Кт признаки рака предстательной железы

Компьютерная томография позволяет выявлять изменения плотности предстательной железы и окружающих ее тканей и органов (перипростатическая клетчатка, семенные пузырьки, дно мочевого пузыря, прямая кишка), что дает возможность получить информацию о патологических изменениях в них и использовать полученные данные для диагностики и выбора оптимального метода лечения. Нормальная предстательная железа на компьютерных томограммах имеет плотность мягкой ткани, однородную во всех ее отделах, ровные, гладкие контуры. При отсутствии патологических изменений в железе сохраняются ее нормальные топографоанатомические соотношения с окружающими органами и тканями. При оценке компьютерных томограмм используют следующие показатели: контур железы (гладкий, симметричный, асимметричный, неровный с узловатостью), плотность железы (гомогенная или гетерогенная), характер угла, образованного семенным пузырьком с задней стенкой мочевого пузыря (острый или облитерированный).

Диагностировать небольшие очаги рака предстательной железы стадии Т1 по данным КТ невозможно. так как этим методом не фиксируются изменения плотности железы, позволяющие дифференцировать опухоль от нормальной ткани. Рак предстательной железы стадии T2N0M0 достаточно большого размера, вызывающий асимметрию железы, может быть выявлен КТ. В ряде случаев клинически диагностированного рака предстательной железы стадий T1N0M0 и T2N0M0 при КТ удается выявить внекапсульное распространение опухоли, что вносит коррективы в точность определения клинической стадии рака предстательной железы. Это приобретает важное значение при планировании радикальной простатэктомии или лучевой терапии.

В ряде случаев трудно дифференцировать рак предстательной железы стадий первичного очага Т2 и Т3, поскольку нечеткость контуров железы не всегда соответствует вне-простатическому распространению опухоли. Характерное для стадии Т3 вовлечение в опухолевый процесс семенных пузырьков диагностируется на основании асимметрии в размере или облитерации угла между семенным пузырьком и стенкой мочевого пузыря. Этот КТ-признак имеет практическое значение в определении степени распространения рака предстательной железы, поскольку при пальцевом ректальном исследовании трудно выявить патологические изменения семенных пузырьков. В стадии Т3 на КТ-сканах видна опухолевая инфильтрация перипростатической клетчатки в виде массы тяжей, распространяющихся за пределами железы. Распространение рака предстательной железы на мышечные структуры боковой стенки таза (внутренняя запирательная мышца) и прямую кишку с деформацией ее контуров характеризует КТ-картину рака предстательной железы стадии Т4.

По данным КТ трудно дифференцировать вне- и внутрипузырное распространение рака предстательной железы. При значительном увеличении железы в связи с ростом рака предстательной железы происходит деформация контуров дна мочевого пузыря, что на КТ-сканах, выполненных в поперечной проекции, симулирует внутрипузырную локализацию опухолевых масс. Утрата нормальных контуров железы и смещение дна мочевого пузыря повышают вероятность опухолевой инфильтрации стенки пузыря с распространением процесса в его полость. В таких случаях диагноз подтверждается после цистоскопии и биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря.

Сравнение данных лимфангиоаденографии и КТ дает основание полагать, что они имеют одинаковые результаты в выявлении метастазов в лимфатических узлах при раке предстательной железы. Точность КТ в выявлении лимфогенных метастазов колеблется в пределах 70 — 86%, а лимфографии — 69 —83%. На компьютерных томограммах определяются метастазы в общих, наружных и внутренних подвздошных лимфатических узлах размером 1,5 см в диаметре. Преимущество КТ перед лимфографией заключается в возможности выявления метастазов в запирательных и внутренних подвздошных лимфатических узлах, являющихся ближайшими к предстательной железе лимфатическими коллекторами, в которые происходит первоначальное метастазирование рака предстательной железы. КТ может быть использована как первичный метод в диагностике метастазов рака предстательной железы в лимфатические узлы. При выявлении множественных увеличенных лимфоузлов необходимость в лимфангиографии отпадает. Под контролем КТ проводится аспирационная биопсия тазовых лимфатических узлов для подтверждения метастатического процесса.

Ложноотрицательные результаты обусловлены наличием микрометастазов при сохранении нормальных размеров лимфатических узлов. Ложноположительные результаты причинно связаны с трудностью дифференциации увеличенных в связи с реактивной гиперплазией лимфатических узлов от пораженных метастазами лимфоузлов. Это объясняется тем, что КТ не отражает изменений в их внутренней структуре.

КТ обладает несомненными преимуществами перед стандартными рентгенологическими исследованиями в диагностике локального и дистантного распространения рака предстательной железы и уменьшением в связи с этим лучевой нагрузки на больного. С помощью КТ выявляется внекапсульное распространение рака предстательной железы у 14% больных при отрицательных результатах стандартных исследований (рентгенография костей таза, экскреторная урография, определение в крови простатической фракции кислой фосфатазы [Emory Т. et al., 1983]. Наряду с этим КТ в сочетании со стандартными методами диагностики повышает выявляемость распространения опухоли от 41 до 59%.

В ряде наблюдений при отрицательных результатах КТ удается выявить внекапсульное распространение рака предстательной железы. Ввиду этого КТ не может полностью вытеснить методы стандартного обследования больного, особенно сцинтиграфию скелета, для диагностики метастазов рака предстательной железы в кости. Усовершенствование КТ повысит выявляемость степени внекапсульного распространения рака предстательной железы при отрицательных результатах стандартных рентгенологических исследований. Ценность КТ заключается не только в подтверждении внежелезистого распространения рака предстательной железы, уже установленного рентгенологически, но и в определении степени распространения опухоли.

Таким образом, КТ в совокупности со стандартными исследованиями уменьшает частоту неправильной диагностики клинической стадии рака предстательной железы. Использование ее в диагностике рака предстательной железы приобретает важное значение для определения степени распространения опухоли в окружающие железу ткани и органы и тазовые лимфатические узлы, что позволяет дифференцировать стадии T3N0M0 и T4N1M0 и планировать лечение. КТ дополняет результаты эхографии, обеспечивает хорошую визуализацию предстательной железы и представляет данные о ее соотношении с органами малого таза. В противоположность этому эхография представляет информацию о морфологии железы и более точно, чем КТ, отражает ее размеры. Размеры железы на КТ-сканах превышают ее фактические размеры. Точность определения размеров КТ нарастает по мере увеличения железы. В противоположность этому с уменьшением истинных размеров железы нарастает ошибка в их определении при КТ. При планировании лучевой терапии определение локализации рака предстательной железы по КТ более точно, чем при эхографии. КТ фактически указывает на степень внепростатического распространения рака предстательной железы, что определяет масштаб лучевого воздействия. Специфичность КТ в диагностике лимфогенных метастазов достаточно высока, так как маловероятно, что увеличение тазовых лимфатических узлов у больных раком предстательной железы может быть связано с иными, чем метастазы, причинами. Результаты КТ служат ориентиром для аспирационной биопсии увеличенных лимфоузлов, подтверждающей присутствие в них метастазов.

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Карцинома предстательной железы
2. Определение:
• Злокачественное перерождение предстательной железы
• Более чем 95% опухолей являются аденокарциномой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Трансректальное УЗИ: гипоэхогенный очаг в периферической зоне (ПЗ)
о Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ): очаг с низкой интенсивностью сигнала (ИС) в ПЗ
• Локализация:
о В 70% случаев - в ПЗ, 20-25% - в транзиторной (переходной) зоне (ТЗ), 5-10% - в центральной зоне (ЦЗ).

2. УЗИ при раке предстательной железы:
• Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ):
о Гипоэхогенный очаг в ПЗ
о Основное назначение метода:
- Оценка размера предстательной железы
- Визуальный контроль при проведении биопсии
- Визуальный контроль при брахитерапии
о Ограничения метода:
- Точность метода - 62%
- Ложноотрицательные результаты: злокачественная опухоль более чем в 40% случаев визуализируется изоэхогененно и в 1-5% случаев-гиперэхогененно
- Ложноположительные результаты: гипоэхогенно может визуализироваться простатит
о Цветное допплеровское картирование и энергетическая допплерография повышают точность метода

3. КТ при раке предстательной железы:
• Роль в обнаружении и стадировании РПЖ ограничена:
о Плохое разрешение при визуализации мягких тканей не позволяет выделить анатомические зоны предстательной железы
• Основное назначение метода:
о Оценка распространения заболевания
о Оценка наличия лимфаденопатии
о Обнаружение метастазов в костях (остеобластических)

5. Радионуклидная диагностика:
• Остеосцинтиграфия:
о Повышенное поглощение метастазами в костях
о Локализация: кости таза, грудной и поясничный отделы позвоночника, ребра
о Показания:
- Показатель Глисона≥8; простатспецифический антиген (ПСА)≥20 нг/мл; Т>3
- Распространенный РПЖ и боли в костях
- Последующее наблюдение после окончания терапии
• ПЭТ:
о ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ):
- Метод недостаточен для обнаружения и стадирования опухоли (скудное поглощение препарата опухолью, помехи от экскреции препарата в мочевой пузырь)
о ПЭТ с 11C-холином; 18F-фторхолином:
- Метод играет роль в проведении повторных исследований у пациентов с биохимическим рецидивом (ПСА-рецидив) после проведенного лечения
о ПЭТ со 111-индия капромаб пендетид (ProstaScint):
- Стадирование: потенциальная роль метода в обнаружении метастазов в лимфатических узлах
- Выявление рецидива заболевания

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент для визуализации:
о мпМРТ:
- Выявление (рак ПЗ): чувствительность-81%, специфичность-91%
- Стадирование: отрицательное прогностическое значение для ЭКР-95%
- Активное наблюдение
- Визуальный контроль при проведении биопсии
- Последующее наблюдение после окончания терапии
• Советы по протоколу исследования:
о Многопланарная мпМРТ:
- Использовать Т1-ВИ с высоким разрешением совместно с:
ДВИ
Динамической МРТ с контрастированием
Мр-спектроскопией
- Использовать тазовую фазированную катушку и эндоректальную катушку
- Использовать магнит мощностью 1,5-3,0Т
- Исследование проводить по прошествии не менее 6 недель после биопсии

в) Дифференциальная диагностика рака предстательной железы:

1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ):
• Стромальная ДГПЖ: округлые узелки с прерывистыми краями; низкая интенсивность сигнала на Т2-ВИ

2. Рак мочевого пузыря:
• Опухолевое образование дна мочевого пузыря может имитировать РПЖ

3. Простатит:
• Низкоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ: вытянутая/клинообразная структура с нечетким контуром
• Расположение: долевое; диффузное


(Слева) На рисунке сагиттального среза предстательной железы показана опухолевая инвазия в окружающие ткани, включая прямую кишку и семенные пузырьки.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, коронарный срез: нормальный серповидный правый семенной пузырек с высокой интенсивностью сигнала. Несмотря на наличие инвазии опухоли с низкой интенсивностью сигнала в левый семенной пузырек, небольшой сегмент левого семенного пузырька остается невовлеченным.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: большая опухоль предстательной железы (РПЖ) в периферической зоне правой доли в виде объемного образования с низкой интенсивностью сигнала. Обратите внимание на экс-тракапсулярное распространение в оболочку правого сосудисто-нервного пучка. Оценка экстракапсулярного распространения важна для планирования лечения.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез запущенной опухоли: накапливающее контраст объемное образование в предстательной железе с облитерацией жировой клетчатки между данным образованием и мочевым пузырем. Также имеется паховая лимфоаденопатия.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: визуализируется забрюшинная лимфаденопатия и склерозированные метастазы в позвоночнике.
(Справа) Остеосцинтиграфия: множественные метастазы преимущественно в поясничном отделе позвоночника и костях таза. В результате оттока крови из простатического венозного сплетения в позвоночное венозное сплетение, нижележащие отделы позвоночника являются типичной локализацией поражения. Метастазы в кости, как правило, остеобластические.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возрастные, гормональные, экологические и генетические факторы

2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация рака предстательной железы:
• Т—первичная опухоль (адаптировано согласно седьмому изданию классификации AJCC)
о Т0: Опухоль не определяется
о Т1: Опухоль клинически не проявляется:
- Т1а: Обнаруживается случайно и составляет менее 5% резецированной ткани
- T1b: Обнаруживается случайно и составляет более 5% резецированной ткани
- T1c: Определяется методом игольной биопсии
о Т2: Опухоль ограничена предстательной железой:
- Т2а: Поражает половину одной доли или меньше
Т2b: Поражает более половины одной доли, но не обе доли
- Т2с: Поражает обе доли
о Т3: Опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы:
- Т3а: Распространяется за пределы капсулы с одной или двух сторон
- Т3b: Распространяется на семенной пузырек/пузырьки
о Т4: Опухоль распространяется на соседние структуры
- Мочевой пузырь, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, тазовую стенку
• N — регионарные лимфатические узлы:
о N0: Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют
о N1: Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах
- Регионарные лимфатические узлы: гипогастральные, обтураторные, подвздошные, крестцовые
• М — отдаленные метастазы:
о М0: Отдаленные метастазы отсутствуют
о М1: Имеются отдаленные метастазы
- М1а: В нерегионарных лимфатических узлах
- М1b: В костях
- М1c: Других локализаций
• Показатель Глисона:
о 1-5 баллов (5 соответствует большей злокачественности) для двух областей с наибольшим распространением опухоли
о 2-6: Высокодифференцированная опухоль с хорошим прогнозом
о 7: Прогноз вариабельный
о 8-10: Агрессивная опухоль с высоким риском рецидива

3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Более 95% опухолей являются аденокарциномой
• Распространение опухоли:
о Гематогенное:
- Вены простатического сплетения впадают во внутренние подвздошные вены и сообщаются с позвоночным венозным сплетением
- Крестцовый и поясничный отделы позвоночника являются наиболее частым местом расположения костных метастазов (остеобластических)
о Лимфогенное:
- Первичный отток осуществляется во внутренние подвздошные лимфатические узлы, затем в забрюшинные лимфатические узлы
о Контактное:
- Распространение в семенные пузырьки, мочевой пузырь, прямую кишку

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина рака простаты:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптоматика:
- Бессимптомное течение
- Симптомы со стороны мочевыделительной системы: затрудненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание
- Боли в костях, обусловленные метастазами
о Отклонения от нормы при пальцевом ректальном исследовании
• Лабораторные показатели:
о Повышенный уровень ПСА:
- Нормальный уровень: менее 4,0 нг/мл (отрицательное прогностическое значение- 85%)
- Повышение уровня ПСА неспецифично для РПЖ
- Скорость нарастания ПСА: скорость повышения уровня ПСА во времени
- Плотность ПСА: отношение уровня сывороточного ПСА к объему предстательной железы
• Скрининг:
о ПСА-скрининг имеет наибольшее значение для мужчин в возрасте 55-69 лет:
- Рекомендуется совместное принятие решения врачом и пациентом
о Предпочтительно проводить скрининг каждые два года

2. Демография:
• Возраст:
о Риск увеличивается с возрастом; заболевание редко встречается в возрасте до 50 лет
о Средний возрастной показатель на момент постановки диагноза; 68 лет
• Этнические особенности:
о Наиболее высокий риск у афроамериканцев, чуть меньше - у европейцев
• Эпидемиология:
о Пожизненный риск: один из шести мужчин (для развитых стран)
о Является наиболее распространенным видом среди злокачественных опухолей внекожных локализаций
о Занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости мужчин после рака легкого

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря и в редких случаях обструкция прямой кишки о Обструктивная уропатия, уремия, патологические переломы
• Прогноз:
о Определяется согласно одной из трех групп риска (низкий, средний, высокий) в зависимости от уровня ПСА, показателя Глисона и клинической стадии

4. Лечение рака предстательной железы:
• Варианты, риски, осложнения:
о Хирургическое:
- При локализованном РПЖ с низким и средним риском
- Радикальная простатэктомия, тазовая лимфаденэктомия
- Риски: эректильная дисфункция, дисфункция мочевого пузыря
о Лучевая терапия:
- При распространенном РПЖ с высоким риском
- Дистанционная лучевая терапия, брахитерапия
- Риски: эректильная дисфункция, дисфункция мочевого пузыря
о Криотерапия, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (ВСУ)
о Гормональная терапия, химиотерапия (при распространенном заболевании)
• Важнейшим фактором, влияющим на выбор тактики лечения, является наличие или отсутствие экстракапсулярного распространения опухоли

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• мпМРТ для определения стадии РПЖ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Т2-ВИ: очаг с низкой интенсивностью сигнала в периферической зоне (ПЗ)
3. Советы по отчетности:
• Система отчетности и анализа данных визуализации предстательной железы PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System):
о Развитие стандартизованной системы для сбора, интерпретации данных и составления отчетов по данным мпМРТ

ж) Список использованной литературы:
1. BomersJG et al: Standardization of multiparametric prostate MR imaging using PI-RADS. Biomed Res Int. 2014:431680, 2014
2. de Rooij M et al: Accuracy of multiparametric MRI for prostate cancer detection: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 202(2):343-51, 2014
3. Hedgire SS et al: Interpretation and reporting multiparametric prostate MRI: a primer for residents and novices. Abdom Imaging. 39(5): 1036-51,2014
4. Heidenreich A et al: EAU guidelines on prostate cancer, part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol. 65(1 ):124-37, 2014
5. Carter HB et al: Early detection of prostate cancer: AUA Guideline. J Urol. 190(2):419-26, 2013
6. Hoeks CM et al: Transition zone prostate cancer: detection and localization with 3-T multiparametric MR imaging. Radiology. 266(1):207-17, 2013
7. Jadvar H: Imaging evaluation of prostate cancer with 18Ffluorodeoxyglucose PET/CT: utility and limitations. Eur J Nud Med Mol Imaging. 40 Suppl 1: S5-10, 2013
8. Murphy G et al: The expanding role of MRI in prostate cancer. AJR Am J Roentgenol. 201 (6): 1229-38, 2013
9. Rosenkrantz AB et al: Prostate cancer localization using multiparametric MR imaging: comparison of Prostate Imaging Reporting and Data System (PIRADS) and Likert scales. Radiology. 269(2):482-92, 2013
10. Umbehr MH et al: The role of 11 C-choline and 18F-fluorocholine positron emission tomography (PET) and PET/CT in prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 64(1):106-17, 2013
11. Barentsz JO et al: ESUR prostate MR guidelines 2012. Eur Radiol. 22(4) 746—57, 2012
12. Kobus T et al: Prostate cancer aggressiveness: in vivo assessment of MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging at 3 T. Radiology. 265(2):457-67, 2012
13. TalabSSet al: Prostate cancer imaging: what the urologist wants to know. Radiol Clin North Am. 50(6):1015-41,2012
14. Verma S et al: Overview of dynamic contrast-enhanced MRI in prostate cancer diagnosis and management. AJR Am J Roentgenol. 198(6):1277—88, 2012
15. Wu LM et al: The clinical value of diffusion-weighted imaging in combination with T2-weighted imaging in diagnosing prostate carcinoma: a systematic review and meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 199( 1): 103—10, 2012
16. Hoeks CM et al: Prostate cancer: multiparametric MR imaging for detection, localization, and staging. Radiology. 261(1):46—66, 2011
17. Tabatabaei S et al: Prostate cancer imaging: what surgeons, radiation oncologists, and medical oncologists want to know. AJR Am J Roentgenol. 196(6): 1263—6, 2011
18. Verma S et al: A clinically relevant approach to imaging prostate cancer: review. AJR Am J Roentgenol. 196(3 Suppl): S1 -10 Quiz S11-4, 2011
19. Kelloff GJ et al: Challenges in clinical prostate cancer: role of imaging. AJR Am J Roentgenol. 192(6)4455-70, 2009
20. Turkbey В et al: Imaging localized prostate cancer: current approaches and new developments. AJR Am J Roentgenol. 192(6)4 471-80, 2009
21. Hricak H et al: Imaging prostate cancer: a multidisciplinary perspective. Radiology. 2007 Apr;243(1 ):28—53. Review. Erratum in: Radiology. 245(1 ):302, 2007
22. Kundra V et al: Imaging in oncology from the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center: diagnosis, staging, and surveillance of prostate cancer. AJR Am J Roentgenol. 189(4):830-44, 2007
23. Akin О et al: Transition zone prostate cancers: features, detection, localization, and staging at endorectal MR imaging. Radiology. 239(3) 784—92, 2006
24. American College of Radiology. MR Prostate Imaging Reporting and Data System version 2.0. Accessed January 2015

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.10.2019

быстрый переход

  • Что такое КТ органов таза?
  • КТ предстательной железы
  • Результаты КТ таза
  • Диагностирование рака предстательной железы
  • Окончательный диагноз рака простаты
  • Признаки метастазов в лимфатических узлах
  • Фото

Что такое КТ малого таза?

Компьютерная томография таза (КТ таза) позволяет визуализировать и обследовать такие органы малого таза, как:

  • семенные пузырьки;
  • перипростатическая клетчатка;
  • предстательная железа;
  • прямая кишка;
  • дно мочевого пузыря.

Чтобы адекватно оценить изменения в органах и/или тканях малого таза, определить наличие в них патологического процесса врач-диагност руководствуется знанием топографической анатомии (послойного строения) этой области.

КТ предстательной железы

Если патологические изменения предстательной железы отсутствуют, то нормальные ее топографо-анатомические соотношения с близлежащими тканями и органами не нарушены.

При КТ визуализации в норме предстательная железа отличается гладкими ровными контурами и однородной плотностью всех отделов.

Тем не менее, невзирая на высокую разрешающую способность современной КТ аппаратуры, разграничить капсулу железы и ее нормальную паренхиму (основную функциональную ткань), как и визуализировать венозное сплетение в перипростатическом пространстве, не удается.

К железе сбоку прилегает мышца, которая поднимает задний проход, а к мочеполовой диафрагме ‑ нижняя поверхность простаты, раздел между верхней поверхностью луковично-пещеристой мышцы и собственно железой служит нижней границей.

Результаты КТ таза

Оценивают компьютерную томограмму по таким показателям, как:

  • плотность железы (гетеро- или гомогенная);
  • контур простаты (неровный с узловатостью, гладкий, асимметричный, симметричный);
  • состояние жировой клетчатки таза;
  • характер образованного мочевым пузырем (его задней стенкой) и семенным пузырьком угла (облитерированный, острый).

При этом ни один из перечисленных КТ-признаков не специфичен для рака простаты, их отклонение от нормы может иметь связь с доброкачественными процессами:

  1. развитием вследствие перенесенных оперативных вмешательств рубцовой соединительной ткани;
  2. простатитом (хроническим, острым);
  3. ДГПЖ.

Отлично от эхографии, КТ таза не отражает изменений внутренней структуры простаты, характерных для ранней стадии рака этого органа. Не предоставляя информации о выраженности внутриорганного распространения онкопроцесса, компьютерная томография оказывается эффективным методом для оценки внепростатического его распространения.

Диагностирование рака предстательной железы

Для распознавания рака предстательной железы (РПЖ) выявляют наличие вторичных его признаков:

  • метастазов в костях и лимфоузлах тазовой области;
  • облитерации угла между мочевым пузырем (задней стенкой) и семенным пузырьком;
  • инфильтрационных изменений стенки дна мочевого пузыря.

РПЖ в стадии Т3 (когда опухоль прорастает за пределы капсулы железы до близлежащих тканей и семенных пузырьков) хорошо отображается на КТ. Признаки такого внекапсульного распространения:

  1. расплавление вокруг семенных пузырьков жировой клетчатки и их инвазия;
  2. узловатый контур железы;
  3. инфильтративный рост в сторону мочеточников РПЖ со сдавлением устьев, развитием уретероэктазии;
  4. инфильтрация окружающей мочевой пузырь жировой клетчатки и его стенок;
  5. увеличение лимфоузлов, расположенных вдоль боковых тазовых стенок;
  6. повышение плотности параректальной клетчатки.

Решающим признаком в подтверждении Т3 стадии является инвазия семенных пузырьков, что также косвенно указывает на присутствие в тазовых лимфоузлах микрометастазов, сопутствующих данному процессу. Неблагоприятному прогнозу соответствует распространение на семенные пузырьки злокачественного процесса.

Для РПЖ стадии Т4 характерны все перечисленные выше признаки внекапсульного распространения процесса, а также присутствие метастазов в тазовых костях и крупных размеров лимфоузлов таза, также пораженных метастазами.

Таким образом, компьютерная томография органов таза является важным методом выявления макроскопического распространения за пределы капсулы железы рака.

Окончательный диагноз рака простаты

Между КТ и окончательным определением по данным радикальной простатэктомии стадии РПЖ существует корреляция. Недооценка по КТ стадии РПЖ в сравнении с данными исследования хирургического материала равна 16,4%, тогда как диагностирование по КТ более высокой стадии патологии ‑ 7%. Включение КТ в набор стандартных диагностических методов (экскреторная урография, радионуклидное сканирование костей, определение простатической кислой фосфатазы в крови, рентгенография) увеличивает чувствительность выявления внекапсульного распространения РПЖ с 41 до 59%. Точность установления такой формы рака посредством КТ: 43% при положительных результатах стандартных методик и 14% ‑ при отрицательных, тогда как при отрицательных результатах КТ стандартные исследования дают положительный результат в 32%.

Признаки метастазов в лимфатических узлах

Метастазы в лимофузлах определяются по увеличению их размеров. КТ признаки:

КТ также позволяет отслеживать реакцию РПЖ на гормональную или химиотерапию путем определения изменений:

  • состояния лимфоузлов, жировой клетчатки, семенных пузырьков;
  • плотности ткани железы.

Определенные трудности имеются при дифференцировании на основании эхографии и КТ ряда патологий простаты. Для выбора правильной терапии важно четко установить различия на томограммах и эхограммах добро- и злокачественных процессов. Более высокой чувствительностью в выявлении РПЖ в сравнении с КТ (39%) обладает трансректальная эхография (90,8%), хотя специфичность последнего метода ниже (35,3% против 97% для КТ). Таким образом, диагностируя большинство эпизодов РПЖ, эхография не позволяет самостоятельно дифференцировать его с доброкачественными заболеваниями.


Компьютерная томография (КТ) – диагностический метод лучевой визуализации, основанный на рентгеновском облучении. КТ предстательной железы назначают, если по итогам первичного приема уролога, пальцевого исследования, ТРУЗИ и анализа на ПСА нет точной уверенности в характере обнаруженных новообразований. КТ не является универсальным и часто используемым методом диагностики заболеваний простаты (обычно исчерпывающую информацию дает мультипараметрическая МРТ), но у этого метода есть свои преимущества: быстрое проведение процедуры, обширная зона сканирования, четкое изображение при контрастном фазовом усилении, возможность увидеть элементы, не реагирующие на сигнал МР-томографа.

Что показывает КТ простаты, преимущества и недостатки метода

Для выявления структурных изменений в тканях простаты обычная КТ малоинформативна. Для получения относительно четкого изображения сканирование следует проводить на мультиспиральном томографе с динамическим контрастированием.

Томограммы можно рассматривать в мягкотканном и костном окнах. В первом случае видны поражения тела простаты и окружающих ее органов, во втором – костные ткани. При сканировании в неконтрастном (нативном) режиме можно рассмотреть естественные очертания простаты, рентгеновскую плотность ее тканей, кальцификаты в теле и сосудах.

При введении в вену контрастного вещества плотность ткани существенно возрастает, можно рассмотреть зональную конфигурацию простаты, ее капсулу, заднюю стенку мочевого пузыря. Железистые доли, фиброзно-мышечные области и внутренняя капсула железы имеют примерно одинаковую плотность, поэтому ренгтеновские лучи без контраста их не различают. Для усиления четкости отдельно контрастируют кишечник, для чего пациент принимает препарат перорально (таблетка или раствор). КТ позволит увидеть степень распространения опухоли, но отличить рак от хронического простатита или аденомы с помощью данного метода невозможно.

МРТ сочетает в себе достоинства ТРУЗИ и КТ. Важным преимуществом КТ является возможность проведения исследования при наличии в теле пациента металлических магнитящихся предметов, МРТ в таких случаях не делают.

Показания и противопоказания

КТ простаты чаще всего назначают при уже диагностированном раке для оценки распространения опухоли на близлежащие ткани, поиска пораженных лимфоузлов, а также для планирования области хирургического вмешательства либо лучевой терапии. Для первичного скрининга рака простаты метод КТ не подходит, он является уточняющим.

КТ простаты занимает гораздо меньше времени, чем МРТ, поэтому его используют в экстренной урологии, когда в короткие сроки необходимо отличить паренхиматозный простатит от абсцесса. Последний требует срочного хирургического вмешательства.

Нежелательно проводить КТ простаты ранее, чем через 8 недель после биопсии, поскольку в течение данного времени сохраняется постравматическое воспаление самой железы и тканей вокруг нее.

Поскольку без контрастного вещества КТ простаты практически неинформативно, то к противопоказаниям к проведению процедуры относятся патологии, на фоне которых введение контраста опасно:

  1. Тиреотоксикоз (дисфункция щитовидной железы), сахарный диабет.
  2. Дисфункция почек.
  3. Аллергия на йодсодержащие препараты.
  4. Бронхиальная астма.
  5. Обострение хронических заболеваний.

Если пациент уже получает лучевую терапию, то врач должен рассчитывать дозировку при назначении КТ простаты.

Подготовка к КТ простаты и ход процедуры

За сутки до КТ необходимо исключить алкоголь и газообразующие продукты (свежие овощи, сливы, яблоки, хлеб, бобовые), за 4 часа нужно воздержаться от приема пищи и воды. За 48 часов необходимо прекратить прием токсичных для почек и печени препаратов.

Если требуется контрастирование кишечника, то пациенту заранее выдают препарат, который он должен будет принять вечером и утром перед процедурой. С утра также желательно очистить кишечник при помощи клизмы.

КТ простаты выполняют при наполненном мочевом пузыре. В некоторых клиниках для улучшения контрастности в прямую кишку вводят заполненный воздухом баллон.

Пациента укладывают на спину (руки за головой) на томографический стол, устанавливают внутривенный катетер с автоматическим инъектором (вещество будет вводиться само).


Томограф и инжектор для введения контраста

Сканирование при диагностике простаты производят по нескольким направлениям:

  • От подвздошных костей до седалищных бугров для исследования малого таза;
  • От диафрагмы и ниже для выявления сопутствующих патологий;
  • Органы брюшной полости и грудной клетки для поиска метастатических очагов.

Снимки простаты делают до введения контрастного вещества и в нескольких фазах его распространения в тканях. После введения контраста во рту может появиться металлический привкус – это нормально. При ощущении головокружения, затруднении дыхания и других нетипичных явлениях следует немедленно сообщить врачу.

Результаты

Снимки пациенту могут выдать сразу после процедуры, описание будет готово на следующий день (в ряде учреждений выдают через 1-2 часа).


КТ-анатомия простаты: 1 – мочевой пузырь; 2 – головка бедренной кости; 3 – прямая кишка; 4 – внутренняя запирательная мышца; 5 – лонная кость; 6 – простата; 7 – ягодица.

Здоровая простата на КТ-снимках выглядит как эллипсовидный участок с однородной плотностью, возможно вкрапление кальцинатов (это не страшно). Семенные пузырьки симметричны, до 5 см каждый. От мочевого пузыря их отделяет прослойка жировой клетчатки. При разрастании опухоли она отсутствует.

При остром простатите в теле железы фиксируются небольшие области сниженной плотности. Абсцесс диагностируется в случае, если этот участок обширный, а доля при этом деформирована.

При аденоме увеличение объема простаты носит равномерный характер (обе доли сопоставимы по размеру). Если половины увеличены неравномерно, несимметричны, с одной стороны деформация более выражена, то есть повод подозревать аденокарциному (рак). Опухоль в теле простаты выявляют на снимках, сделанных через 25-30 секунд после введения контраста. Новообразования активно накапливают вещество и на некоторое время выделяются из общего фона. Признаком распространения опухоли простаты на другие органы является отсутствие жировых прослоек, увеличение одного из семенных пузырьков.

О поражении лимфоузлов свидетельствует их увеличение в размере. КТ-норма диаметра составляет 15 мм. Если лимфоузел не увеличен, определить его поражение при помощи КТ невозможно, результат может быть ложноотрицательным. При просмотре снимков в костном режиме можно увидеть метастатические поражения костей.


Низкодифференцированная карцинома (при низком уровне ПСА)

ПЭТ-КТ

Существует более точный тип исследования – ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ). Суть метода: в организм посредством инъекции радиофармпрепарата вводят радиоактивные изотопы, которые распределяются по организму и посылают гамма-излучение, которое улавливают расположенные вокруг тела детекторы аппарата.


ПЭТ-КТ система (к потолку крепится инъекционный насос для введения контраста)

Аппарат считывает сигналы, компьютерная программа преобразует их в цветные светящиеся зоны, не имеющие четких границ. Для их обозначения на изображение накладывается снимок КТ. Чем больше фармпрепарата накопила ткань, тем ярче она подсвечивается. Склонность к повышенной концентрации изотопов характерна для онкологических опухолей.

Преимущества ПЭТ-КТ:

  • Позволяет отследить метаболизм в тканях на клеточном уровне;
  • Определяет злокачественные новообразования на нулевом уровне, находит опухоли размером мене 1 мм;
  • Сканирует сразу все тело и обнаруживает метастазы любого размера и локализации;
  • Отличает опухоль от гематом, некрозов, полученных вследствие облучения простаты (лучевой терапии).

Снимок ниже наглядно демонстрирует преимущества ПЭТ-КТ для диагностики рака простаты:

  1. На первом (слева направо) − КТ-снимок простаты с контрастом. Стрелкой показана опухоль, которая сливается со здоровыми тканями.
  2. На втором – только ПЭТ-изображение. Опухоль простаты ярко подсвечивается, только определить ее положение и границы нельзя.
  3. На третьем – результат совмещения обоих методов, на котором четко видна опухоль простаты.


Фиксировались случаи, когда КТ и МРТ показывали наличие опухоли только в границах простаты, но расширенное обследование при помощи ПЭТ-КТ выявляло отдаленные метастазы. Этот факт кардинально меняет тактику лечения.

Для точной диагностики метастазов в качестве реагирующего вещества применяют ПЭТ с ПСМА – простатспецифический мембранный антиген, который прикрепляется к опухолевым клеткам, где бы они ни локализовались.

На снимке: после удаления простаты фиксировано повышение ПСА, и только ПЭТ-КТ показало наличие единственного поврежденного метастазами лимфоузла (источник: Journal of Nuclear Medicine, июнь, 2015 г).


За сутки до процедуры необходимо отказаться не только от алкоголя, но также от курения и повышенной физической активности, а за 6 часов нельзя употреблять пищу и газированную воду. Все эти факторы вмешиваются в процесс концентрации радиофармпрепарата.

Для сканирования простаты применяют меченный изотопами холин. Поэтому перед исследованием пациенту рекомендуют диету со сниженным содержанием белка и витамина В. Точные сроки и рацион определяет врач.

Сканирование начинается через 15 минут после введения радиопрепарата и длится около 40 минут. Результаты будут готовы через 1-2 дня.

ПЭТ-КТ предполагает достаточно серьезное облучение, равное примерно трем обычным ренгтген-снимкам грудной клетки. Официально такая лучевая нагрузка считается относительно безопасной, но есть противопоказания:

  1. Нельзя проводить процедуру ранее, чем через 3 месяца после лучевой терапии, и ранее, чем через месяц после хирургический операций и химиотерапии.
  2. Сахарный диабет (необходима стабилизация уровня сахара).
  3. Почечная недостаточность.

ПЭТ-КТ не проводят ослабленным больным.

КТ простаты можно сделать в клиниках и диагностических центрах. Например:

Учреждения, где можно сделать ПЭТ-КТ простаты:

ПЭТ-КТ аппаратами оснащено большинство государственных диагностических онкоцентров в различных городах. По полису ОМС сканирование простаты можно сделать бесплатно.


Где в Москве можно сделать ПЭТ-КТ бесплатно

Заключение

Читайте также: