Критерии современной классификации острых лейкозов

О статье

  • О статье

Для цитирования: Нурмухаметова Е. Гематология. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ // РМЖ. 1997. №18. С. 9

Острый лейкоз - заболевание, в основе которого лежит образование клона злокачественных (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу. Бласты инфильтрируют костный мозг, вытесняя постепенно нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к резкому угнетению кроветворения. Для многих типов лейкозов характерна также бластная инфильтрация внутренних органов.

Острый лейкоз подразделяют на лимфобластный (ОЛЛ) и миелобластный (ОМЛ). Считается, что возникновение острого лейкоза могут обусловить следующие факторы:

  • неустановленные (чаще всего);
  • наследственные:
  1. синдром Дауна
  2. синдром Блума
  3. анемия Фанкони
  4. атаксия-телеангиэктазия
  5. синдром Клайнфелтера
  6. несовершенный остеогенез
  7. синдром Вискотта - Олдрича
  8. лейкоз у близнецов
  • химические:
  1. бензол
  2. алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)
  • радиоактивное облучение
  • предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)
  • вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острых лейкозов. Пятилетняя выживаемость зависит от типа лейкоза и возраста пациентов:

  • ОЛЛ у детей - 65 - 75%;
  • ОЛЛ у взрослых - 20 - 35%;
  • ОМЛ у пациентов моложе 55 лет - 40 - 60%;
  • ОМЛ у пациентов старше 55 лет - 20%.

Классификация

Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.
Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Так, существуют три варианта ОЛЛ - L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ:

  • М0 - недифференцированный ОМЛ;
  • М1 - миелобластный лейкоз без созревания клеток;
  • М2 - миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
  • М3 - промиелоцитарный лейкоз;
  • М4 - миеломоноцитарный лейкоз;
  • М5 - монобластный лейкоз;
  • М6 - эритролейкоз;
  • М7 - мегакариобластный лейкоз.

В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на Т-клеточный и В-клеточный типы, включающие в себя в зависимости от степени зрелости несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза.
Что касается ОМЛ, иммунофенотипирование (т.е. определение экспрессируемых антигенов) не всегда помогает различить варианты М0 - М5. С этой целью дополнительно используют специальное цитохимическое окрашивание. Для постановки диагноза эритролейкоза (М6) и мегакариобластного лейкоза (М7) бывает достаточно иммунофенотипирования.

Распространенность

ОЛЛ наиболее часто возникает в возрасте 2 - 10 лет (пик в 3 - 4 года), затем распространенность заболевания снижается, однако после 40 лет отмечается повторный подъем. ОЛЛ составляет около 85% лейкозов, встречающихся у детей. ОМЛ, напротив, наиболее часто встречается у взрослых, причем частота его увеличивается с возрастом.

Клинические проявления

Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. При ОМЛ встречается гипертрофия десен.

Обследование пациентов

Общий анализ крови: возможно снижение уровня гемоглобина и числа тромбоцитов; содержание лейкоцитов - от менее 1,0 • 10 9 /л до 200 • 10 9 /л, дифференцировка их нарушена, присутствуют бласты.
Коагулограмма может быть изменена, особенно при промиелоцитарном лейкозе, когда в бластных клетках имеются гранулы, содержащие прокоагулянты.
Биохимический анализ крови при высоком лейкоцитозе может свидетельствовать о почечной недостаточности.
Рентгенограмма органов грудной клетки позволяет выявить медиастинальные массы, которые встречаются у 70% больных с Т-клеточным лейкозом.
Костномозговая пункция: гиперклеточность с преобладанием бластов.
Иммунофенотипирование - определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ.
Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ).
Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз).

Все пациенты с подозреваемым или установленным лейкозом должны быть как можно быстрее направлены для обследования и лечения в специализированные стационары.
Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений.

Факторы ОЛЛ ОМЛ
Возраст Менее 1 года или более10 лет Более 60 лет
Пол Мужской Мужской или женский
Лейкоцитоз Более 50 • 10 9 /л Более 50 • 10 9 /л
Поражение ЦНС Бласты в ликворе Бласты в ликворе
Ремиссия Не достигнута после индукционной терапии Более 20% бластов в костном мозге после 1-го курса лечения
Цитогенетика Филадельфийская хромосома Делеции или моносомия по 5 или 7 хромосомам; множественные хромосомные аномалии


Цель химиотерапии - индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение.
Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при ОМЛ в первую ремиссию, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам.
Факторы,обусловливающие плохой прогноз при острых лейкозах, представлены в таблице.

Токсичность терапии

Ранняя токсичность включает тошноту, рвоту, мукозиты, выпадение волос, нейропатии, печеночную и почечную недостаточность, выраженное угнетение кроветворения.
Поздняя токсичность может проявляться поражениями различных органов:

  • сердце - аритмии, кардиомиопатии;
  • легкие - фиброз;
  • эндокринная система - задержка роста, гипотиреоидизм, бесплодие;
  • почки - снижение гломерулярной фильтрации;
  • психика - эмоциональные и интеллектуальные нарушения;
  • вторичные опухоли;
  • катаракта.

Все пациенты с острым лейкозом должны наблюдаться не менее 10 лет по завершении лечения. Особого внимания требуют к себе такие проблемы, как задержка роста и эндокринные дисфункции у детей.

Liesner RJ, Goldstone AH. The acute leukaemias. BMJ 1997;314:733-6.

Лейкоз (от греч. leukos - белый, osis -болезнь) – системное заболевание органов кроветворения бластоматозного происхождения.Характеризуется прогрессивной клеточной гиперплазией кроветворной и лимфоидной тканей, метапластическим разрастанием патологически измененных элементов в паренхиматозных органах.

Лейкозы – опухоль, исходящая из стволовых кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. В основе лейкозов лежит неконтролируемая (безграничная) пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию.Утратившие способность к созреванию лейкозные клетки могут проходить значительно большее, чем нормальные клетки крови, число циклов деления, что и создает огромную клеточную массу, характеризующую лейкоз.

Лейкоз выявлен у 29 видов домашних и диких животных, в том числе у птиц, рыб. Наиболее часто лейкозом поражаются крупный рогатый скот, овцы и куры.

Классификацию лейкозов производят на основании нескольких принципов:

· количество лейкоцитов в периферической крови;

· степень дифференцировки опухолевых (лейкозных) клеток;

· цитогенетическая характеристика лейкозных клеток.

Классификация лейкозов в зависимости от количества лейкоцитов в периферической крови.

В зависимости от общего количества лейкоцитов в единице объема крови принято различать следующие разновидности лейкоза:

· лейкопенический, с количеством лейкоцитов ниже 4х10 9 /л и наличием бластных, незрелых лейкозных клеток;

· алейкемический, характеризующийся нормальным содержанием лейкоцитов, свойственным животным конкретного вида;

· сублейкемический, с повышением количества лейкоцитов от 10х10 9 /л до 40х10 9 /л и наличием бластных форм лейкоцитов;

· лейкемический, когда содержание лейкоцитов находится в пределах (40-100)х10 9 /л, но может быть даже более 500x10 9 /л, причем обнаруживают большое количество бластных форм гранулоцитов и агранулоцитов.

Классификация лейкозов по степени дифференцировки клеток.

По патогенетическому принципу, исходя из особенностей морфологической характеристики лейкозных клеток, лейкозы подразделяют на острые и хронические. К острым лейкозам относят опухоли с полной остановкой дифференцировки родоначальных кроветворных клеток на каком-то уровне созревания;субстрат опухоли составляют клетки II, ΙΙΙ и IV классов по современной схеме кроветворения. В группу хронических лейкозов входят опухоли с частичной задержкой созревания клеток и накоплением клеток определенной степени зрелости.

Острые лейкозы.Гематологическая картина в развернутой стадии заболевания характеризуется классической триадой:

· изменением содержания лейкоцитов (общее число лейкоцитов снижено, повышено или остается нормальным);

· появлением в крови большого числа бластных клеток;

Уже на ранних стадиях болезни отмечаются нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вследствие продукции лейкозным клоном цитокинов, угнетающих пролиферацию нормальных стволовых клеток.

Составляющие субстрат опухоли бластные клетки при различных вариантах острого лейкоза морфологически трудно различимы, но могут быть дифференцированы с помощью цитохимических методов по разнице в содержании ферментов. Исходя из особенностей цитохимических свойств лейкозных клеток, острые лейкозы (упрощенно) подразделяют на:

Выделенные нозологические формы различаются также по клиническим признакам и, что особенно важно, по ответу на цитостатическую медикаментозную терапию.

Окончательный диагноз острого лейкоза (особенно в тех случаях, когда лейкемические клетки не выходят в периферическую кровь) должен ставиться на основании исследования пунктата костного мозга. При этом основным диагностическим признаком является мономорфная картина костного мозга с преобладанием однотипных бластных клеток. Морфологические критерии последних очень изменчивы; как и все опухолевые клетки, лейкемические бласты атипичны, отличаются прогрессирующей анаплазией. По мере прогрессирования заболевания вследствие опухолевой прогрессии и под влиянием цитостатической терапии бластные клетки могут до неузнаваемости изменять свою морфологию, утрачивать ферментную специфичность.

Хронические лейкозы.Несколько упрощенно классификацию хронических лейкозов можно представить в следующем виде:

Патогенез лейкозов

Согласно мутационно-клоновой теории происхождения лейкозов лейкозогенный фактор (ионизирующая радиация, химическое вещество, вирус и др.) вызывает мутацию (повреждение ДНК, нарушение генетического кода) одной из клеток-предшественниц гемопоэза ΙΙ-Ш классов. В результате нарушается информация деления и дифференцировки клеток, наблюдается выход их из-под контроля регулирующих систем организма. Это приводит к безудержному размножению определенной разновидности клеток. Таким образом, составляющие субстрат опухоли лейкозные клетки представляют собой моноклональное потомство первоначально мутировавшей клетки и сохраняют все присущие ей признаки. В моноклоновой стадии опухолевые клетки чувствительны к химиотерапии.

Убедительным подтверждением клонового происхождения лейкозов является обнаружение у подавляющего большинства людей, больных хроническим миелолейкозом (в 80-90% случаев) аномальной (с укороченным длинным плечом) так называемой филадельфийской (Ph') хромосомы во всех миелоидных клетках, включая гранулоцитарный, эритроидный и мегакариоцитарный ростки, возможно за исключением Т-лимфоцитов. Этот факт является неоспоримым доказательством происхождения хронического миелолейкоза из одного патологического клона, родоначальницей которого является плюрипотентная стволовая клетка-предшественница миелопоэза (КОЕ-ГЭММ).

В процессе развития лейкоза (опухолевая прогрессия)происходят качественные изменения составляющих субстрат опухоли клеток, обусловленные нестабильностью их генетического аппарата. Изменение генетической программы клетки по одному или нескольким свойствам наследуется дочерними клетками. Нарастающая опухолевая прогрессия создает неравнозначные условия для всех дочерних клеток. Часть из них лучше приспосабливается к меняющимся условиям, они интенсивно размножаются, передавая новые свойства своим потомкам. Лейкозы превращаются из моноклоновых в поликлоновые, причем преобладают менее дифференцированные и более злокачественные клеточные элементы.

В процессе опухолевой прогрессии формируется атипизм гемобластозов. Появляются существенные отличия бластоматозных клеток (в обменных процессах, энергетике, росте, структуре и функции) от нормально функционирующих. Трансформированный костный мозг начинает интенсивно продуцировать лейкозные клетки разной степени зрелости. По мере усиления пролиферативных процессов, нарастания массы опухолевой ткани в кровь начинает выбрасываться все большее количество лейкоцитов, их бластных, незрелых форм. Повышается содержание молодых форм гранулоцитарных клеток – базофилов, эозинофилов и особенно нейтрофилов, лимфобластов, пролимфоцитов. Функциональная активность этих клеток извращена или полностью подавлена со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Отдельные клоны опухолевых клеток выходят из-под контроля регулирующих систем организма, становятся устойчивыми к проводящейся цитостатической терапии, метастазируют в органы и ткани, в норме в гемопоэзе не участвующие, образуя очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 1508 ;

Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, костного мозга, в отдельных случаях — проведение трепанобиопсии. Все лейкозы делятся на две большие группы: острые нелимфобластные (ОНЛЛ), или миелоидные (ОМЛ), и острые лимфобластные (ОЛЛ) лейкозы.

Анемия, тромбоцитопения и нейтропения являются характерными признаками, выявляющимися у большинства больных при постановке диагноза.

Тромбоцитопения определяется у подавляющего большинства больных. Наиболее низкие показатели тромбоцитов (10—15•10 9 /л и ниже) характерны для острого промиелоцитарного лейкоза. В 1—2 % случаев ОНЛЛ отмечается тромбоцитоз в периферической крови (более 400•109/л), иногда сочетающийся с увеличением числа и дисплазией мегакариоцитов. Подобная картина специфична для больных ОНЛЛ с аномалией хромосомы 3.

Количество лейкоцитов в периферической крови больных острым лейкозом может колебаться в очень широких пределах — от 0,8•10 9 /л до 200•10 9 /л. В гемограмме в большинстве случаев выявляются бластные клетки, их число очень изменчиво (1—95 %). Следует иметь в виду, что в отдельных случаях в момент постановки диагноза бласты в крови могут не обнаруживаться. Как правило, при подсчете формулы крови обращает внимание выраженная нейтропения.

Пунктат костного мозга обычно содержит достаточное количество миелокариоцитов (30—400•10 9 /л), низкая клеточность отмечается в редких случаях. Гипоклеточный костный мозг в сочетании с лейкопенией наблюдается чаще при промиелоцитарном лейкозе.

Характерный признак острого лейкоза — бластная метаплазия: число бластных клеток превышает 20 %. Нормальные ростки гемопоэза в костном мозге сужены. В отдельных случаях наблюдается увеличение числа патологических форм нормобластов (эритромиелоз) или мегакариоцитов (при аномалиях хромосомы 3).


Также предлагаем рассмотреть полную Классификацию ВОЗ опухолей крови и лимфатической ткани

Основой современной диагностики острых лейкозов послужила классификация FAB, предложенная в 1976 г. группой французских, американских и британских гематологов. Эта классификация основана на критериях, полученных при морфологическом и цитохимическом изучении нормальных и лейкозных клеток. Морфоцитохимический подход позволил диагностировать большинство случаев ОМЛ: острый миелобластный, промиелоцитарный, монобластный лейкозы и эритромиелоз.

Сравнительный анализ морфологических особенностей лейкозных бластов позволил установить признаки миелоидной дифференцировки: зернистость в миелобластах, палочки Ауэра в виде пучков в лейкемических промиелоцитах, моноцитоидная форма ядер в монобластах. С помощью цитохимических методов в миелобластах выявляются ферменты, специфичные для клеток гранулоцитарного ряда: миелопероксидаза (МПО) и ASD-хлорацетатэстераза, в монобластах — фермент моноцитов неспецифическая эстераза, ингибируемая фторидом натрия.

Для миелоидных клеток, в том числе бластов, характерно наличие PAS-положительного вещества в диффузной форме. В то же время в лимфобластах, как и во всех лимфоидных клетках, PAS-положительное вещество откладывается в форме гранул. Отсутствие признаков миелоидной дифференцировки и наличие PAS-положительного вещества в форме гранул, характерной для лимфоцитов, дают основание выделить острый лимфобластный лейкоз.

Все варианты ОНЛЛ (острый нелимфобластный лейкоз) были обозначены аббревиатурой М и соответствующей цифрой (МО—М7), все ОЛЛ (острый лимфобластный лейкоз) — буквой Л (Л1—ЛЗ). Предложенные критерии признаны большинством гематологов, в том числе и в нашей стране, однако в ряде случаев вариант острого лейкоза оставался недифференцируемым.

Использование достижений ультраструктурных исследований, иммунологии и молекулярной биологии в дальнейшем позволило дополнить и уточнить классификацию FAB. С помощью электронно-микроскопических исследований были охарактеризованы особый субтип лейкемических промиелоцитов с мелкой зернистостью, не выявляемой при световой микроскопии, а также лейкемические мегакариобласты, содержащие специфическую тромбоцитарную пероксидазу.

Начиная с 80-х годов для диагностики острых лейкозов стали применять иммунофенотипический метод. Применение моноклональных антител (МКА) Случаи острых лейкозов с неясной линией дифференцировки (недифференцированные, билинейные или бифенотипические) предложено выделять в самостоятельную категорию.

На основании изложенных данных в классификации ВОЗ выделяют 7 категорий острых лейкозов:
1) ОНЛЛ с повторяющимися цитогенетическими аномалиями;
2) ОНЛЛ с мультилинейной дисплазией;
3) ОНЛЛ после цитостатической и/или лучевой терапии;
4) все остальные случаи ОНЛЛ, охарактеризованные в соответствии с классификацией FAB;
5) острый лейкоз с неясной линией дифференцировки;
6) ОЛЛ из В-предшественников;
7) ОЛЛ из Т-предшественников.

Общие сведения о острых лейкозах

Острые лейкозы (ОЛ) - опухолевые клональные заболевания гемопоэтической ткани, при котором лейкемическая трансформация генетического аппарата происходит на уровне мультилинейной стволовой или коммитированной клетки-предшественницы.

Для них характерно первичное поражение костного мозга (КМ) морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками с вытеснением ими нормальных элементов и инфильтрацией различных органов и тканей.

Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки обуславливают клиническое течение острого лейкоза, проводимую терапию, эффективность лечения и прогноз.

Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, КМ и в отдельных случаях - проведение трепанобиопсии. Анемия, нейтропения и тромбоцитопения обычно присутствуют у большинства больных ОЛ. Морфологическая оценка состава пунктата костного мозга является базовой при диагностике острых лейкозов.

Без подсчета миелограммы нельзя интерпретировать данные других методов исследования. Характерным признаком ОЛ является бластная метаплазия. Для установления диагноза острый лейкоз число бластов в миелограмме должно превышать 20%, независимо от их наличия или отсутствия в периферической крови.

Современный алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики вариантов острых лейкозов включает следующие методы исследования:

- морфологический,
- цитохимический,
- иммунофенотипический,
- цитогенетический.

К морфологическим критериям характеристики бластов относятся:

- размер клеток (макро, мезо, микрогенерации),
- форма ядер (округлая, складчатая, моноцитоидная),
- наличие зернистости и/или палочек Ауэра в цитоплазме,
- ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокое, умеренное, низкое).

Именно на основании морфологических признаков в случаях уточнения вариантов острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) лейкемические миелобласты и монобласты разделяются на клетки с наличием или отсутствием признаков созревания.

Основой современной диагностики острых лейкозов послужила FAB-классификация, предложенная в 1976 г. После ее пересмотра в 1991 г. установлены критерии выделения 8 типов - М0-М7-острых миелоидных и трех типов Л1-Л3, В- и Т-острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ).

Классификация

Классификация ОЛ (1997г.) базируется на данных морфологического, цитохимического, иммунологического и цитогенетического исследований.

Общепринятым является выделение следующих вариантов ОЛ:

М0 - миелобластный с минимальной дифференцировкой,
М1 - миелобластный без созревания,
М2 - миелобластный с созреванием,
М2 баз. - базофильно-клеточный,
М3 - промиелоцитарный,
М4 - миеломонобластный,
М5а - монобластный без созревания,
М5в - монобластный с созреванием,
М6 - эритромиелоз,
М7 - мегакариобластный,
Л1 - В- и Т-линейный,
Л2 - В- и Т-линейный,
Л3 - В-линейный типа лимфомы Беркитта.

В 2008 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла новую систему классификации миелоидных и лимфоидных новообразований. Основные принципы этой системы состояли в том, чтобы при классификации использовать не только морфологические характеристики, но и дополнительную информацию, включая клинические, генетические, иммунофенотипические и молекулярно-биологические данные для определения специфических нозологических форм заболеваний.

Подобно классификации FAB, система ВОЗ основывается на морфологических, цитохимических и иммунофенотипических характеристиках неопластических клеток, принадлежащих к определенной клеточной линии, находящейся на определенной стадии дифференцировки.

Однако имеются и некоторые отличия. Определение процента бластов с учетом степени их зрелости и диспластических аномалий рекомендуется проводить путем дифференцированного подсчета 200 нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и 500 клеток миелоидного ростка в препаратах костного мозга.

В число бластов периферической крови и КМ не включены клетки, экспрессирующие антиген CD34; хотя все гемопоэтические клетки CD34+ являются бластами, но не все бласты экспрессируют антиген CD34.

Цитохимическая диагностика (миелопероксидаза, неспецифические эстеразы и др.) и/или иммунофенотипирование (определение миелоидных антигенов, таких как CD13, CD33, CD 117 и др.) могут иметь значение в определении принадлежности бластных клеток к одной или нескольким миелоидным линиям, что дополняет специфические морфологические данные (например, наличие палочек Ауэра).

Хотя FAB-классификация дает возможность распознавания морфологической гетерогенности ОМЛ, она не отражает генетической или клинической разнородности заболевания.

Некоторые исследователи считают, что в ОМЛ целесообразно выделение двух подгрупп в зависимости от наличия или отсутствия миелодиспластического синдрома:

- острый миелоидный лейкоз, которому предшествует МДС или который имеет признаки МДС,
- ОМЛ, который возникает de novo без признаков миелодисплазии.

Характеристики, связанные с этими двумя подгруппами, показывают, что имеются два фундаментально различных механизма лейкомогенеза. МДС-обусловленный ОМЛ связан с мультилинейной дисплазией, цитогенетическими данными за неблагоприятный прогноз, что часто включает потерю цитогенетического материала, и плохим ответом на проводимую терапию.

При ОМЛ de novo мультилинейная дисплазия отсутствует, часто имеется наличие генетических аномалий группы благоприятного прогноза, в частности - наличие инверсий и обратимых хромосомных транслокаций, с хорошим ответом на терапию, с длительной безрецидивной и общей выживаемостью.

Этот тип острого миелоидного лейкоза стабильно проявляется в любой возрастной группе, но чаще встречается в детском и молодом возрасте. Возможно, что специфические геномные изменения, ассоциированные с этим вариантом лейкоза, с частым вовлечением в процесс факторов транскрипции, играют большую роль в его патогенезе.

Показано, что пациенты с количеством бластов от 20 до 29% в крови или КМ часто имеют сходные клинические данные, а также сходный ответ на терапию и имеют одинаковую продолжительность жизни в сравнении с пациентами, которые имеют 30% или более бластов.

Согласно FAB-классификации, пациентов с количеством бластов 20-29% относят к группе рефрактерной анемии с избытком бластов в стадии бласттрансформации (РАИБТ). По классификации ВОЗ, у большинства пациентов с 20-29% бластов заболевание классифицируют как ОМЛ с мультилинейной дисплазией - подгруппа включает пациентов как с предшествующим МДС, так и пациентов с первичным ОМЛ и дисплазией множественных клеточных линий. ОМЛ с мультилинейной дисплазией рассматривается как более выраженное проявление МДС.

Миелоидные клетки при РАИБТ и ОМЛ с предшествующим МДС имеют идентичные профили пролиферации и апоптоза, что отличает их от клеток при рефрактерной анемии (РА), рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами (РАКС) и рефрактерной анемии с избытком бластов (РАИБ). При этом часто повышена экспрессия протеина множественной лекарственной устойчивости (МЛУ).

Основные различия между классификацией ВОЗ и FAB-классификацией:

- снижение процента бластов в периферической крови или костном мозге с 30 до 20%,
- распределение ОМЛ по клиническим и биологическим подгруппам,
- при наличии клональных обратимых цитогенетических аномалий: t (8; 21) (q22; q22), inv (16) (p13; q22), t (16; 16) (p13; q22), t (15; 17) (q22; q12) диагноз ОМЛ выставляется независимо от процента бластов в периферической крови и/или костном мозге;
- пациенты с 20-29% бластов и мультилинейной дисплазией отнесены к группе ОМЛ с мультилинейной дисплазией - эта подгруппа включает как пациентов с предшествующим МДС, так и пациентов с первичным ОМЛ и дисплазией нескольких клеточных линий.

Острые миелоидные лейкозы, опухоли из клеток-предшественников и острые лейкозы неопределенных клеточных линий (классификация ВОЗ, 2008 г.):

• острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями:

- острый миелоидный лейкоз с t (8; 21) (q22; q22); RUNX1-RUNX1T1,
- острый миелоидный лейкоз с inv (16) (p13,1; q22) or t (16; 16) (p13,1; q22); CBF-MYH11,
- острый промиелоцитарный лейкоз с t (15; 17) (q22; q12); PML-RARA,
- острый миелоидный лейкоз с t (9; 11) (p22; q23); MLLT3-MLL,
- острый миелоидный лейкоз с t (6; 9) (p23; q34); DEK-NUP214,
- острый миелоидный лейкоз с inv (3) (q21; q26,2) или t (3; 3) (q21; q26,2); RPN1-EVI1,
- острый (мегакариобластный) лейкоз с t (1; 22) (p13; q13); RBMT15-MKL1,
- условная подгруппа: острый миелоидный лейкоз с мутантной NPM1,
- условная подгруппа: острый миелоидный лейкоз с мутантной СЕВРА,

• острый миелоидный лейкоз с изменениями, связанными с миелодисплазией,

• миелоидные неоплазии, ассоциированные с предшествующей терапией,

• другие варианты острого миелоидного лейкоза, неспецифицированные:

- острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой,
- острый миелоидный лейкоз без созревания,
- острый миелоидный лейкоз с созреванием,
- острый миеломоноцитарный лейкоз,
- острый монобластный/острый моноцитарный лейкоз,
- острый эритролейкоз:

♦ чистый эритролейкоз,
♦ эритролейкоз, эритроидно/миелоидный,

- острый мегакариобластный лейкоз,
- острый базофильный лейкоз,
- острый панмиелоз с миелофиброзом,

Миелоидная пролиферация, относящаяся к синдрому Дауна:

- транзиторный аномальный миелопоэз,
- миелоидный лейкоз, ассоциированный с синдромом Дауна,
- властное новообразование из плазмоцитоидных дендритических клеток.

Острый лейкоз неопределенных линий:

- острый недифференцируемый лейкоз,
- острый лейкоз смешанного фенотипа с t (9; 22) (q34; q11,2); BCR-ABL1,
- острый лейкоз смешанного фенотипа с t (v; 11q23); и peaранжировкой MLL,
- острый лейкоз смешанного типа, В/миелоидный неспецифицированный,
- острый лейкоз смешанного фенотипа, Т/миелоидный неспецифицированный,
- условная подгруппа: лимфобластный лейкоз/лимфома из NK-клеток.

В-лимфобластный лейкоз/лимфома

В-лимфобластный лейкоз/лимфома, неспецифицированный
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с повторяющимися генетическими аномалиями
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (9:22) (q34; q11,2); BCR-ABL1
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (v; 11q23); реаранжировка MLL
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (12; 21) (p13; q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1)
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с гипердиплоидией
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с гиподиплоидией
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (5; 14) (q31; q32); IL3-IGH
В-лимфобластный лейкоз/лимфома с t (1; 19) (q23; p13,); E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)

Читайте также: