Лазарев с н гемангиомы позвоночника

Грыжа межпозвонковых дисков и проблемы с позвоночником.

Цитата

Цитата

Цитата

Цитата

Цитата

Цитата

Цитата

Цитата

Цитата

Цитата

Цитата

[quote="EL`e"][quote="Парубец Ирина Анатольевна"]Лена, я уже описывала свой опыт. Повторюсь вкратце. У меня появились очень сильные боли после того, как я описала свою ситуацию и на нее были весьма неприятные для меня высказывания. Тогда я осудила всех, кто откликнулся. Считала себя непонятой, хотя кто писал, среагировали на мое внутреннее состояние очень адекватно. Сначала не могла понять откуда боли в ноге, потом разобралась, что воспалился седалищный нерв. Нашла в интернете, что причина - грыжы межпозвонковых дисков. Боль была очень сильной, ходила хромая. Слава Богу, события произошли с интервалом 2-3 недели и быстро связала эти события. Буквально на следующий день после очень серьезной работы над собой боль уменьшилась, а через 3 дня исчезла бесследно. Я потом написала письмо и поблагодарила всех, кто дал оценку моей ситуации. После этого осуждать желание пропало. Для меня это хороший урок.[/quote]

Д-а-а-а-а, Ирина Анатольевна, я Ваш комментарий сохранила для наглядности тогда. Спасибо Вам огромное! Кстати, теперь тоже самое, один в один как у Вас тогда было, у моей подруги, она так сильно всех осуждает и судит, прям аж заводится вся, когда начинает говорить о несправедливости что ей встретилась, о врачах, что все не так делают редиски и т.д и т.п.
Прям обострение какое-то! Я вот ивправду думаю, наверное идет чистка и людей колбасит не по детски, осуждение лезет изо всех щелей. Так вот у нее боли когда она садится, все тянет, найти причину не могут, она уже вся испереживалсь, изозлилась что врачи такие некчемушные. >:(

П.с.: только вот я не поняла, а что Вы имеете ввиду, считали себя Непонятной?! всмысле какая-то, мол Вы, с неясной позицией, никто не понял Вас, не так все говорите - пишите?! да? себя обижали внутри, не оценили меня?![/quote]
Если хотите, то можете прочитать. Заголовок назывался "Жизненная ситуация" и был, если не ошибаюсь в ноябре прошлого года. Кстати, после того, как я изменила отношение , а я снимала обиды не только на комментарии, но и пересматривала ту свою жизненную ситуацию, то вдруг получила сообщение, которое было очень добрым. Дело в том, что на тот период я казалась себе такой" продвинутой". Сейчас мне это даже забавно. Та ситуация показала мне, что на самом деле работы непочатый край.

Диагноз на снимках МРТ.

Определение

Пациентам с гемангиомой не следует переживать, что это опухоль станет злокачественной. Гемангиома — это одно из немногочисленных новообразований, которые никогда не малигнизируются, то есть, не превращается в злокачественные.

Гемангиома данной локализации всегда располагается в глубине губчатого костного вещества тела позвонка, пропитанного кровеносными сосудами. Это выгодная локализация, поскольку сосудистый клубок со всех сторон защищен костью. Гемангиомы, которые находятся в паренхиме внутренних органов, например, внутри печени, не защищены от внешних воздействий, и при травмах они могут быть источником массивного кровотечения.

Начиная с конца восьмидесятых годов XX века, и по наше время число выявленных гемангиом внутренних органов, и в том числе позвонков, возросло в разы, в связи с массовым внедрением новых визуализирующих видов диагностики — компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Практически всегда она является случайной находкой, когда исследования проводятся по совершенно иному поводу.

Причины появления гемангиом и статистика

Современная медицина не может назвать ни одной точной причины появления гемангиом, в том числе — при позвонковой локализации. Чаще всего, это врожденное появление опухолей, связанное с генетической предрасположенностью. В таком случае гемангиома всегда закладывается еще на стадии внутриутробного развития, или сразу после рождения.

Изредка у новорождённых детей можно насчитать более трёх различных локализаций гемангиом на коже. В таком случае велика вероятность появления опухолей и во внутренних органах, в том числе и позвонках. Такое множественное состояние называется гемангиоматозом.

Предполагается, что приобретенные гемангиомы могут возникнуть, но как — точно неясно. Возможно, при длительном облучении ультрафиолетом солнечных лучей, но пока убедительных доказательств не представлено. Поэтому, если у Вас случайно при проведении КТ или МРТ нашли гемангиому, то нельзя сказать, когда оно образовалась. Она могла появиться на последних месяцах внутриутробного развития, или год назад.

И у мужчин, и у женщин эти образования встречаются с одинаковой частотой, у каждого 10-го человека. Если считать, что у каждого из нас 24 позвонка, не считая крестец и копчик, то шанс, что любой позвонок в течение жизни будет поражён гемангиомой, будет 1/240. Поскольку неизвестны причины, то неизвестны и способы профилактики, так же, как и возможно, пока неизученные и не открытые факторы риска.

В чем опасность гемангиом?

Гемангиома может быть растущей, а может быть стабильной. Стабильная гемангиома небольших размеров никакой опасности не представляет. До того, как в клиническую практику была введена рентгеновская и магнитно-резонансная томография, гемангиомы определялись и во время рентгеновского исследования, светлым пятном на фоне тела позвонка, как разрежение костной ткани. Специфических признаков гемангиом не было, и поэтому редко ставился прижизненный диагноз, только в случае растущей опухоли, приводящей к переломам тел позвонка. Диагноз ставился во время выполнения оперативного вмешательства, после биопсии интраоперационного материала и гистологического исследования.

Поскольку гемангиома не способна к озлокачествлению, то она несет исключительно опасность механического разрушения тканей позвонка, и возникновения при этом трех осложнений:

компрессионный перелом тела позвонка (самое частое);
компрессия центрального канала с развитием компрессионной миелопатии и развитием соответствующей неврологической симптоматики, в зависимости от уровня (реже);
компрессия канала с ранением костными отломками твердой мозговой оболочки и (или) проникающим ранением спинного мозга (совсем редко).

К счастью, гемангиома тела позвонка никогда не даёт профузные кровотечения, поскольку, в отличие от паренхиматозной ткани печени, почек или селезенки, кость требует небольшого объема кровоснабжения. Такое осложнение, как кровотечение, не регистрируется при гемангиоме позвонков. А вот если перелом уже произошел, но операции не последовало, то гемангиома может кровить в замкнутом объеме, поврежденная отломками позвонка.

Опасные размеры

Существуют критические размеры опухоли, при которых существенно повышается риск вышеназванных осложнений. Но отдельно взятого, абстрактного размера недостаточно. Поэтому если у вас или у ваших близких обнаружена гемангиома размером 1 см, то этого мало для определения прогноза. В том случае, если у крупного, массивного мужчины обнаружена эта гемангиома в четвертом или пятом поясничном позвонке, то ничего страшного нет. А если у молодой девушки в третьем шейном позвонке обнаружена опухоль такого же размера, то это чрезвычайно опасно, и в данном случае необходимо лечиться, не дожидаясь осложнений.

Крупная гемангиома с компрессией спиномозгового канала.

Опасность гемангиомы возрастает также пропорционально её скорости роста. Поэтому при обнаружении опухоли некритических размеров требуется только одно: повторное обследование через год, при отсутствии жалоб, затем еще через год, потом, возможно через 3 года, затем через 5 лет. И если опухоль действительно стабильна, то можно не беспокоиться.

Еще один важный критерий опасности — это место локализации в теле позвонка. Если гемангиома небольшая, и она находится примерно в центре, и со всех сторон окружена неразрушенными костными балками, составляющими единый массив, то есть большой шанс, что позвонок долго останется прочным, даже в случае её равномерного роста наружу. Но если гемангиома находятся близко к границе позвонка, если её от внешнего пространства отделяет лишь тонкий костный край, то риск компрессионного перелома гораздо выше.

Гемангиома шейного отдела с компрессией спиномозгового канала

Наконец, всегда нужно иметь в виду и состояние костной ткани. Если речь идёт о гемангиоме позвонка у молодого мужчины, то за плотность кости можно не беспокоиться. Но если гемангиому обнаружили у пожилой женщины, в период после менопаузы, то у неё будет и без того высоким риск остеопороза, но в любом случае, хрупкость губчатой кости у неё будет значительно выше. Поэтому даже гемангиома маленького размера у пациента с высоким риском остеопороза будет более прогностически опасна, чем опухоль несколько большего размера у здорового человека.

Из этого следует, что главный, пугающий пациентов фактор (а именно размер гемангиомы, взятый сам по себе), не играет решающей роли определения степени риска. Но если всё-таки ориентироваться на этот показатель, то в том случае, если опухоль начала занимать объем равный 55-60% тела позвонка, и при этом есть тенденция к её росту, то тогда необходимо подумать об оперативном лечении.

Врач должен разъяснить пациенту, что медленный рост гемангиомы — это вовсе не значит злокачественный рост, и тем более, не имеет никакого отношения к метастазированию. Если этого не сделать, то пациента можно испугать, ввести в депрессию, а, как известно, хроническая депрессия и тревога является одним из факторов риска хронизации боли в спине. Гемангиома, спрятанная внутри позвонка, никогда не болит, пока не возникло разрушение костей. Но если пациент будет находиться в состоянии стресса, то он может постоянно жаловаться на ложные боли в спине, которые будут значительно ухудшать качество жизни.

Клинические симптомы

У гемангиом позвонков точно такая же клиническая картина, как и у грыж Шморля, а точнее, — никакой. Хотя у них есть много общего: они разрушают костную ткань позвонков, обе эти образования склонны к увеличению, но все равно, оба эти процесса протекают полностью бессимптомно. Даже если мы возьмем самый деликатный, шейный отдел позвоночника, то всё равно никаких признаков, пока не произошло одно из вышеназванных осложнений, гемангиома не проявляет.

И только в самых редких случаях, когда опухоль достигла значительных размеров, может произойти так называемый коллапс позвонка, при котором фактически происходит компрессионный перелом, но никаких отдельно лежащих отломков не образуется, сохраняется параллельность выше- и нижележащего межпозвонкового диска, а сам перелом представляет собой вколоченный по всему периметру тела позвонка. Иными словами, позвонок как бы оседает, его высота снижается. При этом, естественно, возникает нарушение естественного хода нервных корешков в соответствующих отверстиях, и появляется острая корешковая симптоматика.

О корешковой симптоматике

В данном случае речь идет о появлении острых, стреляющих болей, напоминающих удар электрического тока. Они провоцируются любым движением, сотрясением позвоночника, то есть кашлем, смехом, чиханием, натуживанием в туалете. Такая боль возникает при известном пожилым людям простреле в пояснице, или люмбаго.

При длительном существовании корешковой симптоматики происходит присоединение вторичного, миофасциально-тонического синдрома. Глубоколежащие мышцы спины вблизи пораженного позвонка реагируют на окружающее воспаление, на вколоченный перелом, постоянным, хроническим спазмом. В результате спазма мышца лишается возможности своевременно отводить молочную кислоту, то есть продукты жизнедеятельности. Она лишается питания из артериальных капилляров, которые тоже спазмированы. Эта ситуация формирует замкнутый порочный круг, и разорвать его может или ликвидация неполноценного позвонка, или, при невозможности, по каким-либо причинам провести восстановительное оперативное вмешательство, — назначение центральных миорелаксантов и ношение корсета с ограничением подвижности в спине, но это не лучший выход из положения.

Диагностика

Поэтому практически 100% обнаружения всех гемангиом — это случайные находки. За ними начинают следить, и при разумном подходе, видя растущую сосудистую опухоль, при достижении определенных размеров, и с учетом тех факторов риска и опасностей, которые изложены выше, проводится радикальное лечение, которое заставляет пациента забыть о гемангиоме. В некоторых случаях первоначально гемангиому подозревают при проведении рентгеновского исследования позвоночника, Но для точного подтверждения диагноза пациента всё равно отправляют на томографию. Никаких других способов диагностики не существует, так же, как лабораторных анализов на гемангиому не проводится.

Лечение пациентов с гемангиомой позвонка

Поскольку и стабильная, и растущая гемангиома надежно спрятана, как внутри панциря, внутри позвонка, то абсолютно все консервативные методы совершенно неэффективны, бессмысленны, и если Вам их предлагают, то это не что иное, как мошенничество.

Надо запомнить, что образование, которое спрятано внутри позвонка, нельзя ни ликвидировать, ни остановить его рост, не попав внутрь самого позвонка. К счастью, гемангиома лечится несложным, безболезненным, и малоинвазивным оперативным способом, без всяких разрезов.

Чрескожная пункционная вертебропластика

Пункционная вертебропластика — это современный, и очень удобный способ удаления. Целью является ликвидация полости внутри позвонка, заполнение её специальным цементом, который слегка нагреваясь, расширяется, полностью уничтожает клубок сосудов, и полностью заполняет всё пространство внутри позвонка.

Схематичное изображение процедуры.

Для этого не нужно делать никаких разрезов. Достаточно точно определить проекцию нужного позвонка на кожу. Под рентгеновским контролем, во избежание ошибки, внутрь позвонка вводится игла под местной анестезией. После того, как игла провалится во внутреннюю полость, заполненную сосудистой опухолью, внутрь подаётся специальный биополимер, который разогрет до относительно высокой температуры, около 60 С°. Этой температуры вполне хватает, чтобы полностью уничтожить клетки опухоли, а способность полимера к небольшому расширению при затвердении позволяет гарантированно заполнить все пустоты. Таким образом, позвонок вновь становится единым монолитом.

При этом цементирующее вещество, состоящее из:

В грубом приближении, это оперативное вмешательство напоминает пломбирование больного зуба. Никаких разрезов, никакой крови, никакого длительного нахождения в стационаре. На следующий день пациент уже может самостоятельно покинуть стационар, а местное обезболивание позволяет проводить чрескожную пункционную вертебропластику у пациентов с сопутствующей патологией, в том числе— и в пожилом возрасте.

Противопоказания к операции

Это весьма выигрышная ситуация. Вертебропластика — это операция с минимальным риском для пациента, довольно простая, но за неё взять можно довольно большие деньги. Так, за введение в один позвонок костного цемента можно запросто взять 20 тысяч рублей, и даже больше. Пациенты должны знать, что этого делать совсем не нужно, и идти на поводу у таких эскулапов тоже не стоит.

Противопоказанием к проведению этого маленького оперативного вмешательства как раз и будет: маленький размер гемангиомы, и ее стабильность. Поэтому если вас уверяют в необходимости срочного проведения вертебропластики, то в любом случае, необходимо хотя бы через 6 месяцев после обнаружения опухоли сделать повторную томографию, чтобы убедиться в действительно реальном росте опухоли и потенциальной опасности.

Немного истории

Надо сказать, что вертебропластика — это исключительно удачный, и красивый способ ликвидации опухоли и создания единого костного блока. Раньше, до внедрения этой методики применялась склеротерапия. В данном случае в гемангиому выводили склерозирующие вещество, например этиловый спирт. Но полость оставалась: хотя сама гемангиома и погибала, но спирт снижал прочность костной ткани, и в результате довольно часто возникал патологический перелом. В некоторых случаях опухоль полностью не погибала, и возникал рецидив.

Кроме склеротерапии, применялась и эмболизация опухоли, то есть попытка ликвидировать кровоток по сосудам. Это было сложнее технически, и одним проколом здесь дело не обходилось, Требовался навык сосудистого хирурга, который совсем не нужен при современной вертебропластике. Но поскольку сама опухоль оставалась, то гибель эмболированных сосудов не играла большой роли. Сосуды действительно, погибали, но постоянно закладывались новые сосудистые пучки, ведь давление на артериальном участке сохранялось.

Прогноз

Как вы уже догадались, в подавляющем большинстве случаев стабильная, небольшая гемангиома не влияет ни на качество жизни, ни на её длительность. До широкого применения томографии десятки и даже сотни поколений прекрасно жили с гемангиомами, с обызвествлением эпифиза в головном мозге, и с другими случайными находками, которые в наше время вызывают стресс и панику. Не всегда нужно принимать какие-либо экстренные меры при обнаружении в своём организме незнакомых образований.

Поэтому основой правильного подхода к лечению гемангиом будет динамическое наблюдение, с учётом дополнительных факторов риска.

В силу своей распространенности гемангиомы позвоночного столба – одна из актуальных тем сегодняшней травматологии и ортопедии [4]. Проведенные исследования свидетельствуют о значительной частоте встречаемости (10-12 %) этой опухоли в популяции. Помимо локального болевого синдрома, гемангиомы проявляют себя неврологическим дефицитом, обусловленным раздражением надкостницы позвонка, компрессией содержимого позвоночного канала костным или мягкотканым компонентом опухоли, а также нарушением регионарного кровотока [2]. Известны случаи формирования синдрома артериального обкрадывания [6].

Малоинвазивные методики, включая пункционную вертебропластику, заняли прочное место в современной хирургии позвоночника [1, 5]. Пункционная вертебропластика – приоритетная методика лечения данного новообразования. Основными показаниями к транскутанной вертебропластике у пациентов с гемангиомами позвоночника являются локальный болевой синдром и риск патологического перелома. За счет введения костного цемента в зону литического дефекта достигается укрепление тела позвонка, термохимическая денервация и термохимическая абляция клеток опухоли, а также эмболизация патологического сосудистого русла. Обеспечивается значительный регресс болевого синдрома. У 35 % пациентов с гемангиомами позвоночника отмечаются радикуло- и миелопатии [3]. Согласно последним исследованиям, у пациентов с неврологическим дефицитом без компрессии гемангиомой содержимого позвоночного канала нарушения, выявленные при ультразвуковой допплерографии сегментарных сосудов и электрофизиологических исследованиях, служат показаниями к выполнению транскутанной вертебропластики, в том числе и при отсутствии локальных болей. Нашла свое применение в лечении этой категории пациентов и баллонная кифопластика, ранее применяемая только при повреждениях позвоночника [7, 8]. Использование баллона позволяет в результате раздвигания сосудистой ткани и костных трабекул сформировать в теле позвонка внутреннюю полость. Данная методика в сочетании с введением цемента высокой вязкости позволяет снизить риск истечения композита в позвоночный канал. Несмотря на очевидные преимущества кифопластики в обеспечении безопасности операции, в литературе не обоснованы критерии выбора методики введения костного цемента при гемангиомах. Встречаются сведения об исследованиях спинального кровообращения при гемангиомах позвоночника. Оптимальным неинвазивным методом изучения спинального кровотока является оценка нарушений артериального кровотока в спинном мозге с использованием ультразвуковой локации сегментарных сосудов. Методика позволяет исследовать все сегменты позвоночника, не несёт лучевой и лекарственной нагрузки на пациента, а также воспроизводима в амбулаторных условиях.

Цель исследования – уточнение методик диагностики и лечения гемангиом позвоночника.

Материалы и методы исследования

Обследованы 88 пациентов (68 мужчин и 20 женщин) в возрасте 18–67 лет с симптоматическими гемангиомами грудных (42) и поясничных (46) позвонков. Во всех случаях имело место субтотальное (14 больных, 15,9 %) и тотальное (74 больных, 84,1 %) поражение тела позвонка. Транскутанная транспедикулярная вертебропластика выполнена 72 больным, у 16 пациентов – транскутанная транспедикулярная баллонная кифопластика.

Для относительной объективизации вербальной характеристики боли и оценки ее регресса нами использована десятибалльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ 10). Всем пациентам проводилось неврологическое обследование. При исследовании неврологического статуса внимание акцентировалось на наличие симптомов натяжения, расстройств чувствительности, нарушений двигательной сферы и изменений сухожильных и периостальных рефлексов с конечностей. Также фиксировалось наличие вегетативных нарушений.

Рис. 1. УЗДГ сегментарных артерий и вен (схема). 1. Грудной отдел аорты; 2. V. azygos; 3. V. hemiazygos; 4.Артерии, питающие тело позвонка; 5. Задние межреберные артерии; 6. Эпидуральная сеть; 7. Передняя радикуломедуллярная артерия; 8. Спинальная ветвь; 9. Дорсальная ветвь; 10. Мышечные ветви межреберной артерии; 11. Ультразвуковой датчик; 12. Задние межреберные вены; 13. Вена тела позвонка; 14. Позвоночное внутреннее венозное сплетение; 15. Спинальная вена; 16. Корешковая вена; 17. Дорсальная вена

До и после вмешательства выполнялась компьютерная томография (КТ) пораженного позвонка. В предоперационном периоде проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) для исключения роли дегенеративного поражения позвоночника и эпидурального распространения мягкотканого компонента опухоли в формировании болевого синдрома и неврологического дефицита.

При статистической обработке данных применяли программы Microsoft Office Excel 7.0 и STATISTICA 6.1 (StatSoft).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе предоперационного обследования выявлены 4 (4,5 %) пациента с неврологическими нарушениями. В неврологическом статусе они имели преходящий (по типу нейрогенной перемежающейся хромоты) нижний парапарез до 3–4 баллов (шкала оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований), гиперестезию нижних конечностей. Компрессии содержимого позвоночного канала эпидуральным компонентом опухоли или иной патологии позвоночника и спинного мозга при проведенном обследовании (МРТ, КТ) не выявлено. У этих пациентов гемангиомы локализованы на уровнях Th8, Th11 (2 больных), Th12. При ультразвуковом обследовании у этих больных отмечено выраженное снижение объемной скорости кровотока в сегментарных артериях на уровне поражения и смежных уровнях.

У прочих пациентов не было выявлено значимого изменения объемной скорости кровотока в сегментарных артериях. У всех обследованных отмечалось увеличение максимальной скорости венозного кровотока в сегментарных венах на уровне поражения. При допплерографии вен были выявлены признаки артериализации венозного кровотока на уровне гемангиомы. Шунтирующий сброс крови из артериальной системы в венозную, минуя капиллярное русло, приводил к появлению псевдопульсации венозного кровотока. При этом преходящие нарушения по типу перемежающейся нейрогенной хромоты полностью регрессировали через 1 месяц после вмешательства у 2 пациентов.

Через 1 день после операции отмечалось умеренное повышение объемной скорости кровотока в сегментарных артериях на уровне поражения у пациентов с неврологическими нарушениями. Через 1 месяц после операции у них было отмечено возрастание объемной скорости кровотока до нормальных значений. Феномен псевдопульсации венозного кровотока после операции исчез у всех обследованных пациентов. Наличие значительного увеличения максимальной скорости и характера венозного кровотока на уровне, соответствующем локализации гемангиомы, а также увеличение объемной скорости кровотока на смежных с ним уровнях в совокупности с особенностями клинической картины свидетельствует о влиянии новообразования на спинальное кровообращение.

Исходные данные ультразвукового метода исследования показали значимое увеличение максимальной скорости венозного кровотока и уменьшение объемной скорости артериального кровотока, а также артериализацию венозного кровотока по сегментарным венам на уровне поражения. Сопутствующая клиника преходящей ишемической миелопатии подтверждает гипотезу об артериальном обкрадывании спинного мозга за счет шунтирующего эффекта гемангиомы. Нормализация регионарного кровотока по данным послеоперационной УЗДГ демонстрирует эмболизирующий эффект введенного в позвонок костного цемента, ликвидирующего артериовенозный шунт, которым является кавернозная гемангиома.

По данным литературы, приводящие артерии опухоли, как правило, отходят от межреберных или поясничных артерий данного уровня. Кавернозная гемангиома, питающаяся из сегментарного сосуда, формирующего значимые радикуломедуллярные артерии при магистральном типе кровоснабжения спинного мозга, может привести к формированию миелоишемии по типу обкрадывания. Кроме того, снижение артериальной перфузии спинного мозга при обусловленном гемангиомой сбросе артериальной крови из сегментарного сосуда в венозные коллекторы тела позвонка вписывается в концепцию коллатерального кровоснабжения спинного мозга. Уровень наиболее выраженных изменений параметров кровотока по сегментарным сосудам (Th8-Th12) у пациентов с миелоишемией соответствует уровню наиболее частого проникновения в позвоночный канал артерии Адамкевича. Артериальное обкрадывание спинного мозга формируется при открытии альтернативного пути оттока крови из спинального бассейна по пути наименьшего сопротивления. Данная гипотеза предполагает наличие функционирующего артериовенозного шунта, которым является кавернозная гемангиома. При этом возможно несоответствие локализации гемангиомы и ишемизированной зоны спинного мозга.

Тотальное и субтотальное, в том числе с нарушением целостности кортикального слоя позвоночного канала, поражение позвонка гемангиомой является одним из факторов повышенного риска экстравертебрального выхода костного цемента. Одной из причин возможного развития неврологических осложнений является эпидуральное и фораминальное истечение костного цемента. Послеоперационная компьютерная томография выявила выход полиметилметакрилата в просвет позвоночного канала у 28 (31,8 %), при этом в дальнейшем не потребовалось ревизионного вмешательства, учитывая бессимптомный характер истечения костного цемента, а также тот факт, что ни в одном из этих случаев не сформировалось критического дефицита просвета позвоночного канала. Следует отметить, что подавляющее число (26, 93 %) случаев ятрогении отмечено у прооперированных с использованием вертебропластики. Применение баллонной кифопластики позволило избежать этих осложнений у 14 (87,5 %) из прооперированных по этой методике больных.

Клинический пример.

Больная З., 56 лет. Поступила с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, эпизоды слабости и онемения в обеих нижних конечностях. Больной себя считает около 4 месяцев. В неврологическом статусе пациентки – преходящий (по типу нейрогенной перемежающейся хромоты) нижний парапарез до 3–4 баллов, гиперестезия нижних конечностей, преходящие нарушения функций тазовых органов. Боль в поясничном отделе позвоночника больная оценивала в 6 баллов ВАШ.

МРТ грудного, поясничного отделов позвоночника: начальные признаки остеохондроза позвоночника. Гемангиома (?) Th12 позвонка.

КТ Th12 позвонка: определяется тотальное поражение тела Th12 позвонка гемангиомой. Деструкции передней кортикальной пластинки позвоночного канала, эпидурального распространения опухоли не отмечено (рис. 2).

Рис. 2. КТ-исследование Th12 позвонка больной З. до операции

Рис. 3. КТ исследование Th12 позвонка больной З. после операции

УЗДГ: отмечается значительное увеличение максимальной скорости венозного кровотока на уровне поражения. Кроме того, отмечается уменьшение объемной скорости артериального кровотока на уровне поражения. При допплерографии межреберных вен выявлены признаки артериализации венозного кровотока на уровне Th12 в виде псевдопульсации.

Больной была выполнена пункционная баллонная кифопластика тела Th12 позвонка. Введено 12,0 мл костного цемента, в результате чего достигнуто тотальное заполнение тела позвонка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная встала на ноги через 3 часа после вмешательства. На следующий день оценивала болевые ощущения в 1 балл ВАШ. На контрольных КТ (рис. 3) определялось полное заполнение литической полости костным цементом, утечек за границы тела позвонка выявлено не было, штифт-каналы не выходили за пределы корней дуги. Неврологический статус без отрицательной динамики. При УЗДГ в 1-е сутки после вмешательства выявлено исчезновение феномена псевдопульсации венозного кровотока. Максимальная скорость венозного кровотока соответствовала норме. Объемная скорость артериального кровотока значительно не изменилась. Больная выписана на 2-е сутки после операции. Через 1 месяц после операции отмечен полный регресс болевого синдрома (интенсивность боли – 0 баллов ВАШ). В неврологическом статусе – положительная динамика в виде регресса преходящих двигательных и чувствительных дефицитов. При УЗДГ – объемная скорость артериального кровотока соответствовала норме.

По данным литературы, частота экстравертебрального выхода костного цемента при выполнении транскутанной вертебропластики у больных с новообразованиями позвоночника составляет от 40 % до 87,5 %. Эпидуральное и фораминальное распространение полиметилметакрилата наблюдается примерно у 27 % пациентов, а синдром компрессии спинного мозга и его корешков, являющийся показанием к декомпрессивному вмешательству, возникает у 0,3–5 % оперированных больных [9].

Количество эпизодов эпидурального выхода костного цемента в нашем исследовании составило 31,8 %. Все они имели бессимптомный характер и в большинстве случаев были результатом транскутанной вертебропластики. Баллонная кифопластика при гемангиомах, тотально и субтотально поражающих тела грудных и поясничных позвонков, проявила себя более безопасной (эпидуральный выход полимера в 12,5 % случаев её применения) методикой. Учитывая потенциальную возможность неврологических осложнений, необходимо минимизировать риск выхода костного цемента в просвет позвоночного канала. Решению этой задачи, по нашему мнению, способствует применение у пациентов с тотальным и субтотальным поражением тела позвонка гемангиомой баллонной кифопластики.

При клиническом обследовании 88 больных с гемангиомами грудных и поясничных позвонков выявлено 4 пациента (4,5 %), поступивших с преходящими спинальными расстройствами. При обследовании позвоночный канал был интактен, структура его содержимого не была изменена. После выполнения вмешательства в неврологическом статусе отмечена позитивная динамика. Положительный эффект вмешательства, по всей видимости, связан с устранением синдрома обкрадывания, который является одним из факторов развития ишемии спинного мозга при гемангиомах позвоночника. Ликвидация артериовенозного шунтирования при вертебропластике за счет эмболизации сосудов опухоли полиметилметакрилатом приводит к нормализации кровообращения в сегментарных сосудах.

Заключение

Ишемическая миелопатия, связанная с шунтированием артериальной крови из спинальной артериальной сети по сосудам гемангиомы, выявлена у 4,5 % (4/88) больных. При предоперационном обследовании выявлено статистически значимое уменьшение объемной скорости артериального кровотока на уровне поражения и смежных с ним уровнях у пациентов с клиникой преходящего вялого парапареза в сочетании с явлениями артериализации венозного кровотока. Исчезновение псевдопульсации венозного кровотока при УЗДГ в раннем послеоперационном периоде подтверждает эмболизацию сосудистого русла гемангиомы полиметилметакрилатом, а увеличение объемной скорости артериального кровотока до нормальных значений через 1 месяц после вмешательства у всех пациентов в совокупности с купированием преходящих спинальных расстройств у 75 % из них (3/4) говорит в пользу данной гипотезы. Следует отметить, что за счёт эмболизирующего эффекта вертебропластики происходит регресс неврологических нарушений ишемического генеза, что подтверждается методами исследования регионарного кровотока спинного мозга.

При хирургическом лечении больных с гемангиомами, тотально и субтотально поражающими тела грудных и поясничных позвонков одним из наиболее эффективных методов является транскутанная баллонная кифопластика. Уменьшение более чем вдвое риска экстравертебрального выхода костного цемента по сравнению с транскутанной вертебропластикой позволяет рекомендовать кифопластику для применения у пациентов с тотальным поражением тела позвонка гемангиомой.

Читайте также: