Кровотечение из трахеостомы при раке гортани

После операции рака гортани в клиниках Израиля пациента переводят сначала в реанимацию, а затем возвращают в палату. Медицинский персонал внимательно контролирует состояние больного. Пациенту рекомендуется как можно быстрее начать двигаться, что является важной частью процесса восстановления. Необходимы регулярные упражнения для ног и дыхательная гимнастика. Физиотерапевт все подробно объясняет и работает с больным.

Для любого вида лечения рака гортани характерны побочные эффекты, но проявляются они в разной степени. Обусловлены видом операции, общим состоянием здоровья в целом и действием других методов терапии. Пациенту очень важно информировать команду врачей, с которой он взаимодействует, о появлении каких-либо симптомов.

Если выбор пал на тотальную ларингэктомию, сразу после ее проведения больной начинает дышать через стому. Чтобы облегчить процесс может потребоваться дополнительный кислород с помощью специальной маски, которая надевается на трахеостому.

Возможно повышенное количество слизи в дыхательных путях, сильный кашель в начале. Это пройдет в течение недели. Для ее удаления используется всасывающая тонкая гибкая трубка, пока пациент не адаптируется, не научиться кашлять через стому. Полезны в этом вопросе будут дыхательные упражнения, о которых расскажет физиотерапевт. В первый день больной сможет общаться письменно или используя книжки с картинками.

Травма тканей в ходе операции провоцирует болевые ощущения, потребуется определенное время для восстановления и избавления от этих симптомов. Интенсивность побочного эффекта будет зависеть от проведенной процедуры, болевого порога и процесса выздоровления.

Существуют эффективные способы предотвращения и контроля болевого синдрома после операции при раке гортани. Врач или медсестра подробно объяснят, как это осуществляется.

Может быть следующий вариант – поступление болеутоляющего через шприц, подключенный к электронасосу, который установлен таким образом, чтобы обеспечивать непрерывную дозу анальгетика.

Другой вариант – контролируемая пациентом анальгезия. При болевых ощущениях он нажимает на кнопку. Система разработана таким образом, что больной не сможет получить слишком много анальгетика, поэтому можно нажимать всякий раз, когда ощущается дискомфорт.

Данный побочный эффект после операции рака горла может возникнуть, если кровеносный сосуд изолированно не был перевязан во время хирургического вмешательства, или наблюдаются расстройства свертывания крови. Данное нежелательное последствие характерно больше для полостной операции, нежели для эндоскопической лазерной хирургии. Медицинский персонал с целью контроля состояния часто проверяет повязки и дренажи сразу после проведения оперативного вмешательства. Если возникает достаточно серьезное кровотечение, может понадобиться еще одна операция, чтобы выявить причину и оставить процесс.

После операции при раке гортани можно ожидать выделения небольшого количества крови, это нормальное явление.

Хирургия способна вызвать отеки и синяки в области шеи. Постепенно это состояние будет спадать по мере процесса заживления тканей.

Инфицирование раны – потенциальный побочный эффект, характерный для любого вида оперативного вмешательства, не является распространенным. Антибиотики могут быть использованы в целях предотвращения или лечения после операции при раке горла.

Обязательно необходимо сообщить врачу о появлении таких симптомов, как увеличение отечности, покраснение, гной, повышение температуры.

Любая операция при раке горла, затрагивающая голосовые связки, даже лазерная хирургия, вызовет изменения голоса. Частичная ларингэктомия может стать причиной изменения качества голоса – появиться охриплость или слабость. Тотальная ларингэктомия удалит голосовые связки, поэтому люди должны будут учиться говорить по-новому.

После операции при раке горла часто возникают нарушения глотания. Возможные причины - отек горла или трахеостома. Если данные проблемы тяжело протекают, может потребоваться зонд для искусственного кормления, чтобы обеспечить организм пищей.

Трахеостома иногда изменяет способность воспринимать запахи. Это происходит потому, что воздух не проходит через нос. Пациент может узнать больше о новых способах ощущать запахи.

Пневмония - это инфекция в легких. Аспирационная пневмония может возникнуть после операции рака гортани. Вероятная причина – вдыхание пищи во время обучения глотанию после хирургии. В этом вопросе поможет речевая терапия.

Свищ-это аномально возникшее отверстие между 2 органами. После тотальной ларингэктомии свищ может появиться между горлом и трахеей или кожей. В результате слюна будет вытекать из ротовой полости и сливаться в трахею. Свищи лечат с помощью антибиотиков и специального ухода за раной. Пока протекает процесс заживления, пациент может быть не в состоянии есть или пить через рот. Для закрытия отверстия, которое не заживает самостоятельно, может потребоваться хирургия.

После операций рака гортани появляются изменения во внешности. Это могут быть рубцы или шрамы. Проведение тотальной ларингэктомии приводит к созданию постоянной трахеостомы. А радикальная шейная лимфодиссекция включает удаление мышц со стороны шеи, что сделает ее более тонкой.

Когда лимфатические узлы в области шеи удаляются в процессе диссекции, происходит нарушение дренажа лимфатической жидкости. Это может стать причиной лимфедемы (накопление жидкости в организме) и отеков лица и шеи после операции при раке горла. С лимфедемой обычно справляются с помощью массажа и физиотерапии.

Хирургия рака гортани способна привести к повреждению нервов в области шеи. Шейная диссекция может стать причиной онемения, слабости и затруднений при движении рук. Повреждение нерва, вызванного отеком, в большинстве случаев временное, постепенно состояние улучшается. Если злокачественный процесс проник в нерв, хирургу придется удалить его, что станет причиной необратимого повреждения. Физическая терапия может помочь улучшить слабость шейных и плечевых мышц в связи с удалением нерва. Некоторым людям после операции при раке горла, возможно, понадобиться помощь логопеда, чтобы решить проблемы с речью и глотанием.

Операция по удалению части щитовидной железы может вызвать гипотиреоз (снижение работы органа). Щитовидная железа производит гормоны, которые помогают контролировать и поддерживать многие функции организма. Симптомы гипотиреоза включают усталость, выпадение волос, ломкость ногтей и сухость кожи. Он может также спровоцировать изменения менструального цикла у женщин.

Производиться диагностика, могут быть необходимы ежедневные препараты (гормонозаместительная терапия) для регулирования функции щитовидной железы.

Врачи израильских клиник при лечении рака гортани обеспечивают высокое качество медицинской помощи с минимальными побочными эффектами после проведения хирургических операций. Если вы нуждаетесь в помощи, обязательно напишите нам.

В клинике онкологии трахеостомию выполняют в качестве предоперационной подготовки или паллиативного оперативного вмешательства у неоперабельных пациентов. Все сложные случаи наложения трахеостомы при опухолях ЛОР органов обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Врачи принимают коллегиальное решение в отношении метода трахеостомии и тактики лечения пациентов.

Причины, вызывающие нарушение дыхания

У пациентов с новообразованиями головы и шеи нарушение дыхания может развиться по следующим причинам:

стеноз трахеи и гортани при поражении опухолью щитовидной железы, гортани или глотки;
сужение гортани в результате отёка её стенок при проведении лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки;
сужение просвета гортани при опухолевых процессах, расположенных за пределами органа и при проведении операции на шее, после которых развивается паралич нижнегортанных нервов;
отёк глотки после оперативных вмешательств в области ротоглотки и корня языка.

При бронхиальной астме трахеостома необходима для многократного удаления секрета их просветов бронхов. Иногда пациентам, страдающим бронхиальной астмой (бас), для ИВЛ используется трахеостома. Если при отсутствии возможности при использовании интубационного наркоза провести интубацию через естественные дыхательные пути, выполняют наложение трахеостомы. Трахеостома при инсульте используется для удаления секрета бронхиального дерева.

Показания

Основными показаниями к трахеостомии являются:

острый стеноз гортани вследствие попадания инородных тел, химического и термического ожога, при злокачественных новообразованиях, дифтерии, ложном крупе, эпиглоттите, двустороннем параличе голосовых складок;
нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, инсультом, опухолью головного мозга, нарушением каркасности грудной клетки, массивной пневмонией, а также находящихся в коме с нарушением кашлевого и глоточного рефлексов, рефлексов или длительном астматическом статусе;
бульбарная форма полиомиелита, повреждение спинного мозга в шейном отделе, полирадикулоневрит и нейроинфекции (бешенство, ботулизм, столбняк) и тяжёлая форма миастении.

Цель наложения трахеостомы – улучшение состояния пациента или профилактика возможных осложнений.

Виды трахеостомии

Различают следующие виды трахеостомии:

коникотомия (минитрахеостомия);
конико-крикотомия;
чрескожная (пункционная);
трахеостомия (стандартная методика);
чрескожная дилатационная трахеостомия.

В зависимости от выполняемого рассечения относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. При верхней трахеостомии рассекается несколько колец трахеи выше перешейка. Операцию обычно осуществляют у взрослых. Средняя трахеостомия выполняется путём вскрытия участков трахеи под перешейком. Её делают при наличии в области перешейка новообразования, не позволяющего выполнить другие виды операции. Нижняя трахеостомия заключается в рассечении кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Эту процедуру чаще проводят у детей.

Техника выполнения

Установка трахеостомы выполняется с помощью набора инструментов для трахеостомии. Он включает общий хирургический набор (скальпели, крючки, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы) и специальные инструменты (острый однозубый крючок Шассеньяка, тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера, трахеорасширитель Труссо и трахеостомические канюли).

Трахеостомию выполняют под местной анестезией или эндобронхиальным наркозом. При оказании экстренной помощи операция может быть проведена и без обезболивания. При выполнении верхней трахеостомии делают вертикальный разрез длиной 6-7см строго по срединной линии. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи надрезают от середины щитовидного хряща. При выполнении поперечной трахеостомии разрез делают на уровне перстневидного хряща.

После этого хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию. Перешеек щитовидной железы отъединяет от трахеи и путём отодвигает вниз. Затем однозубым крючком фиксирует гортань и рассекает хрящи гортани. После этого в трахею вставляет трубку и проводит проверку её проходимости. Фасцию плотно ушивает вокруг трубки и накладывает редкие швы на кожу. Трубку вокруг шеи операционная сестра фиксирует при помощи бинта. При выполнении нижней трахеостомии этапы операции те же. Отличием этого вида операции от предыдущей является место рассечения. Его выполняют между четвёртым и пятым хрящевыми кольцами трахеи.

Особой разновидностью трахеостомии является трахеоцентез – чрескожная пункционная трахеостомия. Она производится толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом. Чрескожную микротрахеостомию анестезиолог выполняет у постели больного. Процедура не требует перевода пациента в операционную.

Чрескожная трахеостомия обладает следующими преимуществами перед традиционной методикой:

простая техника исполнения;
выполняется под местной анестезией;
не сопровождается повреждением сосудов;
низкий риск развития инфекционных осложнений;
минимальная частота развития стеноза после процедуры.

Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии закрывается менее грубым рубцом. Когда выполняется трахеостомия, протокол операции записывают в специальный журнал.

Последствия

После трахеостомии могут возникнуть ранние осложнения:

кровотечение;
подкожная эмфизема;
эрозивный трахеит с формированием корок, забивающих во время кашля просвет трахеостомической трубки;
трахеоэзофагеальная фистула;
инфицирование трахеостомы;
погружение трахеи в рану.

К поздним осложнениям трахеостомии относится сужение гортани, изменение голоса, сужение и пролежни гортани, грубые рубцовые изменения кожи в области стомы. При продолжительном давлении на стенки гортани может развиться ишемический некроз. На месте давления манжетки может сформироваться трахеит.

Уход за трахеостомой

Уход за трахеостомой включает очистку трубки от слизи и обеспечение должного состояния кожи трубки. Процедуру осуществляют 2-3 раза в сутки. Для этого медицинская сестра готовит:

раствор фурацилина 1:5 000;
цинковую мазь или пасту Лассара;
2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната;
стерильное растительное масло или вазелиновое;
стерильные ватные шарики и марлевые салфетки;
стерильный трахеобронхиальный катетер, пинцет, шпатель и ножницы;
2 почкообразные тазики;
шприц Жане или электрический отсос.

Для того чтобы трубка в горле после операции не забилась слизью, каждые 2 - 3 часа в неё вливают 2-3 капли 4% раствора натрия гидрокарбоната или стерильного масла. Канюлю извлекают из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку. Если пациент с трубкой в горле для дыхания сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. В том случае, если в трахеостому попало инородное тело, его удаляют. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, кожные покровы обрабатывают, не вынимая трубки. Пациентам, которым наложена трахеостома, уход и кормление обеспечивает персонал Юсуповской больницы.

Удаление трахеостомы (трахеостомической трубки) выполняют после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После извлечения канюли трахеостома в большинстве случаев закрывается сама. После ларингэктомии (удаления трахеи) трахеостомическая трубка остаётся на всю дальнейшую жизнь.

Иногда трахеостому закрывают хирургическим путём. Где можно сделать операцию по закрытию трахеостомы? Эту процедуру выполняют врачи Юсуповской больницы. Получите консультацию по телефону. Контакт центр работает 7 дней в неделю круглосуточно.

Течение рака гортани и его осложнения

Плоскоклеточный рак надскладочного отдела гортани составляет около 25-40% всех случаев рака гортани. Чаще всего он возникает на следующих структурах (в порядке убывания частоты): надгортанник, ложные голосовые складки, черпалонадгортанные складки, гортанные желудочки и черпаловидные хрящи. Около 50% опухолей располагаются на надгортаннике, практически все опухоли других анатомических единиц также в той или иной степени захватывают надгортанник.

Опухоли надголосового пространства чаще всего распространяются кверху, к краю надгортанника и черпало-надгортанным складкам, затем проникают преднадгортанниковое пространство или выходят за пределы гортани, поражая грушевидные синусы или корень языка. В отличие от пациентов с раком складочного отдела на ранних стадиях рака надскладочного отдела сохраняется нормальный голос.

В зависимости от размеров опухоли, их может беспокоить ощущение кома в горле, кашель, одышка при физической нагрузке. Часто единственным симптомом является появление припухлости на шее. Объяснением этому служит наличие богатой лимфатической сети в надсвязочном отделе гортани. У 50% пациентов с раком надсвязочного отдела имеется клинически явное поражение лимфоузлов. Чем больше размер первичной опухоли, тем выше шанс того, что к моменту постановки диагноза у пациента уже будут метастазы в регионарных лимфоузлах (в том числе контрлатеральных).

При опухолях надгортанника двусторонние метастазы в лимфоузлах встречаются особенно часто. Даже среди пациентов с ранней стадией рака надгортанника скрытые метастазы в лимфоузлах шеи с двух сторон встречаются в 20% случаев. Клинически рак надскладочного отдела гортани может быть как экзофитным, так и язвенным. При экзофитных опухолях чаще встречаются симптомы со стороны дыхательных путей. При опухолях большого размера иногда появляется эффект «шарикового клапана с нарушениями во время спокойного дыхания. Интересно, что крупные, неизъязвляющиеся опухоли часто оказываются лучше оксигенированными, за счет чего лучше поддаются лечению лучевой терапией.

(а) Строение складочного отдела гортани, от наружных слоев к глубоким.

(б) Рак гортани in situ, микроинвазивный и инвазивный рак.

Рак складочного отдела составляет около 60-65% всех случаев рака гортани, что делает его самой распространенной формой в США. На ранних стадиях заболевания пациенты обычно предъявляют жалобы на нарушения голоса, затем, по мере роста опухоли, развиваются нарушения дыхания. Рак складочного отдела чаще всего возникает на передних двух третях голосовых складок, поражение задней трети голосовой щели встречается редко. Дальнейшее распространение опухоли практически всегда идет в соответствии с определенной последовательностью: распространение опухоли на противоположную голосовую складку по передней комиссуре, прорастание опухоли через связку передней комиссуры в щитовидный хрящ и мягкие ткани шеи, поражение задней комиссуры, позадиперстневидной области и надскладочного отдела.

Поскольку опухоли надсвязочного отдела относительно редко распространяются к голосовой щели, новообразования связочного отдела и надгортанника (или других частей надсвязочного отдела) обычно стадируются как первичные связочные опухоли. Необходимо отметить, что важным прогностическим фактором является распространение опухоли в область передней комиссуры. Его необходимо учитывать при выборе между органосохраняющей терапией и хирургическим лечением. Согласно многочисленным сообщениям, при опухолях, прорастающих в область передней комиссуры, лучевая терапия менее эффективна, чем трансоральное удаление лазером, TORS или парциальная ларингэктомия. Как уже упоминалось выше, в связочном отделе лимфоотток меньше, чем в надсвязочном. На ранних стадиях (Т1 или Т2) воздействие на лимфоузлы шеи нецелесообразно. На стадиях Т3 и Т4 регионарные метастазы встречаются чаще.

Рак подсвязочного отдела гортани является самой редкой его формой, составляя 1-8% всех плоскоклеточных опухолей гортани. Опухоль считается расположенной подскладочно, если она начинается на 1 см ниже верхушки гортанного желудочка и продолжается до верхнего края перстневидного хряща. Чаще всего подскладочные опухоли гортани представлены низкодифференцированным плоскоклеточным раком. Характерно длительное бессимптомное течение. Пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, после того, как их начинает беспокоить одышка.

Чаще всего опухоль распространяется радиально и кпереди, прорастая в щитовидную железу и перстнещитовидную мембрану. Иногда опухоль прорастает в пищевод, трахею, скелет гортани, щиточерпаловидные мышцы и перстнечарпаловидные суставы. При подскладочной локализации рака регионарные метастазы встречаются достаточно редко, но чаще, чем при раке на уровне голосовой щели. Чаще всего опухоль метастазирует в преларингеальные и претрахеальные лимфоузлы. Поскольку пациенты обращаются за помощью уже на поздних стадиях заболевания, пятилетняя выживаемость составляет лишь около 40%. У многих пациентов, перенесших ларингэктомию, опухоль рецидивирует, чаще всего в области трахеостомы.

(а) Плоскоклеточный рак гортани. Поражение базального слоя — признак инвазивного процесса.

(б) Инвазия в щитовидный хрящ на микроструктурном уровне. Участки плоского эпителия внедряются в участки хрящевой ткани.

Осложнения рака гортани. Осложнения чаще всего касаются функций дыхания, фонации и глотания. При нелеченом раке гортани обструкция дыхательных путей неизбежно усугубляется. Начинается с периодической одышки, которая постепенно превращается в постоянную даже при минимальной нагрузке. Часто появляется стридор, который, в зависимости от локализации опухоли, может быть либо инспираторным, либо смешанным. Иногда опухоль может кровоточить, в таких случаях, пациент отметит появление кровохарканья. Опухоль надсвя-зочного отдела может не вызывать нарушений голоса.

Стадии рака гортани

Рекомендации Объединенного американского комитета по раку по стадированию злокачественных опухолей гортани основаны на системе классификации TNM (tumor, node, metastasis). Стадия Т зависит не от фактического размера опухоли, но от ее распространенности по отношению к другим отделам гортани. Классификации N и М аналогичны классификациям других опухолей головы и шеи. Стоит отметить, что рак каждого из отделов гортани (надсвязочного, связочного, подсвязочного) стадируется по-разному, поскольку опухоли каждой из этих областей имеют разное течение и разный прогноз.

а) Надсвязочный отдел:

Т1 — опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочного отдела, подвижность голосовых складок сохранена.

Т2 — опухоль распространяется в слизистую оболочку нескольких частей надсвязочной или связочной области, либо выходит за пределы связочного отдела (валекулы, медиальная стенка грушевидных синусов, корень языка), подвижность голосовых складок сохранена.

Т3 — опухоль не выходит за пределы гортани, но подвижность голосовых складок ограничена, либо опухоль распространяется в позадипестневидную область, преднадгортанниковое/окологолосовое пространство, внутреннюю поверхность щитовидного хряща.

Стадия Т4 делится на Т4а (умеренно распространенную) и T4b (распространенную).

Т4а — опухоль распространяется на щитовидный хрящ или выходит за пределы гортани.

Т4b — опухоль распространяется на предпозвоночное пространство или средостение, либо охватывает сонную артерию.

б) Связочный отдел:

Т1а — опухоль ограничена одной голосовой складкой,

T1b — опухоль ограничена двумя голосовыми складками; подвижность их в обоих случаях не нарушена.

Т2 — опухоль распространяется в надсвязочный или подсвязочный отдел, либо ограничивает подвижность голосовых складок.

Т3 — опухоль ограничена пределами гортани и вызывает фиксацию голосовых складок, либо распространяется в окологолосовое пространство и/или щитовидный хрящ.

Т4а — опухоль распространяется на наружную поверхность щитовидного хряща и/или распространяется в ткани за пределами гортани.

Т4b — как и при надсвязочной локализации, опухоль распространяется на предпозвоночное пространство или средостение, либо охватывает сонную артерию.

в) Подсвязочный отдел:

Т1 — опухоль не выходит за пределы подсвязочного отдела.

Т2 — опухоль распространяется на голосовые складки, подвижность может быть как нормальной, так и ограниченной.

Т3 — опухоль ограничена гортанью, имеется фиксация голосовых складок.

Т4а — опухольпрорастает в щитовидный или перстневидный хрящ и/или в окружающие ткани.

Т4b — как и при надсвязочной и связочной локализации, опухоль распространяется на предпозвоночное пространство или средостение, либо охватывает сонную артерию.

Классификация поражения лимфоузлов от локализации первичной опухоли не зависит.

N1 — поражен один лимфоузел на стороне опухоли, размер менее 3 см.

N2a — поражен один лимфоузел на стороне опухоли, размер 3-6 см.

N2b — поражены несколько лимфоузлов на стороне опухоли, каждый менее 6 см.

N2c — метастазы в лимфоузлах противоположной стороны или с обеих сторон, каждый менее 6 см.

N3 — метастаз в лимфатическом узле размерами более 6 см.

Стадия 0 — рак in situ.

Стадия 1 — Т1 без регионарных или отдаленных метастазов.

Стадия 2 — Т2 без регионарных или отдаленных метастазов.

Стадия 3 — Т3 без регионарных или отдаленных метастазов, либо Т1-Т3 с N1.

Стадия IVA — Т4а с N0 или N1, либо Т1-Т3 с N2.

Стадия IVB — Т4b с любым поражением лимфоузлов, либо N3 с первичной опухолью любого Т.

Стадия IVC выставляется при наличии отдаленных метастазов.

Локализация опухолей гортани и стадии их развития по системе TNM.

ПЭТ во фронтальной проекции. Первичный очаг расположен в связочном и надсвязочном отделах гортани.

Также определяется поражение претрахеальных лимфоузлов средостения.

Смерть может наступить в результате инвазии первичного очага или метастазов в крупные сосуды.

После операции при раке горла часто возникают нарушения глотания. Возможные причины — отек горла или трахеостома. Если данные проблемы тяжело протекают, может потребоваться зонд для искусственного кормления, чтобы обеспечить организм пищей.

Пневмония — это инфекция в легких. Аспирационная пневмония может возникнуть после операции рака гортани. Вероятная причина – вдыхание пищи во время обучения глотанию после хирургии. В этом вопросе поможет речевая терапия.

Читайте также: