Лимфорея рак молочной железы

Решетов И.В. 1 , Осипов В.В. 2 , Хияева В.А. 2

1) ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Кафедра онкологии,
2) ФГУ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия

Рассмотрены различные способы интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы на основе анализа доступной отечественной и зарубежной литературы.

По данным проведенного анализа литературы, ряд предложенных методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных подходов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы.

Ключевые слова: рак молочной железы, профилактика лимфореи.

Рак молочной железы (РМЖ) сохраняет свое лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин. Хирургический метод является доминирующим в лечении больных РМЖ, несмотря на развитие и совершенствование методик лучевой терапии, производства и внедрения в клиническую практику эффективных гормональных и лекарственных препаратов. Объем операции определяется локализацией опухоли, стадией заболевания, возрастом больной, сопутствующими заболеваниями, характером опухолевого поражения и гистологической структурой опухоли.

В результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, вне зависимости от вида операции на молочной железе, образуется полость. Из-за недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране накапливается серозная и геморрагическая жидкость, что способствует формированию лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны. В большинстве случаев серома находится в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Накопление жидкости в больших количествах приводит к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Обильная лимфорея и формирующееся лимфоцеле приводят к грубому разрастанию рубцовой соединительной ткани в зонах лимфаденэктомии, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. При этом значительно увеличиваются сроки госпитализации больных (койко-день) и количество необходимых амбулаторных визитов к доктору, что приводит к увеличению финансовых затрат на лечение [2, 3].

Предложено значительное количество мероприятий интраоперационной профилактики лимфореи.

По мнению многих авторов, в качестве основного метода всем больным после радикальных мастэктомий необходимо применять закрытый вакуумный дренаж. G.S. Terrel в 1992 г. предложил установку двух дренажей: в подмышечной области и позади одного из кожных лоскутов. J.A. Petrek применял установку 4-5 дренажей. Однако рандомизированные исследования этих авторов не выявили преимуществ нескольких дренажей перед одним [4, 5].

Существуют разные точки зрения относительно сроков дренирования послеоперационных ран у больных, оперированных по поводу РМЖ. Ряд авторов (Оганесян Р.А., 1971; Шамилов А.К., 1992), в т. ч. зарубежных, считают, что показанием к удалению дренажа является уменьшение количества выделяемой лимфы до 30-40 мл за сутки [8]. А.А. Слоним (1988) предлагал оставлять дренаж до тех пор, пока количество отделяемого не снизится до 80-100 мл в сутки. Г.Н. Хаханашвили (1984) рекомендовал удалять дренажи на 4-е сутки вне зависимости от количества жидкости.

В рандомизированном исследовании влияния отрицательного давления в ране после подмышечной лимфаденэктомии на объем и длительность лимфореи, образование сером и других раневых осложнений сравнивали группы оперированных больных с применением дренирования с высокой и низкой вакуумной разрядкой. Согласно выводам авторов, никаких статистически значимых различий в исследованных группах не выявлено [9].

Известен способ обработки подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологичным фибрином (Moore M.M., 1997), который обладает адгезивным и гемостатическим свойствами. Согласно данным авторов, эта процедура привела к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствовала более быстрому удалению дренажа. В контрольной группе без использования фибрина дренаж удаляли на 7-е сутки, после применения фибрина – на 4-е сутки после операции [13].

Также известно о применении коллагеновой губки, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея (высококонцентрированного фибриногена и тромбина), способствующего свертыванию крови. При контакте с кровоточащей раной или другими жидкостями организма содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. В дополнение к стандартному дренированию коллагеновую губку укладывали от верхушки подмышечной впадины к длинному грудному нерву, а также вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка. Авторы данного исследования не обнаружили статистически значимых различий между основной и контрольной (без применения губки) группой пациентов в сроках и объеме дренирования, длительности пребывания в стационаре, частоте развития местных раневых осложнений и образования сером [14].

А.С. Анохин (2011) для уменьшения лимфореи при органосохраняющих операциях при РМЖ использует комбинированный метод: хирургический – пластику местными тканями и биологический – применение коллагеновой губки, покрытой фибрином и тромбином. Рану ушивают послойно без постановки дренажа. Наблюдение составило 23 больных. При УЗИ контроле на 10-е сутки после операции жидкости (лимфы) в подмышечной области не обнаружено. По данным автора, предложенный способ профилактики лимфореи уменьшает образование лимфы в операционной ране, не влияет на длительность операции, сокращает послеоперационный период и длительность пребывания больной в стационаре [15].

Проведено исследование, доказывающее неэффективность распыления в поле лимфодиссекции биологического клея на основе бычьего тромбина. Это мероприятие не уменьшило лимфорею, а частота послеоперационных осложнений увеличилась с 5 до 30% [16].

Предложена методика избирательной перевязки контрастированных с помощью непрямой цветной лимфографии с применением синего Эванса лимфатических сосудов во время операции (Рамонова Л.П., 1991). Лимфатические сосуды, пересекавшиеся во время операции, перевязывали, а часть лимфатических сосудов верхней конечности, не попавших в блок удаляемых тканей, сохраняли. По данным авторов, число раневых осложнений радикальной мастэктомии сократилось в 3 раза, среднесуточная потеря лимфы уменьшилась в 2 раза, сократились средние потери лимфы за период вакуумного дренирования. Средняя продолжительность лимфореи в основной группе пациентов составила 8 дней, в контрольной – 17.

С начала 90-х годов XX века в отечественной литературе появились сведения о применении физических методов при различных оперативных вмешательствах, в т. ч. при операциях по поводу РМЖ, с целью профилактики послеоперационных осложнений. Использование высокотемпературных методов воздействия на биологические ткани для достижения надежного гемостаза достаточно эффективно и известно давно (Ермощенкова М.В., 2007). Для препаровки кожных лоскутов при операциях на молочной железе наиболее широко используют электрохирургический скальпель [17, 18]. Также было предложено применение лазерных технологий [19, 20]. По данным авторов, лазерный скальпель не влиял на частоту раневых осложнений, в т.ч. на образование сером, уменьшал объем кровопотери, но увеличивал длительность операции.

А.К. Шамиловым (1992) предложена методика интраоперационной обработки раневой поверхности после радикальной мастэктомии по Пейти расфокусированным высокоэнергетическим лучом лазера, работающего на основе углекислого газа с длиной волны 10,6 микрон и мощностью 25 Вт. По данным автора, метод способствовал уменьшению лимфореи в послеоперационном периоде почти в 3,5 раза, благодаря коагуляции лимфатических сосудов и щелей.

В.П. Демидов, Д.Д. Пак, Р.К. Кабисов (1999) изложили основные принципы проведения радикальной резекции молочной железы с использованием системы физических факторов. Доказано, что применение высокоэнергетического СО2-лазера, ультразвукового скальпеля и плазменных потоков с целью рассечения тканей улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Оценка результатов показала, что лимфорея была незначительной и длилась 5-7 дней (после классической радикальной резекции – 8-14 дней, у 30% – 30-60 дней) [21].

Наиболее перспективны и эффективны, на наш взгляд, методики интраоперационной профилактики лимфореи с использованием аутологичного пластического материала. Эти методы можно применить всегда ввиду доступности аутотканей для использования, тогда как ряд вышеизложенных методов требует наличия в клинике специального оборудования.

Известен способ лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях с использованием мышцы на сосудистой ножке для заполнения лимфатической полости [24, 25]. Чаще для этой цели применяют портняжную мышцу, имеющую по всей длине 8-10 питающих сосудов, что позволяет сохранить ее кровоснабжение при транспозиции. Обладая хорошим кровоснабжением, мышца стимулирует процессы регенерации тканей и успешно используется при пластике инфицированных полостей с наличием синтетических протезов [26]. К.Г. Абалмасов, А.А. Малинин (2004) производили плотное тампонирование мышечной тканью лимфатической полости. По данным авторов, у 2 из 5 больных лимфорея была полностью купирована, у 3 сохранилась, но в меньшем объеме. Данный способ миопластики применяли в послеоперационном периоде для лечения лимфоцеле.

С целью уменьшения объема и длительности лимфореи, а также предупреждения последующих ранних и поздних послеоперационных осложнений в МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика интраоперационной миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной области. Предлагаемый способ заключается в отсепаровке края широчайшей мышцы спины, удалении ее фасции с внутренней стороны, перемещении данного фрагмента мышцы и подшивании его в зону дефицита тканей, образующуюся вследствие лимфодиссекции. Использование данной методики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальных мастэктомий по Мадден на 45,4%, сократить длительность эвакуации лимфы на 7 дней [2].

Известен способ профилактики длительной лимфореи после радикальной мастэктомии по Пейти. После удаления единым блоком молочной железы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки, пересекают малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область, при этом латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки [27]. Использование метода миопластики малой грудной мышцей при радикальных мастэктомиях позволило на 98,2% уменьшить объём лимфореи на 14-й день после операции.

Несмотря на большое количество предложенных методов интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ, данная проблема остается актуальной. По результатам анализа литературы, ряд методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования, в т. ч. дорогостоящего, чем не всегда оснащены клиники. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных методов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ. По нашим данным, наиболее доступным и результативным способом является использование аутотканей. Применение аутологичного пластического материала, благодаря его особым свойствам, возможно не только с целью интраоперационной профилактики лимфореи, но и для профилактики и лечения уже существующих вторичных лимфатических отеков верхней конечности у больных РМЖ. На наш взгляд, исследования и новые разработки в данном направлении наиболее перспективны.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Расшифровка лекции Татьяны Ивановны Грушиной - доктора медицинских наук, врача-онколога, врача-физиотерапевта высшей категории, автора научных трудов, методических рекомендаций и книг по реабилитации онкологических больных.

Что такое лимфорея?

Лимфорея - свободное истечение лимфы из лимфатических сосудов, возникающее из-за их повреждения, например, во время операции. Лимфа начинает вытекать из открытой раны поврежденной области и может попасть в полость ближайших органов.

По статистике, бывает практически в 100% случаев, поскольку во время операции лимфатические сосуды невозможно перевязать. Они очень маленькие, и жидкость из них будет вытекать всегда. На дальнейшие осложнения влияет длительная и обильная лимфорея.

Почему важно лечить такие ранние послеоперационные осложнения? Они истощают защитные силы организма. Но самое главное (в онкологии) - они отсрочивают начало дополнительного лечения: химиотерапии и лучевой терапии. Если после операции наблюдается длительная и обильная лимфорея, расхождение швов или нагноение швов, дополнительное лечение назначается позже.

Отдельно нужно сказать о позднем послеоперационном осложнении -лимфоцеле. Это скопление остаточной лимфатической жидкости в виде объемных образований, капсул. Ничего страшного в этом нет, но, когда лимфоцеле находится в подмышечной области, оно может давить на сосудисто-нервный пучок. Лимфоцеле остается пожизненно и наблюдается. Если УЗИ показывает наличие лимфоцеле, не нужно волноваться, это не опухоль, а просто жидкость в капсуле.

Осложнения после овариоэкстомии и мастэктомии

Осложнения после этих операций делятся на три группы.

Нервно-психические нарушения (раздражительность, плаксивость, утомляемость).

Обменные нарушения (остеопорозы, истончение слизистой и т.д.).

Овариэктомия - операция по удалению яичников. Альтернатива лекарственного подавления функции яичников.

Мастэктомия - операция по удалению молочной железы.

Осложнения после лучевой терапии

Кроме злокачественных клеток, лучевая терапия воздействует в том числе на быстрорастущие (пролиферирующие) здоровые ткани: слизистую оболочку ЖКТ, кожу, костный мозг. При большом излучении здоровые ткани могут быть поражены (некроз). Из-за этого ограничивается воздействие лучевой терапии - ее доза. Постоянно ведутся исследования на тему того, как увеличить воздействие лучевой терапии на опухоль без вреда для здоровых тканей. Поэтому сейчас при лечении рака молочной железы стала распространяться с хорошими результатами т. н.3D конформная лучевая терапия. Она основана на определении трехмерного объема опухоли и анатомии критических органов. Молочная железа при этом облучается не по плоскости. Есть и другие режимы, например, крупное фракционирование (укрупнение фракций при уменьшении их числа, когда увеличивается доза, но при этом сокращается сам курс).

Осложнения после химиотерапии

Бывают локальными и системными. Локальные - в месте, куда вводится химиотерапевтический препарат, т. е. это осложнения со стороны вен. Системные - по всем органам, но в основном это быстрорастущие клетки (слизистая оболочка ЖКТ, кожа, костный мозг).

Осложнения гормонотерапии

Препаратов гормонотерапии сейчас много и, конечно, все они вызывают какие-то свои побочные эффекты и осложнения. Общие, системные - для всех одинаковы, другие -характерны для конкретной группы препаратов. Например, тамоксифен может вызвать увеличение слизистой матки и тромбофлебит. Другие препараты могут действовать на опорно-двигательный аппарат. В разнообразии препаратов гормонотерапии есть и свои преимущества. Чаще всего лечение начинают с тамоксифена и зитазониума и, если начинаются осложнения, всегда можно перейти на другую группу препаратов.

Важно. Нельзя отказываться от гормонотерапии из-за боязни осложнений. Во-первых, осложнения бывают практически при любом лечении. Во-вторых, гормонотерапия назначается только пациентам с рецептор-положительными опухолями, за счет этого прерывается цепочка взаимодействия между клетками опухоли и женскими половыми гормонами. Тем самым продолжаетсярадикальное лечение (основное понятие в онкологии) рака.

Основные осложнения

1. Отек руки на стороне операции.

2. Ограничение подвижности в плечевом суставе, лучевые поражения нервных окончаний и легких, посткастрационный синдром (при гормонотерапии).

Отдельной причинойотека руки может быть метастатическое повреждение лимфатических узлов. Поэтому лечить отек руки, выяснять причину этого осложнения необходимо только в государственных специализированных медицинских учреждениях. Поскольку точно должна быть исключена причина - онкология. В частных клиниках не всегда обращают внимание на этот важный момент.

Если рак молочной железы установлен и проведена операция, отек руки может возникнуть вследствие нарушения лимфатического оттока при увеличении артериального давления (физические нагрузки, стресс, нахождение в душном помещении, долгое пребывание в неудобном положении) или нарушения венозного оттока (рубцы или фиброз после лучевой терапии).

Профилактики лимфедемы не существует

В целом ни о какой профилактике лимфедемы говорить нельзя, фактически ее не существует. Естьнесколько правил, которых нужно придерживаться. Нельзя засиживаться. При вынужденном статичном положении тела (на работе, за компьютером) необходимо периодически (желательно каждые 20 минут) вставать, делать плавательные движения руками, нагружать мышцы спины в течение по крайней мере 5 минут. Необходимо также следить за показателями артериального давления. Если есть склонность к гипертонии, не нужно заниматься самолечением и самостоятельно его снижать. В течение 2-3 недель нужно измерять давление утром и вечером, записывать показатели. С этой информацией нужно пойти к терапевту и выработать с ним план лечения, постоянного приема эффективных препаратов.

Важно.

* На отечной руке нельзя измерять давление, брать из нее кровь.

* При склонности к гипертонии нужно следить за количеством потребляемой воды. Есть мнение, что человеку нужно выпивать 1,5-2 литра воды в день. Для пациентов с РМЖ, склонных к гипертонии, - это слишком много.

* Авиаперелеты. Летать можно, если пациент не страдает гипертонией и нет отека руки. При полете длительностью 3-4 часа ничего страшного не случится. Если есть гипертония и большой отек, перед полетом лучше сходить к врачу. Он может рекомендовать прием аспирина, компрессионный рукав, сделать другие назначения. Но все это очень индивидуально.

Рожистое воспаление

Острое инфекционное заболевание, вызванное стрептококком, характеризующееся местным воспалительным процессом кожи и слизистых оболочек, повышением температуры. Может возникнуть только на отечной руке. Для пациентов с раком молочной железы это необязательное осложнение.

Рожистые воспаления не возникают из-за того, что в лимфе слишком много белка. Это заблуждение ряда врачей.Главная причина развития рожистых воспалений - повреждение кожного покрова отечной руки. Если рука была травмирована (порез, ожег, неудачный маникюр), нужно немедленно обработать рану спиртосодержащими препаратами (не перекисью, а водкой, спиртом, йодом), хотя бы в течение часа. Можно заранее купить и держать дома проспиртованные салфетки. Желательно носить их с собой, положить в сумку, куртку и т. д.

Профилактика рожистого воспаления - по возможности избегать травмирования руки с отеком.

Болевой синдром и ограничение подвижности руки на стороне операции

Часто ограничение подвижности руки возникает из-за отказа самого пациента от рекомендаций врача - заняться лечебной физкультурой в первый же день после операции. Проблема может заключаться и в том, что во время операции произошла какая-то травма, повреждение нервных окончаний. Кожа и нервы повреждаются всегда, но такие повреждения на функциональный, последующий результат не влияют. Единственное, что может чувствовать пациент в течение 2 лет после операции, онемение в области вмешательства (область подмышки, рука). Это состояние обратимо. Более серьезная ситуация, когда повреждается плечевое сплетение (плексит или плексопатия).

Лечится по показаниям. Оперативным вмешательством - иссекают рубцы, освобождают запаянные в рубцы плечевое сплетение. Операция достаточно сложная. Медикаментозный способ - блокады. Физиотерапия.

Лучевые повреждения легких

Во время облучения на передние отделы легких попадает определенный процент дозы лучевой нагрузки. Клинические проявления - сухой кашель, одышка, крайне редко - лихорадка, кровохарканье. Даже если врач видит на рентгене повреждение легких, у пациента вышеперечисленные симптомы могут не проявляться. Пациентам с диагнозом РМЖ (поскольку дозы лучевой терапии небольшие) повреждения легких ставятся максимум I-II степени.

Лечатся аэрозольтерапией, магнитотерапией, фармакотерапией (лекарственные препараты). За границей считается, что эффективны разжижающие кровь препараты, антибиотики и гормоны. Доказано - эти методы в случае лучевого пульмонита не работают.

Местнораздражающее действие химиотерапии

Флебиты, тромбофлебиты, флебосклероз, флеботромбоз - повреждение оболочки вен. Это нормальная реакция при терапии, она поддается лечению. Но есть и техническая погрешность - экстравазация или прокол вены. В этом случае химиотерапевтический препарат, правда в очень маленькой дозировке, попадает не в вену, а в подкожные ткани. Пациент чувствует это мгновенно (пощипывание, жжение). В такой ситуации нужно немедленно позвать медперсонал. Экстравазация лечится, вид препарата зависит от вида химиотерапии, которая была назначена пациенту.

Для предотвращения прогрессирования рака молочной железы важно:

радикальность противоопухолевого лечения;

регулярные обследования и наблюдение у врача-онколога;

психологический настрой на полное выздоровление;

продолжение трудовой деятельности в рекомендованном объеме;

занятие любимым делом, увлечениями, путешествия, творчество;

правильный режим ночного отдыха (сон не менее 8 часов).

Питание

Для предупреждения прогрессирования заболевания необходимы:

- ежедневная умеренная физическая нагрузка (например, 30-ти минутная прогулка средней интенсивности). Большие физические нагрузки - и психологический, и физиологический стресс для организма;

- ежедневный прием 5-7 небольших порций сезонных овощей и фруктов;

- включение в рацион крестоцветных, цитрусовых, лесных ягод, зеленого чая, кофе, шоколада, продуктов с темным пигментом, содержащих фитоэстрогены, а также орехов и семечек.

* Фитоэстрогены, содержащиеся в косметической продукции, для перенесших РМЖ не опасны.

Направления реабилитации: оперативное и консервативное

Операции при отеке руки бывают нескольких видов.

Редукционные - очень тяжелые операции - с большими осложнениями. В этом случае иссекаются лишние ткани. Осложнения - рожистое воспаление, свищи и т. д.

Лимфовенозный анастомоз - выполнение соустья, соединения между расширенным лимфатическим сосудом и веной, чтобы лимфа текла по вене. Осложнения - анастомозы часто закрываются.

Липосакция - отсасывание жира из отечной руки. При длительно существующем отеке лимфатическая жидкость начинает частично перерождаться в жировую. Поэтому, если убрать эту жировую жидкость, проявление отека может снизиться. Операция малотравматичная, однако результат не всегда ожидаемый. Успешна примерно в 30-40% случаев.

Пересадка лимфатических узлов. Малорезультативный подход.

Консервативное лечение

Предпочтительно начинать именно с него. Если эффект сохраняется, необходимости оперативного лечения нет. Хотя некоторыми врачами практикуется мультидисциплинарный подход - и оперативное, и консервативное лечение.

Виды консервативного лечения. Пневматическая компрессия, лимфатический дренаж, мануальный лимфатический дренаж, фармакотерапия, компрессионный рукав, лечебная физкультура. Эффективность при применении каждого метода отдельно - не более 30%, если в сочетании (в зависимости от показаний, результатов обследований) - от 75%.

Важно. По приказу Минздрава у онкологических пациентов - пожизненное наблюдение у онколога. Когда врач говорит, что снимает такого пациента с учета, это нарушение.

Важно. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение проводится только онкологическим пациентам, относящимся к III клинической группе: им поставлен диагноз, назначено радикальное лечение, это лечение успешно завершено.

Ошибочные утверждения и мифы

1. Физиотерапия противопоказана больным раком молочной железы

Методов физиотерапии много. Доказана онкобезопасность некоторых из них. Поэтому говорить, что физиотерапия полностью противопоказана пациентам с РМЖ нельзя.

2. Физиотерапию больным раком молочной железы можно назначать не ранее, чем через 5 лет после завершения лечения.

Неверно. Есть только один принцип - III клиническая группа. Если через месяц или два после операции возникла необходимость в физиотерапии или реабилитации, она будет назначена. Если такая необходимость возникла через условные 15 лет, значит, физиотерапия будет проводиться через 15 лет.

3. После операции, проведенной хорошим хирургом, не бывает отека руки.

4. Реконструкция молочной железы уменьшает отек руки.

Никакого отношения к лимфатическим сосудам эта операция не имеет.

5. При разнице диаметра рук в 2 см не требуется реабилитация.

Классификаций лимфатического отека в мире существует очень много. В России - девять. Объем руки определяется разными способами, например, измеряется в сантиметрах. Это неправильный подход. Если появился отек, нужно прийти на консультацию к доктору. В зависимости от проведенного лечения, сопутствующих заболеваний будет определено, какие меры необходимо принять и надо ли их принимать.

6. Рукой на стороне операции ничего делать нельзя.

Делать можно все, помня о том, что сильно руку нагружать не нужно. Например, хочется поиграть в теннис? Играйте, только ракетку держите в другой руке. Ходите на лыжах. Только без палок. Популярная скандинавская ходьба по сравнению с обычной прогулкой мало что дает - с медицинской точки зрения. Это доказано. Хочется заниматься огородом? Занимайтесь, только используйте плотные перчатки, наколенник или небольшую скамейку.

7. Отек руки неизлечим.

Излечим. Только чем раньше, тем лучше.

8. Для уменьшения отека руку надо поднимать, заводить за голову во время сна, самостоятельно массировать.

Правильное положение отечной руки - 90 градусов в каждом суставе, т. е. так, как вам хочется положить руку естественно. Что касается сна, здесь нет ограничений, кроме одного - спать на отечной руке нежелательно.

9. Руку на стороне операции нужно беречь от солнца, ходить с зонтом.

Солнце, безусловно, канцероген. Но вызывает только рак кожи и, редко, базолиому. И вызывает только тогда, когда человек пробудет на солнце без защиты 250-570 часов или получит в солярии 19 000 искусственных биодоз. Когда пациент проходит химиотерапию или лучевую терапию, солнца нужно остерегаться не из-за того, что оно может вызвать рак, а из-за того, что может появиться или усилиться т. н. аллергия на солнце (фотодерматоз). Как только пациент завершает лечение, никакой опасности в том, что будет стимулироваться фотодерматоз, - нет. Другое дело - жара. Если внутри тканей температура повышается до 38-39 градусов, происходит стимуляция роста опухоли. Поэтому от бани и сауны, тепловых косметических процедур лучше воздерживаться.

Плавать полезно, но в природных водоемах и во второй половине дня, когда вода прогревается.

10. Надо постоянно носить компрессионный рукав.

Компрессионный рукав не является методом лечения отека. Это только поддерживающая терапия после курса лечения. Всем его носить необязательно, а только по рекомендации врача. Если пациентка носит рукав и не наблюдает никаких неприятных изменений (давление на руку, изменение цвета кожного покрова, распространение отека на кисть, отек пальцев), рукав можно носить.

ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ К "ЖЕНСКОМУ ЗДОРОВЬЮ" В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ!

Лимфоузлы при раке молочной железы — сторожевые иммунной системы и зона развития первых метастазов, поскольку получают из ткани и кожи молочной железы лимфу с циркулирующими клетками рака. Опухолевое поражение лимфатического коллектора сигнализирует о распространенности рака в организме. Степень вовлеченности лимфатической системы молочной железы определяет выбор лечебной тактики и в конечном счёте — прогноз на излечение.

• Роль лимфоузлов при раке молочной железы
• Как узнать, что подмышечные лимфоузлы подверглись поражению?
• Как поражаются лимфоузлы при распространении в них опухолевого процесса?
• Лимфоузлы при онкоопухоли молочной железы согласно классификации TNM
• Какие лимфоузлы при раке груди являются регионарными?

Роль лимфоузлов при раке молочной железы

Лимфатический узел (ЛУ) — своеобразный фильтр с большим числом разнообразных лимфоцитов и других иммунных клеток, в который лимфатическая жидкость из органов приносит всё лишнее и вредное. ЛУ образуют группы от нескольких узелков до многих десятков, к каждой группе притекает лимфатическая жидкость от определенной анатомической области.

От молочной железы к лимфатическим узлам подмышечной области и далее к подключичным и надключичным ведет несколько лимфососудистых путей:

• Первый и самый объемный, вбирающий почти 95% всей отработанной лимфы от молочной железы — подмышечный путь, сюда также притекает жидкость от руки, половины грудной стенки и верней части живота. При блокаде клетками рака подмышечных ЛУ жидкость устремляется к лимфоколлекторам брюшной полости, которые связаны сетью капилляров с лимфоидными образованиями в средостении и связке печени, занося в них метастатические эмболы.
• От верхних и задних квадрантов молочной железы лимфа сразу или окольным путем через мелкие узелочки между грудными мышцами попадает в подключичный коллектор, а оттуда утекает в надключичные лимфоузлы, чтобы в дальнейшем влиться в грудной проток.
• Парастернальный путь собирает жидкость от внутренних отделов молочной железы и несет её к узелкам в межреберных промежутках и дальше в подключичные и надключичные зоны. Путь анастомозирует с межреберными лимфососудами, которые связаны с лимфатической сетью грудных позвонков, что и объясняет развитие метастазов в позвоночнике.
• В лимфатическую систему средостения уносится лимфа от центра и срединных долек молочной железы, обуславливая образование метастазов в легких.
• В коже молочной железы образованы две взаимосвязанные лимфатические сетки, направляющие жидкость в сосуды грудной клетки и противоположной молочной железы, помогая распространению метастазов в коже грудной стенки.

Как узнать, что подмышечные лимфоузлы подверглись поражению?

Размеры нормального и здорового лимфатического узелка — от нескольких миллиметров до двух сантиметров, он мягкий и безболезненный, при прощупывании легко смещается в сторону. Увеличение ЛУ — симптом неадекватности защитных возможностей лимфоидного органа оздоровительным потребностям организма, когда иммунный фильтр не справляется с возложенной на него функцией и внутри образуются зоны скопления раковых комплексов, впоследствии остающихся на ПМЖ.

Во время операции на молочной железе или перед началом предоперационной химиотерапии обязательно выполняется биопсия главного или сторожевого узла, куда направляется основная масса лимфатической жидкости. При наличии в сторожевом ЛУ клеток рака одним блоком удаляется вся подмышечная жировая клетчатка со всем находящимися в ней.

Как поражаются лимфоузлы при распространении в них опухолевого процесса?

Все удаленные лимфоузлы, сколько бы их не было в клетчатке, обязательно исследуются под микроскопом, при наличии клеток рака в них выполняются дополнительные исследования, в том числе ИГХ.

Распространение рака протекает, как предполагают, поэтапно: от нескольких клеток до массивных поражений, от подмышечных лимфоузлов в подключичные и далее в надключичные. Степени поражения также идут от минимальной до максимально 3-й:

Лимфоузлы при онкоопухоли молочной железы согласно классификации TNM

Образовавшиеся в регионарных ЛУ метастазы всегда только N, тогда как рак в подмышечной области противоположной железы — уже М, также как лимфоколлекторы шеи или в паху.

Клиническая классификация по степени поражения следующая:

• N0 — лимфоузлы здоровы;
• N1 — уже есть метастазы под мышкой, но без фиксации к окружающим тканям и с сохранением своей подвижности;
• N2 — констатирует врастание или плотные конгломераты в подмышечной зоне;
• N3 — опухоль вовлекла подключичные или надключичные, или внутригрудные.

Какие лимфоузлы при раке груди являются регионарными?

Собирающие непосредственно от молочной железы лимфатическую жидкость лимфоузлы считаются регионарными.

Первый лимфатический коллектор — подмышечная впадина, где на пяти уровнях от ближайшего к железе до самого высокого в верхушке располагается до 75 ЛУ, в среднем — около трёх десятков. Самый первый и крупный — узел Зоргиуса или сигнальный.

Подключичные ЛУ принимают лимфу от подмышечных.

Около грудины между ребрами находится цепочка парастернальных лимфатических узлов или внутригрудных.

Надключичные ЛУ не регионарные, не так давно метастазы в них обозначали, как отдаленные, и процесс считался неоперабельным. Сегодня предоперационная химиотерапия позволяет изменить ситуацию и выполнить радикальную операцию даже в такой ситуации.

Прекрасное оборудование нашей клиники и специально подобранный по квалификационным и личностным характеристикам медицинский персонал выявит даже крошечный злокачественный очаг и поможет справиться с массивным.