Критерии оценки эффективности деятельности врача онколога
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
от 4 июля 2017 года N 202
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ-ГЕМАТОЛОГОВ, ВРАЧЕЙ-ОНКОЛОГОВ, ВРАЧЕЙ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ВРАЧЕЙ-РАДИОЛОГОВ
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Минздрава Пензенской области от 16 октября 2019 года N 315
____________________________________________________________________
В целях оказания государственным учреждениям здравоохранения (далее - учреждения), подведомственным Министерству здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), методической помощи в проведении работы по переводу на "эффективный контракт" врачей-гематологов, врачей-онкологов, врачей по паллиативной медицинской помощи и врачей-радиологов, а также обеспечения единого подхода к установлению показателей и критериев оценки эффективности их деятельности, руководствуясь пунктом 16 и подпунктом "в" пункта 37 Единых рекомендаций по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2017 год, утвержденных решением Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений от 23.12.2016, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.06.2013 N 421 "Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников", подпунктом 6.7.2 пункта 6.7 Положения, утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 19.06.2015 N 318-пП "Об утверждении Положения о системе оплаты труда работников государственных бюджетных и казенных учреждений здравоохранения Пензенской области" (далее - постановление Правительства Пензенской области от 19.06.2015 N 318-пП), подпунктом 3.1.8 пункта 3.1 Положения о Министерстве, утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 N 30-пП (с последующими изменениями), приказываю:
1. Утвердить прилагаемые Рекомендации по установлению показателей и критериев оценки эффективности деятельности врачей-гематологов, врачей-онкологов, врачей по паллиативной медицинской помощи и врачей-радиологов (далее - Рекомендации).
2. Установить, что оценка эффективности деятельности конкретного врача определяется как сумма баллов, начисленных ему в отчетном периоде за каждый выполненный показатель, предусмотренный в локальном нормативном акте, разработанном учреждением с учетом Рекомендаций, утвержденных настоящим приказом.
3. Рекомендовать руководителям учреждений, подведомственных Министерству, в Положении о премировании работников учреждения предусмотреть условие о том, что премиальная выплата по итогам работы, предусмотренная пунктом 6.7 Положения, утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 19.06.2015 N 318-пП, не начисляется врачу:
3.1. который в отчетном периоде при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях не выполнил функцию врачебной должности, установленную приказом Министерства от 14.01.2015 N 2 "О функции врачебной должности", за исключением случаев, когда невыполнение произошло вследствие отсутствия на работе по причине временной нетрудоспособности или ежегодного оплачиваемого отпуска;
3.2. который в отчетном периоде при оказании медицинской помощи в стационарных условиях либо в условиях дневного стационара не выполнил норматив количества коек на врача, установленный приказом Министерства от 09.12.2016 N 495 "О нормативе количества коек на врача", за исключением случаев, когда невыполнение произошло вследствие отсутствия на работе по причине временной нетрудоспособности или ежегодного оплачиваемого отпуска;
3.3. которому работодатель в отчетном периоде объявил дисциплинарное взыскание в порядке, установленном статьями 192 - 193 Трудового кодекса Российской Федерации;
3.4. по вине которого на учреждение в отчетном периоде были наложены штрафные или иные санкции на основании решения уполномоченного органа государственного контроля (надзора), государственного внебюджетного фонда или страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
3.5. в отношении которого в отчетном периоде был установлен факт взимания денежных средств с пациента за оказанную медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатно.
4. Настоящий приказ опубликовать (разместить) на официальном сайте Министерства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы оказания медицинской помощи.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ-ГЕМАТОЛОГОВ, ВРАЧЕЙ-ОНКОЛОГОВ, ВРАЧЕЙ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ВРАЧЕЙ-РАДИОЛОГОВ
Утверждены
приказом
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 4 июля 2017 года N 202
Мужчина, 55 лет, работающий на ферме ветфельдшером в течение 15 лет, обратился к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 37,5-38 °С, боли в суставах нижних конечностей, потливость. Заподозрен бруцеллез. Пациент госпитализирован, в ходе стационарного лечения диагноз подтвержден. Для подтверждения профессионального характера заболевания предоставлены трудовая книжка, выписка из амбулаторной карты, результаты профилактических медосмотров и санитарно-гигиеническая оценка условий труда, данная фельдшером медсанчасти.
Возможно ли на основании представленных документов подтвердить профессиональный характер заболевания?
[Элемент управления] Да, предоставленных документов достаточно
[Элемент управления] Нет, санитарно-гигиеническая оценка условий труда составляется врачами по гигиене труда территориальных центров Роспотребнадзора
[Элемент управления] Нет, санитарно-гигиеническая оценка условий труда составляется врачом медсанчасти и заверена директором
[Элемент управления] Данное заболевание не входит в число профессиональных
Работник цеха по вторичной выплавке меди обратился к цеховому врачу с жалобами на запоры до 5-7 дней, схаткообразные боли в животе. При осмотре выявлена серая полоска по краю десен и зубов. Диагностирован сатурнизм (отравление свинцом).
Какое лечение должно быть назначено?
[Элемент управления] Детоксикация с применением гемодиализа или гемосорбции
[Элемент управления] Детоксикация с применением специфических антидотов – соли аминоалкилполикарбоновых кислот (кальция тринатрия пентетат и натрия кальция эдета ).
[Элемент управления] Патогенетическая терапия витаминами группы В
[Элемент управления] Диетотерапия
Работник цеха в течение 2 недель отмечает повышение температуры тела до 37-38 °С, кашель с отхождением мокроты. Обратился к цеховому врачу, заподозрено профессиональное заболевание силикатоз . Направлен на стационарное лечение - диагноз подтвержден. По результатам врачебной комиссии Центра профессиональной патологии подтвержден профессиональный характер заболевания.
С какого периода заболевание считается профессиональным?
[Элемент управления] С появления первых симптомов заболевания
[Элемент управления] С момента первичного обращения пациента к врачу
[Элемент управления] С момента установления диагноза в стационаре
[Элемент управления] После установления диагноза комиссией Центра профессиональной патологии
У работника строительной бригады, водителя строительного крана со стажем работы 15 лет, при профилактическом медицинском осмотре выявлены начальные признаки сенсорной полиневропатии нижних конечностей - снижение вибрационной и тактильной чувствительности, снижение сухожильных рефлексов. При активном опросе отмечает периодические судороги в ногах, онемение пальцев рук и ног.
Какие признаки необходимо учитывать при дифференциальной диагностике между общим и профессиональным (вибрационная болезнь) заболеваниями?
[Элемент управления] Стаж работы в контакте с вибрацией
[Элемент управления] Постепенное нарастание симптомов болезни в период работы
[Элемент управления] Отсутствие других заболеваний, которые могли вызвать подобные клинические проявления
[Элемент управления] Все верно
Пациент - шахтер на угольной шахте, работает в условиях избыточной запыленности в течение 5 лет. Наблюдается у терапевта с диагнозом “хронический бронхит”. В связи с появлением выраженной одышки, загрудинных болей, длительного приступообразного кашля обратился к цеховому врачу. В ходе обследования перкуторно - признаки эмфиземы легких. По данным рентгенографии органов грудной клетки выявлены фиброз, узелковые изменения легких. Выставлено предположение о наличии у больного силикоза профессионального характера.
Какие факторы помимо данных о профилактических медосмотрах, данных профессионального маршрута и характеристики условий труда помогут в решении вопроса о профессиональной этиологии заболевания?
[Элемент управления] Появление первых симптомов в период работы во вредных условиях труда
[Элемент управления] Характерные изменения результатов лабораторных и инструментарных методов исследования
[Элемент управления] Специфическая сенсибилизация к промышленным аллергенам, типичные клинические проявления болезни
[Элемент управления] Все перечисленное верно
В Свердловской области расположено более 15 заводов в структуре промышленного комплекса, преимущественно черной и цветной металлургии Работники каждого завода ежегодно проходят профилактические медицинские осмотры с целью своевременного выявления начальных форм профессиональных и общих заболеваний. Анализ результатов проведения профилактических медицинских осмотров проводится регионарным представительством министерства здравоохранения.
Назовите основные показатели эффективности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную и специализированную профпатологическую медицинскую помощь.
[Элемент управления] Коэффициент выявляемости подозрений на профзаболевания, соответствия результатов профилактических медицинских осмотров и первичной экспертизы профзаболеваний
[Элемент управления] Процент охвата работников медосмотрами
[Элемент управления] Полнота проведения профилактических медицинских осмотров
[Элемент управления] Своевременность проведения осмотров
По представленным данным анализа результатов периодических медицинских осмотров и первичной экспертизы профзаболеваний в Центре профессиональной патологии выявлены постепенное и прогрессивное снижение уровня профессиональной заболеваемости, изменения ее структуры и клинического течения болезней - уменьшение числа тяжелых форм заболевания.
Назовите основные причины данных изменений.
[Элемент управления] Улучшение условий труда
[Элемент управления] Повышение охвата и качества обязательных медицинских осмотров
[Элемент управления] Снижение интенсивности воздействия вредных производственных факторов
[Элемент управления] Все перечисленное верно
"Кадровик. Трудовое право для кадровика", 2011, N N 1, 2
ПОКАЗАТЕЛИ СТИМУЛИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРУДА РАБОТНИКОВ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
О методах разработки системы премирования работников государственных учреждений, амбулаторно-поликлинических учреждений, лечебно- профилактических учреждений читайте в статье.
Система стимулирования труда медицинских работников вводится в целях повышения качества оказания медицинских услуг, увеличения индивидуальной и коллективной эффективности работы медицинских работников. Согласно критериям Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения качество медицинской помощи определяется:
1) выполнением медицинских технологий;
2) риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса;
3) оптимальным использованием ресурсов здравоохранения;
4) удовлетворенностью потребителей медицинской помощью.
Система стимулирующих выплат включает, кроме доплат и надбавок, премии по итогам работы (за месяц, квартал, год), которым посвящена настоящая статья. Премирование необходимо сопровождать установлением показателей, с помощью которых может быть измерена эффективность труда работников. Принято показатели и порядок их применения фиксировать в положении о премировании, утверждаемом локальным нормативным актом учреждения (разрабатывается или пересматривается ежегодно). Премии работникам учреждения по итогам работы выплачиваются в целях усиления материальной заинтересованности работников в повышении качества выполняемых задач (эффективности и качества деятельности учреждения в целом и его структурных подразделений), своевременном и добросовестном исполнении своих обязанностей, а также повышении уровня ответственности за порученную работу.
Система показателей премирования медицинских работников должна быть увязана с основной целью здравоохранения - сохранить человеку здоровье и уберечь его от болезней, создать благоприятные физиологические и психические условия для высокопроизводительного труда и активного отдыха [1].
Постановлением Правительства РФ от 05.08.2008 N 583 полномочия по установлению системы оплаты труда, в т. ч. системы стимулирования работников бюджетных учреждений, делегированы на уровень их руководителей. При отсутствии общероссийских рекомендаций по установлению показателей и условий премирования разработка системы показателей стимулирования медицинских работников представляется достаточно актуальной.
Премирование руководителей государственных учреждений
В настоящее время существуют два подхода к установлению показателей премирования медицинских работников и его размеров:
- балльная оценка эффективности деятельности;
- система показателей и условий премирования.
Первый подход, предусматривающий балльную оценку эффективности деятельности работников, подробно разработан для руководителей медицинских учреждений: критерии и показатели оценки эффективности деятельности руководителей учреждений здравоохранения представлены в Приказе Минздравсоцразвития России от 19.03.2010 N 169н "Об утверждении целевых показателей эффективности деятельности федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и критериев оценки эффективности работы их руководителей, условий премирования руководителей федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации".
В нем предложены критерии эффективности деятельности учреждений и показатели премирования руководителей 18 типов учреждений, включая больницы, санаторно-курортные учреждения, учреждения социального обслуживания населения и образовательные и научно-исследовательские институты, имеющие в своем составе клиники, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России. При этом впервые оценка деятельности учреждения осуществляется по трем направлениям (блокам) и предложена балльная оценка показателей премирования:
1) уставная деятельность учреждения с оценкой в 60 баллов;
2) финансово-экономическая деятельность учреждения с оценкой в 30 баллов;
3) кадровое обеспечение с оценкой в 10 баллов.
Кроме того, Приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 N 335н "Об утверждении размеров процентов централизации лимитов бюджетных обязательств, выделенных на оплату труда работников, для премирования руководителей федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на 2010 год" утверждены размеры процентов централизации лимитов бюджетных обязательств, выделенных на оплату труда работников (до 5%), для премирования руководителей федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Минздравсоцразвития России, на 2010 г. В данном Приказе проценты централизации значительно дифференцированы по учреждениям, что обусловлено структурой учреждения, численностью работников и фондом оплаты труда. По учреждениям науки проценты централизации составили от 0 до 3,77; по учреждениям образования - от 0,073 до 4,313; по учреждениям здравоохранения (специализированным и психиатрическим) - от 0 до 1,737; по санаторно-курортным учреждениям - от 0,77 до 3,60; по иным учреждениям - от 0 до 3,90.
В Приказе Роспотребнадзора размер процентов централизации лимитов бюджетных обязательств, выделенных на оплату труда работников, для премирования руководителей федеральных государственных учреждений менее дифференцирован. Для 57,2% руководителей федеральных государственных учреждений здравоохранения и для 62,5% руководителей федеральных государственных учреждений науки размер процентов централизации составил 1,0% от лимитов бюджетных обязательств, выделенных на оплату труда работников.
При определении размера премиального фонда руководителя учреждения могут учитываться установленный размер оклада руководителя, результаты деятельности учреждения за отчетный период, целевые показатели эффективности за отчетный период, размер фонда оплаты труда, средний размер оплаты труда работников основного персонала учреждения.
Поскольку предложенная балльная оценка показателей производится нарастающим итогам с начала года, то и премирование руководителей учреждений производится ежеквартально по итогам работы учреждения за отчетный период с начала календарного года нарастающим итогом.
Специальная комиссия, утвержденная Министерством или ведомством по принадлежности, на основе представленной информации о выполнении показателей деятельности учреждения осуществляет балльную оценку деятельности учреждения за отчетный период, в соответствии с которой приказом Министерства или ведомства руководителю учреждения устанавливается размер премии и производится ее выплата.
Как отмечалось выше, за I квартал суммируются баллы по целевым квартальным показателям только I квартала, а за II и III кварталы, а также за год (IV квартал) оценка баллов по целевым показателям осуществляется нарастающим итогом с начала текущего финансового года.
При сумме баллов, соответствующей выполнению всех показателей деятельности учреждения (100 баллов), руководителю учреждения устанавливается премия в размере 100% от должностного оклада. При начислении комиссией более низкой суммы баллов премия руководителю учреждения снижается пропорционально сумме баллов. Как правило, при сумме баллов менее 87,5 премия за отчетный финансовый год не выплачивается.
Премирование работников АПУ
Выше рассмотрены особенности премирования руководителей учреждений за выполнение целевых показателей деятельности учреждений, находящихся в ведении Минздравсоцразвития России. Аналогичные целевые показатели эффективности деятельности государственных учреждений разработаны в субъектах РФ.
Данный подход, по нашему мнению, обладает некоторыми недостатками.
1. Система премирования довольно сложная из-за наличия большого количества показателей, вследствие чего их удельный вес крайне низок.
2. Итоговый размер премии рассчитывается нарастающим итогом, т. е. за упущение в работе в начале года руководитель может быть "наказан" в течение всего года.
Показатели, как было указано выше, разбиты на три блока. Это оправданно для руководителей, т. к. они отвечают не только за лечебную работу, но и за финансовые показатели деятельности учреждения, которым руководят, за кадровую составляющую и исполнительскую дисциплину. Главный врач координирует работу всех подразделений лечебно-профилактического учреждения, поэтому такая система для данной категории работников представляется целесообразной (с учетом высказанных недостатков).
Следует отметить, что критерии эффективности и показатели премирования государственных учреждений здравоохранения не предусмотрены для амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), большинство из которых принадлежит субъектам РФ и муниципальным образованиям (более 80%) [2]. Именно для муниципальных образований целесообразно рассмотреть вопросы оценки эффективности деятельности АПУ и показателей премирования руководителей и структурных подразделений, входящих в них.
Амбулаторно-поликлиническая помощь является одним из ведущих элементов системы российского здравоохранения. Амбулаторно-поликлинические учреждения являются приоритетными при проведении диспансеризации населения, профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и улучшение здоровья граждан. Также следует отметить, что почти четверть всех врачей - терапевты (24%) [3]. Это обусловливает необходимость особого внимания к данной врачебной специальности.
Целью работы АПУ является проведение профилактической, диагностической и лечебной работы среди закрепленного населения, направленной на укрепление здоровья подрастающего поколения, сохранение работоспособности и здоровья трудоспособного населения и поддержание жизнедеятельности старшего поколения. Исходя из предложенной цели при обосновании оценки эффективности деятельности АПУ следует руководствоваться Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 г., показателями и нормативами бесплатной медицинской помощи, а также приказами Минздравсоцразвития России.
Источником выплаты премии работникам здравоохранения могут быть средства централизованных бюджетных ассигнований, средства обязательного медицинского страхования и средства, поступающие от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности. При этом в каждом учреждении доли указанных источников могут быть разными по удельному весу. В соответствии с данными Концепции Минздравсоцразвития России источниками финансирования Программы государственных гарантий и иными источниками финансирования ЛПУ являются федеральный бюджет (11,0%), бюджеты фондов ОМС (37%), консолидированные бюджеты субъектов РФ (51%), Фонд социального страхования (1%) [4].
Для амбулаторно-поликлинических учреждений основными источниками формирования фонда оплаты труда являются средства ОМС и ассигнования бюджетов муниципальных образований.
К настоящему времени, по нашему мнению, при решении вопроса о показателях премирования работников АПУ следует исходить из положений Приказа Минздравсоцразвития России от 19.04.2007 N 282 "Об утверждении критериев оценки деятельности врача-терапевта участкового", Приказа от 19.04.2007 N 283 - врача-педиатра участкового, Приказа от 11.05.2007 N 324 - медицинской сестры участковой на терапевтическом участке. Следует отметить, что предложенные в вышеуказанных Приказах показатели комплексно отражают работу АПУ, поэтому могут быть использованы при разработке показателей премирования как специалистов, так и руководителей.
Для премирования работников амбулаторно-поликлинических учреждений могут быть применены оба подхода. По первому подходу предлагаем следующие критерии оценки эффективности деятельности главного врача - руководителя поликлиники (табл. 1).
Балльная оценка целевых показателей деятельности
Целевые показатели деятельности руководителя
В последние 15 лет в развитых странах на национальном уровне уделяется повышенное внимание оценке деятельности медицинских организаций, особенно оказывающих стационарную медицинскую помощь. Это связано как с усложнением технологий оказания медицинской помощи, так и с увеличением их стоимости.
Усложнение технологий влечет за собой рост рисков для пациентов, как следствие, должны повышаться требования к безопасности медицинской помощи и контроль над их исполнением. Увеличение стоимости технологий влечет за собой необходимость контроля над эффективностью их использования. Например, в Канаде, Голландии и Дании на национальном уровне для оценки деятельности больничных учреждений применяется порядка 50 показателей, в Германии – около 100. Примерно в половине случаев предоставление отчетности медицинских организаций по установленным показателям является обязательным.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также разработала перечень рекомендуемых показателей (индикаторов) для оценки деятельности и сравнения деятельности больниц. Этот проект получил название PATH – Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals. В США за последние годы апробировано около 10 различных систем оценки деятельности больничных учреждений. Например, Best Hospitals Honor Roll, America’s Best Hospitals [4], 100 Top Hospitals и The Joint Commission Quality Check.
Все это предварило создание и внедрение единой национальной системы оценки деятельности медицинских организаций, разработанной по поручению Министерства здравоохранения США (Medicare & Medicaid Services – CMS). В 2015г. в США впервые был опубликован рейтинг, основанный на субъективных показателях (опросах пациентов), а в 2016 г. – комплексный, который включает субъективные и объективные показатели.
В настоящее время каждая больница США обязана представлять отчеты по данным показателям с определенной периодичностью (ежеквартально, ежегодно). Результаты рейтингов используются для определения объемов финансирования медицинских организаций из общественных страховых фондов (государственная страховая компания Меdicare). В США существуют 2 системы оплаты за результат, базирующиеся на оценке показателей качества и эффективности деятельности медицинских организаций. Для отдельных частнопрактикующих врачей и объединенных врачебных практик внедрена мотивационная система – The Meritbased Incentive Payment System (MIPS).
Для стационаров внедрена программа оплаты, основанная на ценностях, – The Hospital Value- Based Purchasing (VBP) Program. В этих системах учитывается как достижение целевых значений показателей, так и динамика их изменения. Те клиники, которые набрали необходимый суммарный балл, получают дополнительное финансирование, а те, которые не набрали, наоборот, – вычет из оплаты оказанных ими их услуг.
Оценка деятельности медицинских организаций является мощным управленческим инструментом.
Во-первых, путем объективного сравнения показателей качества и безопасности медицинской помощи можно выявить лучшие и худшие медицинские организации. Соответственно сфокусировать управленческое воздействие на худших и изучить опыт лучших.
Во-вторых, рейтинги, составленные на основании субъективных и объективных показателей, помогают пациентам в принятии решения о выборе больницы, а также мотивируют сами медицинские организации улучшать результаты своей деятельности.
В-третьих, показатели для оценки эффективности деятельности медицинских организаций позволяют руководителям здравоохранения оценить, насколько рационально расходуются общественные ресурсы.
Субъективные показатели качества медицинской помощи
В США для оценки качества услуг здравоохранения пациентами в медицинских учреждениях был разработан специальный опросник – Анкета для оценки пациентами больничных учреждений и медицинских центров (Hospital consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems – HCAHPS).
Научное исследование по разработке анкеты было начато в 2002г. Министерством здравоохранения США совместно с Агентством по исследованиям и качеству в области здравоохранения (Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ). Вопросы анкеты были размещены для общественного обсуждения. В мае 2005г. Национальный форум по качеству (National Quality Forum) (организация, созданная для стандартизации измерения качества и отчетности в области здравоохранения) официально одобрила этот опросник. Сегодня он предназначен, во-первых, для получения сопоставимых данных между медицинскими организациями, во-вторых, для формирования публичной отчетности. В опросе участвуют случайно отобранные пациенты, которые были недавно выписаны из больницы.
Все вопросы анкеты разбиты на следующие категории:
1. Взаимодействие с медицинскими сестрами.
2. Взаимодействие с врачами.
3. Отзывчивость больничного персонала.
4. Управление болью.
5. Информированность по поводу лекарств.
6. Информированность по поводу выписки.
7. Общая оценка состояния здоровья.
8. Чистота в больнице.
9. Комфортные условия пребывания в больнице.
10. Общая оценка больнице.
11. Рекомендация больницы друзьям и близким.
Примеры вопросов, входящие в каждую категорию, представлены в табл. 1.
Методика расчета субъективного рейтинга медицинских организаций
На основании ответов на вопросы анкеты формируется субъективный рейтинг медицинских организаций США. Он рассчитывается по вышеуказанным 11 категориям, причем каждая из них включает несколько вопросов анкеты. Все ответы на вопросы анкеты оцениваются, корректируются, масштабируются, усредняются и округляются для получения итоговой оценки. Методика расчета субъективного рейтинга состоит из нескольких шагов.
Все вопросы анкеты преобразуются в числовые значения. Ответы усредняются на уровне каждой больницы, чтобы сформировать среднее значение показателя в больнице для каждой категории.
Применяется корректировка для различных возрастных категорий пациентов, чтобы учесть тенденцию некоторых подгрупп пациентов реагировать более позитивно или негативно на исследование. Корректировки применяются к значениям каждого варианта ответа. Кроме этого, применяются поправочные коэффициенты в зависимости от того, как были получены результаты анкеты (по телефону или по электронной почте).
Каждый показатель (вопрос анкеты) может содержать разное число вариантов ответа, например, 5 или 3. Если в обоих случаях пациент выбрал последний вариант ответа с максимальным числовым значением, в первом случае он получит 5 баллов, во втором – 3 балла.
Эти значения должны быть приведены к единой шкале измерения для сопоставления, для этого они преобразуются в линейную 100-балльную шкалу следующим образом: усредненное значение показателя с учетом поправочного коэффициента (M), за вычетом минимально возможного ответа на вопрос (R), деленное на максимально возможный ответ на вопрос (K), минус самый минимальный ответ (R):
100 × (M – R) / (К – R)
На данном шаге рассчитывается итоговая оценка больницы по каждой категории на основании данных, полученных на 3-м шаге.
Применяя метод кластеризации, каждой больнице присваивается от 1 (худшее значение) до 5 (лучшее значение) целых звезд (назначаются только целые звезды, частичные звезды не используются). Значения рассчитывают в целом для всей больницы и отдельно по каждой из 11 категорий. Рейтинг для каждой категории определяется путем применения алгоритма кластеризации к индивидуальным значениям показателей.
С помощью алгоритма кластеризации создают 5 категорий (по числу звезд), чтобы больницам с похожими результатами в одной и той же категории присваивалось одинаковое количество звезд. Итоговый субъективный рейтинг больницы получается усреднением по 11 категориям.
Объективные показатели качества медицинской помощи и безопасности пациентов
В 2014 г. Минздрав США для создания комплексного рейтинга по разработке системы оценки качества медицинской помощи и безопасности пациентов в больницах заключил контракт с медицинским центром – Yale New Haven Health Services Corporation/Center for Outcomes Research and Evaluation (YNHHSC/CORE). Для работы была создана рабочая группа по защите прав пациентов, а также привлечена группа технических экспертов. В результате была разработана методология, которая позволяет рассчитать комплексный рейтинг каждой больницы на основании порядка 60 показателей.
Дополнительно к данным о значениях самих показателей с каждой больницы собирается общая информация, которая в дальнейшем используется для проведения стандартизации. Общая информация включает сведения о самой больнице; какие в ней применяются технологии лечения; какие методы в ней применяются для профилактики хирургических осложнений; какие средства медицинской визуализации используются в больнице; насколько стоимость оплачиваемых услуг выше или ниже средних значений по стране и др.
Показатели, которые используются для составления комплексного рейтинга медицинских организаций, делятся на следующие категории:
1. Показатели летальности пациентов в стационаре.
2. Безопасность пациентов.
3. Частота повторных госпитализаций.
4. Профилактическая направленность оказания медицинской помощи.
5. Своевременность оказания медицинской помощи. 6. Эффективность использования диагностического оборудования.
7. Удовлетворенность пациентов.
Рассмотрим каждую категорию рейтинга и приведем примеры используемых показателей. Для рассматриваемых показателей приведем формулу расчета и среднее значение показателя в США.
Показатели летальности показывают, как часто госпитализированные пациенты умирают в течение 30 дней после поступления в стационар. Примеры показателей оценки летальности пациентов в стационаре представлены в табл. 2.
Показатели, входящие в эту группу, представляют информацию об инфекциях, которые проявляются во время пребывания пациента в больнице. Многие из этих инфекций можно предотвратить с помощью надлежащих процедур и соблюдения мер безопасности. Примеры показателей оценки безопасности пациентов представлены в табл. 3.
При измерении показателя важно, чтобы сбор данных о пациентах проходил унифицировано. Мочевыводящий катетер может стать источником проникновения серьезных инфекций в мочевом тракте, когда он установлен неправильно, не соблюдается чистота в отделении или когда катетер находится на месте длительное время. Для того чтобы избежать этого, важно соблюдать стандарты (протоколы) безопасности и постоянно обучать им медицинский персонал.
Clostridium difficile – это бактерии, вызывающие воспаление толстой кишки. Этот вид инфекции может вызвать сильную диарею, лихорадку, потерю аппетита, тошноту и боль в животе. Сотрудники больницы могут предотвратить инфицирование Clostridium difficile, соблюдая определенные меры предосторожности: мытье рук, использование защитных перчаток и халатов, практикуя ответственное использование антибиотиков и используя стерильное оборудование. Ответственное использование антибиотиков включает ограничение дозировки и продолжительности лечения, а также избегание приема антибиотиков широкого спектра действия, если можно воспользоваться антибиотиком с узким спектром.
Уровень повторной незапланированной госпитализации показывает, были ли пациенты, ранее уже выписанные из больницы, снова госпитализированы в стационар в течение 30 дней после выписки? Эта группа показателей помогает определить, сделала ли больница все возможное, чтобы предотвратить осложнение заболевания, были ли предоставлены пациенту четкие инструкции, как организовать уход на дому. Примеры показателей оценки частоты повторных госпитализаций представлены в табл.4.
Показатели, входящие в эту группу, указывают, насколько медицинские организации своевременно проводят профилактические и лечебно-диагностические вмешательства, позволяющие предотвратить заболевания и их осложнения. Примеры показателей оценки результативности оказания медицинской помощи представлены в табл. 5.
Показатели этой группы измеряют сроки оказания помощи в отделениях экстренной медицинской помощи при стационарах (emergency department – для РФ это аналог стационарного отделения скорой медицинской помощи). Задержки в оказании необходимой помощи увеличивают риски осложнений у пациентов с тяжелыми заболеваниями или травмами. Время ожидания в разных медицинских организациях может варьироваться в зависимости от количества наблюдаемых пациентов, уровня укомплектования персоналом, производительности его труда, наличия стационарных коек для размещения пациентов в соответствующем отделении. Примеры показателей оценки своевременности оказания медицинской помощи представлены в табл. 6.
Длительное пребывание в приемном отделении, до того как пациент будет переведен в профильное отделение, может быть связано с тем, что отделение экстренной медицинской помощи недоукомплектовано, переполнено или, например, отсутствуют подготовленные койки в отделениях. Первый показатель таблицы учитывает среднее время, проведенное в приемном отделении, – с момента прибытия и до того времени, когда пациенты переводятся в профильное от- деление. Это число включает только пациентов, которые были госпитализированы в стационар (не включает людей, которые ушли домой).
Считается, что пациенты с болью в груди или с подозрением на инфаркт миокарда должны пройти ЭКГ по прибытии в приемное отделение в сроки до 10 мин (2-й показатель табл. 6). Если пациентам была снята электрокардиограмма прежде, чем они попали в больницу (например, в машине скорой помощи), это считается как 0 мин. Третий показатель таблицы учитывает среднее время в минутах, проведенное в приемном отделении, с момента прибытия пациента до момента, когда он был осмотрен медицинским работником и отпущен домой. В расчет этого показателя не входят пациенты, которые были госпитализированы в стационар после осмотра, умерли в отделении неотложной помощи или уехали, не будучи принятыми. Более низкие значения показателя считаются лучше.
В табл. 7 представлены примеры показателей, входящие в группу эффективности использования диагностического оборудования (компьютерная томография – КТ, магнитно-резонансная томография – МРТ, маммография). Если значения показателей высокие, это может означать, что больница проводит ненужные исследования.
Первый показатель может указывать на излишнее назначение МРТ. Клинические рекомендации по ведению пациентов с болями в пояснице указывают: прежде чем назначить МРТ, необходимо выяснить, помогает ли медикаментозное или физиотерапевтическое лечение, чтобы избежать ненужного стресса и риска для пациента или излишних затрат на проведение МРТ.
Одновременное проведение КТ головы и пазух подвергает пациентов воздействию высоких уровней радиации. Если у пациента с головной болью есть подозрение на хронический или острый синусит, сначала выполняют КТ пазух, прежде чем решать, нужно ли проводить КТ головного мозга.
Эксперты не рекомендуют делать оба теста сразу, за исключением случаев, когда у врача есть подозрения, что у пациента может быть травма головы, новообразование или серьезная инфекция.
Удовлетворенность пациентов оценивается на основании их опросов. Пациенты оценивают, насколько хорошо общались медсестры и врачи, насколько был отзывчив персонал больницы, насколько была управляема боль, а также чистоту и тишину больничной среды. Пациенты являются лучшими источниками информации по этим темам.
Примеры показателей оценки удовлетворенности пациентов приведены выше (см. табл. 1). Методология расчета комплексного рейтинга медицинской организации. Для расчета комплексного рейтинга медицинской организации применяется специально разработанная методология, которая состоит из нескольких шагов.
В расчет рейтинга следует включать те показатели, которые собираются в большинстве медицинских организаций, которые можно четко измерить и которые отвечают требованиям публичной отчетности. Прежде чем объединять показатели в оценку, каждый показатель сначала приводят к единой числовой шкале измерения и стандартизируют с учетом единиц измерения показателей (количество, проценты, время).
Все возможные для анализа показатели распределяются по группам, которые были рассмотрены выше.
Для этого используют метод регрессионного анализа. Суть регрессионного анализа заключается в выявлении количественных связей (они выражаются в коэффициентах) между переменными (значениями показателей) на конечный результат по группе показателей.
Получив на предыдущем этапе оценку для каждой больницы и для каждой группы показателей, вычисляют средневзвешенное значение, которое объединяет 7 значений групп в единый итоговый балл больницы. Удельный вес каждой группы показателей представлен на рисунке.
Методология рейтинговой оценки больниц использует алгоритм кластеризации, чтобы разделить все больницы, участвующие в рейтинге, на 5 групп. Больницам, которые имеют минимальные значения итогового показателя, присваивается 1 звезда, а больницам с высоким значением – 5 звезд.
Оценка деятельности медицинских организаций, действующая в РФ
В настоящее время в РФ для оценки деятельности медицинских организаций действуют следующие приказы Минздрава России:
Заключение
Анализ показал, что действующая сегодня в РФ нормативная база по оценке деятельности медицинских организаций требует доработки:
- применяемые показатели не соответствуют используемым в международной практике;
- ряд показателей не зависит от деятельности медицинских организаций;
- отсутствует методика расчета показателей и не установлены их целевые значения;
- нет методики расчета рейтингов медицинских организаций;
- результаты оценки медицинских организаций не сравниваются между собой и не анализируются для принятия управленческих решений.
Читайте также: