Колоректальный рак современное состояние проблемы

В последние десятилетия заболеваемость колоректальным раком (КРР) значительно возросла в большинстве стран мира.

КРР объединяет различные по форме, локализации и гистологической структуре злокачественные эпителиальные опухоли слепой, ободочной и прямой кишки (в том числе анального канала). У 60% больных КРР протекает с осложнениями, у 20% диагностируют неоперабельные формы. Вследствие такой ситуации даже в специализированных стационарах каждая 3-4-я операция заканчивается формированием стомы. Летальность больных раком ободочной кишки составляет 41,8%, прямой – 32,9%.
В Украине на постоянном учете находятся около 35 тыс. больных раком ободочной кишки и 34 тыс. – раком прямой кишки. Ежегодно выявляют 15-17 тыс. больных КРР, при этом наибольшее количество случаев зафиксировано в Днепропетровской, Луганской, Одесской и Донецкой областях, Автономной Республике Крым и г. Киеве.

Профилактика КРР
В рамках VIII объединенной европейской гастроэнтерологической недели было отмечено, что КРР составляет почти 9% всех злокачественных опухолей и занимает второе место в структуре смертности от рака в странах Западного полушария. Показано, что заболевание развивается ступенчато; от появления предраковой аденомы до развития злокачественного новообразования проходит около 10 лет, что еще раз подтверждает огромное значение проведения профилактических обследований толстой кишки – тестов на скрытую кровь в кале и регулярной колоноскопии начиная с 50 лет для выявления и удаления полипов толстой кишки. Тем не менее, несмотря на теоретическое обоснование данных подходов, на практике результаты лечения КРР пока неудовлетворительные в Украине и мире в целом.
Существенное значение в возникновении КРР имеет влияние внешней среды. В этом аспекте сегодня рассматривают три гипотезы о важности особенностей питания:
· Рафинированные углеводы и КРР. Рафинирование муки и сахара приводит к уменьшению невсасываемой массы. При этом изменяется микрофлора кишечника, которая продуцирует канцерогенные вещества.
· Животные жиры и КРР. В США содержание в рационе насыщенных жиров составляет приблизительно 40-44%, в Японии – лишь 12%. Заболеваемость КРР в Японии в 7-8 раз меньше, чем в США.
· Потребление красного мяса и КРР. В настоящее время известно, что в странах, в которых значительно выросло потребление красного мяса, отмечено и увеличение заболеваемости КРР. Это обусловлено тем, что микрофлора толстой кишки участвует в выработке канцерогенов из пищевых продуктов и кишечных секретов, особенно из желчных кислот. Продукты распада белков могут быть материалом для внутрикишечного синтеза нитрозаминов, метаболитов триптофана и т. д., обладающих канцерогенной активностью.
Сегодня специалисты продолжают констатировать увеличение заболеваемости КРР, фиксируют неудовлетворительные результаты лечения, прежде всего в связи с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью. Сложная ситуация во многом обусловлена недостаточной информированностью населения о первых признаках заболевания, о риске его развития из бессимптомных полипов, отсутствием убежденности населения в необходимости проведения первичной (в 50 лет), затем регулярной (1 раз в 2-3 года) колоноскопии.
Выявление полипов толстой кишки возможно только при проктологическом осмотре (включает осмотр перианальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала или аноскопа и ректороманоскопию) и колоноскопии, которую впервые следует выполнять у всех практически здоровых людей по достижении 40-50 лет. В случае отсутствия патологических изменений в толстой кишке при первичном проведении данных процедур их следует повторить через 3 года, а затем выполнять каждые 5 лет.
Широкомасштабный мониторинг состояния здоровья населения, в частности относительно КРР, осознание важности обеспечения в Украине регулярного проведения колоноскопии среди населения и квалифицированной санитарной пропаганды позволит улучшить диагностику изменений толстой кишки. На первый взгляд, выполнение таких профилактических осмотров кажется практически невозможным на всей территории нашей страны, однако условия для проведения колоноскопии есть во всех крупных городских больницах, диагностических центрах, а подготовка к таким осмотрам значительно упростилась благодаря внедрению в клиническую практику неинвазивных методов очистки толстой кишки.
Широко применявшиеся в развитых странах различные другие методы скрининга КРР – тест на скрытую кровь в кале, ректороманоскопия (как самостоятельный метод вместо колоноскопии) – в последнее время используются намного реже, что обусловлено рядом причин.
Чувствительность и специфичность теста на скрытую кровь в кале относительно низкие: например, при наличии полипов и даже опухолей маленьких размеров он может иметь отрицательный результат, а при геморрое – положительный. Тем не менее во многих странах этот тест рекомендуют выполнять каждые 2 года. Последняя модификация такой пробы (изменение белого цвета специальной туалетной бумаги на синий при наличии микроскопической примеси крови в кале) позволяет проводить тест в домашних условиях. По статистическим данным, при проведении теста на скрытую кровь в кале результат оказывается положительным в 2% случаев; такие пациенты подлежат обязательному проктологическому осмотру и колоноскопии.
Во время ректороманоскопии можно осмотреть только 25-35 см дистальных отделов толстой кишки (прямую и часть сигмовидной), а проксимальные отделы толстой кишки недоступны для осмотра, что снижает диагностическую ценность метода.

Группы риска
В связи с высокой актуальностью скрининга как единственного в настоящее время действенного метода профилактики КРР в мире, в том числе в Украине, все население подразделяют на три группы риска:
· Группа низкого риска: лица старше 50 лет без симптомов заболевания с отрицательным семейным анамнезом (около 60-70%); рекомендуется проведение теста на скрытую кровь в кале, пальцевое исследование прямой кишки раз в год и колоноскопия один раз в 5 лет.
· Группа среднего риска: лица старше 50 лет, имеющие одного или более кровных родственников, страдающих КРР, или опухоли кишечника в анамнезе (около 20-30%); в этой группе профилактические обследования необходимо начинать с 40 лет, используя ту же схему обследования. У больных, оперированных по поводу КРР, проктологический осмотр, колоноскопию, а также УЗИ следует выполнять через 3-6 мес после операции; при отсутствии рецидива или метастазов повторять эти исследования через 1, 2 и 3 года, а затем каждые 5 лет.
· Группа высокого риска: больные семейным полипозом, язвенным колитом и болезнью Крона (примерно 6-8%); рекомендуется каждый год начиная с 12-14 лет осуществлять проктологический осмотр и колоноскопию. Кровные родственники больных семейным полипозом также подлежат обследованию, включая фиброгастродуоденоскопию.
Если при профилактическом проктологическом осмотре и колоноскопии выявлен хотя бы один полип толстой кишки, обязательным является проведение фиброгастродуоденоскопии. Необходимо помнить, что у 50-55% лиц, имеющих полипы в толстой кишке или КРР, такие же патологические образования могут быть и в желудке.
Приведенная схема скрининга может изменяться врачом индивидуально для каждого пациента.

Проявления КРР
Клинические проявления КРР во многом зависят от локализации опухоли. Если опухоль расположена в слепой или ободочной кишке, то она может проявляться в шести клинических вариантах, так называемых клинических формах рака толстой кишки. При этом важно, что большинство из указанных форм сопровождается кишечными симптомами (задержкой стула, наличием таких патологических примесей в кале, как кровь, слизь, детрит).
Выделяют такие формы рака ободочной кишки: токсико-анемическую (проявляется только интоксикацией и анемией), диспептическую (диспепсия) и псевдовоспалительную (проявляется признаками острого или хронического воспалительного заболевания органов брюшной полости). При этом возможны сочетания этих форм, а также снижение массы тела. Только две формы имеют кишечную симптоматику – обтурационная (характеризуется склонностью к задержке стула с последующим развитием хронической обтурационной непроходимости толстой кишки) и энтероколитическая (проявляется чередованием диарей и запоров). Часто обе формы сопровождаются наличием патологических примесей в кале.
Квалифицированный врач должен знать о таких особенностях клинических проявлений и в случае их наличия заподозрить КРР. При малейшем подозрении на КРР необходимо выполнить проктологический осмотр, колоноскопию, ирригоскопию, УЗИ органов брюшной полости. Во время проведения ректороманоскопии и колоноскопии при наличии опухоли следует выполнить биопсию (не менее чем в трех участках). При обнаружении опухоли в толстой кишке обязательно проводится фиброгастродуоденоскопия.
Клинические проявления рака прямой кишки имеют свои особенности, также зависящие от локализации опухоли. При ее локализации в ампулярном отделе прямой кишки ранними и основными признаками будут наличие патологических примесей в кале (слизи, крови), а также нарушение проходимости кишки. Они в значительной мере зависят от формы роста опухоли – при экзофитной форме (рост в просвет кишки) более характерны патологические примеси, а при эндофитной (циркулярный и по длине рост в стенку кишки) более характерно нарушение проходимости. Важно отметить, что примерно у 40-47% больных рак прямой кишки локализуется в средне- и нижнеампулярном отделе. Таким образом, диагноз можно установить даже при обычном пальцевом исследовании прямой кишки. При локализации опухоли в анальном канале ранними и основными симптомами являются боль при дефекации, патологические примеси, чаще всего алая кровь. Подобные симптомы могут свидетельствовать также о трещине анального канала, которая не является онкологическим заболеванием. Поэтому важным остается правильное обследование больного с целью дифференциальной диагностики заболевания.
Своевременность установления диагноза во многом зависит от времени обращения больного и квалификации врача, заключающейся в умении правильно собрать анамнез и провести обследование.

Особенности лечения КРР на современном этапе
Современные методы лечения КРР как за рубежом, так и в нашей стране стандартизированы. Как правило, это комбинированное лечение, включающее лучевую, химиотерапию и хирургическое вмешательство, а также новые таргетные препараты.
Хирургическое вмешательство позволяет не только удалить опухоль, но и в 60-74% случаев сохранить непрерывность кишечного канала, то есть дать шанс больному не только на физическую, но и на социально-трудовую реабилитацию. В последнее десятилетие в хирургии КРР стали оценивать, помимо онкологических, и функциональные результаты операций. Речь идет о реконструктивно-восстановительных операциях, которые направлены на улучшение качества жизни оперированных больных.
Однако следует помнить, что только своевременная диагностика предраковых заболеваний (особенно полипов) и самого КРР, рациональное использование всех современных методов лечения дает реальную возможность больному избавиться от этого тяжелого заболевания.

• Номер:
• № 1/2 апрель - Онкология. Гематология. Химиотерапия

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Одним из главных достижений медицины за последние годы стало установление роли кишечной микробиоты (КМ) человека в организме при различных патологиях и в норме. Клинический интерес к этой теме вырос после официального признания принципиально нового метода лечения – трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ), которая на ХХI Европейской объединенной гастроэнтерологической неделе в Берлине (Германия) была названа одним из трех самых весомых достижений гастроэнтерологии этого десятилетия. .

Международное медицинское сообщество в марте традиционно стремится привлечь внимание к росту заболеваемости раком ободочной и прямой кишки и повысить осведомленность людей о проблеме. Это важно потому, что вовремя выявленный колоректальный рак излечим. При постановке диагноза на ранней стадии 9 из 10 пациентов могут быть спасены.

- Алексей Викторович, кто и почему заболевает колоректальным раком?

- Этимология данного вида рака, как и многих других онкозаболеваний, до сих пор неясна. Есть предрасполагающие факторы, или факторы риска. Это прежде всего наличие в анамнезе пациента доброкачественного образования толстой кишки (есть такое понятие, как трансформация или перерождение доброкачественного образования в злокачественное). В зоне риска также пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона. Чаще других подвержены заболеванию и те, у кого в анамнезе у родственников есть подобные новообразования. Существует фактор генетической предрасположенности, виды наследственного колоректального рака - это семейный аденоматоз толстой кишки и синдром Линча. Эти заболевания передаются по наследству от родителей детям, и пациенты составляют особую группу, поскольку заболевание развивается у них еще в подростковом и даже детском возрасте. В меньшей мере, но тоже играют роль экологические факторы, факторы питания. По данным мультицентрового исследования, проведенного в США, доказано, что курение - один из предрасполагающих факторов к развитию не только рака легких и желудка, но и кишечника.

Основную группу наших пациентов составляют граждане от 60 лет и старше, еще недавно на них приходилось до 95% случаев заболеваний. Но сейчас колоректальный рак стал молодеть, это тренд последнего десятилетия, появляются пациенты от 40 до 50 лет, их где-то 10%.

- Как проявляется заболевание и как ставится диагноз?

- Ранних клинических проявлений колоректальный рак практически не имеет, чем он и коварен, чем и обусловлена его поздняя диагностика. Начальные проявления заболевания дают о себя знать чаще всего болью в животе, появлением крови в кале, отмечается чередование поносов и запоров. На поздних стадиях появляются анемия, потеря массы тела. Онконастороженность у наших пациентов немного притуплена, из-за чего болезнь часто выявляется на 3-й и 4-й стадиях, когда уже проявляются первые симптомы. Поздние симптомы – это кишечная непроходимость, сопровождающаяся отсутствием самостоятельного стула, выраженным дефицитом веса, кахексией.

В диагностике колоректального рака золотым стандартом признана колоноскопия - эндоскопическое исследование толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки при помощи специального гибкого эндоскопа. Только она дает возможность при малейших подозрениях взять у пациента биопсию для верификации выявленных образований. А вспомогательными методами могут быть компьютерная и магнитнорезонансная томография, ирригоскопия и ультразвуковое исследование. В качестве скрининга может использоваться исследование кала на скрытую кровь. Есть еще онкомаркеры - раково-эмбриональный антиген (РЭА) и СА19.9. Но они не всегда коррелируют с наличием опухоли, то есть могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Поэтому онкомаркеры обычно используются для диагностики возможного рецидива у пациентов, которым уже был установлен диагноз и проведено комплексное лечение.

- Каковы показатели смертности и выживаемости от колоректального рака?

- Если лечение включено на ранней стадии, то полное излечение достигается в 97-99% случаев, если больной обращается на 2-й стадии, то в 90-95%. На 3-й стадии результат будет значительно хуже: в зависимости от вида опухоли и ее гистологического строения – около 60-70%, и уже высока частота рецидивов заболевания. При 4-й стадии прогноз еще хуже, выживаемость невысокая и зависит от количества метастазов, характера течения заболевания, характера опухоли.

В нашей стране годичная летальность от колоректального рака все еще высока - в некоторых субъектах достигает 60-65%. И смертность от заболевания высока. Если в год у нас регистрируется около 60 тыс. случаев, то и смертность составляет где-то 50-60 тыс. случаев. Но это не годичная летальность. Половину составляют люди, которым поставили диагноз меньше года назад, а вторая половина - это те, у кого рецидивы возникли на поздних стадиях, они прожили больше года, но все равно пополнили этот список.

- Как лечат этих больных? Какие новые методики применяются?

- Лечение колоректального рака прежде всего хирургическое. Хирургический этап лечения может выполняться врачами-онкологами или колопроктологами. Есть комплексное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию, которая особенно актуальна при лечении рака прямой кишки. Есть и комплексная дооперационная и послеоперационная химиотерапия. Дооперационная используется для уменьшения объемов самой опухоли или метастазов. Чаще всего опухоль метастазирует в печень и легкие, и химиотерапия позволяет уменьшить размеры поражения этих органов и открывает возможность радикального удаления метастазов. Что касается послеоперационной комплексной химиотерапии, ее используют при метастатическом колоректальном раке у пациентов с 3-й и 4-й стадиями или когда есть риск развития метастазов. В последние годы активно применяется персонифицированный индивидуальный подход, исследуется эпителиально-мезенхиальный переход, иммуногистохимическое типирование опухоли, по которому с применением четких прогнозирующих критериев определяется, будет опухоль метастазировать или нет. При средних и высоких рисках метастазирования проводится послеоперационная химиотерапия. Если же риск низкий, ее не применяют, поскольку химиотерапия сама по себе токсична, не говоря уже о том, что стоит недешево.

В последние годы в практику широко внедряются лапароскопические технологии. Вместе с лапароскопией стали применяться люминесцентные методы. Это специальное свечение в узком спектре света, при котором видна зона анастомоза, а также метастазы, которые могут быть не обнаружены на глаз и пропущены хирургом. Очень важно их увидеть, потому что увеличивается радикализм операции и снижается риск возможного рецидива. Среди эндоскопических технологий – трансанальная эндомикрохирургия и радикальное удаление опухоли через гибкий эндоскоп, которое можно делать, не совершая разрезы, а внутрипросветно. Но такая технология чаще применяется для колоректального рака на первой стадии.

- Как финансируется лечение и какова его стоимость?

- Общая стоимость лечения колоректального рака на 1-2 стадиях колеблется от 80 до 200 тысяч рублей. Лечение на 3-й стадии дороже - 300-500 тысяч, а на 4-й сумма достигает уже от 500 тысяч до 1,5 миллиона рублей. Названные цифры – это то, во сколько обходится государству лечение каждого пациента. Практически 100% больных получают необходимое лечение в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Часть средств получаем по программам ВМП из ОМС, часть идет по программе дополнительного лекарственного обеспечения, которое закупается за бюджетные средства.

- Дайте, пожалуйста, рекомендации: что должно насторожить врача первичного звена при осмотре пациента с колоректальным раком? И каким должно быть взаимодействие врачей разных специальностей в борьбе против этого заболевания?

- На самом деле на данный момент уже выстроена система организации такой помощи, включающая врачей-онкологов, колопроктологов, радиологов, эндоскопистов, химиотерапевтов, ну и в меньшей степени врачей общей практики и некоторых других специальностей.

Мультидисциплинарный подход – ключевой момент в успешности диагностики и лечения рака толстой кишки. По хирургии колоректального рака мы проводили пять лет назад исследование и выяснили, что органосохраняющие операции при раке прямой кишки в основном делают как раз специалисты-колопроктологи, а не онкологи. Последние делают в основном радикальную операцию с удалением сфинктерного аппарата без дальнейшей возможности реконструктивно-восстановительных операций. Поэтому такое взаимодействие очень важно.

Колоректальный рак, ежегодно уносящий жизни более 18 тысяч россиян, относится к онкозаболеваниям, которые можно не только успешно диагностировать и лечить, но и в принципе не допускать. Врачам известны факторы риска, способы предотвращения болезни, сценарии скрининговых программ, методы лечения. Одним словом, что делать – понятно, вопрос в том, когда у отечественной индустрии здравоохранения появится возможность применить мировой клинический опыт в масштабах нашей страны, где колоректальный рак входит в тройку наиболее распространенных онкозаболеваний.

Нажмите, чтобы увеличить

Нажмите, чтобы увеличить

СКРИНИНГ ПО СУСЕКАМ

Условно можно выделить два принципиально отличных подхода к скринингу рака кишечника – американский, стартующий сразу с инвазивной процедуры – колоноскопии, и европейский, предусматривающий выполнение колоноскопии только после положительного теста на скрытую кровь в кале.

Большинство же европейских стран используют тесты на скрытую кровь, причем переходят на иммунохимические системы и обработку данных в централизованных крупных лабораториях.

Отклик из целевой группы составляет всего 10%, в то время как рекомендованный ЕС минимальный порог охвата – 45%. Программа оказалась неэффективной по нескольким причинам.

Учитывая разницу в подходах и возможностях государств, но понимая при этом необходимость онкологических скрининговых программ, ЕС в сентябре 2015 года запустил проект EU‑TOPIA с объемом финансирования 2,9 млн евро. Его задача – создать систему, позволяющую высчитывать и создавать наиболее эффективную модель скрининга для каждой конкретной страны, учитывая показатели заболеваемости, затраты государства на лечение и прочие условия. Над проектом работают университеты семи стран – Голландии, Великобритании, Финляндии, Италии, Словении, Эстонии и Венгрии. Помимо колоректального рака, EU‑TOPIA должна разработать алгоритмы для формирования скрининговых сценариев для определения риска злокачественных новообразований молочной железы и шейки матки. Суммарно от трех этих онкозаболеваний в ЕС ежегодно умирают около 250 тысяч человек, что составляет 20% в общей структуре онкологической смертности. Работа над EU‑TOPIA должна завершиться к 2020 году, а к 2025‑му авторы ждут практических результатов: сокращения доли гипердиагностики и смертности, увеличения показателя добавленных лет жизни (life years gained) и экономической эффективности программ.

ТЕСТ ИМЕЕМ

В январе 2017 года Минздрав вынес на общественное обсуждение обновленный проект порядка проведения диспансеризации. В нем требования к анализу на скрытую кровь ужесточены – допускается использование только иммунохимических тестов, которые должны проводиться один раз в два года для граждан от 49 до 74 лет. На втором этапе диспансеризации в проекте приказа в качестве дополнительного обследования фигурирует только колоноскопия.

Нажмите, чтобы увеличить

По словам Антона Барчука, необходимо создать структуру, которая будет контролировать количество и качество выполняемых исследований, аккумулировать и обрабатывать данныеоб исходах – у какой доли обследованных развился или не развился рак, выявлять дефекты модели скрининга и совершенствовать ее. В Норвегии и Финляндии, например, эти задачи решают национальные канцер‑регистры: ведущие их специалисты планируют и разрабатывают проекты скрининга, исполняемые затем муниципалитетами. Работа с популяцией и техническое оснащение в финском канцер‑регистре финансируются за государственный счет, а большая часть профильных научных исследований спонсируются Финским раковым обществом, одной из крупнейших по объемам собираемых пожертвований НКО в стране.

Но каким бы образом – с помощью гваяковой пробы, иммунохимического теста, сигмоскопии или виртуальной колоноскопии – не был обследован пациент, при подозрительном результате в конечном итоге все оказывается завязано на колоноскопии, поскольку это единственный метод, позволяющий получить образцы тканей для биопсии и удалить обнаруженные полипы.

Именно поэтому те же британцы еще до старта своей скрининговой программы разработали систему контроля качества, обеспечивающую примерно одинаковый уровень диагностики повсеместно: запустили рейтинг эндоскопистов с оценкой количества выполняемых ими исследований, затраченного на процедуру времени и доли пациентов с выявленными полипами.

МАРШРУТНЫЕ ТИСКИ

Ю.М. Тимофеев

Заболеваемость и смертность

В цивилизованных, экономически развитых странах колоректальный рак является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место.

Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч вновь заболевших больных колоректальным раком, из них более половины (440 тысяч) умирает. При этом около 130 вновь заболевших приходится на США [4].
В России популяционные показатели заболеваемости колоректальным раком на 1999 г. таковы: ободочная кишка – мужчины 12,4, женщины 10,7 на 100 тысяч населения; прямая кишка – мужчины 11,8, женщины 8,0 на 100 тысяч населения. По смертности колоректальный рак занимает третье место(после рака легкого и желудка у мужчин, после рака молочной железы и желудка у женщин).

Наиболее высока заболеваемость раком толстой кишки в экономически развитых странах мира: США, Канада, Новая Зеландия, страны Западной Европы.

Хотя во всех экономически развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, тем не менее этот показатель не является фатальным спутником цивилизации. Так, в некоторых штатах США среди белого населения за последнее деся- тилетие отмечается некоторое снижение заболеваемости колорек- тальным раком, в то время как среди цветного населения этот пока- затель неуклонно растет. Это объясняется рядом предпринятых про- филактических мер: изменение характера питания в результате уси- ленной санитарной пропаганды (уменьшение потребления животных жиров, увеличение потребления свежих фруктов и овощей, борьба с избыточным весом), ранняя диагностика колоректального рака среди состоятельного белого населения.
Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с высокой заболеваемостью колоректальным раком. Например, в США стоимость лечения больных колоректальным раком занимает в настоящее время второе место, составляя 6,5 млрд. долларов в год (первое место занимает рак молочной железы – 6,6 млрд. долларов в год) [13].

Частота распределения рака толстой кишки в различных сегментах следующая [4]:
Сегменты толстой кишки Частота возникновения рака
Слепая и восходящая ободочная кишка 27%
Поперечная ободочная кишка 10%
Нисходящая и сигмовидная ободочная кишка 36%
Прямая кишка и анальный канал 19%
Другие локализации 8%

Предрасполагающие факторы заболевания

Риск развития колоректального рака в европейской популяции – 4–5%. Это означает, что в течение жизни один из 20 человек заболевает раком этой локализации.

Одним из основных предрасполагающих факторов является характер питания населения. Следующие диетические факторы повышают риск возникновения рака ободочной кишки: избыточное употребление животных жиров, употребление пищи с недостаточным содержанием растительной клетчатки, избыточное питание, употребление алкоголя (особенно пива). Следующие факторы понижают риск возникновения колоректального рака: употребление пищи с высоким содержанием растительной клетчатки, витамины D и C, кальций.

Важными факторами рискаявляются генетические синдромы: семейный диффузный полипоз, синдром Пейтца–Егерса, синдром Гарднера, болезнь Тюрка и др. Некоторые формы колоректального рака явля- ются наследственными. К ним относится наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Lynch I и синдром Lynch II).

К предраковым заболеваниям толстой кишкиотносятся: единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Выявление полипов играет ис- ключительно важную роль в предупреждении возникновения рака, так как рак толстой кишки чаще всего развивается из полипов, а не de novo [9]. Риск перерождения полипа толстой кишки в рак велик: при полипе размером менее 1 см – 1,1%, 1–2 см – 7,7%, более 2 см – 42%, в сред- нем – 8,7% [7].

К факторам риска также относятся: возраст пациента старше 50 лет, ранее перенесенный рак женских гениталий и молочной железы, ранее перенесенный рак ободочной кишки.

Современные принципы скрининга колоректального рака Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних, доклинических стадиях, когда отсутствуют всякие клинические проявления этого заболевания. Скрининг, или раннее выявление колоректального рака, проводится с помощью пальцевого обследования, эндоскопического метода и гемоккультного теста.
Около 70% всех ректальных карцином выявляется при пальцевом исследовании прямой кишки. Вот почему является обязательным пальцевое обследование прямой кишки при профилактических осмотрах у гинеколога, уролога и врачей других специальностей.

Сигмоидоскопия и тотальная колоноскопияявляются важными методами скрининга колоректального рака. При использовании современных гибких сигмоидоскопов длиной 60 см удается выявить 55% аденом и карцином сигмовидной и прямой кишки, развивающихся de novo. Чувствительность этого метода составляет 85%. В настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3–5 лет, начиная с 50–летнего возраста, у лиц, не предъявляющих каких–либо жалоб на дисфункцию кишечника.
Однако возможность использования этих методик для широкого скрининга представляется сомнительной из–за их большой сложности и высокой стоимости. Поэтому большинство онкологов рекомендуют ограничиться применением указанных методов обследования в первую очередь среди лиц, имеющих факторы повышенного риска возникновения колоректального рака.

Исследование кала на скрытую кровь (гемоккультный тест)является основным методом скрининга [6]. Гемоккульт–тест (гваяковая проба, модифицированная Грегором) был разработан в 60–х гг.

ХХ века, к настоящему времени апробирован на миллионах людей. К ос- новным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследо- вания и его относительную дешевизну. Так, если тотальная колоноско- пия стоит 1300 $, сигмоидоскопия – 325 $, то проведение гемоккульт–теста всего лишь 15 $.

Основанием для проведения указанного теста является то, что ко- лоректальные аденомы и карциномы в той или иной степени кровоточат. При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт–тест. При дальнейшем обследовании пациентов, имеющих положительный гемок- культ–тест, колоректальный рак выявляется в 5–10%, а железистые аде-
номы – в 20–40% случаев. В 50–70% случаев тест бывает ложноположительным.

В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульт–теста может быть снижена на 30% [11]. С 1977 г. гемоккульт–тест стал в ФРГ обязательным стандартным методом массового обследования населения на рак толстой кишки.

Клиническая картина

По клиническому течению удобно выделять рак правой половины ободочной кишки, рак левой половины ободочной кишки и рак прямой кишки и анального канала.

Для рака правой половины ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная, печеночный изгиб) характерна следующая триада симптомов:
1) гипертермическая реакция (субфебрильная температура и выше),
2) слабость, анемия, похудание,
3) наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.

Для рака правой половины ободочной кишки характерен так называемый токсико–анемический синдром, длительное скрытое течение, симптомы кишечной непроходимости наступают поздно.

Для рака левой половины ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка) характерна другая триада признаков:
1) наличие патологических выделений из заднего прохода (кровянистых, слизистых, гнойных),
2) наличие кишечных расстройств (тенезмы, запоры, поносы или их чередование)
3) нарушение кишечной проходимости (хроническая или острая обтурационная кишечная непроходимость).

Для рака прямой кишки и анального канала характерна яркая клиническая симптоматика. Патологические выделения из заднего прохода – самый характерный симптом при этом заболевании.

1) Кровотечение из заднего прохода наблюдается у 75–90% всех больных. Выделение крови происходит чаще с калом при дефекации.

Диагностика

Алгоритм обследования при колоректальном раке включает в себя следующие методы исследования и в такой последовательности:

1. Пальцевое исследование per rectum и per vaginam. Оно позволяет выявить 70% всех ректальных карцином и определить степень их местного распространения.

2. Ректороманоскопия. Жестким ректоскопом возможно осмотреть до 30 см дистального отдела толстой кишки, то есть анальный канал, всю прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки. При этом возможна биопсия подозрительных патологических образований с целью их морфологического исследования.

3. Ирригоскопия. Использование бариевой клизмы, с двойным контрастированием (с воздухом) позволяет исследовать рельеф слизи- стой толстой кишки, выявляя практически все колоректальные раки и по- давляющее число полипов размером более 1 см. До сих пор бытует метод обследования толстой кишки введением бария per os. Это методологически порочное исследование часто дает неверные результаты и должно быть решительно осуждено.

4. Фиброколоноскопия. Гибким колоноскопом с волокнистой оптикой возможно осмотреть все отделы толстой кишки, от ануса до баугиниевой заслонки, выявить не только рак, но и небольшие полипы, произвести биопсию всех подозрительных участков. Этот метод – самый точный, но и самый дорогой из всех вышеперечисленных, поэтому он должен проводиться на заключительном этапе обследования толстой кишки.

В ФРГ существует Циркуляр №13 Объединенных больничных касс (1976), он рекомендует проводить фиброколоноскопию только после ректоскопии и ирригоскопии.

Таковы основные методы обследования толстой кишки при подозрении на колоректальный рак. Все остальные методы: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, радионуклидное исследование, лапароскопия, опреде- ление РЭА и других маркеров – являются дополнительными методами исследования, применяются по особым показаниям в специализиро- ванных учреждениях для уточнения степени распространенности опухолевого процесса.

Единственным радикальным методом лечения колоректального рака является хирургический[1,2,9]. При раке правой половины ободочной кишки операция выполняется в объеме правосторонней гемиколэктомии, при раке левой половины – левосторонняя гемиколэктомия. При небольших опухолях сигмовидной кишки возможна резекция сигмовидной кишки. При выполнении этих операций обязательным является удаление всех регионарных лимфоузлов по ходу магистральных питающих сосудов: a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. mesenterica inferior, что должно сопровождаться высокой перевязкой этих сосудов.

Наибольшие технические сложности для хирурга возникают при операциях по поводу рака прямой кишки. При опухолях, локализующихся в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделе прямой кишки, операцией выбора является чрезбрюшная (или передняя) резекция прямой кишки. При выполнении этой операции в настоящее время используются сшивающие аппараты, как отечественные (КЦ–28, АКА–2, АСК), так и зарубежные (EEA). При раке среднеампулярного отдела прямой кишки операцией выбора является брюшно–анальная резекция прямой кишки с низведением в анальный канал сигмовидной и других отделов ободочной кишки.

При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала обычный объем операции – брюшно–промежностная экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области [8].

Расширенная аорто–подвздошно– тазовая лимфаденэктомия при лечении рака прямой кишки

Лимфогенное метастазирование является одной из частых причин развития локо–регионарных рецидивов после операций по поводу рака прямой кишки. Вот почему система лимфооттока всегда рас- сматривалась, как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты лечения рака прямой кишки [10]. Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение лимфогенных метастазов происходит в трех направлениях:
восходящем, латеральном и нисходящем.

Существует ряд закономерностей метастазирования рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль.

Рак верхнеампулярного отдела чаще всего метастазирует в лимфоузлы вдоль a. rectalis superior, a. mesenterica inferior и aorta (восходящий путь метастазирования), рак нижне– и среднеапмулярного отделов – в подвздошные лимфоузлы, средние ректальные и запирательные (латеральный путь метастазирования), при анальных раках – в паховые лимфоузлы (нисходящий путь метастазирования).

T. Takahashi с соавт. (1997) [14] предложили выделить несколько вариантов лимфаденэктомии в зависимости от ее объема: ограниченная лимфаденэктомия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. При ограниченной лимфаденэктомии удаляются параректальные лимфоузлы, по ходу a. rectalis superior и по ходу основного ствола a. mesenterica inferior (промежуточные). При стандартной лимфаденэктомии, кроме вышеперечисленных лимфоузлов, удаляются также лимфоузлы в месте отхождения a. mesenterica inferiorот аорты (главные или апикальные).

Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. [12]. Отношение к расширенным лимфаденэктомиям при раке прямой кишки неоднозначное. Результаты исследований, проведенных в 50–60–х гг. ХХ века в Западной Европе, не показали статистически значимой разницы в 5–летней выживаемости между группами больных, которым производилась стандартная и расширенная лимфаденэктомия. В то же время количество интра– и послеоперационных осложнений и летальность после расширенных лимфаденэктомий возрастает. Школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, в Западной Европе и США от нее практически отказались.

Активным сторонником расширенной аорто–подвздошно–тазовой лимфаденэктомии с латеральной лимфодиссекцией при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки является ГНЦ колопроктологии в Москве. По их данным, частота метастазирования по латеральному пути для больных, перенесших расширенную аорто–подвздош- но–тазовую лимфаденэктомию при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, составила 25% [10]. Выполнение нервосохраняющих операций при этой методике позволяет значительно уменьшить коли- чество послеоперационных осложнений.

Лучевая терапия

Дальнейшее улучшение отдаленных результатов лечения рака прямой кишки возможно при применении комбинированных методов лечения, включая лучевую и химиотерапию. При операциях по поводу рака прямой кишки общепринятой во всех передовых клиниках мира является предоперационная лучевая терапия.

Химиотерапия

Колоректальный рак является относительно резистентной к воз- действию цитостатиков опухолью [5]. В течение длительного времени единственными препаратами, активными при этой форме злокаче- ственных опухолей оставались 5–фторурацил и его производные. В 90–х гг. ХХ века в онкологическую практику вошли принципиально новые препараты, обладающие противоопухолевой активностью при ко- лоректальном раке: иринотекан, производное платины III поколения оксалиплатин, ралтитрексид, а также новые пероральные фтор- пиримидины – UFT и капецитабин.

Клиническое изучение этих препаратов показало, что их использование в составе лекарственных комбинаций позволяет повысить общую эффективность химиотерапии больных колоректальным раком и увеличить их шансы на продление жизни. Исследования показали, что медиана выживаемости больных метастатическим колоректальным раком при чисто симптоматической терапии составляла лишь 8 мес., при химиотерапии с использованием комбинации 5–фторурацила с лейковарином увеличилась до 12 мес., при использовании современной химиотерапии комбинациями, включающими иринотекан и оксалиплатин, повысилась до 15–17 мес., а при последовательном применении этих комбинаций, содержащих иринотекан или оксалиплатин, возросла до 20 мес.

Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты лечения после радикальных операций при колоректальном раке зависят от стадии процесса. При стадии за- болевания по Dukes А и В (I и II а стадии по отечественной классифи- кации) 5–летняя выживаемость составляет 80%, 10–летняя – 74%; при стадии Dukes C (III б стадия) 5–летняя выживаемость составляет 46%, 10–летняя – 36%; при стадии Dukes D (IV стадия) 5–летняя вы- живаемость составляет 5,4%, 10–летняя – 5% [4].

Таким образом, улучшение результатов лечения колоректального рака определяется ранней диагностикой, своевременным адекватным лечением и применением комбинированных методов лечения.

1. Ганичкин А.М. Рак толстой кишки.–Л.:Медицина,1970.–416 с.
2. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки.–М.:Медицина,1997.–304 с.
3. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии:англ.– Москва,СПб.,1999.–1023 с.
4. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) Практическая онкология:избранные лекции.–СПб.,2004.–С.151–161.
5. Переводчикова Н.И. Химиотерапия метастатического колоректального рака//Практическая онкология: избранные лекции.–СПб.,2004.–С.230–244.
6. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки //Практическая онкология:избранные лекции.–СПб.,2004.–С.162–167.
7. Стирнс М.В. Колоректальные новообразования:англ.–М.:Медицина,1983.–256с.
8. Тимофеев Ю.М., Зикиряходжаев Д.З. Злокачественные опухоли анального канала.– Душанбе,1997.–380 с.
9. Федоров В.Д. Рак прямой кишки.–М.:Медицина, 1987.–320с.
10. Царьков П.В.,Воробьев Г.И., Одарюк Т.С. Место и роль расширенной аорто–подвздошно–тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.//Практическая онкология:избранные лекции.–СПб.,2004.–С.168–180.
11. Bertario L. Reducing colorectal cancer mortality by repeated faecaloccult blood test a nested case–control study //Eur.J.Cancer/–1999.–Vol.35.–P.973–977.
12. Billingham B.P. Extended lymphadenectomy for rectal cancer: cure vs quality of life // Int.Surg.–1994.–Vol.79,№1.– P.11–22.
13. Schrag D.,Weeks J. Costs and cost–effectiveness of colorectal cancer prevention and therapy //Semin.Oncol.–1999.– Vol.26.–P.561–568.
14. Takahashi T., Veno M., Azekura K., Ota H. The lymphatic spread of rectal cancer and effect of dissection:Japanese contribution and experience //Soreide O., Norstein J. Rectal cancer surgery.–Berlin,Heidelberg:Springer–Verlag.1997.–P.164–180.