом (лимфосарком), рекомендованная Национальным Институтом рака (США).

· Лимфома низкой степени злокачественности

u Мелкоклеточная лимфоцитарная

u Преимущественно фолликулярная с мелкими расщепленными ядрами

u Фолликулярная смешанного типа (мелкие клетки с расщепленными ядрами и крупными клетками)

· Лимфома средней степени злокачественности

u Преимущественно фолликулярная крупноклеточная

u Диффузная мелкоклеточная с расщепленным ядром

u Диффузная смешанная (мелко- и крупноклеточная)

u Диффузная крупноклеточная

· Лимфома высокой степени злокачественности

u Лимфобластная с выгнутыми ядрами

u Мелкоклеточная с нерасщепленными ядрами (Беркитта )

Клиника.

· Начальные стадии болезни имеют преимущественно бессимптомное течение.

· Ведущим симптомом лимфосаркомы является появление безболезненных, увеличенных лимфатических узлов.

· В 20% больных наблюдается лихорадка, потеря веса и ночные потения.

· Для лимфосарком довольно характерно поражение экстранодальных органов и тканей (в особенности костного мозга).

· Поражение костного мозга наблюдается в 20% больных с развитием качественно нового заболевания, которое протекает по типу соответствующего варианта лимфолейкоза (лейкемизация процесса).

Диагностика.

· Тщательный анамнез и обзор больного с исследованием всех групп периферических лимфатических узлов.

· Исследование кольца Вальдейера-Пирогова .

· Рентгенография органов грудной клетки.

· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, селезенка), почек, забрюшинных лимфатических узлов.

· Биопсия увеличенных лимфатических узлов с гистологическим и иммунологическим исследованием биоптата.

Дифференциальная диагностика проводится с:

u инфекционным мононуклеозом,

u болезнью Годжкина ,

u метастазами рака.

Лечение.

Выбор метода лечение зависит от гистологической формы лимфосаркомы с учетом степени его злокачественности, стадии развития процесса и общего состояния больного. Наиболее частое применяют цитостатическое , лучевое и комбинированное лечения .

· Негоджкинские лимфомы очень радиочувствительные. При локализованных формах проводится облучение только пораженных участков суммарной воспалительной дозой 40-45 Гр. При диссеминированных лимфомах облучение дает паллиативный эффект и усиливает действие химиотерапии.

· Больным с бластными формами лимфосарком высокой степени злокачественности, даже в I-й стадии болезни, к началу лучевой терапии и после нее рекомендуется провести по 3 цикла полихимиотерапии.

· В II- й стадии, всем больным на негоджкинские лимфомы, независимо от степени злокачественности необходимо провести по 3 цикла полихимиотерапии до и после лучевой терапии.

· Больным с небластними формами лимфосарком химиотерапия проводится по схеме СОР (циклофосфан, винкристин, преднизолон).

· Больным бластными формами лимфосарком в состав схем полихимиотерапии включают антрациклины. Эффективной считается схема АСОР ( адриамицин, циклофосфан, винкристин, преднизолон).

· У лиц преклонного возраста и изможденных больных при небластных формах лимфосарком приходится применять монохимиотерапию (циклофосфан, хлорбутин).

· Для химиотерапии “второй линии” при лечении рецидивов и рефрактерных форм лимфосарком применяются долгодействующие схемы полихимиотерапии.

Прогноз.

Прогноз при лимфосаркомах, в основном, неблагоприятный. Большое значение предоставляется не только распространенности опухоли и степени ее злокачественности, но и наличию общих симптомов, лейкемизации процесса. Средняя продолжительность жизни больных с бластными агрессивными формами негоджкинских лимфом на фоне полихимиотерапии составляет 3-5 лет.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации

  • Национальное гематологическое общество
  • Российское профессиональное общество онкогематологов

Оглавление

1. Краткая информация

Лимфома Ходжкина – В-клеточная лимфома с выраженным реактивным полиморфно-клеточным микроокружением.

Клеточные популяции лимфомы Ходжкина:

  • Ходжкина,
  • Березовского-Рид-Штернберга,
  • лакунарные,
  • мумифицированные,
  • LP-клетки.

  • классическую лимфому Ходжкина
  • нодулярную лимфому Ходжкина с лимфоидным преобладанием.

Заболеваемость на 100 тыс. населения в год:

РФ - 2.1 (3149 первичных);
в странах ЕС – 2.2;
США – 2.8.

Смертность на 100 тыс. населения в год:

в странах ЕС – 0.7.

Возможна в любом возрасте, но преимущественно в 16-35 лет и преобладают женщины.

Лимфома Ходжкина (С81):

C81.0 Лимфоидное преобладание

C81.1 Нодулярный склероз

C81.2 Смешанно-клеточный вариант

C81.3 Лимфоидное истощение

C81.7 Другие формы болезни Ходжкина

C81.9 Болезнь Ходжкина неуточненная

Стадирование по классификации Ann Arbor.

Факторы риска (ФР) GHSG:

1. массивное средостение - max более 1/3 Ømax грудной клетки на прямой R`
2. стадия Е
3. СОЭ>30 мм/час при стадии B и СОЭ>50мм/час при стадии А по Панченкову
4. ≥ 3 областей лимфатических коллекторов

Факторы риска (ФР) EORTC/GELA:

1. массивное средостение
2. возраст ≥ 50 лет
3. ускорение СОЭ
4. ≥ 4 областей лимфатических коллекторов

ранние стадии с благоприятным прогнозом:

I-II, без ФР (по GHSG);
I-II, выше диафрагмы, без ФР (по EORTC/GELA).

стадии с неблагоприятным прогнозом:

I-II + С/D, но без A и B факторов риска (по GHSG);
I-II, выше диафрагмы, с 1 или более ФР (по EORTC/GELA).

распространенные стадии (можно использовать МПИ):

I-II с A и B, III-IV (по GHSG);
III-IV (по EORTC/GELA).

Международный прогностический индекс (каждый фактор = 1)

Альбумин Гемоглобин 3
Лимфопения 3

2. Диагностика лимфомы Ходжкина

Жалобы могут отсутствовать, часто заболевание выявляют при случайном обследовании.

Бессимптомное увеличение плотных лимфоузлов, чаще шейно-надключичных и аксиллярных.

При продвинутой стадии ЛХ возможны жалобы, связанные с вовлечением органов и тканей.

слабость,
потливость,
потеря веса,
кожный зуд,
болезненность в лимфоузлах после употребления алкоголя.

  • всех доступных периферических лимфоузлов,
  • печени,
  • селезенки,
  • осмотр миндалин и полости рта.

Физикальная оценка функции:

  • органов дыхания,
  • кровообращения,
  • пищеварения,
  • мочевыделения,
  • неврологического статуса.

Определение наличия В-симптомов.

Определение статуса по ECOG (0-4).

Диагноз устанавливается только на основании морфологического исследования биоптата!

Биопсия лимфоузла или очага поражения с морфологическим исследованием методами:

Все варианты классической ЛХ:

  • одинаковый иммунофенотип;
  • CD30 (при отсутствии диагноз сомнителен);
  • CD15 в 85%;
  • PAX 5 - в 95% случаев;
  • в опухолевых клетках возможен вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER);
  • опухолевые клетки могут экспрессировать пан-В-клеточный маркер CD20;
  • без экспрессии CD45 и CD3.

Дополнительные маркеры для диффдиагностики с диффузной ВККЛ:

  • нет экспрессии CD79a;
  • нет BCL-6;
  • нет или слабая ядерная реакция В-клеточного транскрипционного фактора BoB.1.

При классической ЛХ необходимо указать:

  • гистологический вариант
  • особенности иммунофенотипа - экспрессия CD20, EBV.

Морфологическая классификация лимфомы Ходжкина ВОЗ, 2008 г.

  • нодулярный склероз, типы I и II;
  • смешанно-клеточный;
  • богатый лимфоцитами;
  • лимфоидное истощение.

Иммунофенотип опухолевого субстрата классической ЛХ:

  • CD30+;
  • CD15+;
  • CD20-/+ (20-40%);
  • CD45-;
  • PAX5 слабая ядерная экспрессия;
  • BоB.1-

Нодулярная ЛХ с лимфоидным преобладанием отличается от классической ЛХ клинически и иммуноморфологически:

  • CD20+;
  • CD45+;
  • CD30-;
  • CD15- (в единичных случаях +);
  • BCL-6+/-;
  • 1+;
  • J-chain+;
  • BоB.1+

Гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга (двухсторонний из тазовых костей)

Биопсия дополнительных очагов поражения при невозможности другими способами исключить их опухолевую природу.

Обязательная повторная биопсия и морфологического исследования экстранодальных ЛУ или очагов при рецидиве или прогрессировании, кроме ПЭТ-негативных резидуальных образований.

Анализы:

  • Развернутый клинический анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций).
  • Коагулограмма.
  • Электрофорез белков сыворотки крови.
  • Определение группы крови, резус-фактора.
  • Маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.
  • У женщин детородного возраста тест на беременность.

КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с контрастированием.

УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости – для контроля динамики.

ЭКГ и Эхо-КГ при планировании ХТ с доксорубицином и блеомицином.

Исследование фракции сердечного выброса и ФВД.

  • МРТ костей скелета;
  • ПЭТ;
  • консультация гинеколога;
  • консультация специалистов (исключение туберкулеза, ЛОР-пособие и т.п.).

  • Аналогично первичному для установления стадии рецидива.
  • Повторная биопсия при рецидивах или не характерных для ЛХ проявлениях.

3. Лечение лимфомы Ходжкина

2 цикла ABVD, если при ПЭТ-КТ:

  • не более 2 зон поражения,
  • отсутствие экстранодального поражения,
  • без массивных конгломератов,
  • без ускоренного СОЭ.

При ответе на ПХТ - ЛТ на зоны исходного поражения СОД 30 Гр РОД 2 Гр 5 дней в неделю.

Можно ограничится 4 ABVD при ПЭТ/КТ критериях ранней стадии, остальным - 6 циклов ABVD.

Консолидирующая ЛТ на зоны исходного поражения СОД 30 Гр.

Для увеличения 3-летней выживаемости, свободной от неудач лечения, у соматически сохранных больных моложе 50 лет возможно:

  • 2 цикла ВЕАСОРР-эскалированный + 2 цикла ABVD + ЛТ СОД 30 Гр.

Стандарт - ПХТ + ЛТ на зоны больших опухолевых массивов, оставшихся после ХТ.

Главная задача - достижение полных и стойких ремиссий на 1-й линии.

До 60 лет, без симптомов интоксикации + МПИ 0-2:

  • при полной ремиссии после 4-х циклов - 6 циклов ABVD + ЛТ СОД 30-36 Гр;
  • при частичной ремиссии после 4-х циклов - 8 циклов ABVD + ЛТ СОД 30-36 Гр;
  • при частичной ремиссии после 4-х циклов - 6 циклов ABVD + ЛТ СОД 30-36 Гр на остаточные >2,5 см по КТ/ПЭТ-КТ.

До 50 лет с симптомами интоксикации + МПИ 3-7 для увеличения выживаемости:

  • 8 циклов ВЕАСОРР-14 + ЛТ резидуальных СОД 30-36 Гр;
  • 6 циклов ВЕАСОРР-эскалированный + ЛТ резидуальных СОД 30-36 Гр;
  • 6 циклов ЕАСОРР-14 + ЛТ резидуальных СОД 30-36 Гр;
  • ПХТ на фоне КСФ;
  • для уменьшения тумор-лизис синдрома при ECOG 2 и более начало с предфазы – 1 введения винкоалкалоидов в монорежиме или со стероидами 1-3 дня, интервал до плановой ПХТ 10-14 дней.

Соматически сохранные 50-60 лет без тяжелых сопутствующих + МПИ 3-7:

  • 8 циклов ВЕАСОРР-14 + ЛТ резидуальных СОД 30-36 Гр;
  • 6 циклов ЕАСОРР-14 + ЛТ резидуальных СОД 30-36 Гр.

Лечение в полных дозах, если в день введения:

  • нейтрофилы >1 000/мм 3
  • тромбоцитов >100 000/мм 3
  • пик падения уже пройден.

При нейтропении к плановому дню (15-й) – продолжение КСФ до нейтрофилов >1 000/мм 3 при ежедневных анализах крови, далее анализы через день.

Снижение до 75% от исходной дозы (кроме винкристина, блеомицина и преднизолона):

  • нейтропения дольше дополнительных 14 дней,
  • повторная отсрочка курса более 10 дней.

Если к плановому введению тромбоциты ниже необходимого:

  • исследование крови в 3, 7, 10 и 14 дни
  • лечение возобновляется при достижении параметров.

  • полная при восстановлении тромбоцитов в дополнительные 14 дней;
  • редукция на 75% (кроме винкристина, блеомицина и преднизолона) при не восстановленных за дополнительные 14 дней.

  • не включаются в поле облучения при прорастании из средостения и ПР ХТ;
  • включение участков по КТ или ПЭТ (+) при ЧР ХТ;
  • ЛТ не проводится при ПР ПХТ множественных очагов в обоих легких;
  • локально 20-30 Гр при исходных 1-2 крупных очагах ЧР ХТ и ПЭТ (-);
  • 36 Гр по размерам очагов при исходных 1-2 крупных ЧР ХТ и ПЭТ (+).

  • ЛТ после ХТ на остаточные ПЭТ (+) очаги;
  • ЛТ независимо от ПЭТ при исходном поражении позвонка с мягкотканым компонентом и неврологической симптоматикой.

  • ЛТ 30-36 Гр при исходном поражении.

После 1-й линии не применяется.

Высокодозная ХТ с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ВДХТ с аутоТГСК):

  • до 50 лет с хорошим общим статусом и с рефрактерным течением ЛХ;
  • для больных с первым ранним рецидивом;
  • для больных во втором позднем рецидиве без анамнеза ЛТ на грудину, поясничный отдел позвоночника и кости таза, без высоких доз алкилирующих.

  • определения химиочувствительности
  • уменьшения опухолевой массы
  • мобилизации стволовых клеток

При рецидиве после аутоТГСК у молодых с сохранной химиочувствительностью возможны режимы сниженной токсичности с последующей аллоТГСК.

При противопоказаниях к ВДХТ и паллиативно:

  • гемцитабин- и CCNU-содержащих схем,
  • бендамустин в монорежиме,
  • и/или локальная лучевая терапия.

При цитопении с паллиативной целью возможны метрономные режимы на фоне сопроводительной терапии.

При классической ЛХ для подготовки к ВДХТ с аутоТГСК (при отсутствии) или к аллоТГСК 4-8 курсов брентуксимаба ведотина:

  • неудача ВДХТ с аутоТГСК;
  • не менее 2-х режимов ХТ без эффекта.

При противопоказаниях к ВДХТ - 8-16 курсов брентуксимаба в случае ответа на лечение.

При классической ЛХ с высоким риском рецидива после ВДХТ - брентуксимаб ведотин в монорежиме после ВДХТ с аутоТГСК.

Самостоятельная редкая лимфома, заболеваемость 1,5 на 1 млн.

Отличается от классической:

  • иммунофенотипом
  • клинической картиной
  • индолентным течением
  • при распространенных стадиях и поражении лимфоидных органов ниже диафрагмы может трансформироваться в богатую Т-клетками ДВККЛ.

При интенсивной экспрессии CD20 добавление ритуксимаба к стандартной терапии 1-й линии.

Лучевая терапия СОД 30-36 Гр - стандарт при I-IIA стадий (без массивного поражения).

ХТ R-CHOP, R-CVP ± ритуксимаб + ЛТ СОД 30-36 Гр:

  • при массивном опухолевом поражении,
  • при III-IV стадиях.

При интенсивной экспрессии CD20 рецепторов - лечение локальных рецидивов НЛХЛП без признаков трансформации монотерапией ритуксимабом.

В ряде случаев ВДХТ консолидация с аутоТГСК.

Оценка эффективности лечения:

  • после 2, 4 циклов ХТ,
  • после окончания химиотерапевтического этапа,
  • после завершения всей программы лечения.

Режим наблюдения при полной ремиссии:

  • каждые 3 месяца в первый год;
  • каждые 6 месяц на 2-й год;
  • с 3-го года ежегодно.

При полной ремиссии:

  • регулярный осмотр и опрос;
  • лабораторные данные;
  • рентгенологический контроль ОГК;
  • УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов;
  • функция щитовидной железы при ЛТ на шейно-надключичные ЛУ;
  • при 1-м контроле через 3 мес. КТ всех зон исходного поражения с контрастированием;
  • возможно ПЭТ при остаточных опухолях >2,5 см для подтверждения полноты ремиссии;
  • КТ при подозрении на рецидив.

Регулярный скрининг для исключения второго онкологического заболевания.

При регрессии менее 75%, стабилизации или прогрессировании проводится полное рестадирование, а при сомнении в выраженности эффекта – биопсия остаточной опухоли.

Больные старше 60 лет 15-35%.

Преобладают пациенты с:

  • распространенными стадиями;
  • с В-симптомами;
  • выраженной коморбидной отягощенностью;
  • плохим исходным состоянием по ECOG;
  • с Эпштейн-Барр – позитивным статусом.

  • у пожилых - 24%
  • связанная с ней смертность – 18%.

Ассоциированная с терапией смертность:

  • BEACOPP - 21%,
  • BACOPP - 12%,
  • VEPEMB - 3-7%.

Предпочтительна комбинированная химиолучевая терапия без абсолютных противопоказаний:

  • IIB + факторы риска,
  • III-IV стадии.

Соматически сохранные пациенты ≥ 65 лет:

  • кандидаты на более интенсивные программы ХТ;
  • при легочной патологии не более 2 циклов с блеомицином или программы без него;
  • ССЗ и/или риск кардиальных осложнений исключают программы с антрациклинами;
  • при ССЗ целесообразна замена антрациклинов на митоксантрон или идарубицин из расчета: 50мг/м2 DOX - 12 мг/м2 MXT/IDA, 25 мг/м2 DOX - 5 мг/м2$
  • ССЗ-патология требует минимизации объема ЛТ на средостение;

  • требуют снижения риска токсических осложнений;
  • возможны программы CHOP-21 и CVP;
  • при серьезных противопоказаниях к ПХТ - метрономная терапия типа РЕРС;
  • моноХТ винбластин 10 мг в/в 1 раз в 10 дней, этопозид 50 мг/м2, эндоксан 50 – 150 мг курсами по 7 – 14 дней.

Лучевая терапия СОД 26-30 Гр:

  • на остаточные очаги опухоли с консолидирующей целью;
  • самостоятельно при I-II стадиях без дополнительных факторов риска;
  • с учетом коморбидности на лимфоколлекторы брюшной полости и пах.

Тенденция к уменьшению объёмов и подведенных доз.

ЛТ после завершения программы ХТ, оптимальный интервал – 2-4 недели, не более 6 недель.

До начала ХТ совместная консультация гематологов-онкологов и радиологов.

Выбор объёма ЛТ определяется с учётом данных ПЭТ-КТ.

Консолидирующая ЛТ на зоны исходного поражения.

GTV (gross tumor volume) - объём поражения до ХТ по ПЭТ-КТ.

При планировании проводить слияние изображений ПЭТ-КТ или МРТ и КТ при симуляции.

На выбор CTV (clinical target volume) влияет:

  • качество полученных изображений;
  • потенциальное субклиническое распространение;
  • ограничение со стороны смежных органов.

  • объединяют в один при расстоянии
  • раздельными объёмами при расстоянии >5 см;
  • при опухоли в средостении или верхних отделах брюшной полости на движение опухоли дополнительные отступы 1,5-2 см.

4. Реабилитация при лимфоме Ходжкина

Мало изученная проблема.

Индивидуализация реабилитационных мероприятий.

Единственной возможной рекомендацией остается симптоматическое и патогенетическое лечение нежелательных явлений терапии.

5. Профилактика лимфомы Ходжкина

Оценка эффективности лечения:

  • после 2, 4 циклов ПХТ;
  • после окончания химиотерапевтического этапа;
  • после завершения всей программы лечения.

При полной ремиссии каждые 3 месяца в 1-й год, каждые 6 месяц на 2-й год, с 3-го года ежегодно:

  • регулярный осмотр и опрос;
  • лабораторные данные;
  • рентгенологический контроль ОГК;
  • УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов;
  • функция щитовидной железы, при необходимости консультация эндокринолога при ЛТ на шейно-надключичные ЛУ;
  • при 1-м контроле через 3 мес. КТ всех зон исходного поражения с контрастированием;
  • возможно ПЭТ при остаточных опухолях >2,5 см для подтверждения полноты ремиссии;
  • КТ при подозрении на рецидив;
  • выявление симптомов поздней токсичности;
  • скрининг на второе ЗНО;

При регрессии менее 75%, стабилизации или прогрессировании проводится полное рестадирование, а при сомнении в выраженности эффекта – биопсия остаточной опухоли.

Лимфосаркомы (неходжкинские лимфомы) — группа системных злокачественных опухолей иммунной системы. Данные новообразования происходят из клеток лимфоидной ткани, расположенной вне костного мозга. Разные виды опухоли отличаются по локализации, биологическим свойствам, строению, клиническим проявлениям, ответу на лечение и прогнозу.

  • Причины и группы риска
  • Классификация
  • Симптомы лимфосаркомы
  • Осложнения
  • Течение заболевания во время беременности
  • Диагностика
  • Методы лечения
  • Прогноз и профилактика

Причины и группы риска

Точные причины развития лимфосарком не установлены, но выявлены основные факторы риска, которые повышают вероятность возникновения данного заболевания. К ним относятся:

  • Некоторые инфекции (гепатит С, ВИЧ, Helicobacter pylori) могут провоцировать развитие лимфосаркомы желудка.
  • Аутоиммунные заболевания: красная волчанка, ревматоидный артрит.
  • Приобретенные и врожденные иммунодефицитные состояния. Многократно повышается риск развития лимфосаркомы у пациентов, которые принимают иммуносупрессивные препараты.

В группе риска находятся люди, которые имели контакт с различными веществами, например, бензол, некоторые гербициды и инсектициды. Вызывать опухолевые изменения клеток лимфоидной ткани также могут такие методы лечения онкологических заболеваний, как лучевая терапия и прием цитостатических препаратов.

Классификация

Согласно гистологической классификации, выделяют более 30 разных видов опухоли. Большинство из них имеет В-клеточное происхождение. На долю Т-клеточных приходится лишь 15 % от числа всех лимфосарком.

Из клеток-предшественников может образоваться В-лимфобластный лейкоз. Также к опухолям, которые происходят из В-лимфоцитов, относятся:

  • Диффузная В-крупноклеточная лимфома. Такое гистологическое строение встречается чаще всего.
  • Фолликулярная лимфома.
  • Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома и хронический лимфоцитарный лейкоз.
  • Лимфома из клеток мантийной зоны.
  • Лимфома из клеток маргинальной зоны.

Встречаются также и другие виды В-клеточных лимфосарком, например, волосатоклеточный лейкоз и лимфома Беркитта. Эти формы заболевания возникают редко.

К основным формам Т-клеточных новообразований относится Т-лимфобластная лимфома (лейкоз из клеток-предшественников) и зрелые, или периферические, опухоли. Зрелые лимфосаркомы данного типа включают в себя тонкокишечную, гепатоспленическую, панникулитоподобную и некоторые другие виды заболевания.

Стадирование опухоли осуществляется по следующим критериям:

  • I стадии соответствует локализованное поражение одного из органов или одной лимфатической зоны.
  • II стадия характеризуется вовлечением в онкологический процесс двух и более лимфатических областей или органа с наличием регионарных метастазов по одну сторону от диафрагмы.
  • На III стадии наблюдается поражение лимфоузлов, органов, тканей по обе стороны диафрагмы.
  • IV стадия проявляется общей диссеминацией процесса или изолированной опухолью в одном из органов с наличием отдаленных метастазов.

В зависимости от течения лимфосаркомы делят на индолентные (с благоприятным прогнозом), агрессивные и высокоагрессивные. Пациенты с индолентными формами болезни при отсутствии лечения живут около 7 — 10 лет, а с агрессивными — от нескольких месяцев до 1-2 лет.

Симптомы лимфосаркомы

Заболевание всегда начинается с образования одиночной опухоли, которая активно метастазирует лимфо- и гематогенным путем. Такой очаг может располагаться в лимфатическом узле (такое поражение называют нодальным) либо в другом органе или ткани (экстранодально). Симптоматика лимфосарком обусловлена расположением первичной опухоли:

  • Поражение лимфоузлов шеи и средостения может вызвать сдавление пищевода и трахеи, что проявляется дискомфортом при глотании и кашлем.
  • При локализации в грудной клетке (в частности, в лимфоузлах задней части средостения) лимфосаркома может давить на крупные сосуды. При этом появляются такие симптомы, как цианоз, отечность верхней половины тела и лица, нарушение дыхания, тахикардия.
  • В брюшной полости и забрюшинном пространстве увеличенные лимфатические узлы при достижении значительного размера или расположении в функционально значимых зонах могут привести к кишечной непроходимости, желтухе, нарушению оттока лимфы из нижней половины тела (появляются отеки ног, половых органов, асцит).
  • Неходжкинские лимфомы желудочно-кишечного тракта — один из наиболее распространенных экстранодальных вариантов. Симптомы заболевания обусловлены расположением лимфосаркомы и сходны с клиническими проявлениями других опухолей данной локализации.
  • Лимфосаркома носоглотки склонна к быстрому росту и поражению рядом расположенных структур — верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, глазницы. Поэтому среди симптомов данной формы опухоли может отмечаться снижение слуха, затруднение носового дыхания, экзофтальм.
  • Поражение кожи проявляется по-разному. Опухоль может иметь вид медленно растущего одиночного узла, вокруг которого с течением времени образуется множество вторичных очагов. Высыпания, как правило, плотные и безболезненные, могут сливаться в единое образование с бугристой поверхностью. В редких случаях лимфосаркомы кожи протекают по типу того или иного дерматита.

Также первичные опухоли могут располагаться в костной ткани, ЦНС, яичке, молочной железе. Все эти формы заболевания отличаются злокачественным течением.

Осложнения

Помимо того, что крупные опухоли могут вызывать симптомы сдавления внутренних органов, течение заболевания может сопровождаться и другими осложнениями. При прорастании стенок желудка лимфосаркома может послужить причиной развития кровотечения. Также при неходжкинских лимфомах наблюдается иммуносупрессия, которая проявляется повышением восприимчивости к инфекциям, в том числе смертельно опасным. При опухолевом поражении костей повышается риск переломов.

Течение заболевания во время беременности

Лимфосаркома может сочетаться с беременностью. Возможны следующие варианты:

  • Зачатие наступило в состоянии ремиссии.
  • Опухоль была выявлена во время внутриутробного развития плода.
  • Развился рецидив новообразования в период беременности.

Беременность и роды в период стойкой ремиссии не отягощают прогноза опухоли. Однако риск рецидивирования лимфосаркомы гораздо выше для тех пациенток, у которых зачатие происходит в течение первых 2-3 лет после полной стабилизации состояния. В связи с этим женщины должны быть предупреждены о необходимости применения контрацептивов в течение этого периода.

Лимфосаркома высокого риска, которая была диагностирована в первом триместре, служит показанием к прерыванию беременности. При обнаружении опухоли во втором и третьем триместре тактика ведения подбирается индивидуально, с привлечением таких специалистов, как онколог, неонатолог, терапевт, генетик. Учитывается степень распространенности заболевания и характер ответа на лечение.

При рецидиве опухоли прогноз для беременности самый неблагоприятный. В данной ситуации требуется применение высокотоксичных препаратов, прием которых несовместим с беременностью.

Диагностика

В связи с тем, что лимфосаркома может располагаться во всех органах и тканях, план обследования пациента должен включать в себя:

  • Физикальный осмотр с исследованием всех групп периферических лимфоузлов.
  • Рентген органов грудной клетки.
  • УЗИ органов брюшной полости, в том числе печени, селезенки, внутри- и забрюшинных лимфатических узлов.
  • Фиброларингоскопию, которая проводится с целью оценки поражения лимфоидной ткани глотки (кольцо Вальдейера).
  • Гастроскопию с биопсией подозрительных участков слизистой.
  • Стернальную пункцию и трепанобиопсию подвздошной кости (исключение — поражение костного мозга).

Также необходимо исследовать те органы, со стороны которых пациент испытывает дискомфорт. Некоторые особые клинические варианты лимфосаркомы требуют проведения дополнительных методов обследования. Например, при поражении оболочек головного и спинного мозга выполняют люмбальную пункцию с последующим цитологическим исследованием ликвора, а при расположении очага в ЦНС — КТ или МРТ на уровне локализации опухоли.

Специфических диагностических лабораторных тестов для лимфосарком нет. Повышение в крови уровня ЛДГ при формировании образований и прогрессировании процесса отражает активность заболевания и используется для прогнозирования.

Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического анализа биоптата опухоли с иммунофенотипированием. Целью этого исследования является определение В- или Т-клеточного происхождения очага и уровня нарушения клеточной дифференцировки. Допускается и цитологическая верификация, но только в тех случаях, когда процесс забора материала для гистологии сопряжен с определенными рисками.

Методы лечения

Определение тактики ведения больного производится с учетом локализации опухоли, ее морфологического типа, распространенности, а также общего состояния здоровья пациента. Основными методами лечения лимфосарком являются:

Иногда при неэффективности терапии или рецидиве заболевания больному может потребоваться аутологичная трансплантация стволовых клеток периферической крови. Инновационным направлением в лечении лимфосаркомы является иммунотерапия, действие которой направлено на усиление естественной способности иммунной системы бороться с опухолью.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от гистологического строения опухоли и стадии процесса. Местнораспространенные формы протекают относительно благоприятно: долгосрочная выживаемость около 50-60%. При генерализации процесса данный показатель снижается до 10-15%.

Негативно на прогноз всех пациентов, страдающих лимфосаркомой, влияют такие неблагоприятные факторы, как:

  • Пожилой возраст.
  • Увеличенный уровень ЛДГ.
  • Наличие сопутствующих заболеваний.
  • III-IV стадии онкологического процесса.
  • Два и более экстранодальных очага.

Учитывая характер причин развития лимфосаркомы, профилактические мероприятия сводятся к предупреждению заражения перечисленными инфекциями, исключению контакта с токсическими веществами. Люди, которые по тем или иным причинам имеют риск развития данного заболевания, должны регулярно проходить обследование с целью своевременной диагностики и лечения опухоли.

Читайте также: