Лимфома прорастание в перикарде

Информация для родителей

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз) – злокачественное заболевание лимфатической системы.

Причины развития

Лимфома Ходжкина (ЛХ) возникает из-за злокачественного изменения (мутации) В-лимфоцит‎ов‎. В-лимфоциты — это белые кровяные клетки крови, которые находятся в основном в лимфатической ткани. Поэтому лимфома Ходжкина может развиваться везде, где есть лимфатическая ткань, также она может поражать и другие органы (печень, костный мозг‎, лёгкие и/или селезёнку).

Распространенность

  • Лимфома Ходжкина занимает 5-е место в структуре заболеваемости у детей и подростков и состаляет 5-7%.
  • Заболеваемость лимфогранулематозом в России составляет 0,8 на 100 тыс. детского населения.
  • Наиболее часто болеют дети и подростки старше 11 лет.
  • В детском и подростковом возрасте мальчики болеют немного чаще, чем девочки, соотношение по полу составляет 1,6 : 1 (мальчики : девочки).

Формы

Морфологическим субстратом опухоли являются клетки Березовского-Штенберга-Рид, однако, их количество в опухолевой ткани редко превышает 10%. Второй вариант клеток – клетки Ходжкина, которые являются провариантом клетки Березовского-Штенберга-Рид. В зависимости от того, как выглядит ткань опухоли под микроскопом, выделяют пять форм лимфомы Ходжкина.

  • Вариант болезни Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием составляет 5-6% от всех случаев ЛХ. Клеток Березовского-Штенберга-Рид очень мало.
  • Смешанно-клеточный вариант диагностируется у трех четвертей пациентов. Клетки Березовского-Штенберга-Рид и клетки Ходжкина встречаются в достаточном количестве.
  • Лимфоцитарное истощение – наиболее редко встречающийся морфологический вариант опухоли (менее 1%).
  • Наиболее часто встречается вариант лимфомы Ходжкина с нодулярным склерозом.
  • При нодулярном лимфоидном преобладании ткань лимфатического узла полностью или частично замещена инфильтратом нодулярного строения, часто сочетающегося с зонами диффузного роста.

Клинические стадии

Клиническая стадия определяется согласно классификации Ann Arbor (1971), дополненной рекомендациями, принятыми в Котсвольде (1989):

I стадия — поражение одной или двух группы лимфатических узлов (I) или одного нелимфатического органа (или ткани) — (IE);

II стадия — поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или вовлечение одного нелимфатического органа (или ткани) и одной (или более) лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (IIE), поражение селезенки (IIS);

III стадия — поражение лимфатической системы по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным вовлечением одного нелимфатического органа или ткани (IIIE), или с вовлечением селезенки (IIIS), или поражением того и другого (IIIES);

IV стадия — распространенное поражение одного и более нелимфатических органов (легких, плевры, перикарда, костного мозга, костей и проч.) в сочетании или без вовлечения лимфатических узлов.

На рис. 1 представлены зоны поражения при лимфоме Ходжкина.


Рис. 1. Зоны поражения при болезни Ходжкина

Симптомы


Рис. 2. Поражение шейных лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина.

Если увеличенные лимфоузлы находятся в грудной клетке (средостении) (рис. 3), могут появляться приступы кашля или одышка.

Иногда увеличиваются печень и селезенка (в медицинской практике это называется гепатомегалия и спленомегалия).

Поражение ЦНС может развиться в далеко зашедших случаях лимфомы Ходжкина.

Поражение костей: чаще поражаются позвонки, тазобедренные суставы.

Вовлечение костного мозга встречается в 5-10% случаев болезни Ходжкина.

Для стадирования необходимо учитывать биологическую активность заболевания. Определяется она на основании двух и более следующих показателей: СОЭ ≥ 30 мм/час; фибриноген ≥ 4 г/л; альбумин ≤ 40 %; СРБ (++ и более); число лейкоцитов ≥ 12х10 /л; альфа-2-глобулин ≥ 12%

Диагностика

Если после тщательного осмотра педиатр находит признаки лимфомы Ходжкина, то он дает направление в специализированный стационар (клинику детской онкологии и гематологии).

В стационаре проводятся:

  • Исследование пораженной ткани. Основным методом диагностики лимфомы является биопсия (оперативное удаление пораженного лимфатического узла или ткани и изучение материала под микроскопом). По результатам исследования образца ткани можно точно определить, болен ребенок лимфомой Ходжкина, и если да, то каким именно ее видом.
  • Анализ распространенности болезни в организме. После установления диагноза необходимо выяснить, насколько болезнь успела распространиться по организму и какие органы она успела поразить. С этой целью выполняют ПЭТ-КТ всего тела с глюкозой. По показаниям проводят исследование костного мозга (трепан–биопсия костного мозга у больных с IВ, IIB-IV стадиями), остеосцинтиграфию, МРТ при костных поражениях.
  • Если в анамнезе имеется сердечно-сосудистая патология, выслушивается сердечный шум, выполняется ФВЛЖ (функция выброса левого желудочка).


Рис. 3. Поражение внутригрудных лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина

Современные подходы к лечению

Основное место в лечении лимфомы Ходжкина занимает химиотерапия.

Химиотерапия – это лечение лекарственными препаратами (цитостатиками), которые блокируют деление или убивают опухолевые клетки. Максимального эффекта можно добиться используя комбинации цитостатиков (полихимиотерапия — ПХТ), которые по-разному действуют на клетки.

Полихимиотерапия проводится в соответствии с группой риска, в которую отнесен больной при первичном стадировании, в специализированном стационаре.


Первый цикл ПХТ начинается сразу же после подтверждения диагноза и установления стадии, в случае проведения оперативного лечения полихимиотерапия начинается через 5 дней после операции.

После химиотерапии проводится лучевая терапия (облучение) пораженных зон. Лучевая терапия должна начинаться в течение 14 дней от окончания химиотерапии при нормальных показателях крови.

В России сегодня используются две основные программы лечения лимфомы Ходжкина: DAL-HD и СПбЛХ. Оба протокола включают в себя полихимиотерпию и завершающую лучевую терапию. Количество циклов ПХТ зависит от стадии болезни и от выбора терапевтической группы, по которой лечат пациента. Больные обычно получают следующую программу: при благоприятных вариантах (1-я группа риска) – 2 цикла химиотерапии, при промежуточном прогнозе (2-я группа риска) – 4 цикла химиотерапии, при неблагоприятных вариантах (3-я группа риска) – 6 циклов химиотерапии. Разделение больных на группы риска имеет некоторые отличия в зависимости от применяемого протокола.

В программе DAL-HD используются схемы OPPA/OEPA и COPP. В протоколе СПбЛХ – схемы VBVP и ABVD.

Лучевая терапия

Завершающим этапом лечения лимфомы Ходжкина является облучение всех пораженных зон лимфатических узлов. Как правило, лучевую терапию начинают через 2 недели после окончания лекарственной терапии при нормализации показателей крови.

Доза облучения зависит от полноты ремиссии после лекарственной терапии: при достижении полной ремиссии (исчезновение всех клинических и радиологических признаков заболевания) в лимфатической зоне по данным ПЭТ-КТ доза облучения составляет 20 Гр. Если размер опухоли после полихимиотерапии уменьшился на 75% и более от первоначальной опухоли и/или отмечается снижение гиперфиксации РФП по ПЭТ-КТ до 2-3 по Deauville, то доза облучения составляет 25 Гр. При уменьшении опухолевых образований менее чем на 75% и/или сохранении гиперфиксации РФП по ПЭТ-КТ 4-5 по Deauville, то дозу облучения увеличивают до 30 Гр.


Рис.5 План лучевого лечения. Пациент И., 4 года 6 мес. Лимфома Ходжкина IIст. с поражением шейных, надключичных, подключичных л/у слева, вилочковой железы, носоглотки. Состояние после 4 курсов курсов ПХТ, ремиссия. Облучение шейно-над-подключичных л/у слева с консолидирующей целью, СОД 20 Гр.


Рис.6 Пациентка М., 11лет. Лимфома Ходжкина II ст. с поражением мягких тканей шеи, лимфатических узлов шеи. Состояние после 2 курсов ПХТ. По данным контрольного ПЭТ/КТ метаболически значимых очагов не выявлено, ремиссия. Проведение лучевой терапии первично вовлеченных зон в суммарной очаговой дозе 20,0Гр с целью консолидации.

Критерии оценки полноты ремиссии

Критерии оценки ремиссии нужны врачу для определения необходимости продолжения лечения или интенсификации программ терапии, либо перевода пациента под динамическое наблюдение.

  • Полная ремиссия — полный регресс всех признаков заболевания (клинических, гематологических и других проявлений болезни) по данным визуализирующих методов обследования, определяемая дважды с интервалом не менее 4 недель.
  • Частичная ремиссия — уменьшение размеров опухолевых образований не менее, чем на 50% на срок от 4 недель при отсутствии новых очагов поражения.
  • Стабилизация заболевания – уменьшение размеров опухолевых образований менее, чем на 50% или увеличение их не более, чем на 25% от первоначального объема при отсутствии новых очагов поражения.
  • Прогрессирование — появление в процессе лечения новых очагов поражения или увеличение ранее имевшихся более, чем на 25%, а также появление симптомов интоксикации.
  • Рецидив — появление новых очагов поражения после достижения полной ремиссии.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение детей и подростков с лимфомой Ходжкина проводится в течение не менее 3-х лет после завершения лечебной программы.

В первом квартале пациент обследуется каждый месяц, в последующие 9 месяцев – каждый квартал и в последующие годы – раз в полгода.

Лимфома Ходжкина относится к числу наиболее излечиваемых онкологических заболеваний и около 80% пациентов живут более 10 лет после окончания лечения.



Авторская публикация:
КУЛЕВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
заведующая отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей, доктор медицинских наук

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) – опухоль, поражающая лимфатические узлы. Поврежденные лимфоциты бесконтрольно делятся, атипичные клетки распространяются на лимфоузлы, нарушая нормальное функционирование.

В первый раз, что это за болезнь, описал в своих работах Томас Ходжкин в 1832 г. Именно поэтому болезнь носит его имя. Патология поражает людей в любом возрасте, мужчины заболевают чаще. В группы риска входят люди возраста 14-40 лет, а также те, кому за 50.


Причины развития лифогранулематоза

Точную причину патологии на сегодняшний день не удалось установить. По некоторым признакам (ночная потливость, лихорадка, повышение СОЭ в крови) лимфома этого типа похожа на воспалительный процесс. Однако, противовоспалительная терапия в этом случае бессильна, поэтому инфекционную этиологию можно не рассматривать.

Исследования гистологического и эпидемиологического характера доказали, что лимфогранулематоз болезнь Ходжкина имеет вирусное происхождение. Это обозначает, что в группу риска попадают люди с инфекционным мононуклеозом. Возбудителем мононуклеоза признан вирус Эпштейн-Барр, выделенный из клеток опухоли Беркитта. Взаимосвязь данных болезней была установлена на клеточном уровне, но конкретных доказательств пока нет.

Согласно другой теории, обычная лимфома и лимфома Ходжкина могут развиваться на фоне хронического конфликта иммунной системы. В частности, лимфогранулематоз развивается на фоне изменения лимфатических клеток вследствие долгого раздражения антигенов.

Как проявляется лимфома Ходжкина

Клиническая картина болезни проявляется по-разному, что обусловлено местоположением пораженных лимфоузлов и соседних органов. Признаки подразделяют на общие и локальные. У каждого человека степень их проявления отличается.

К общим признакам лимфогранулематоза относят быструю утомляемость, повышение температуры, ощущение слабости в теле, ночной выпот, зуд на коже, боли в голове и суставах, а также болевые ощущения в костях. Изначально недомогание начинается с субфебрильной температуры, которая к вечеру нарастает.

По мере развития болезни градусник уже показывает 39-40 градусов, при этом ощущается озноб и пробивает пот. Пациенты жалуются на слабость, которая не дает возможности выполнять обычные дела. Зуд не всегда сопровождает патологию, но если он присутствует, то может локализоваться на отдельных участках тела (руках, ногах, голове) или распространиться по всему телу.

У лимфомы Ходжкина симптомы локального характера связаны с лимфоузлами и очагами поражения в органах и тканях. В 90% случаев поражены лимфоузлы, расположенные в верхней части тела, чаще – это лимфоузлы на шее (50-75% случаев). Если нажать на воспаленный узел, он болит.

Поверхность кожи над узлом не изменена. Примерно в 25% случаев поражаются лимфоузлы над ключицами и в подмышечных впадинах. Из-за того, что здесь базируется сплетение сосудов, опухолевый процесс стремительно распространяется на узлы, локализованные под грудью, и на молочную железу.

Примерно в 15% случаев болезнь поражает лимфоузлы средостения, они сдавливаются и прорастают в соседние органы, ткани. Из-за этого у пациентов возникает боль в грудной клетке и сухой кашель.

Покалывание в зоне сердца и распирание в грудной клетки обусловлено давлением воспаленных лимфоузлов на нервные окончания, а также связано с прорастанием опухоли в перикард, бронхи и легкие. Постепенно нарастают симптомы лимфома Ходжкина вызывает в перикарде и плевре выпот, провоцирующий одышку от физических нагрузок и ходьбы. Со временем одышка только усиливается.

Редко патология поражает забрюшинные узлы, болезнь такой локализации диагностируется в 1-7% случаев. При такой локализации больной долго не знает, что такое лимфома Ходжкина, поскольку симптомы не проявляются. По мере увеличения размеров лимфоузлов появляются боли в пояснице, онемение, запоры и метеоризм. От небольших доз спиртных напитков болевой синдром увеличивается, поэтому врачи называют такие признаки лимфогранулематоза алкогольными болями.

Примерно в 3-5% случаев страдают паховые лимфоузлы. В таком случае течение болезни относят к злокачественным, прогноз при этом неблагоприятный. Возникают следующие симптомы лимфогранулематоза: боли в нижней области живота, тяжесть в ногах, нарушение оттока лимфатической жидкости, передняя и внутренняя часть бедер теряют чувствительность.


Как упоминалось выше, поражение затрагивает не только лимфоузлы, но и жизненно важные органы. Чаще это селезенка, кости, легкие, печень и костный мозг, а реже – кожа, нервная система, щитовидка и сердце, ротовая полость, молочные железы и органы мочеполовой системы.

Первичное повреждение лимфомой селезенки носит доброкачественный характер, с такой патологией можно долго жить. Выявляют поражение селезенки в 65-86% от всех случаев. Симптомом, указывающим на развитие опухолевого процесса, становится увеличение органа. Выявить увеличенную селезенку можно на радионуклеидном либо ультразвуковом исследовании.

Поэтому при первом подозрении нужно пройти УЗИ. Если регулярно проходить профилактические обследования, можно вовремя выявить эту и другие патологии. Чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов быстрее выздороветь, а иногда от этого зависит и жизнь.

Первичное поражение легких встречается гораздо реже, но в 20-40% случаев патологический процесс в любом случае затрагивает и органы дыхания, даже если первичная лимфома расположена в другом участке тела. Атипичные клетки попадают в легкие гематогенным путем. Симптоматика разнится в зависимости от общего состояния здоровья пациента, возраста и прочих факторов.

Среди общих признаков отмечают боль в грудине и кашель, тяжелую одышку, изредка – кровохарканье. Если легкие затронуты лимфомой частично, кашель проявляется слабо или отсутствует. Изменения в органах дыхания сочетаются с поражением плевры, поэтому в плевральной полости часто обнаруживается жидкость. Выявить проблемы можно на флюорографии или рентгене.

Кости поражаются лимфомой Ходжкина примерно в 15-20% случаев из всех выявленных. Поражение может быть, как первичным, так и вторичным. Второй вариант является следствием метастазирования из других органов, распространением пораженных клеток через кровоток. В таком случае обычно поражены: позвоночник и ребра, тазовые кости и грудина.

Очень редко лимфома локализуется в черепе и трубчатых костях, но если это случается, то у пациента возникают серьезные иррадиирущие боли, которые становятся сильнее при надавливании на отростки позвонков. Если изменения затронули нижние грудные и верхние поясничные позвонки, у такого течения лимфогранулематоза симптомы будут проявляться подергиванием и онемением ног, слабостью. По мере прогрессирования болезни нарушаются функции расположенных в малом тазу органов, а нижние конечности парализует.

Примерно в 5-10% случаев лимфогранулематоз поражает клетки печени. Очаги поражения могут носить единичный и множественный характер, различаются по размеру. Симптомы у взрослых проявляются изжогой, тошнотой, ощущением тяжести в правой стороне ребер и специфическим запахом из ротовой полости. Выявляются сигналы желтухи гемолитического, а также механического и паренхиматозного характера, что ухудшает прогноз.

Поражения в костном мозге выявляются в 4% случаев, особых симптомов не выявляется.

Перечисленные поражения жизненно важных органов нарушают их функциональность, приводят к тяжелым осложнениям. Поэтому лучший вариант профилактики – контроль над своим здоровьем.

Стадии течения болезни

Изначально классифицировать лимфогранулематоз пытались в 1902 г., но конкретную классификацию приняли в 1902 г. в Нью-Йорке, на проходящей в городе международной конференции. Именно тогда и была выделена по стадиям злокачественная лимфома Ходжкина что дало возможность подбирать конкретное лечение, наиболее эффективное на каждом этапе развития болезни.


Согласно текущей классификации, лимфома Ходжкина развивается в течение 4 стадий, есть патологическое и клиническое течение, экстранодальное распространение. Учитывая признаки интоксикации и анатомию патологического процесса, можно выделить следующие стадии:

  • Для начальной стадии характерно поражение одного лимфоузла либо одной лимфатической зоны, симптомы мало обозначены.
  • На второй стадии лимфома затрагивает пару лимфатических областей, расположенных на одной стороне относительно диафрагмы, также может задеть ткани и орган по соседству.
  • На третьей стадии опухоль поражает лимфоузлы с обеих сторон от диафрагмы, поражение затрагивает соседние ткани, органы, селезенку.
  • Для четвертой стадии характерным является дессиминированное поражение одного или нескольких экстралимфоорганов, могут быть затронуты лимфоузлы в разных участках тела.

По распространению лимфогранулематоз делят на:

  • экстралимфатический – когда в патологический процесс вовлекается корень легкого или его доля, при этом на одной стороне поражены лимфоузлы. Также может наблюдаться выпот из плевры на одной стороне, к котором присоединяется поражение легкого и прикорневых лимфоузлов;
  • экстранодальный диффузный – когда поражается печень и костный мозг.

Помимо этого, при классификации патологии учитывают наличие общих симптомов на всех стадиях. Если их нет, к диагнозу приписывают букву А, если есть – Б. Общими симптомами считают: необъяснимое похудение, беспричинное повышение температуры до 38 градусов, чрезмерное потоотделение по ночам. Важно дифференцировать лимфому от других болезней со схожими симптомами, а для этого нужно пройти диагностику.

Лечение лимфомы

В медицине считают лечение лимфомы Ходжкина огромным достижением, поскольку своевременное и грамотное реагирование дает шанс на полную ремиссию в 70-90% случаях первичной лимфомы. Примерно в 60% случаев достигают 20-летней выживаемости в отсутствии рецидивов вследствие первой программы терапии.

Основные методы терапии – облучение и прием медикаментов, а также комбинация лучевой и лекарственной терапии. В ходе лечения пораженные лимфоузлы облучают дозой 40-45 Гр, а с целью профилактики выбирают дозу облучения в 35 Гр. При выборе метода и дозы облучения врач учитывает факторы риска, стадию болезни и прочие важные параметры.

К факторам риска относят:

  • поражение более 3 лимфатических областей;
  • показатели СОЭ в анализе крови 30-50 мм/ч;
  • экстранодулярную форму болезни;
  • массивные изменения в средостении;
  • значительное поражение селезенки с инфильтрацией органа;
  • увеличение лимфоузлов более 5 см.

Учитывая, что облучение не всегда дает те результаты, которые нужны врачам, то зачастую при диагнозе лимфогранулематоз лечение проводят химиопрепаратами. Причем, редко назначается терапия одним лекарством, это относится только к случаям лечения пожилых людей, а также в случае замещения клеток костного мозга по окончании полихимиотерапии.


Монотерапия проводится противоопухолевым препаратом из перечисленных ниже:

  • Хлорамбуцил – ежедневно по 10 мг в течение 5 дней. Нужно пройти несколько курсов;
  • Натулан – по 100 мг каждый день;
  • Винбластин – 1 раз в неделю лекарство дозируют из расчета 6 мг/кг.

В большинстве случаев лечение лимфогранулематоза проводят сразу несколькими химиопрепаратами (полихимиотерапия). Пациентам, у которых промежуточный и благоприятный прогноз, прописывают стандартную схему терапии ABVD, а у которых неблагоприятный — схему ВЕАСОРР.

Схема ABVD – это лекарства внутривенно, которые вводят в 1 и 14 день. Это Блеомицин, Дакарбазин, Винбластин и Доксорубицин. Между курсами делают перерыв 14 дней, а на пятнадцатый начинают новый цикл терапии.

Схема ВЕАСОРР включает лекарства для введения в вену:

  • Доксорубицин и Циклофосфамид – в 1 день;
  • Этопозид – в 1,2 и 3 день;
  • Блеомицин, Винкристин – на 8 день;
  • Прокарбазин – в течение 1-7 дней;
  • Преднизолон – ежедневно в течение 2 недель.


Через неделю после окончания приема Преднизолона начинают следующий курс терапии.

Тем, у кого прогноз благоприятный (1-2 стадия болезни в отсутствии факторов риска) назначаются 2 курса по схеме ABVD с перерывом в 14 дней. Через 21 день после проведенного лечения химиопрепаратами облучают пораженные участки 5 раз в неделю по 2 Гр.

Тем, у кого промежуточный прогноз (1-2 стадия с 1 фактором риска и более), назначают 4 курса приема химиопрепаратов по схеме ABVD с перерывом в 14 дней. Далее назначают облучение, в зависимости от регрессии опухоли подбирают дозу.

Тем, у кого неблагоприятный прогноз (3-4 стадия), назначают 8 курсов по схеме ABVD и ВЕАСОРР, не забывая делать перерывы по 14 дней меж курсов. По окончанию терапии проводят облучение пораженных очагов.

По необходимости назначают химиотерапию в высоких дозах, аутотрансплантацию костного мозга либо стволовых клеток. Помимо лекарств, врач дает рекомендации по коррекции образа жизни, питания. Обычно при любых злокачественных патологиях рекомендуется отказаться от мясных продуктов и животных жиров, обогатить рацион клетчаткой, витаминами и полезными веществами из фруктов и овощей. Полезны прогулки на свежем воздухе, которые улучшат физическое состояние человека и поднимут психоэмоциональный настрой.

Прогноз

Поскольку заболевание относят к тем, которые можно излечить, то большинство из пациентов могут смело рассчитывать на выздоровление. Более того, позитивный настрой помогает улучшить состояние, болезнь быстрее отступит.

Прогноз зависит от стадии, на которой была выявлена лимфома Ходжкина, от размеров новообразования и скорости его уменьшения от проведенных лечебных мероприятий. В некоторых случаях лечение сопровождается реакциями, которые тяжело переносятся пациентами.

Иногда у женщин после проведенной терапии выявляется бесплодие. Несмотря на наличие побочных эффектов, отказываться от лечения не стоит, поскольку это единственный шанс на выздоровление.

Статистика 5-летней выживаемости для пациентов с лимфогранулематозом следующая:

  • при благоприятном прогнозе – 90%;
  • при промежуточном – 80%;
  • при неблагоприятном – 60%.

Вне зависимости от прогноза, можно и нужно бороться с болезнью, поскольку ежедневно разрабатываются новые методики медикаментозной и лучевой терапии, увеличивающие шансы на выздоровление.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) – злокачественная опухоль лимфоидной ткани с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем. Опухолевый субстрат лимфомы Ходжкина – клетки Рида – Штернберга (лакунарные гистиоциты) – большие полиплоидные клетки, содержащие многодольчатое ядро. Основная масса опухоли пораженного лимфоузла представляет собой гранулему со скоплениями лимфоцитов (среди них преобладают Т-клетки), гранулоцитов, гистиоцитов, эозинофилов, плазматических и ретикулярных клеток. Ткань пораженного лимфоузла пронизана фиброзными соединительнотканными тяжами, исходящими из капсулы.

Заболевание названо в честь Томаса Ходжкина, который в 1832 году описал семь случаев болезни и предложил выделить в отдельную нозологическую единицу патологии, общей чертой которых является увеличение лимфатических узлов и селезенки, кахексия (крайнее истощение организма) и смертельный исход.

Адекватное и своевременное лечение позволяет получить хорошие результаты, добиться стойкой ремиссии удается более чем у 50% пациентов.

Средние показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина колеблются в пределах 0,6–3,9% у мужчин и 0,3–2,8% у женщин и составляют в среднем 2,2 случая на каждые 100 000 населения. Болезнь встречается во всех возрастах, среди детских онкологических заболеваний занимает третье место по распространенности.

Причины лимфомы Ходжкина

Этиологический фактор заболевания остается невыясненным. Предполагается, что лимфома Ходжкина является В-клеточной опухолью, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита, обусловленного гипофункцией тимуса.

Выделяют несколько предрасполагающих факторов:

  • инфекционные заболевания – клетки лимфатической системы начинают бесконтрольное деление и подвергаются мутациям под влиянием вирусов (герпевирусов, ретровирусов и др.);
  • врожденные заболевания иммунной системы – синдром Луи – Бар, синдром Вискотта – Олдрича и др.;
  • аутоиммунные заболевания – ревматоидный артрит, синдром Шегрена, целиакия, красная системная волчанка и др.;
  • генетическая предрасположенность – генетические маркеры не выявлены, но отмечается увеличение частоты лимфомы Ходжкина в семьях, где подобные заболевания уже диагностировались;
  • влияние канцерогенных химических веществ – бензолов, анилиновых красителей, солей тяжелых металлов, ароматических углеводородов пестицидов и др.;
  • работа, связанная с воздействием повышенной радиации, токов высокой частоты, облучения.

Формы заболевания

В основе классификации лимфомы Ходжкина лежит гистологическая характеристика пораженной ткани.

На ранних этапах заболевание, как правило, протекает без симптомов.

Выделяют четыре гистологических варианта лимфомы Ходжкина:

  • нодулярный (узелковый) склероз (типы 1 и 2) – самая распространенная форма заболевания, сопровождается образованием тяжей коллагена в лимфоузлах внутри полости грудной клетки, которые делят сформировавшуюся опухолевую ткань на множество участков округлой формы. Выявляются клетки Рида – Штернберга;
  • лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание) – классический вариант лимфомы Ходжкина, для которого характерно наличие большого количества лимфоцитов в пораженном органе. Клетки Рида – Штернберга единичны, часто встречаются клетки Ходжкина. Скопления лимфоцитов сливаются между собой и формируют участки диффузного роста, фиброз и некрозы отсутствуют. Наиболее часто поражаются шейные подмышечные, паховые лимфатические узлы;
  • лимфоидное истощение – в пораженной ткани преобладают клетки Рида – Штернберга, между ними заметны единичные вкрапления лимфоцитов, уровень которых постоянно снижается. Вариант лимфоидного истощения обычно соответствует IV стадии распространения болезни и характеризуется неблагоприятным течением;
  • смешанно-клеточный вариант – гистологическая картина представлена большим количеством лимфоцитов, эозинофилов, плазмоцитов, клеток Рида – Штернберга в пораженной ткани. Часто обнаруживаются очаги некроза, поля фиброза.

Стадии лимфомы Ходжкина

При установлении стадий лимфомы Ходжкина учитывают данные результатов обследования и биопсии, определяют количество вовлеченных в патологический процесс органов и тканей, распространенность процесса выше или ниже диафрагмы:

  • I – поражена одна группа лимфатических узлов;
  • I E – I + вовлечение в патологический процесс одного экстралимфатического органа;
  • II – поражены две или более группы лимфатических узлов по одну сторону (сверху или снизу) от диафрагмы;
  • II E – поражение лимфоидного органа с увеличением 1-2 групп лимфоузлов, локализация поражения – по ту же сторону относительно диафрагмы;
  • III – поражены несколько групп лимфатических узлов по обе стороны (сверху и снизу) диафрагмы;
  • III S – присоединяется поражение селезенки;
  • III Е – III + локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани;
  • IV – диффузное или диссеминированное (многофокусное) поражение одного или большего числа внутренних органов, которое может сопровождаться поражением лимфатических узлов.

Появление признаков биологической активности в период ремиссии указывает на начинающееся обострение.

IV стадия может иметь следующие варианты течения:

  • А – интоксикация отсутствует;
  • Б – признаки интоксикации, потеря массы тела за последние полгода;
  • а – биологическая активность по показателям анализов крови отсутствует;
  • б – биологическая активность выявлена.

Симптомы лимфомы Ходжкина

Первоначально патологический процесс развивается в лимфатических узлах. Они увеличиваются постепенно, опухолевый процесс распространяется и поражает другие органы и ткани. На ранних этапах заболевание, как правило, протекает без симптомов. По мере роста лимфоузлов они приобретают болезненность, и появляются симптомы, связанные со сдавливанием окружающих тканей и органов.

Местные признаки лимфомы Ходжкина:

  • увеличение лимфоузлов;
  • поражение внутренних органов.

Основной симптом лимфомы Ходжкина – лимфаденопатия (характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов). Поражаются лимфоузлы среднего и переднего средостения, иногда – тимус. Также поражение может затронуть любые органы, в процесс могут быть вовлечены селезенка, печень, кожа, костный мозг, легкие, плевра, костная ткань.


Общие симптомы лимфомы Ходжкина:

  • лихорадка, имеющая волнообразный характер;
  • повышенное потоотделение ночью (профузный ночной пот);
  • слабость, апатия;
  • отсутствие аппетита;
  • кожный зуд;
  • резкая потеря веса без причины, снижение массы тела может достигать критических показателей;
  • анемия;
  • снижение иммунитета, восприимчивость к инфекционным заболеваниям.

При выраженном увеличении лимфатических узлов грудной клетки развиваются следующие симптомы:

  • сухой непродуктивный кашель;
  • охриплость голоса;
  • ощущение тяжести в пораженной зоне;
  • дисфагия (нарушение глотания);
  • диспноэ (одышка);
  • кава-синдром (нарушение кровообращения в бассейне верхней полой вены);
  • плеврит, перикардит.

В лечении лимфомы Ходжкина предпочтение отдается химиотерапии в сочетании с облучением, это дает максимальный эффект при минимальном количестве осложнений.

Когда процесс приобретает распространенный характер, появляются признаки поражения внутренних органов. Чаще всего обнаруживаются повреждения лимфатических узлов селезенки и печени. В результате увеличения этих внутренних органов происходит сдавление желудка и смещение почек. Вовлечение лимфатических узлов проявляется появлением болей в животе различной интенсивности.

Поражение легких, как правило, носит вторичный характер и является следствием перехода процесса с лимфатических желез средостения на легкие. Часто выявляется скопление жидкости в плевральных полостях.

Поражение нервной системы обнаруживается после экстенсивного распространения лимфогранулематоза в лимфатических железах и внутренних органах. Чаще всего встречаются поражения спинного мозга, при которых лимфогранулематозные элементы разрастаются в эпидуральной клетчатке и сдавливают спинной мозг. В таких случаях болезнь протекает как опухоль спинного мозга с проводниковыми расстройствами чувствительности, парезами и параличами, болями в конечностях.

Два основных пути поражения костной ткани – лимфогематогенное распространение и прорастание лимфогранулемы в костную ткань. Первичные костные повреждения выявляются на протяжении первого года болезни, вторичные изменения в костях проявляются через 1,5–2,5 года от начала болезни. Изменения скелета возникают при распространении процесса из прилежащих лимфатических узлов, плевры, средостения. Лимфогранулематозная ткань вызывает разрушение структуры кости и остеосклероз. Давление увеличенных лимфатических узлов на прилежащие нервные сплетения проявляются интенсивными болями в области позвоночника, в пораженных костях скелета.

При лечении больных с ранними и генерализованными стадиями заболевания лимфомы Ходжкина 5-летняя выживаемость, свободная от прогрессирования, составляет 90%, с III стадией – 60–80%, на IV стадии ремисии достигает менее 45% больных.

Отмечают также признаки биологической активности процесса, обусловленной продукцией цитокинов: повышение уровня сывороточного гаптоглобина, скорости оседания эритроцитов, содержания церулоплазмина и лактатдегидрогеназы, концентрации фибриногена выше референсных значений. Появление признаков биологической активности в период ремиссии указывает на начинающееся обострение.

Диагностика

Раннее выявление заболевания затруднено в силу того, что клинические симптомы не имеют строго определенного характера, а часто и вовсе отсутствуют.

Диагностика лимфомы Ходжкина основана на морфологической картине пораженного лимфатического узла или органа. Назначается рад исследований:

  • клинический осмотр и сбор анамнеза – особое внимание обращается на симптомы интоксикации, проводится пальпация всех периферических групп лимфатических узлов, селезенки и печени, осмотр носоглотки, миндалин;
  • биопсия пораженных лимфоузлов с гистологическим и иммуногистохимическим анализом биоптата. Критерием лимфомы Ходжкина является присутствие во взятом материале специфических клеток Рида – Штернберга, незрелых клеток Ходжкина;
  • лабораторные исследования – общий и биохимический анализ крови, скорость оседания эритроцитов, активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, почечные и печеночные пробы. В клиническом анализе крови обнаруживают повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, возможна умеренная эозинофилия, увеличение концентрации фибриногена, тромбоцитоз, снижение содержания альбуминов. В начальной стадии болезни в анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, который по мере прогрессирования заболевания сменяется лейкопенией;
  • лабораторная оценка функции щитовидной железы – при поражении шейных лимфатические узлов;
  • иммунофенотипические исследования опухолевой ткани – выявляют качественные и количественные нарушения Т-клеточного звена иммунитета.
  • рентгенологические исследования грудной клетки, скелета, желудочно-кишечного тракта – имеют ведущее значение в определении характера и выявлении локализации поражений;
  • УЗИ брюшной полости – с той же целью, что и рентгенография;
  • компьютерная томография, магниторезонансная томография шеи, органов грудной клетки, живота и таза – позволяет выявить наличие опухолевых образований в разных частях тела;
  • трепанобиопсия – проводится при подозрении на поражение костного мозга подвздошных костей;
  • остеосцинтиграфия – при повышенном уровне щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
  • диагностическая лапаротомия – применяется для взятия биоптатов мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов.

Лечение лимфомы Ходжкина

Разработаны разные схемы терапии, их выбор осуществляется с учетом типа и степени поражения, длительности течения и тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии.

Предполагается, что лимфома Ходжкина является В-клеточной опухолью, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита, обусловленного гипофункцией тимуса.

Общая схема лечения лимфомы включает в себя два этапа:

  • стимуляцию ремиссии с помощью цикловой химиотерапии;
  • консолидацию ремиссии посредством радикальной лучевой терапии и поддерживающих циклов лекарственной терапии.

При планировании объема лечения учитываются неблагоприятные факторы, определяющие тяжесть и распространенность опухолевого процесса:

  • вовлечение трех и более зон лимфатических коллекторов;
  • массивное поражение селезенки и/или средостения;
  • наличие изолированного экстранодального поражения;
  • увеличение СОЭ более 30 мм/ч при наличии симптомов интоксикации и более 50 мм/ч при их отсутствии.

Применяются разные варианты лучевой терапии – от локального облучения первичных очагов поражения в сниженных дозах до облучения по радикальной программе всех лимфоузлов при IV A стадии. Для предотвращения распространения опухолевых клеток по лимфатической системе проводится облучение смежных с очагами поражения ее регионарных отделов.


Полихимиотерапия заключается в одновременном применении нескольких цитостатиков. Существуют разные схемы комбинированной химиотерапии (протоколы), препараты назначают длительными курсами. Лечение поэтапное, предусматривает проведение двухнедельных циклов с двухнедельными интервалами, после завершения шести циклов назначают поддерживающее лечение.

Предпочтение отдается химиотерапии в сочетании с облучением, это дает максимальный эффект при минимальном количестве осложнений. Сначала проводят вводную полихимиотерапию с облучением только увеличенных лимфоузлов, затем – облучение всех остальных лимфоузлов. После лучевого воздействия проводится поддерживающая химиотерапия по той или иной схеме. Интенсивное лечение в период улучшения уменьшает число поздних осложнений и увеличивает возможности терапии обострений.

Средние показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина колеблются в пределах 0,6–3,9% у мужчин и 0,3–2,8% у женщин и составляют в среднем 2,2 случая на каждые 100 000 населения.

Если процесс локален и доступен для хирургического вмешательства, производится удаление селезенки, изолированных лимфоузлов, единичных конгломератов лимфатических узлов с последующим облучением на гамма-терапевтических установках. Спленэктомия также показана при глубокой депрессии кроветворения, препятствующей проведению цитостатического лечения.

В случае прогрессирования заболевания и неэффективности терапии показана пересадка костного мозга.

Возможные последствия и осложнения

Болезнь Ходжкина может иметь следующие осложнения:

  • сепсис;
  • рак головного или спинного мозга;
  • кровотечения;
  • давление новообразования на дыхательные пути, приводящее к асфиксии;
  • синдром верхней полой вены;
  • развитие механической желтухи (при сдавлении желчного протока);
  • иммунологические сдвиги;
  • кишечная непроходимость (при сдавлении кишечника лимфатическими узлами);
  • кахексия;
  • дисфункция щитовидной железы;
  • образование свищей периферических лимфатических узлов;
  • миокардиты и перикардиты;
  • вторичные злокачественные новообразования;
  • нарушение белкового обмена почек и кишечника;
  • побочные явления химиотерапии и облучения.

Прогноз

Адекватное и своевременное лечение позволяет получить хорошие результаты, добиться стойкой ремиссии удается более чем у 50% пациентов. Эффективность терапии предопределяется дифференцированным подходом к разработке схем лечения для разных групп пациентов, выделенных на основании неблагоприятных прогностических факторов.

При применении интенсивных программ клинический эффект, как правило, наблюдается уже в процессе первого цикла. При лечении больных с ранними и генерализованными стадиями заболевания лимфомы Ходжкина 5-летняя выживаемость, свободная от прогрессирования, составляет 90%, с III стадией – 60–80%, на IV стадии ремисии достигает менее 45% больных.

Болезнь Ходжкина встречается во всех возрастах, среди детских онкологических заболеваний занимает третье место по распространенности.

Неблагоприятные прогностические признаки:

  • массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре;
  • лимфоидное истощение;
  • одновременное поражение трех и более групп лимфатических узлов;
  • расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки.

Профилактика

Специальные меры первичной профилактики болезни Ходжкина не разработаны. Особое внимание уделяется вторичной профилактике – предотвращению рецидивов. Людям, перенесшим лимфому Ходжкина, рекомендуется исключить физио-, электро- и тепловые процедуры, избегать физических перегрузок, инсоляции, им противопоказана работа, связанная с воздействием вредных производственных факторов. Для предупреждения снижения количества лейкоцитов проводятся переливания крови. С целью предотвращения нежелательных явлений женщинам рекомендуется планировать беременность не ранее чем через два года после выздоровления.

Видео с YouTube по теме статьи:

Читайте также: