Компрессия спинного мозга при онкологии

Существует две общие клинические ситуации, которые требуют срочного рассмотрения радиотерапевтом или клиническим онкологом. К ним относятся острая компрессия спинного мозга и обструкция верхней полой вены (SVCO).

Острая компрессия спинного мозга или конского хвоста (cauda equina) происходит из-за давления на спинной мозг, обычно в результате разрастания опухоли из позвоночного тела до того, что она начинает сжимать спинной мозг из эпидурального пространства. Иногда компрессия возникает в результате прямого расширения из медиастинальной опухоли или конского хвоста (cauda equina) из ретроперитонеальной опухоли. Если позвоночник ослаблен, компрессионный перелом может ускорить сжатие спинного мозга.

Очень редко острую компрессию спинного мозга изнутри вызывают внутримедуллярные метастазы. Компрессия спинного мозга наиболее часто случается при болезнях с часто возникающими костными метастазами (особенно позвоночными метастазами). Наиболее распрстранены из них миелома и карцинома простаты, легких и молочной железы (особенно мелкоклеточная карцинома).

К ним же относится грудной отдел позвоночника (концы спинного мозга от L1). Компрессия спи-нального венозного дренажа быстро приводит к отеку и ишемии спинного мозга.

Атака может быть острой или постепенной. Чаще всего пациент жалуется на боль в спине обычно с корешковыми болями, слабостью в ногах, слюнявостью, нерешительностью, недержанием мочи и вялой работой кишечника. В большинстве случаев будут присутствовать только один или два из этих симптомов. Слабость конечностей и дисфункция мочевого пузыря — более поздние симптомы, но у многих пациентов они появятся только за 48 ч до того, как произойдет параплегия.


Повреждения верхних частей на хорде также будут сопровождаться симптомами и проявлениями в верхних конечностях.

Синдром конского хвоста, где компрессия случается ниже нижнего уровня спинного мозга L1 или L2, часто сложно диагностировать. Симптомы включают слабость ног, крестцовую анестезию, задержку мочи и неспособность выпрямляться. Клинический диагноз особенно важен, так как при этом синдроме радиологические тесты, включая миелографию, часто не способны продемонстрировать какое-либо определенное отклонение.

Внимательное неврологическое исследование может показать потерю крестцовой чувствительности (седловая анестезия), которую можно обнаружить только при проверке перианальной чувствительности булавкой, а тонус анального сфинктера можно оценить при ректальном тестировании.


а - рентгенограмма поясничного участка позвоночника, показывающая эрозию левой ножки L3
б - скан МРТ, показывающий острую компрессию спинного мозга. Большая постериорная масса, покрывающая свыше 3 позвонков, сжимает спинной мозг.

Компрессия спинного мозга изредка случается в более чем одном месте, вызывая рост неврологических симптомов (например, сочетание слабости верхних и нижних моторных нейронов), которую иначе будет сложно объяснить на основании единичного повреждения.

Исследование должно включить обзорную рентгенограмму позвоночника, которая может показать наличие множественных костных метастазов, параспинальную массу, раздавленный перелом в области боли, или менее очевидные изменения, такие как эрозия ножки. Обычный рентген делают не часто. Наиболее полезна в исследовании МРТ, она показывает пораженные места с высокой точностью и обычно дает ясный вид степени разрушения (объема опухоли внутри и снаружи от спинного мозга) и присутствия множественных повреждений. При недоступности МРТ надежной альтернативой служит КТ в комбинации с миелографией.

Компрессия хорды относится к неотложным медицинским состояниям, при которых лечение должно начаться в течение часов, а не дней. Любой пациент с раком, у которого развивается серьезная боль в спине с корешковыми болями, подвержен высокому риску и должен быть исследован немедленно.


Эпидуральная компрессия спинного мозга может быть вызвана метастазами из тела позвоночника (А и Б) или из-за проникновения околопозвоночных метастазов через межпозвоночное отверстие (В).
Тело позвоночника — наиболее частое место.

Лечение компрессии спинного мозга проходит с помощью радиационной терапии, операции или комбинации и того, и другого. Для чувствительных к облучению опухолей (миелома, лимфома, SCLC, рак молочной железы) обычно назначается радиотерапия. Дексаметазон дают перед облучением и в течение облучения, и он настоятельно рекомендуется в качестве начального лечения перед радиотерапией, организация и выполнение которой могут занять много часов. Если существуют свидетельства неврологического ухудшения на любой стадии, необходимость операции должна быть переоценена еще раз.

Для опухолей, нечувствительных к облучению, операция может быть предпочтительным начальным лечением, особенно для единичных повреждений. Если опухоль спереди, то способы декомпрессии технически сложнее, но они сейчас более широко используются. Задние повреждения лечатся при декомпресивной ламинэктомии. Послеоперационные осложнения нередки, и нестабильность позвоночника встречается в 10%.

Прогноз для пациентов с компрессией спинного мозга зависит от степени неврологического повреждения до лечения и от вида вызвавшего его рака. Запоздалый диагноз приведет к плохому результату. В данном случае необходимо быстрое и эффективное лечение. Если состояние пациента прогрессирует до параплегии еще до лечения, шанс, что он или она будет ходить после лечения, ниже 5%. Раннее диагностирование необходимо, так как с менее серьезными повреждениями в 50% случаев пациент будет способен ходить.

Если опухоль повсеместна и устойчива к облучению (например, меланома), то прогноз плохой. Химиотерапия не играет роли в начальном лечении компрессии спинного мозга.


Одним из тяжёлых осложнений метастатического поражения позвоночника является синдром компрессии спинного мозга. Отказ от проведения специфического лечения ведёт к инвалидизации больного, вследствие развития нарушений чувствительной и двигательной функций конечностей, функции тазовых органов, выраженного болевого синдрома, которые могут быть предупреждены своевременным проведением лучевой терапии в самостоятельном режиме или составе комплексной терапии. Восстановление нервной проводимости спинного мозга в области развития его компрессии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, а также возобновить проведение специфического лечения, которое часто прекращается ввиду тяжести состояния больного.

Введение

Метастатическое поражение костей скелета развивается в 50-70% случаев при диссеминации злокачественных опухолей и чаще всего наблюдается у больных раком молочной железы, предстательной железы, лёгкого, щитовидной железы, почки (37-84% всех случаев всех костных метастазов) [1]. При раке молочной железы наиболее частая локализация метастазов — поясничные позвонки (59%) и грудные позвонки (57%) [2]. Синдром компрессии спинного мозга развивается у 8% больных с метастатическим поражением костной ткани [3] и возникает вследствие компрессии и/или образования экстрадурального мягкотканного компонента при метастатическом поражении позвонков: грудных (70%), пояснично-крестцовых (20%) и шейных (10%) [4]. Клиническая картина характеризуется развитием неврологического дефицита различной степени выраженности. Наличие этих симптомов свидетельствует о компрессии спинного мозга [5].

Пациентам, столкнувшимся с развитием синдрома компрессии спинного мозга, показано немедленное назначение дегидратационной терапии и проведение хирургического вмешательства или курса дистанционной лучевой терапии для достижения регрессии клинических проявлений. В случае развившегося пареза раннее начало лечения позволяет надеяться на полное восстановление двигательной функции конечностей, поэтому хирургическое лечение или курс лучевой терапии должны проводиться в максимально ранние сроки от появления и развития синдрома сдавления спинного мозга, несмотря на эффективность применения глюкокортикостироидов. Существует целый ряд правил и рекомендаций, указывающих на преимущества проведения хирургического вмешательства или лучевого воздействия в каждом клиническом случае. Кандидатами на хирургическое вмешательство являются соматически не отягощённые пациенты, имеющие хорошие показатели индекса Карновского и ECOG, чья ожидаемая продолжительность жизни превышает 3 месяца. Учитывается также наличие висцеральных метастазов, количество поражённых позвонков, степень злокачественности опухоли [6], её предполагаемая радиорезистентность [7]. Применение комбинированного лечения (хирургического вмешательства с последующим курсом дистанционной лучевой терапии) может иметь преимущество в сравнении с лучевой терапии в монорежиме [8]. Тем не менее, дистанционная лучевая терапия или комплексное консервативное лечение (комбинация лучевой терапии и лекарственной терапии) играет большую роль в лечении таких пациентов. Подведение достаточной дозы, помимо обезболивающего эффекта, даёт возможность достижения регрессии мягкотканного экстрадурального компонента, полной или частичной репарации поражённых позвонков и восстановления костной ткани.

В статье приведены два клинических наблюдения пациентов, получивших лечение в радиологическом отделении ФГБНУ РОНЦ имени Н.Н. Блохина: больной раком молочной железы и больного аденокарциномой предстательной железы с метастазами в кости и патологическим переломом позвонков, приведших к нижней параплегии.

Пациентка Л., 48 лет.

Диагноз: рак левой молочной железы, множественное метастатическое поражение лёгких, печени, костей скелета, T4N3M1, IV стадия.

Считает себя больной с января 2013 года, когда появились жалобы на боли в спине. В конце марта 2013 возникли и постепенно нарастали явления нижнего парапареза и нарушений функции тазовых органов, в течение 5-6 дней развилась параплегия.

Гистологическое исследование: инфильтративный протоковый рак II степени злокачественности с раковыми эмболами в лимфатических щелях. РЭ — 0 баллов; РП — 2 балла из 8; Her 2/neu — (+++); Ki67=35%.

По данным маммографии и УЗИ от 03.04.13 в левой молочной железе определяется опухоль до 7,8×4,5 см; в левой аксиллярной области — метастатически поражённые лимфатические узлы до 2,0 см, в левой надключичной — до 0,8 см.

По данным сцинтиграфии скелета от 04.04.13 определяются очаги повышенного накопления РФП в области позвонков Th6 и Th8-9, правой подвздошной кости, переднего отрезка V ребра слева, проксимальных отделов бедренных костей.

По данным КТ органов грудной клетки от 14.03.13 определяются деструктивные изменения позвонков Th6- 9 с формированием мягкотканного компонента и стенозом данным компонентом позвоночного канала на данном уровне (рисунок № 1). Также определяются множественные метастатические очаги до 0,5 см в обоих лёгких, метастатические очаги в печени.

Консультация невролога от 15.04.13: клиническая картина компрессии спинного мозга на уровне Th6. Объективно: нижняя центральная параплегия с проводниковыми нарушениями всех видов чувствительности с уровня Th6-8 дерматомов. Симптом Бабинского с двух сторон. Нарушения функций тазовых органов.

В связи с общим распространением опухолевого процесса (большая первичная опухоль, метастазы в лёгких, печени, костях скелета), требующим как можно более раннего начала системной терапии, и потенциальной эффективности консервативных методов лечения (в том числе таргетной терапии) было принято решение о проведении лечения в объёме комбинации химиотерапии и таргетной терапии с одновременным облучением метастатически пораженных грудных позвонков.

С 18.04.13 по 20.05.13 проведены два курса химиотерапии доксорубицином (25 мг/м2) в комбинации с введениями герцептина.

Лучевая терапия:

Одновременно с началом химиотерапии с 18.04.13 по 30.04.13 проведён паллиативный курс конформной дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX фотонами энергией 6 МэВ с применением трёхмерного планирования (3D CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров.

  1. позвонки Th4-9 с применением технологии RapidArc (АТОМИ), РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 36 Гр (рисунок № 2).

Курс дистанционной лучевой терапии проведён в комбинации с лекарственной терапией доксорубицином и герцептином на фоне дегидратационной терапии дексаметазоном (16 мг в/м утром + 8 мг в/м вечером).

Из негативных побочных эффектов проведённого лечения отмечались явления острого лучевого эзофагита I-II степени.

В процессе проведения курса дистанционной лучевой терапии стало отмечаться появление произвольных движений в пальцах нижних конечностях. 31.12.13 пациентка сообщила о полном восстановлении функций тазовых органов и силы в нижних конечностях. 17.05.14 пациентка сообщила о способности к самостоятельному передвижению с помощью опоры.

Пациент Х., 74 года.

Диагноз: рак предстательной железы, метастатическое поражение лёгких, костей скелета, TхNхM1, IV стадия.

В мае 2014 года начали беспокоить боли в поясничной области. В августе верифицирован рак предстательной железы, ПСА — 152 нг/мл.

С 25.08.14 начата гормональная терапия касодексом (150 мг в сутки ежедневно) и золадексом (3,6 мг 1 раз в 28 дней).

Несмотря на проведение гормональной терапии, с 28.08.14 стала отмечаться и нарастать слабость в нижних конечностях, 05.09.14 установлен нижний парапарез (мышечная сила в нижних конечностях — 1 балл), однако функции органов таза были сохранены, чувствительность в нижних конечностях сохранена частично. Также усилились боли в пояснице, костях таза.

Гистологическое исследование: ацинарная аденокарцинома, индекс Глисона 4+4=8.

По данным КТ от 10.09.14 в обоих лёгких определяются очаги от 0,4-0,7 см, в S6 левого лёгкого субплеврально — до 1,7 см. Также определяются метастазы в задних отрезках V ребра слева и VI ребра справа, в рукоятке грудины, телах Th1, 8, L1, 2, боковых массах крестца, телах подвздошных костей. Также отмечаются метастатическое поражение левого бокового и остистого отростков позвонка L1, а также деформация тела L2 позвонка — вероятно, проявление патологического перелома.

По данным МРТ органов малого таза от 10.09.14 предстательная железа увеличена в размерах до 5,2×3,8×4,2 см, преимущественно за счёт левой доли. Отмечается распространение опухоли за пределы капсулы на семенные пузырьки. В структуре видимых отделов пояснично-крестцового отдела позвоночника, костей таза и бедренных костей определяются метастазы от 0,2 до 5,0 см.

По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 14.09.14 в позвонках Th11-S1 визуализируются множественные метастазы различных размеров (вплоть до тотального поражения позвонка). Данные изменения распространяются на дужку и отростки L1 позвонка с их расширением и деформацией, с выраженным перифокальным отёком паравертебральных мягких тканей и муфтообразным сужением позвоночного канала на данном уровне на 79% — до 0,3 см. Элементы конского хвоста компремированы и деформированы на данном уровне (рисунок № 3).

В связи с множественным метастатическим поражением костей скелета, болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника и костях таза и потенциальной эффективности консервативных методов лечения было принято решение о проведении облучения поясничного отдела позвоночника и областей метастатического поражения костей таза в комбинации с уже проводимой гормональной терапией в объёме МАБ.

Лучевая терапия:

С 15.09.14 по 25.09.14 проведён паллиативный курс конформной дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX фотонами энергией 18 МэВ с применением трёхмерного планирования (3D CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров.

  1. позвонки L1-L5, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 24 Гр; затем:
  2. локально позвонок L1, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 8 Гр (рисунок № 4).

Кроме того, последовательно были облучены правая половина таза с крестцом и левая половина таза с исключением из объёма облучения значительных объёмов крыльев подвздошных костей.

В процессе проведения курса дистанционной лучевой терапии стал отмечать появление сначала спонтанных движений в нижних конечностях, затем — сознательных. С 29.09.14 стал опираться на ноги с посторонней помощью, 03.10.14 совершил первый самостоятельный шаг под наблюдением медицинского персонала. При контрольных обследованиях от 18 и 31.10.14 сообщил, что передвигается по дому с ходунками, отмечает планомерное увеличение силы в нижних конечностях и уверенности походки.

По данным МРТ от 06.12.14 в сравнении с данными исследования от 14.09.14 отмечается уменьшение размеров внекостного компонента в области L1 позвонка и уменьшение степени стеноза позвоночного канала на этом уровне (просвет спинномозгового канала увеличился с 0,3 до 0,6 см). Участки поражения в позвонках приобрели более чёткие контуры, в их структуре нарос компонент с низким сигналом во всех режимах исследования (пластический компонент — частичная репарация), уменьшилась интенсивность перифокального отёка костного мозга и паравертебральных мягких тканей на уровне L1 позвонка (рисунок № 4).

При контакте с родственниками больного 13 мая 2018 года, они сообщили о контроле уровня ПСА в пределах нормы в течение периода наблюдения (гормональная терапия на момент контакта не проводилась уже более двух лет), отсутствии признаков прогрессирования метастатического процесса (по данным регулярно выполняемой сцинтиграфии костей скелета), отсутствии значимых жалоб на проявления онкологического заболевания и последствия проведённого лечения (в том числе: по данным клинического и биохимического анализов крови в период наблюдения не отмечается значимых отклонений от нормы, несмотря на суммарный объём облучения, включавший не только поясничный отдел позвоночника, но и обе половины таза с крестцом с исключением части крыльев подвздошных костей). В течение периода времени, прошедшего с момента лечения, пациент был активен, много двигался (не менее 3 км в день), однако после травмы колена и последовавшего в период реабилитации после неё увеличения массы тела, в настоящее время ведёт малоподвижный образ жизни и при отсутствии ограничений к самостоятельному передвижению предпочитает ходить, пользуясь опорой (сам пациент объясняет это боязнью получить новую травму).

Заключение

Самостоятельная и комбинированная с лекарственным лечением лучевая терапия является эффективным методом лечения больных, столкнувшихся с развитием синдрома компрессии спинного мозга, позволяющим восстановить чувствительность и двигательные функции нижних конечностей и функцию тазовых органов.

Неотложные состояния в онкологии

Неотложные состояния в онкологии могут быть связаны:

  • с проведением инструментальной диагностики, особенно в поздних стадиях заболевания,
  • лечением,
  • с наличием сопутствующей патологии,
  • с распространением опухолевого процесса.

Ургентная ситуация может возникнуть и как первое проявление злокачественной опухоли.

Компрессия спинного мозга

Компрессия спинного мозга - тяжелое и частое осложнение онкологического заболевания. Ранний диагноз и быстрое начало лечения являются решающими факторами предотвращения повреждения функции спинного мозга, характеризующегося парезами/параличами и/или нарушением деятельности органов малого таза.

У онкологических больных сдавление спинного мозга может быть обусловлено метастазами в эпидуральное пространство, повреждающим действием костными фрагментами, интрамедуллярными метастазами, смещением позвонков и гематомой в субдуральном пространстве спинного мозга [3].

Наиболее показательными методами визуальной диагностики являются ПЭТ КТ (совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография) и МРТ.

Метастазы в эпидуральное пространство спинного мозга являются наиболее частой причиной его компрессии у онкологических больных. Поражение эпидураль-ного пространства происходит различными путями. Типичным вариантом является метастаз в тело позвонка с последующей инвазией переднего эпидурального пространства. Наиболее часто это бывает при метастатическом раке молочной железы, раке легкого, предстательной железы, почки, опухолях желудочно-кишечного тракта [4]. Паравертебральные опухоли могут проникать в спинномозговой канал путем непосредственного распространения через межпозвоночные отверстия. Этот путь является типичным для лимфопролиферативных заболеваний (неходжкинские лим-фомы, лимфогранулематоз). Гематогенные метастазы в эпидуральное пространство или вещество спинного мозга наблюдаются редко.

Принципиально сдавление спинного мозга может наблюдаться на любом уровне [4], однако чаще бывает на уровне грудного отдела (70%), реже - поясничного (20%) и шейного (10%).

Клиника компрессии спинногомозга характеризуется тетрадой клинических симптомов:

  • болями,
  • слабостью,
  • дисфункцией вегетативной нервной системы (нарушением функции тазовых органов),
  • нарушением чувствительности.

Наличие любого из этих симптомов может свидетельствовать о компрессии спинного мозга [7, 17].

Боль локальная или по типу радикулярного синдрома является первым симптомом у 95% больных с опухолевым процессом в эпидуральном пространстве.

Болевой синдром опережает появление других симптомов на несколько недель или месяцев [2,3]. Локализация боли обычно соответствует уровню опухолевого поражения позвоночника. Иногда такового соответствия не наблюдается, и боль может отмечаться как выше, так и ниже области сдавления спинного мозга.

Болевой синдром обусловлен растяжением или сдавлением периостальных рецепторов или компрессией позвонка, а также растяжением нервов. Боли могут усиливаться при кашле, чиханьи, потягивании и в положении на спине, но могут быть отраженными, что существенно затрудняет диагностику.

Дисфункция вегетативной нервной системы отмечена у 57% больных в виде острых или постепенно нарастающих нарушений функции органов малого таза. Этот симптом является одним из наиболее тяжелых проявлений компрессии спинного мозга и является неблагоприятным фактором.

Нарушение чувствительности (парестезии, анестезии, ощущения холода) отмечают 51 % больных.

Тщательный опрос пациентов и внимательное обследование позволяют установить время начала компрессии спинного мозга и ее уровень [2].

При поражениях спинного мозга выше уровня ThHI-Lj, как правило, развивается клиническая картина, которая включает мышечную слабость в нижних конечностях, потерю чувствительности, нарушения функции тазовых органов и сексуальные расстройства. Сдавление спинного мозга каудальнее ThI сопровождается нижней параплегией или парапарезом с сохранением функции верхних конечностей. Если компрессия происходит выше Су, то развивается тетраплегия и тетрапарез.

При поражении дистальной части спинного мозга наблюдаются симметричные боли в перианальной области с ранней потерей чувствительности в области промежности. Компрессия в области cauda equina (между LI и Sin), как правило, проявляется асимметричными, сегментарными нарушениями двигательного и чувствительного характера в нижних конечностях.

Большинство больных с метастазами в верхние шейные позвонки жалуются на болевые ощущения в верхних отделах шеи, усиливающиеся при поворотах головы, с возможной иррадиацией в плечо или лопатку. Боль в области шеи, спазм околопозвоночных мышц, ограничение движений в шейном отделе позвоночника - постоянные нарушения к моменту установления диагноза. При распространении онкологического заболевания появляются слабость в нижних конечностях, потеря равновесия, несостоятельность сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря, головокружение, дизартрия, затруднения при глотании.

Как только диагноз ясен, необходимо начать лечение, так как нередко выраженная слабость в течение нескольких часов может перейти в необратимую параплегию.

  • Иммобилизация позвоночника, если таковой не было, с помощью жесткого щита, специальных ортопедических корсетов, воротников.
  • Назначение кортикостероиднъа гормонов, способствующих уменьшению отека спинного мозга (высокие дозы дексаметазона по следующей схеме: однократное введение 20 мг дексаметазона внутривенно с последующим применением препарата перорально по 8 мг (16 таблеток) в сутки первые 10 дней, затем по 4 мг (8 таблеток) в сутки в течение 2 нед, затем - поддерживающая доза по 2 мг (4 таблетки) постоянно. Некоторыми авторами [18] предлагается использовать следующий режим введения дексаметазона: 100 мг препарата внутривенно болюсно в первые сутки и в последующем - введение дексаметазона по 4 мг внутривенно через каждые 6 ч.
  • Параллельно с дексаметазоном назначаются мочегонные, препараты калия, средства,улучшающиемозговое кровообращение (кавинтон), сосудистые препараты (трентал).

За последние годы проведено большое количество исследований с целью оптимизации лечения больных с синдромом компрессии спинного мозга. Однако вопрос лечебной тактики остается нерешенным, особенно в части, касающейся выбора между оперативным лечением и/или лучевой терапией. Лучевая терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения этого осложнения и позволяет добиться положительного лечебного эффекта в 30-50% случаев [2,3,5].

Показания к лучевой терапии:

  • наличие радиочувствительной опухоли (рак молочной железы, рак предстательной железы, множественная миелома, нейробластома),
  • клинические признаки стабильности позвоночника,
  • противопоказания к оперативному лечению. Лучевая терапия может быть проведена больным с множественными очагами компрессии или медленным течением синдрома компрессии спинного мозга.

Хирургическое лечение сохраняет свое значение. Стандартной операцией считается декомпрессионная ламинэктомия. Некоторыми исследователями предлагаются операции резекции тел позвонков с последующим их протезированием синтетическими тканями или укреплением металлическими пластинками [2,3,5].

Показания к хирургическому лечению можно сформулировать следующим образом [8, 13]:

Химиотерапия может быть проведена в качестве первой линии для опухолей, чувствительных к цитоста-тикам (лимфопролиферативные заболевания, миелома, рак молочной железы, рак предстательной железы) и в случае, когда нельзя проводить ни лучевую терапию, ни оперативное лечение.

Синдром верхней полой вены

Синдром верхней полой вены (СВПВ) - неотложное состояние, связанное с нарушением кровообращения в бассейне верхней полой вены. В последнее время это состояние встречается несколько чаще в связи с увеличением числа больных раком легкого, который является основной причиной данного состояния [3].

СВПВ - наиболее употребительный термин, которым принято обозначать патологию.

Причиной развития СВПВ являются три основных патологических процесса:

К злокачественным опухолям, которые наиболее часто (80-90%) осложняются СВПВ, относятся следующие [3, 5]:

Среди других причин, приводящих к СВПВ, следует отметить:

Клиническая картина СВПВ связана с повышением внутрисосудистого венозного давления в зонах, венозный отток из которых в норме дренируется через верхнюю полую вену или образующие ее безымянные вены. Замедление скорости кровотока, развитие венозных коллатералей, симптомы, связанные с основным заболеванием, являются компонентами СВПВ. Выраженность различных признаков СВПВ зависит от скорости развития патологического процесса, уровня и степени сдавления просвета верхней полой вены и адекватности коллатерального кровообращения.

Клинические проявления и данные объективного обследования:

Компрессия спинного мозга (код по МКБ-10 — G95) – это сдавливание структуры позвоночника каким-либо новообразованием. Опасность состояния в том, что при отсутствии лечения оно приводит к полному параличу конечностей. Поэтому при подозрении на патологию нужно сразу начинать терапию.

Почему возникает компрессия


Сдавливание спинномозгового канала может произойти по различным причинам, определить которые помогает магнитно-резонансная томография и другие диагностические мероприятия. Это могут быть состояния, связанные непосредственно с мозгом, однако чаще компрессия вызвана факторами, воздействующими извне.

Исходя из провоцирующего фактора, сдавливание может быть острым, подострым и хроническим. В первом случае компрессия спинномозгового канала происходит за считанные минуты после воздействия провокатора.

  • Травма – тяжелый перелом позвоночного тела, который дополняется смещением отломков в сторону спинномозгового канала, дисковое грыжевое выпячивание, имеющее большой размер, обширная гематома позвоночника, например, обусловленная травмой костей или связок спины.
  • Онкология или распространение метастазов во внутренние структуры позвоночника.

Реже источником компрессии спинного мозга становится абсцесс, в исключительных случаях причина – спонтанная эпидуральная гематома.


Развитие подострой компрессии спинномозговых структур происходит на протяжении нескольких дней или недель после воздействия провоцирующего фактора. Это может быть:

  • метастатическая экстрамедуллярная опухоль;
  • субдуральный или эпидуральный абсцесс, гематома;
  • грыжа межпозвонкового пространства.

Хроническая компрессия спинного мозга возникает в течение 2-3 месяцев или лет после действия провокатора. Наиболее распространенная причина – остеофиты (костные наросты на позвонках), которые направлены в сторону спинномозгового канала.

Новообразования, которые вызывают сдавливание спинного мозга, также могут пережимать нервные отростки и сосуды, за счет чего нарушается кровообращение в данном отделе, замедляется кровоток и доставка полезных веществ. Повышается риск развития инфаркта спинного мозга.

Клиническая картина


Так как дискогенная компрессия спинного мозга в большинстве случаев вызывает пережатие нервных корешков и кровеносных сосудов, у больных возникает корешковый синдром. Основной его симптом и сдавливания спинного мозга в целом – боль, на которую не всегда обращают внимание, списывая на неудачное движение и переутомление. Кроме того, дискомфорт в области зажатия сосудистых и нервных ветвей может отдавать в рядом расположенные отделы:

  • при компрессии в шейном отделе: в руки, плечи, голову;
  • при компрессии в грудном отделе: в лопатки, поясницу;
  • при компрессии в поясничном отделе: в ягодицы, заднюю поверхность бедер, голени, стопы.

Если передавлен спинной мозг, боль усиливается при постукивании и ощупывании области поверх патологического процесса.


Также клиника синдрома дополняется нарушением сенсорных, двигательных, рефлекторных функций:

  • частичным или полным выпадением чувствительности верхних или нижних конечностей, области с синдромом;
  • парапарезом и тетрапарезом ног или рук;
  • ослаблением мышечных структур;
  • снижением координации движений.

В патологический процесс вовлекаются рядом расположенные внутренние органы. Нарушается работа сфинктеров кишечника и мочевого канала, что выражается в снижении или полном отсутствии контроля мочеиспускания и дефекации.

Если произошло поражение центральных и двигательных нейронов коры головного и спинного мозга, нарушается процесс сгибания и разгибания кистей, стоп.

Наиболее неблагоприятный прогноз имеет компрессия спинного мозга в поясничном отделе. Здесь чаще происходит вовлечение в патологический процесс внутренних органов. Компрессия грудного отдела спинномозгового канала встречается редко.

Диагностика патологии


При подозрении на сдавливание спинного мозга нужно обратиться к терапевту, который направит к профильному специалисту (артрологу, неврологу, хирургу, ревматологу, онкологу).

Перед тем как проводить лечение, нужно выяснить причину компрессии. Для этого проводится спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, миелография.

Для исключения инфекционной этиологии проводится диагностика биологических жидкостей (мочи и крови), по результатам которых выявляют признаки воспалительного процесса.

Как лечить компрессию

Если не предпринимать никаких действий, последствия компрессии спинного мозга, например, th10-11, могут быть достаточно опасными. Кроме того, не нужно полагаться на консервативное лечение, которое в большинстве случаев неэффективно. Так как сдавливание спинного мозга чаще происходит новообразованиями, требуется хирургическое вмешательство по их удалению.


Освобождение компрессионного участка в первую очередь требуется, если у человека присутствуют стойкие неврологические симптомы, двигательное расстройство, которое прогрессирует. Если в поражение вовлечены позвонки, проще произвести их удаление. На их место устанавливают имплантаты.

При наличии костных наростов (остеофитов), которые вызвали сдавливание спинномозгового канала, или грыжи межпозвоночного диска проводится удаление новообразований. Также хирургическое вмешательство назначается при наличии опухоли в позвоночнике.

В последнем случае в комплексе проводится лучевая терапия. Показания к такому лечению:

  • радиочувствительная опухоль, к которой относят миелому, нейробластому и некоторые другие виды онкологических новообразований;
  • многочисленные очаги компрессии спинного мозга;
  • невозможность проведения хирургического лечения.

Лучевая терапия помогает снизить прогрессию роста метастатических клеток.

Так как компрессия спинномозгового канала может быть острой, часто практикуют введение глюкокортикоидов, например, Дексаметазона. Препарат уменьшает отечность тканей. В комплексе назначают мочегонные средства, составы, улучшающие кровоток в сосудах.

Профилактика состояния

Чтобы не терять время на лечение патологии и снизить риск негативных последствий, нужно соблюдать превентивные мероприятия:

  • Вести подвижный образ жизни: заниматься физкультурой, посещать тренажерный зал, совершать ежедневные пешие прогулки, выполнять утреннюю гимнастику и т.д. Это позволяет укрепить мышечный корсет спины, развить гибкость позвоночного столба.
  • Исключить вредные привычки: табакокурение, распитие спиртных напитков, прием наркотиков.
  • Соблюдать сбалансированный рацион, включать овощи и фрукты, рыбу, мясо, кисломолочную продукцию.
  • Спать на матрасе средней жесткости, такой же подушке, сидеть на кресле с высокой спинкой, не сутулиться, правильно переносить и поднимать тяжести.

Компрессия спинного мозга требует длительного лечения и восстановления. Поэтому лучше соблюдать правила профилактики, чем бороться с патологией и ее негативными последствиями.

Читайте также: