Кт при опухоли и кисте почки

а) Определение:
• Доброкачественное образование почки, заполненное жидкостью и не являющееся опухолью

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ: сферическое неконтрастируемое образование водной плотности с отсутствием видимой стенки о УЗИ: анэхогенное образование с акустическим прохождением и отсутствием видимой стенки
• Классификация по Босняку:
о Классификация кистозных образований почки, основанная на данных визуализации:
- Используют при визуализации на КТ или МРТ:
Классификация образования может меняться вследствие повышения контрастного разрешения МР-томограмм
о Пять категорий:
- Класс 1: доброкачественные кисты:
Четко определяемое округлое гомогенное светлое (0-20 HU, около водной плотности) образование стойкой и слабо выраженной неконтрастируемой стенкой и содержимым; отсутствие перегородки и кальцификатов
- Класс2: минимально осложненные кисты; доброкачественные:
Тонкие (менее 1 мм) перегородки, гладкие стенки, возможно кажущееся (неизмеримое) контрастирование
Кальцификаты короткого сегмента стенки или перегородки
Гиперденсная киста (более 20 HU), отсутствие контрастирования, сферическая форма, частично экзофитная, обычно менее 3 см в диаметре
- Класс 2F: требуется КТ/МРТдля дальнейшего наблюдения:
Множественные тонкие перегородки, возможно кажущееся (неизмеримое) контрастирование
Минимальное утолщение стенки или перегородки, возможно кажущееся (неизмеримое) контрастирование
Толстые кальцификаты
Гиперденсные интрапаренхимальные кисты более 3 см
Отсутствие контрастирования узлов
- Класс 3: более сложные кисты; требуется оперативное лечение (биопсия под вопросом):
Неравномерные и утолщенные перегородки и/или стенки, а также измеряемое контрастирование
Возможны утолщенные и неравномерные кальцификаты
Доброкачественные образования: геморрагические кисты, абсцессы почек, смешанная эпителиальная и стромальная опухоль, осложненные доброкачественные кисты с перегородками
Злокачественные образования: кистозная нефрома, многокамерный кистозный ПКР
- Класс 4: злокачественные образования; требуется оперативное лечение:
Контрастируемый компонент, неравномерное утолщение стенки

2. УЗИ при кисте почки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Простая неосложненная киста: сферическая или овоидная форма, анэхогенное содержимое, четко очерченная, с незаметной стенкой и акустическим усилением
о Геморрагическая киста: внутренние эхо-сигналы (сгусток); толстая стенка с кальцификатами, возможно многокамерная (хроническая)
о Инфицированная киста: толстая стенка с разрозненными внутренними эхо-сигналами, возможен уровень жидкостного детрита

4. МРТ при кисте почки:
• Т1-ВИ:
о Простые кисты: снижение ИС, гомогенное образование окру-глой/овальной формы
о Осложненные геморрагические кисты: повышение ИС (ИС меняется в зависимости от стадии кровоизлияния)
• Т2-ВИ:
о Простые кисты: повышение ИС, гомогенное образование с незаметной стенкой
о Осложненные геморрагические кисты: снижение ИС (ИС меняется в зависимости от стадии кровоизлияния), возможен уровень жидкостного детрита
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Субтракционные изображения (т.е. вычитание изображений: изображения с контрастированием Гд минус изображения с отсутствием контрастирования) позволяют оценить контрастирование
о Простые кисты: отсутствие контрастирования
• Кистозные новообразования: контрастируемый мягкотканный компонент

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ведение гиперденсных кистозных образований на КТ без контрастирования:
- Более 70 HU на КТ без контрастирования-гиперденсная доброкачественная киста почки, не требующая наблюдения или лечения
- 20-70 HU на КТ без контрастирования: необходимо применение контрастного вещества для исключения контрастируемых компонентов; при невозможности внутривенного введения пациенту контрастного вещества альтернативой служит УЗИ или MPT (Т1-ВИ, Т2-ВИ, ДВИ)
Гиперденсные образования на УЗИ представлены в виде анэхогенных доброкачественных кист
• Советы по протоколу исследования:
о КТ: КТ без контрастирования + КТ с контрастированием в нефрографическую фазу (100 с после внутривенного введения контрастного вещества), толщина срезов - менее 5 мм
о Следует считать, что УЗИ или МРТ кистозных образований обладает схожим контрастированием, как и на КТ

(Слева) КТ без контрастирования, аксиальная проекция: гиперденсная (100 HU) киста ВЗ левой почки (класс 2 по Босняку).
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у того же пациента выявлено контрастирование кисты левой почки (106 HU). Гиперденсные кисты почки, имеющие плотность более 70 HU на бесконтрастной КТ, считают доброкачественными. Образования мягкотканной плотности (20-70 HU) на бесконтрастной КТ следует оценивать с помощью УЗИ или с использованием специализированного почечного КТ-протокола для дифференцирования истинных солидных образований от гиперденсных кист.

в) Дифференциальная диагностика кисты почки:

2. Многокамерная кистозная нефрома:
• Поликистозное образование с перегородками и капсулой
• Пролабирование в почечный синус

3. Абсцесс почки:
• Контрастируемая капсула, возможно уплотнение околопочечного пространства
• Шероховатая стенка; гиперденсное (больше плотности воды), но неконтрастируемое содержимое
• Ключ к постановке диагноза: взаимосвязь с клиническими признаками инфекции

4. Метастазы в почках и лимфома:
• Обычно увеличение водной плотности по мере контрастирования образования
• Лимфома - наиболее частая гиповаскулярная опухоль, которая может имитировать кисту:
о Обычно множественная с лимфаденопатией

5. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек:
• Наследственная поликистозная болезнь почек, характеризующаяся прогрессирующим кистозным ростом
• Увеличенные почки замещены большим количеством кист
• Внепочечные проявления: поликистозная болезнь печени, интракраниальная артериальная аневризма, кисты в других органах, абдоминальные грыжи

6. Уремическая кистозная болезнь:
• Множественные кисты почек у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и отсутствием наследственной кистозной болезни в анамнезе

г) Патология. Макроскопические и хирургические признаки:
• Неосложненная киста:
о Однокамерная; растет из коры и выступает из поверхности почки, реже-в почечный синус
о Гладкая желтовато-белого цвета тонкая полупрозрачная стенка с кубическим или плоским эпителием
• Геморрагическая киста: восковидная структура ржавого цвета, возможно окружение фиброзом и ободком кальцификации

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: множественные кистозные образования водной плотности, включая одно с тонкой кальцинированной перегородкой (класс 2 по Босняку).
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, аксиальная проекция: дольчатая киста левой почки с множественными внутренними тонкими перегородками. Несмотря на небольшую толщину, перегородки хорошо контрастированы на Т1-ВИ с контрастированием Гд (изображения отсутствуют). Это образование — киста класса 2F по Босняку, что требует наблюдения с КТ- или МРТ-визуализацией.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Отсутствие клинической картины или наличие пальпируемого образования и боли в боку

2. Демография:
• Пол:
о Мужчины болеют чаще женщин
• Эпидемиология:
о Возникает у 20-30% взрослого населения средней возрастной группы, встречаемость увеличивается с возрастом:
- 39% - у пациентов 18-49 лет
- 63% - у пациентов 50-75 лет

3. Течение и прогноз:
• Простая киста растет медленно
• Осложнения встречают редко: гидронефроз, кровоизлияние, инфекция, разрыв
• Риски возникновения ПКР:
о Класс 1, 2 по Босняку: 0%
о Класс 2F по Босняку: 11 -25%
о Класс 3 по Босняку: 28-54%
о Класс 4 по Босняку: 90%

4. Лечение кисты почки:
• Класс 1,2 по Босняку: доброкачественные образования не нуждаются в наблюдении и лечении
• Класс 2F по Босняку: контрольная визуализация:
о КТ/МРТ, интервал: через 6,12 месяцев
о Следует обратить внимание на следующие визуальные признаки: контрастирование солидных узлов или толстых перегородок, увеличение толщины контрастируемой стенки:
- Рост кисты не связан с прогрессированием злокачественности
о Рекомендуемая продолжительность наблюдения: 4-5 лет
• Класс 3,4 по Босняку: лечение (в зависимости от состояния пациента; выполнение биопсии под вопросом):
о Оперативное лечение

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: многокамерное кистозное образование с перегородкой и измеряемым контрастированием (класс 3 по Босняку). Имеется инвагинация образования в почечный синус, что служит характерным признаком многокамерной кистозной нефромы.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: кистозное образование верхнего полюса правой почки с тонкими перегородками, контра-стируемыми пристеночными узлами и тонкой стенкой. Данные признаки характерны для кисты класса 4 по Босняку. Она представляет собой случай кистозного ПКР Наличие контрастируемых узлов служит признаком злокачественности.

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Оценка изображения и классификация кистозных образований определяют тактику ведения пациента

ж) Список использованной литературы:
1. Hindman NM et al: Follow-up for Bosniak category 2F cystic renal lesions. Radiology. 272(3):757-66, 2014
2. O'Connor SD et al: Simple cyst-appearing renal masses at unenhanced CT: can they be presumed to be benign? Radiology. 269(3):793-800, 2013
3. Bosniak MA: The Bosniak renal cyst classification: 25 years later. Radiology. 262(3):781-5,2012
4. Smith AD et al: Bosniak category IIF and III cystic renal lesions: outcomes and associations. Radiology. 262(1):152-60, 2012
5. Berland LL et al: Managing incidental findings on abdominal CT: white paper of the ACR incidental findings committee. J Am Coll Radiol. 7(10):754—73, 2010
6. Israel GM et al: Pitfalls in renal mass evaluation and how to avoid them. Radiographics. 28(5):1325-38, 2008
7. Silverman SG et al: Hyperattenuating renal masses: etiologies, pathogenesis, and imaging evaluation. Radiographics. 27(4): 1 131-43, 2007
8. Israel GM et al: An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology. 66(3):484-8, 2005

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.9.2019

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К КТ ПОЧЕК С КОНТРАСТОМ?

Чтобы томография почек не принесла вреда, перед исследование необходимо исследовать кровь с целью оценки выделительной функции. В биохимическом анализе крови имеют значение показатели креатинина (не более 110 мкмоль/л) и мочевины (не более 9 ммоль/л), а также скорость клубочковой фильтрации. Превышение данных показателей говорит о нарушении функции почек и является фактором, в значительной степени увеличивающим вероятность возникновения побочных эффектов йодсодержащих контрастных веществ. Необходимо также убедиться, что вы не страдаете патологией щитовидной железы, сопровождающейся ее повышенной функцией (гипертиреоз, тиреотоксикоз).

С собой нужно взять всю информацию касательно своего заболевания, в т. ч. результаты предыдущих исследований (МРТ, УЗИ и т.п.), а также амбулаторную карту и другие медицинские документы. Не забудьте результаты анализов крови на креатинин и мочевину.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВРЕМЯ КТ ПОЧЕК С КОНТРАСТОМ?

Пациент ложится на стол томографа. Затем в вену локтевого сгиба вводится катетер и фиксируется при помощи пластыря. К катетеру через тонкую пластиковую трубку подключается специальный аппарат – автоматический инжектор, в колбу которого заливается контрастный препарат.

Сканирование начинается с нативной фазы, при которой не вводится контраст. После этого лаборант подает сигнал на инжектор и он начинает введение контраста, практически одновременно начинается второе сканирование, при котором происходит заполнение контрастированной кровью артерий, артериол и капиллярного сосудистого русла. Это фаза называется артериально-паренхиматозной, т. к. контрастируются не только артерии, но и паренхиматозные органы, а также стенка полых органов. В портально-венозную фазу происходит усиление портальной вены, а также других крупных вен. И, наконец, в отсроченную фазу контрастом заполняется чашечно-лоханочный комплекс почек и мочеточники, а также мочевой пузырь – появляется возможность оценить степень деформации полостей почек опухолью.

КАК ВЫГЛЯДИТ РАК ПОЧКИ НА КТ С КОНТРАСТОМ?

Рак почки (гипернефрома, светлоклеточный рак) можно определить как узел с неровными краями, имеющий неоднородную структуру с множественными участками распада, некроза, мягкотканным и жидкостным компонентом в структуре, представленным в различных пропорциях. Кроме того, в структуре опухолевого узла – не во всех случаях, но часто – выявляются обызвествления и кровоизлияния. Размеры узла могут быть самыми разными – от нескольких мм до 10 см (и больше). Маленькие узлы зачастую не видны на КТ без контраста и проявляют себя только некоторым выбуханием контура органа – они часто пропускаются при беглом просмотре изображений (вот почему Второе мнение врача может быть полезным).

Типичный вид рака почки в нативную (до контрастирования) фазу. Хорошо заметен паренхиматозный узел в правой почке (в круге). Даже без усиления можно разглядеть его неоднородную структуру – с преобладанием мягкотканного компонента, а также с наличием менее плотных участков и включений кальция (красная стрелка).

В артериальную фазу становится хорошо различимой неоднородная структура опухоли, т. к. солидная ее часть (активная часть опухоли, хорошо снабженная сосудами) интенсивно усиливается и становится гиперденсной, а кистозная часть никак не накапливает контраст и остается той же плотности, что и в нативную фазу. В венозную фазу опухоль задерживает контраст интенсивнее, чем почечная паренхима, вследствие чего выглядит более гиперденсной, более плотной. В отсроченную фазу уже через 10 минут после начала введения типичный рак не накапливает контраст, зато хорошо становится видна чашечно-лоханочная система – появляется возможность оценить ее контуры на предмет прорастания новообразования внутрь.

Схема, иллюстрирующая структуру рака почки. На нем указаны все основные элементы, составляющее типичное злокачественное новообразование. Цифрой 1 отмечена мягкотканная основа новообразования – активные раковые клетки, т. н. строма гипернефромы. 2 – кровоизлияния. 3 – кальцинаты в утолщенной, патологически измененной стенке и строме. 4 – кистозный компонент (жидкость). К – корковое вещество, М – мозговое вещество, Ч – чашечки, Л – лоханка, М – мочеточник (в данном случае – лоханочный сегмент). Образование также можно обозначить как киста 4-й категории по Bosniak (см. ниже).

КТ-признаки рака (гипернефромы) почки в артериально-паренхиматозную фазу контрастирования. На изображениях в верхнем ряду стрелкой красного цвета отмечено новообразование в виде узла с неоднородной структурой, синей стрелкой – простая киста в области нижнего полюса справа. В нижнем ряду желтой стрелкой выделен мягкотканный компонент, накапливающий контраст и интенсивно усиливающийся. Зеленой стрелкой – кистозный компонент.

Очень важно при КТ оценить характер роста опухолевого узла и наличие метастазов. Наиболее неблагоприятный – инфильтративный тип роста, когда опухоль разрушает окружающие органы, прорастая в них – нарастают симптомы интоксикации, лечение при этом длится столько, сколько живет пациент – оно лишь паллиативное. Чаще всего опухоль левой почки прорастает в почечную фасцию (т. н. фасцию Героты) – переднюю или заднюю, в зависимости от своей локализации, в селезенку, в хвост поджелудочной железы, в надпочечник, в селезеночную вену, в почечную вену. Опухоль правой почки может прорастать также в нижнюю полую вену. Наличие инвазии – крайне неблагоприятный признак, при выявлении которого выставляется 4-я стадия по TNM (международной классификации опухолей), а новообразование считается неоперабельным.

Наиболее часто встречающиеся варианты прорастания (инвазии) гипернефромы левой почки. ПЖ – хвост поджелудочной железы, СВ – селезеночная вена, ЛП – левая почка, ППФ – передняя ренальная фасция, ЗПФ – задняя фасция. Цифрой 1 отмечена опухоль, прорастаяющая в заднюю фасцию Героты (почечной фасции), 2 – с инвазией паранефральной клетчатки, 3 – с инвазией передней фасции Героты, 4 – с инвазией хвоста поджелудочной железы, селезеночной вены, передней почечной фасции, 5 – с прорастанием в селезенку, переднюю почечную фасцию.

Варианты прорастания (инвазии) гипернефромы правой почки. П – печень, НПВ – нижняя полая вена, ПВ – почечная вена, ПП – правая почка, ЗПФ – задняя ренальная фасция, ППФ – передняя ренальная фасция. 1 – опухоль с прорастанием в заднюю почечную фасцию, 2 – в паранефральную клетчатку, 3 – в переднюю почечную фасцию и в печень, 4 – в нижнюю полую вену (при этом в вене может быть обнаружен газ), 5 – в почечную вену.

ПОЧЕЧНЫЕ КИСТЫ НА КТ: КИСТА ИЛИ РАК?

Очень часто при компьютерной томографии выявляются образования кистозного характера – в этом случае возникает вопрос – как отличить простую кисту почки, содержащую только жидкость, от рака? Может ли киста почки перерасти в рак со временем? Здесь может помочь только констрастирование. Для дифференциального диагноза простой неосложненной кисты и потенциально злокачественных кист разработана классификация Bosniak (1986 г), иллюстрация к ней представлена ниже.

1 класс по Босняку (Bosniak) – простая, не осложненная киста с ровными, тонкими стенками, заполненная содержимым низкой плотности, приблизительно +10…+15 единиц по шкале Хаунсфилда. Форма такой кисты правильная, приближенная к шару, наиболее часто встречающийся размер – от 0,3 до 5,0 см. Самое основное – такая киста не усиливается при контрастировании. Процент малигнизации крайне низок. Обычно такие кисты не требуют динамического наблюдения.

2 класс по Босняку (Bosniak) – минимально осложненная киста. Обнаруживаются либо перегородки, либо кальцинаты в стенке. Не накапливают контраст. Процент малигнизации невысок. Такие кисты нуждаются в наблюдении посредством УЗИ (обычно каждые полгода – год) на предмет изменения размеров.

3 класс по Босняку (Bosniak) – киста с тенденцией к озлокачествлению. Может содержать кровь, перегородки с отложениями кальция, участки утолщения стенки. Могут накапливать контраст на ограниченном участке. Подобные кисты рекомендовано удалять хирургическим путем при отсутствии противопоказаний.

КОГДА НУЖНО ДЕЛАТЬ КТ ПОЧЕК?

Во всех случаях, когда есть подозрительные симптомы, необходимо как можно скорее пройти рентгеновское томографическое диагностическое исследование:

1) В моче внезапно появилась кровь. Кровь в моче может быть не только признаком прогностически неблагоприятного рака лоханки почки, но и опухолей других органов системы мочевыделения (мочевого пузыря, предстательной железы), а также признаком мочекаменной болезни или гломерулонефрита.

2) Появились боли в пояснице справа или слева. Кроме гипернефромы данные изменения могут быть также признаком пиелонефрита –воспалительного заболевания почек чаще всего инфекционной природы, или даже пионефроза – гнойного расплавления органа.

ДИАГНОСТИКА РАК ПОЧКИ НА РАННЕЙ СТАДИИ — ВОЗМОЖНОСТИ КТ

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПО КТ ПОЧЕК ПРИ РАКЕ

Здесь очень большую роль может сыграть мнение опытного специалиста, и повторный анализ исследования опытным доктором позволит исправить ошибки коллег. Поэтому, если вам поставили диагноз рак почки, не спешите отчаиваться, а постарайтесь найти специалиста, который сможет квалифицированно расшифровать результаты КТ. В результате вы получите Второе мнение по КТ — подробное квалифицированное описание снимков, выполненное опытным радиологом, который хорошо разбирается в онкологии. Получить такое Второе мнение по КТ можно в Национальной телерадиологической сети — этот сервис удаленных консультаций врачей оказывает круглосуточную поддержку пациентам в сложных диагностических случаях.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение.

Приблизительно 5-7% объемных образований почек нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов визуальной диагностики.

Самым информативным методом является позитронно-эмиссионная томография.

Узнать больше о ПЭТ исследовании.

К ним относятся новообразования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам. Эти неопределенные массы могут быть представлены как злокачественной, так и доброкачественной патологией. При этом у специалиста по лучевой диагностике возникает весьма непростой вопрос: как дифференцировать кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты?

Отличительной чертой обоих видов новообразований является наличие выраженного жидкостного компонента. При этом как опухоли, так и кисты могут быть уни- или мультилокулярными [6]. Морфологическим субстратом доброкачественных новообразований являются геморрагические и нагноившиеся почечные кисты, а также мультилокулярная киста почки. Среди злокачественных новообразований преимущественно выделяют кистозную форму почечно-клеточного рака (ПКР).

Новообразования III категории по Bosniak (более осложненные кисты) характеризуются толстыми стенками и перегородками (> 1 мм), большими зонами кальцификации и множественными перегородками. При этом отмечаются признаки контрастного усиления. Новообразования IV категории по Bosniak (кисты с высокой степенью злокачественности) отличаются резким утолщением и неоднородностью стенок и перегородок, наличием мягкотканого компонента или вегетаций. Контрастное усиление элементов новообразования имеется почти во всех случаях. Пациенты с новообразованиями III и IV категорий по Bosniak подлежат хирургическому лечению.

Четких представлений о морфологических вариантах кистозного рака почки (рак в стенке кисты, кистозная трансформация ПКР) нет, как нет и четких критериев дифференциации новообразований II и III категорий по Bosniak, а также определенных рекомендаций в отношении объема их хирургического лечения (радикальная нефрэкто-мия или органосохраняющая операция). Мало изучены биологические характеристики кистозных форм опухолей и опухолевидных кист (метастатический потенциал, локальная прогрессия опухоли, выживаемость пациентов).

Мы провели ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения пациентов с атипичными или осложненными кистозными почечными образованиями.

Материал и методы

С 1994 по 2004 г. в наших клиниках находилось на лечении 15 пациентов (8 мужчин и 7 женщин) с атипичными кистозными массами почек. Средний возраст больных - 52 года (от 32 до 72 лет). Все образования были выявлены при УЗИ или при обследовании по поводу другой патологии. УЗИ выполнено у всех 15 больных, КТ - у 10, МРТ - у 4.

Ультрасонография проводилась секторальным датчиком с частотой 3,5 МГц. Аксиальная КТ проведена у 5 больных, еще у 5 использовалась спиральная КТ с контрастным усилением. МРТ выполнена на низкопольном томографе (0,12 Тл) в режиме спин-эхо с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений. Характеристика кистозных образований у больных в соответствии с классификацией Bosniak представлена в табл. 1.

У 8 (53,3%) пациентов выполнена чрескожная пункция кисты с цитологическим исследованием ее содержимого. После обследования всем больным проведено хирургическое лечение (органосохраня-ющая или радикальная операции). Из 15 новообразований 6 (40%) имели мультилокулярное строение, 9 - унилокулярное.

Результаты

Пациенты находились под наблюдением от 6 мес до 8 лет (в среднем - 42,4 мес). За это время ни один из них не умер вследствие данного заболевания. При этом не отмечено признаков прогрессиро-вания болезни.

Среди 6 пациентов с классическими признаками мультилокулярной кисты (III категория по Bosniak) ПКР в перегородках и стенках кисты был выявлен у 3. При этом размеры новообразования варьировали от 37 до 120 мм (в среднем - 56 мм).

Специфические признаки злокачественности не определялись ни в одном случае (использовалась исключительно ультрасонография и КТ; рис. 1). Гистологические признаки не коррелировали ни с возрастом пациентов, ни с размерами новообразования. Все новообразования имели III категорию по классификации Bosniak. В 1 наблюдении зафиксировано нагноение мультилокулярной кисты. Нефрэктомия выполнена лишь у 1 из 6 больных. В остальных случаях использовалась органосохраняющая операция. Ни в одном наблюдении не отмечено регионарного или отдаленного метастазирования. Все новообразования были монофокальными. Пункция кисты с цитологическим исследованием аспирата проведена у 3 пациентов, и во всех случаях атипичные клетки не выявлены (в 1 из 3 наблюдений имел место ложноотрицательный результат).

Отдельно проведен анализ всех 15 образований в зависимости от результатов финального гистологического исследования.

Злокачественные опухоли. Среди 15 атипичных кистозных новообразований 7 (46,7%) имели признаки злокачественного поражения- рак почки. В 2 (28,6%) наблюдениях выполнена энуклеорезекция опухоли, в 5 (71,4%) - радикальная нефрэктомия. Размеры новообразований до 50 мм имели место в 3 случаях, в остальных наблюдениях они варьировали от 52 до 120 мм.

У 1 пациентки выявлено сочетание ПКР (7см) и простой кисты (3,5 см - I категория по Bosniak) в одной почке, по поводу чего выполнена радикальная нефрэктомия. Киста и опухоль локализовались в 4 см друг от друга. При последующем морфологическом исследовании в стенке кисты обнаружен опухолевый узел размером 4 мм, по гистологическим признакам идентичный с основной по-чечно-клеточной опухолью. Предоперационные УЗИ и КТ не обнаружили патологических признаков данной кисты.

В 3 наблюдениях новообразования были расценены как мультилокулярные кисты (III категория по Bosniak). В оболочке и перегородках кист в последующем были обнаружены элементы ПКР. Энуклеоре-зекция выполнена только у 1 из этих пациентов (у 2 - радикальная нефрэктомия).

Кистозная форма опухоли Вильмса имелась у 1 больного. При этом и УЗИ, и МРТ выявили большое кистозное образование (120 мм) средненижнего сегмента правой почки с утолщенными стенками (5- 7 мм), неоднородным содержимым и небольшим мягкотканым компонентом (IV категория по Bosniak), что послужило показанием для радикальной нефрэктомии.

Еще у 2 пациентов радикальная операция проведена по поводу кистозных образований с массивным мягкотканым компонентом внутри их просвета. При гистологическом исследовании обнаружен ПКР- рак почки (рис. 2).

Пункция образования с цитологическим исследованием аспирата выполнена в 4 случаях. При этом в 2 из 4 наблюдений зафиксирован ложноотри-цательный результат.

Доброкачественные образования. Морфологическое исследование остальных 8 препаратов выявило доброкачественные образования: 3 - мультило-кулярные кисты, 2 - геморрагические кисты, 1 - ангиомиолипома с самопроизвольным разрывом, 2 - простые кисты. Мультилокулярные кисты отнесены к III категории по Bosniak, больным выполнена эну-клеорезекция.

Обе геморрагические кисты имели размеры 4 и 10 см и утолщенные стенки (около 3 мм). По данным УЗИ они отнесены к IV категории по Bosniak, так как имели содержимое повышенной эхогенно-сти, а также мягкотканый компонент размером от 3,5 до 6 см (рис.3). Спиральная КТ в 1 наблюдении не выявила мягкотканого компонента, при этом киста была оценена как образование I категории по Bosniak.

Несмотря на большие размеры новообразований, пациентам была выполнена энуклеорезекция. Макроскопическое исследование препаратов после операции обнаружило жидкостное содержимое темно- либо светло-коричневого цвета, а также желтые или темно-коричневые массы слизистой консистенции (продукты деградации фибрина и эритроцитов).

У 1 пациентки имелась кистозная масса левой почки размером 70 мм, отнесенная по данным УЗИ к I категории по Bosniak. Больную беспокоили ноющие боли в поясничной области. Травмы на протяжении последних 5 лет у больной не было. Пациентке проведена чрескожная пункция кисты, при этом эвакуировано около 150 мл геморрагической жидкости. Цитологическое исследование аспирата не выявило признаков атипии. При ультрасонографии после пункции обнаружено жиросодержащее образование неправильной формы размером 4х5 см в области локализации пунктированной кистозной массы, что расценено как самопроизвольный разрыв ангиомио-липомы почки с формированием осумкованной гематомы. Данный диагноз подтвержден гистологически после проведения энуклеорезекции.

Еще 2 пациента с простыми кистами почек (II категория по Bosniak по данным УЗИ, КТ и МРТ,ПЭТ)подверглись хирургическому лечению (энуклеоре-зекция). Оба новообразования имели тонкие единичные перегородки, массивные кальцификаты в основании и отрицательные результаты исследования аспирата на атипию. У одного больного показанием к лечению явилась персистирующая макрогематурия, у второго - неэффективность пункцион-ной склеротерапии.

Среди всех 15 пациентов пункция новообразований с цитологическим исследованием аспирата проведена 9 (60%). Истинно-отрицательные результаты были зафиксированы у 5, истинно-положительные - у 2 и ложноотрицательные - у 2 больных. Ложноположительных заключений не было. Таким образом, точность метода составила 77,8% при специфичности 71,4%.

Оценка информативности визуальных диагностических методов показала, что МРТ достаточно точно дифференцировала кистозные формы рака при IV категории по Bosniak (2 случая). При новообразованиях II и III категории МРТ не имела преимуществ перед УЗИ или КТ. Ультрасонография и КТ показали почти одинаковые результаты при исследовании данной патологии. Однако КТ более детально и четко фиксировала кальцификацию новообразований, а также позволяла констатировать наличие или отсутствие контрастного усиления массы. В одном из наблюдений УЗИ обнаружило мягкотка-ный компонент в геморрагической кисте, который не был выявлен при спиральной КТ; возможно, это связано с незначительной разницей в контрастной плотности между сгустком фибрина и жидкостным содержимым. Тем не менее и УЗИ, и КТ не способны четко дифференцировать новообразования II и III категорий по Bosniak и как следствие - точно идентифицировать ПКР.

Обсуждение

Частота злокачественной патологии в атипичных почечных кистах, по данным литературы [5, 10, 14], составляет около 40%. Это согласуется с нашими данными (46,7%). В 1986 г. Hartman D. и соавт. [6] выделили несколько различных вариантов кистозного ПКР в зависимости от макроскопических признаков:

1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост - когда внутри опухоли имеются множественные несоединяющиеся кистозные полости. Образование, как правило, обладает хорошо выраженной псевдокапсулой, в полостях зачастую присутствует кровь, в перегородках - неопластические клетки.

2. Внутренний унилокулярный кистозный рост - опухоль представлена преимущественно жидкостной массой, имеющей толстую стенку. Микроскопически внутренний слой этой массы состоит из эпителиальных неопластических клеток. Часто обнаруживаются кровоизлияния в полость кисты.

3. Кистозный некроз - результат массивного некроза и кровоизлияния. При этом масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Однако наряду с массивным жидкостным компонентом присутствуют крупные тканевые участки (рис.4).

Наш опыт позволяет выделить еще один редкий вариант кистозного рака почки - метастазиро-вание опухоли в стенку простой кисты.

Какова же доля кистозных форм ПКР? Этот вопрос рассматривается лишь в единичных работах. Тем не менее считается, что на долю кистозного ПКР приходится 10-15% всех опухолей данного типа [6, 13], а 5% ПКР имеют сходные признаки с мультилокулярной кистой.

Исследование эффективности данной классификации проведено в некоторых работах (табл. 2). Анализ представленных данных показал, что процент злокачественности при I категории (4,7%), безусловно, не является объективным, так как эти кисты представляют собой самую многочисленную часть кистозных образований почки и наблюдаются почти у 12% людей [17] . Однако в литературе встречаются единичные сообщения о возникновении ракового поражения кист этого типа [5,11].

24,2% злокачественных кист II категории более корректно отражают ситуацию. В соответствии с классификацией Bosniak они не подлежат хирургическому лечению. Siegel С. и соавт. [16] исследовали заключения разных специалистов, сделанные на основании классификации Bosniak, и пришли к выводу, что различия в констатации II и III категорий существенно затрудняют планирование хирургического или консервативного лечения.

Диагностическая роль дооперационной пункции кист имеет ограниченное значение [7,19], что также подтверждается нашими данными (точность - 77,8%, специфичность - 71,4%). Негативные находки при

исследовании пунктата не могут исключить наличия злокачественного новообразования, так как опухолевые клетки могут находиться в другой части препарата, к тому же биопсийный материал зачастую представлен некротическими участками опухоли.

Пункция мультилокулярной кисты также не считается целесообразной, так как пунктироваться должен каждый кистозный участок новообразования. Пункционный подход оправдан лишь при подозрении на инфицированную кисту.

В большинстве случаев кистозных опухолей почки мы считаем адекватным органосохраняющий хирургический подход, заключающийся в энуклеоре-зекции, которая хорошо зарекомендовала себя при лечении типичного ПКР [1]. Мы не зафиксировали признаков прогрессирования опухоли после хирургического лечения независимо от ее размера и стадии.

Выводы

Несмотря на активное использование современных методов обследования, атипичные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой. Почти 47% из них являются злокачественными. Классификация Bosniak значительно облегчает планирование вида лечения, но не дает четких дифференциальных критериев между II и III категориями. Органосохраняющая операция показана в большинстве случав при данных новообразованиях.

А.С. Переверзев, Ю.А. Илюхин, Д.В. Щукин, В.В. Мегера, А.В. Шусь.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Белгородская областная клиническая больница.

1. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Илюхин Ю.А. Отдаленные результаты консервативного хирургического лечения почечно-клеточного рака (ПКР) // Урология. - 2001. - № 3. -

2. Arounson S., Fraizer H.A., Baluch J.D. et al. Cystic renal masses: usefulness of the Bosniak classification //Urol.Padiol. - 1991. - Vol.13. - P. 83-90.

3. Bellman G.C., Yamaguchi K., Kaswick J. Laparoscopic evaluation of indeterminate renal cysts //Urology. - 1995. - Vol.15. -

4. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts // Radiology. - 1986. - Vol.158. - P. 1-10.

5. Cloix P., Martin X., Pangaud C. Surgical management of complex renal cysts: a series of 32 cases //J.Urol. - 1996. - Vol.156. - P.28-30.

6. Hartman D.S., Davis C.J.Jr., Johns T., Goldman S.M. Cystic renal cell carcino-ma.//Urol. - 1986. - Vol.28. - P. 145-153.

7. Hayakawa M., Hatano T., Tsuji A. et al.

8. Koga S., Nishikido M., Inuzuka S. et al. An evaluation of Bosniak‘s radiological classification of cystic renal masses //B.J.U.

Int. - 2000. - Vol.86. - P. 607-609.

9. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses // J.Urol. - 1998. - Vol.16. - P. 22-28.

10. Marotti M., Hricack H., Flitzche P. et al. Complex and simple renal cysts: comparative evaluation with MR imaging //Radiology. - 1987. - Vol.162. - P. 679.