Колоректальный рак и курение

Существует несколько способов предотвратить или, по крайней мере, снизить риск развития колоректального рака. Хотя точная причина рака неизвестна, определенные меры в отношении образа жизни уменьшают вероятность возникновения заболевания. Некоторые из профилактических мер:

Здоровая диета

Есть несколько исследований, которые показывают, что диета с низким содержанием насыщенных жиров и высоким содержанием клетчатки снижает риск развития колоректального рака. Диеты с высоким содержанием клетчатки включают в себя, по меньшей мере, пять порций свежих фруктов и овощей в день и цельные зерна.

Диета также должна быть с низким содержанием красного и обработанного мяса, чтобы снизить риск развития колоректального рака. Тем, кто принимает более 90 г (приготовленной массы) красного и обработанного мяса в день, рекомендуется уменьшить дозу до 70 г в день.

Регулярные физические нагрузки

Регулярная физическая активность и физические упражнения снижают риск развития колоректального рака. Взрослым рекомендуется выполнять не менее 150 минут (2 часа и 30 минут) аэробной активности средней интенсивности (например, езда на велосипеде или быстрая ходьба) каждую неделю.

Поддержание здорового веса

Избыточный вес и ожирение увеличивают риск развития колоректального рака. Поддержание здоровой массы тела способствует снижению риска развития данного заболевания.

Отказ от курения

Люди, которые курят, подвергаются более высокому риску колоректального рака. Они должны бросить курить, чтобы снизить риск развития болезни.

Скрининг и мониторинг

Скрининг колоректального рака не является профилактической мерой, которая может остановить рак, но может помочь обнаружить рак на ранних стадиях. Это повышает шансы на успех при лечении заболевания.

Чаще всего колоректальный рак возникает из-за аденоматозных полипов. Они могут быть обнаружены и удалены во время колоноскопии. Есть несколько исследований, которые показывают, что колоноскопия снижает риск смерти от рака более чем на 80% при условии, что она начинается в возрасте 50 лет и повторяется каждые 5 лет.

Существует несколько фитохимикатов и других пищевых компонентов, таких как кальций или фолиевая кислота (витамин В), а также НПВП, которые, как известно, снижают риск развития колоректального рака. Рекомендуется не принимать аспирин регулярно, чтобы предотвратить колоректальный рак, потому что это может увеличить риск кровотечения и почечной недостаточности.

Также исследование Национального института рака показало, что витамин D полезен для профилактики данного вида онкологии.

Встройте "Правду.Ру" в свой информационный поток, если хотите получать оперативные комментарии и новости:

Подпишитесь на наш канал в Яндекс.Дзен или в Яндекс.Чат

Добавьте "Правду.Ру" в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google

Также будем рады вам в наших сообществах во ВКонтакте, Фейсбуке, Твиттере, Одноклассниках.

Международное медицинское сообщество в марте традиционно стремится привлечь внимание к росту заболеваемости раком ободочной и прямой кишки и повысить осведомленность людей о проблеме. Это важно потому, что вовремя выявленный колоректальный рак излечим. При постановке диагноза на ранней стадии 9 из 10 пациентов могут быть спасены.

- Алексей Викторович, кто и почему заболевает колоректальным раком?

- Этимология данного вида рака, как и многих других онкозаболеваний, до сих пор неясна. Есть предрасполагающие факторы, или факторы риска. Это прежде всего наличие в анамнезе пациента доброкачественного образования толстой кишки (есть такое понятие, как трансформация или перерождение доброкачественного образования в злокачественное). В зоне риска также пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона. Чаще других подвержены заболеванию и те, у кого в анамнезе у родственников есть подобные новообразования. Существует фактор генетической предрасположенности, виды наследственного колоректального рака - это семейный аденоматоз толстой кишки и синдром Линча. Эти заболевания передаются по наследству от родителей детям, и пациенты составляют особую группу, поскольку заболевание развивается у них еще в подростковом и даже детском возрасте. В меньшей мере, но тоже играют роль экологические факторы, факторы питания. По данным мультицентрового исследования, проведенного в США, доказано, что курение - один из предрасполагающих факторов к развитию не только рака легких и желудка, но и кишечника.

Основную группу наших пациентов составляют граждане от 60 лет и старше, еще недавно на них приходилось до 95% случаев заболеваний. Но сейчас колоректальный рак стал молодеть, это тренд последнего десятилетия, появляются пациенты от 40 до 50 лет, их где-то 10%.

- Как проявляется заболевание и как ставится диагноз?

- Ранних клинических проявлений колоректальный рак практически не имеет, чем он и коварен, чем и обусловлена его поздняя диагностика. Начальные проявления заболевания дают о себя знать чаще всего болью в животе, появлением крови в кале, отмечается чередование поносов и запоров. На поздних стадиях появляются анемия, потеря массы тела. Онконастороженность у наших пациентов немного притуплена, из-за чего болезнь часто выявляется на 3-й и 4-й стадиях, когда уже проявляются первые симптомы. Поздние симптомы – это кишечная непроходимость, сопровождающаяся отсутствием самостоятельного стула, выраженным дефицитом веса, кахексией.

В диагностике колоректального рака золотым стандартом признана колоноскопия - эндоскопическое исследование толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки при помощи специального гибкого эндоскопа. Только она дает возможность при малейших подозрениях взять у пациента биопсию для верификации выявленных образований. А вспомогательными методами могут быть компьютерная и магнитнорезонансная томография, ирригоскопия и ультразвуковое исследование. В качестве скрининга может использоваться исследование кала на скрытую кровь. Есть еще онкомаркеры - раково-эмбриональный антиген (РЭА) и СА19.9. Но они не всегда коррелируют с наличием опухоли, то есть могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Поэтому онкомаркеры обычно используются для диагностики возможного рецидива у пациентов, которым уже был установлен диагноз и проведено комплексное лечение.

- Каковы показатели смертности и выживаемости от колоректального рака?

- Если лечение включено на ранней стадии, то полное излечение достигается в 97-99% случаев, если больной обращается на 2-й стадии, то в 90-95%. На 3-й стадии результат будет значительно хуже: в зависимости от вида опухоли и ее гистологического строения – около 60-70%, и уже высока частота рецидивов заболевания. При 4-й стадии прогноз еще хуже, выживаемость невысокая и зависит от количества метастазов, характера течения заболевания, характера опухоли.

В нашей стране годичная летальность от колоректального рака все еще высока - в некоторых субъектах достигает 60-65%. И смертность от заболевания высока. Если в год у нас регистрируется около 60 тыс. случаев, то и смертность составляет где-то 50-60 тыс. случаев. Но это не годичная летальность. Половину составляют люди, которым поставили диагноз меньше года назад, а вторая половина - это те, у кого рецидивы возникли на поздних стадиях, они прожили больше года, но все равно пополнили этот список.

- Как лечат этих больных? Какие новые методики применяются?

- Лечение колоректального рака прежде всего хирургическое. Хирургический этап лечения может выполняться врачами-онкологами или колопроктологами. Есть комплексное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию, которая особенно актуальна при лечении рака прямой кишки. Есть и комплексная дооперационная и послеоперационная химиотерапия. Дооперационная используется для уменьшения объемов самой опухоли или метастазов. Чаще всего опухоль метастазирует в печень и легкие, и химиотерапия позволяет уменьшить размеры поражения этих органов и открывает возможность радикального удаления метастазов. Что касается послеоперационной комплексной химиотерапии, ее используют при метастатическом колоректальном раке у пациентов с 3-й и 4-й стадиями или когда есть риск развития метастазов. В последние годы активно применяется персонифицированный индивидуальный подход, исследуется эпителиально-мезенхиальный переход, иммуногистохимическое типирование опухоли, по которому с применением четких прогнозирующих критериев определяется, будет опухоль метастазировать или нет. При средних и высоких рисках метастазирования проводится послеоперационная химиотерапия. Если же риск низкий, ее не применяют, поскольку химиотерапия сама по себе токсична, не говоря уже о том, что стоит недешево.

В последние годы в практику широко внедряются лапароскопические технологии. Вместе с лапароскопией стали применяться люминесцентные методы. Это специальное свечение в узком спектре света, при котором видна зона анастомоза, а также метастазы, которые могут быть не обнаружены на глаз и пропущены хирургом. Очень важно их увидеть, потому что увеличивается радикализм операции и снижается риск возможного рецидива. Среди эндоскопических технологий – трансанальная эндомикрохирургия и радикальное удаление опухоли через гибкий эндоскоп, которое можно делать, не совершая разрезы, а внутрипросветно. Но такая технология чаще применяется для колоректального рака на первой стадии.

- Как финансируется лечение и какова его стоимость?

- Общая стоимость лечения колоректального рака на 1-2 стадиях колеблется от 80 до 200 тысяч рублей. Лечение на 3-й стадии дороже - 300-500 тысяч, а на 4-й сумма достигает уже от 500 тысяч до 1,5 миллиона рублей. Названные цифры – это то, во сколько обходится государству лечение каждого пациента. Практически 100% больных получают необходимое лечение в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Часть средств получаем по программам ВМП из ОМС, часть идет по программе дополнительного лекарственного обеспечения, которое закупается за бюджетные средства.

- Дайте, пожалуйста, рекомендации: что должно насторожить врача первичного звена при осмотре пациента с колоректальным раком? И каким должно быть взаимодействие врачей разных специальностей в борьбе против этого заболевания?

- На самом деле на данный момент уже выстроена система организации такой помощи, включающая врачей-онкологов, колопроктологов, радиологов, эндоскопистов, химиотерапевтов, ну и в меньшей степени врачей общей практики и некоторых других специальностей.

Мультидисциплинарный подход – ключевой момент в успешности диагностики и лечения рака толстой кишки. По хирургии колоректального рака мы проводили пять лет назад исследование и выяснили, что органосохраняющие операции при раке прямой кишки в основном делают как раз специалисты-колопроктологи, а не онкологи. Последние делают в основном радикальную операцию с удалением сфинктерного аппарата без дальнейшей возможности реконструктивно-восстановительных операций. Поэтому такое взаимодействие очень важно.

Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License (), которая допускает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа была правильно указана.

Чтобы оценить гипотезу о том, что курение сигарет связано с развитием аденомы и карциномы, а также для изучения того, связана ли эта ассоциация с мутациями в гене APC, мы использовали исследуемую популяцию, состоящую из 133 случаев (45 аденом и 88 карцином) и 334 контрольных. Все опухоли были секвенированы в области мутационного кластера (MCR) гена APC. Случаи и средства контроля были взяты из однородной когорты норвежского происхождения.

Развитие спорадических колоректальных аденом и карцином ассоциировалось с несколькими факторами образа жизни, включая курение сигарет [1,2]. Сигаретный дым содержит большое количество канцерогенов, которые могут связываться с ДНК и образовывать аддукты, что может вызвать необратимое генетическое повреждение в нормальной колоректальной слизистой оболочке 5. Большой кишечник подвергается воздействию этих соединений через систему кровообращения [1], и было высказано предположение, что первое поражение в развитии колоректального рака (CRC), скорее всего, вызвано канцерогенами, переносимыми кровью, в толстой кишке [6]. Это делает канцерогены из табачного дыма потенциальным источником. Ряд исследований по контролю над случаями показал сильную корреляцию между курением сигарет и риском развития аденомы, но доказательства, связывающие курение сигарет и CRC, были несогласованными [1]. Курение сигарет как первопричина CRC может потребовать истории курения до 40 лет [1,7]. В исследованиях, проведенных до 1970 года, только ограниченное число курильщиков превысило бы четыре десятилетия курения. Это было предложено в качестве объяснительного фактора для несогласованных результатов в увязывании курения сигарет с развитием CRC [1].

Чтобы проверить чувствительность нашего анализа последовательности тканей, вложенных в парафин, мы сравнили анализ, проведенный на одних и тех же образцах с использованием ДНК из крови и ткани, вложенной в парафин, в специфической области гена APC. Мощный полиморфизм G4497A расположен в MCR APC. Мы использовали амплифицированные продукты из фрагмента 4.2 и рестрикционный фермент BtgI для обрезания аллеля дикого типа, чтобы идентифицировать образцы, которые были гомозиготами для дикого типа и полиморфизма, соответственно. Условия резания составляли 1 × NE-буфер, 0,3 мМ BtgI с общим объемом 11 мкл и 4 мкл продукта ПЦР. Образцы инкубировали в течение ночи при 37 ° С. Предел обнаружения мутационного анализа определяли путем смешивания гомозиготного продукта ПЦР для полиморфного аллеля с возрастающими концентрациями соответствующего аллеля дикого типа и секвенирования этих смесей на ABI 310, как описано для образцов.

Всем участникам было предложено заполнить вопросник, посвященный вопросам питания и личной истории, в том числе курение и семейную историю рака. Курение было оценено как текущий статус курения, количество выкуриваемых сигарет в день, общее количество лет курения, возраст начала курения и, если применимо, возраст, при котором участник прекратил курить 30.

Различия в характеристиках между группами оценивались с использованием χ2test для категориальных переменных и теста Манна-Уитни для непрерывных переменных; p значения 15), продолжительность курения в годах (≤ 30;> 30) и годы с момента начала курения (≥ 40 лет назад). Для статистических расчетов использовалось статистическое программное обеспечение MiniTab, выпуск 13.1 Xtra (Minitab Inc.). Данные — это возраст и пол.

Выбранные характеристики контролей и все случаи с удовлетворительным усилением и мутационным анализом APC приведены в таблице 1.

Чувствительность мутационного анализа, секвенированная на ABI 310-генетическом анализаторе, не зависела от того, возникла ли ДНК из крови или ткани, вложенной в парафин. Мы смогли обнаружить полиморфный аллель при 20% полиморфном продукте ПЦР на фоне продукта ПЦР дикого типа.

Мутации APC были обнаружены у 55% ​​аденомы (25/45) и у 51% опухолей CRC (45/88). Мутации усечения APC были обнаружены у 40% аденомы (18/43) и у 32% опухолей CRC (27/84) соответственно. Только 10 из опухолей (5 аденом и 5 CRC, соответственно) выявили более одной мутации. Ни одна из опухолей не обнаружила более двух мутаций. Полиморфизм ACG → ACA (G4497A), который не изменяет аминокислоту (треонин), наблюдался у 71% (32/45) аденомы и 71% (62/88) случаев CRC соответственно.

Количество случаев с мутациями по статусу никогда и не курить составляет 44/88 (50%) и 22/39 (56%), соответственно. Некоторые из этих случаев могут иметь более одной мутации. Тип и распределение всех обнаруженных мутаций показаны в таблице 2. Все мутации отображаются вместе, поскольку мы не обнаружили статистически значимой разницы между группами случаев аденомы и CRC по отношению к частотным и мутационным спектрам (данные не показаны).

Характеристики случаев аденомы и CRC с мутациями или без мутации приведены в таблице 3.

В этом исследовании прямое секвенирование использовалось для идентификации аденомы и опухолей CRC с мутациями APC или без них в области MCR гена, и результаты сравнивались с историей курения. Общий риск аденомы и CRC, а также случаи, деленные на основе состояния мутации APC truncation, оценивались по нескольким параметрам курения.

Мы обнаружили меньшее количество мутантов APC без звука / пропусков, чем исследование, проведенное голландским исследованием [33], но частоты усеченных мутаций, обнаруженных для CRC и аденомы, сопоставимы с опубликованными исследованиями мутаций усечения APC (30-45%) [11,16,18 , 21,23,33]. Местоположение и тип обнаруженных мутаций (данные не показаны) также соответствуют данным, указанным в базе данных APC [34]. Исследование КАМ, насколько нам известно, является первым исследованием для оценки связи между колоректальными аденомами, мутациями APC и историей курения, а также для оценки полного мутационного спектра APC в случаях CRC в отношении истории курения.

Мы не обнаружили существенной разницы между группами пациентов с аденомой и CRC или между никогда и никогда курящими по отношению к частоте и типу мутации. В японском исследовании сообщалось о сходных частотах мутаций APC с усечением [35]. За исключением одной трансплантации A → T, все обнаруженные усеченные точечные мутации представляли собой трансверсии G: C → T: A и C → T. Мутации молчания / missense отображали более гетерогенные мутационные спектры.

Наши результаты показывают, что существует связь между курением сигарет и развитием аденомы и CRC. Для случаев, делящихся на основе мутации APC, эта связь была наиболее сильной для случаев без мутации. Это указывает на то, что существуют другие факторы, которые могут играть важную роль в развитии этих опухолей. Исключением была история курения с временным интервалом 40 лет и более с момента начала курения. Этот параметр курения был связан только с случаями мутаций APC, хотя эта связь не была статистически значимой. Это может указывать на то, что курение может способствовать развитию CRC посредством мутаций в гене APC, если курение начинается до начала CRC. Для уточнения этого вопроса потребуется более крупное исследование.

Автор (ы) заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

MS экстрагировали образцы, проводили анализ секвенирования на ген APC и готовили первый черновик бумаги. Она провела анализ данных. CFS предоставил технические консультации по секвенированию гена APC и разработке праймеров. Она также внесла свой вклад в рукопись и с советами по анализу данных. RB выполнялся в последовательности аденомы и анализа чувствительности. IMBL сделала патологию, включая выбор секций для извлечения ДНК. PCH предоставил статистические рекомендации. ГБ собирали опухолевые ткани. ILH участвовала в сборе и контроле качества вопросников. EHK привел эту идею и организовал исследование. Она способствовала консультированию по анализу данных и отвечала за внесение изменений в документ. Все авторы обсуждали результаты, способствовали интерпретации результатов и окончательной рукописи.

Доступ к этой публикации можно получить здесь:

Мы благодарим доктора Гейра Хоффа за тщательный анализ рукописи и доктора Штайнара Ааза за вклад в патологию случаев рака.

Это исследование было поддержано Норвежским онкологическим обществом (гранты № 51024/001 и E01-0851001), Университетским колледжем Telemark (грант № 22069) и норвежским исследованием по профилактике рака толстого кишечника (NORCCAP) (гранты Норвежского онкологического общества и Департамента Здравоохранение и социальные вопросы), а также с помощью ЭКСТРА средств из Норвежского фонда здравоохранения и реабилитации (2001/2/0110).

Распределение выбранных характеристик по статусу случайного контроля.

* Отсутствие значений для параметров курения приводило к уменьшению числа случаев.

По уровню заболеваемости колоректальный рак занимает второе место у женщин и третье — у мужчин.

Почему болезнь пошла в рост и как не стать её жертвой?

Толстая кишка — это участок кишечника длиной полтора-два метра, к которому относятся прямая, слепая кишка, задний проход и анус. Опухоль может возникнуть на любом отрезке.

В России за 25 лет заболеваемость колоректальным раком увеличилась вдвое. Врачи объясняют это улучшением условий жизни.

— Колоректальный рак — болезнь развитых стран со стабильной экономикой, — поясняет Игорь Дудник, врач-онколог высшей категории. — Самое большое количество больных — в Европе и в Америке. А в странах, где царит культ мясной еды (например, в Чехии), заболеваемость колоректальным раком ощутимо выше.

В Азии этим видом рака болеют гораздо реже: там едят много богатой клетчаткой растительной пищи. А это лучшая профилактика ожирения и запоров, которые некоторые гастроэнтерологи считают провокаторами рака.

Значительно повышают риск любого рака, в том числе и колоректального, вредные привычки. Врачи считают, что курение и алкоголь не только ослабляют и отравляют организм, но и обладают канцерогенным действием.

Юбилей? К врачу!

Обнаружить болезнь на стадии зарождения — это большая удача. К сожалению, везёт не всем. Специалисты различают 4 стадии болезни. Прогноз на выздоровление напрямую зависит от того, на какой стадии был диагностирован рак.

1 стадия — опухоль находится в пределах слизистой и подслизистой оболочек. В диапазоне от 74% до 96% случаев больные вылечиваются.

2 стадия — опухоль внедряется в близлежащие ткани. Процент выздоровления — от 30% до 65%.

3 стадия — опухоль прорастает в лимфатические узлы. На этой стадии удаётся выкарабкаться лишь 25% пациентов.

4 стадия — метастазы обнаруживаются в печени, лёгких, костной ткани, органах мочевыделительной системы. Выживает около 6% пациентов.

Ранние признаки колоректального рака

Хотя болезнь протекает бессимптомно, существуют малозначительные симптомы, которые могут указывать на возникшую проблему.

Запоры, недержание газов или кала, вздутие живота и ложные позывы — наиболее тревожные сигналы, которые указывают на неблагополучие в желудочно-кишечном тракте.

Слабость, потеря аппетита и веса, боли в животе — это симптомы, допустимые в течение 1-2 недель после перенесённого заболевания. Если так вы чувствуете себя постоянно, нужно искать причину.

Что делать?

Специфической защиты от колоректального рака (как и от любого другого) не существует. Меры профилактики просты и доступны: здоровое питание (5-6 раз в день, 5 порций овощей и фруктов ежедневно), достаточная физическая активность (ежедневная интенсивная нагрузка на 30% снижает риск колоректального рака) и продолжительный сон (не менее 7-8 часов в день, организму нужно время на восстановление).

Рак толстой кишки (колоректальный рак (КРР)) представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из эпителиальной ткани.

Эпителиальная ткань присутствует повсеместно в организме и покрывает все внутренние органы. Также слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта состоит из эпителиальной ткани.

Данная патология в сфере злокачественных новообразований занимает одно из ведущих мест в индустриально развитых странах (таких как США и Япония) и реже всего встречается в развивающихся странах Африки и Азии. Частота заболеваемости выше среди мужского населения, нежели женского. Несмотря на то, что рак толстой кишки чаще всего поражает пожилых людей, эта патология может быть выявлена и у людей молодого возраста.

В большинстве своем колоректальный рак (КРР) почти в 90% случаев представляет собой аденокарциному, злокачественную опухоль, которая развивается из железистых эпителиальных клеток ободочной и прямой кишки. Помимо этого, но гораздо реже, может встречаться плоскоклеточный, перстневидноклеточный и недифференцированный рак. Приблизительно в 60-65% всех случаев КРР возникает спорадически (то есть у лиц без семейного анамнеза КРР или при наличии ненаследственных генетических мутаций, которые увеличивают риск возникновения КРР) через приобретенные соматические генетические и эпигенетические аберрации. Колоректальный рак имеют наследственную природу, причем исследования близнецов показали наследуемость на уровне 35-40%. Приблизительно 25% КРР имеют семейную историю при отсутствии генетических синдромов. И лишь 5% - это наследственные раковые синдромы, к которым относится наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC - hereditary nonpolyposis colorectal cancer, также известный как синдром Линча), или семейный аденоматозный полипоз (FAP - familial adenomatous polyposis), вызванный мутациями в редких, но высоко-пенетрантных генах (MLH1 и APC). Обнаруживаемые мутации в общих генетических вариациях с низкой пенетрантностью, ассоциированы лишь с 1% КРР. Следует отметить, что КРР с наследуемым компонентом не является полностью наследственным, а факторы окружающей среды так же участвуют в канцерогенезе.

За последние десятилетия расширилось наше понимание эпидемиологии, этиологии, молекулярной биологии и клинических аспектов КРР. И несмотря на это в мире ежегодно регистрируется около 1,8 миллионов новых случаев КРР. В связи с тем, что довольно часто КРР диагностируется на поздних стадиях заболевания, ежегодно умирает около 900 тысяч больных. Хотя КРР считается болезнью развитых государств, быстрый рост заболеваемости происходит в странах, переживающих экономическое развитие, что сопровождается изменениями в рационе питания и образе жизни. К таковым странам, к сожалению, относится и Россия. В развитых странах скрининг и современные методы лечения снижают заболеваемость и смертность, но несмотря на это данные показатели остаются на достаточно высоком уровне (заболеваемость 30,8 на 100 тысяч населения, смертность – 10,6 на 100 тысяч населения), среднемировые показатели заболеваемости и смертности от КРР 19,7 и 8,9 соответственно. В менее богатых странах существующие программы скрининга (а иногда и его отсутствие) и доступное медицинское лечение в настоящее время недостаточны для сдерживания неуклонного роста этих показателей.
Таким образом для правительства, организации здравоохранения и руководителей, важнейшим моментом является понимание движущих сил заболеваемости КРР и стратегии первичной и вторичной профилактики, необходимых для противостояния росту КРР. Важно также понимать, что рост заболеваемости не обязательно приводит к росту смертности. Несмотря на рост заболеваемости, в некоторых странах (например в Италии и Словении) показатели смертности от КРР снижаются, вероятно за счет качественного скрининга, что ведет к раннему выявлению КРР и улучшению лечения. И наоборот, в некоторых странах, с растущими показателями заболеваемости, но ограниченными медицинскими ресурсами (например в Бразилии и России), показатели смертности растут.

Возраст, пол и расовая предрасположенность.

Поскольку рак является болезнью старения, темпы развития заболевания и смерти возрастают после 50 лет, при этом около 90% случаев заболеваемости и смерти приходится на возраст после 50. Скорректированные по возрасту показатели выше у мужчин, чем у женщин, что дает приблизительно 1,4-кратную и 1,5-кратную разницу по заболеваемости (23,6 против 16,3 случаев на 100 000 человек в год) и смертности (10,8 против 7,2 случаев смерти на 100 000 человек в год), при этом разница становится значимой в возрастной группе после 50 лет. Более высокие показатели заболеваемости КРР у мужчин, вероятно связаны с тем, что мужчины чаще подвержены влиянию факторов окружающей среды, чем генетических факторов в колоректальном канцерогенезе, значимость наследственного фактора у мужчин оценивается в 28%, у женщин – 45%. Исследование миграции населения представляет большой вклад факторов окружающей среды в риск развития КРР у мужчин. Интересно, но факт, среди мужчин, мигрировавших в Швецию в возрасте до 30 лет, через пять десятилетий проживания в Швеции, показатели заболеваемости КРР снизились для мужчин-иммигрантов из стран с более высоким риском, таких как Норвегия, но увеличились для мужчин-иммигрантов из стран с более низким риском, таких как Финляндия. Тем не менее, смещение риска КРР в сторону принимающей страны было менее выраженным у женщин. В дополнение к их потенциально более высокой уязвимости к факторам риска окружающей среды, мужчины имеют более высокую подверженность таким факторам риска, как, например, ожирение, употребление алкоголя, курение и плохой рацион питания, но более низкую склонность в отношении использования скрининговых методов диагностики (анализ кала на скрытую кровь). Кроме того у женщин имеется механизм защитного эффекта эндогенного эстрогена.

Что касается расовой или этнической разрозненности популяций, в 2000-х годах было проведено исследование, которое продемонстрировало самый высокий уровень заболеваемости у чернокожих, и самый низкий – у людей с азиатскими и тихоокеанским происхождением (43,2 против 28,8 случаев на 100 000 человек в год) и смерти (18,6 против 9,9 случаев на 100 000 человек в год). Генетические факторы играют роль в этом расовом неравенстве, например новые нуклеотидные полиморфизмы (SNP), связанные с риском КРР, были идентифицированы в нескольких проведенных исследованиях среди чернокожего населения, хотя нынешнее понимание расовых различий в генетической архитектонике КРР ограничено из-за преобладания европеоидного населения в полногеномных поисках ассоциаций (GWAS). Однако нет данных о расовых различиях в отношении частоты соматических мутаций в известных генах (APC, KRAS,TP53, BRAF) и микросателлитной нестабильности (MSI) – высокого риска КРР, молекулярного подтипа КРР, вызванного мутацией в генах MMR (mismatch repair genes). Кроме того, среди лиц с синдромом Линча кумулятивный риск КРР был сходный между таковым у чернокожего и европейского населения. Более того самые высокие показатели КРР у афроамериканцев резко контрастируют с самыми низкими показателями, наблюдаемыми в Африке по сравнению с другими континентами. В совокупности данные свидетельствуют о том, что несоразмерное воздействие изменяемых факторов риска и медицинской помощи (например, скрининг и лечение) может, вероятнее всего, приводить к расовым различиям в уровне заболеваемости.
Подтипы КРР.

Хотя КРР развивается в одном органе, а именно в толстой кишке, это очень гетерогенное заболевание, состоящее из подтипов с различной этиологией и клиническими исходами. Традиционно подтипы КРР разделяются по локализации опухоли в трех сегментах ободочной и прямой кишки: проксимальной ободочной кишке (слепая кишка, восходящая ободочная кишка, изгиб печени и поперечная ободочная кишка), дистальной ободочной кишке (изгиб селезенки, нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка) и прямой кишке. Исследования показали, что КРР в разных анатомических отделах имеет разные факторы риска (например, курение было связано с повышенным риском развития рака проксимального отдела толстой кишки и рака прямой кишки, но не с раком дистального отдела толстой кишки). Этиологическая гетерогенность КРР в зависимости от локализации может, частично, варьировать и зависеть от характеристик микробиоты, а также анатомических и физиологических характеристик толстой кишки. От проксимального отдела ободочной кишки до прямой кишки наблюдается прогрессивное увеличение pH, микробной нагрузки и обилия короткоцепочечных жирных кислот (а именно, микробных метаболитов), что может иметь различные последствия для колоректального канцерогенеза.

Генетика вносит вклад в индивидуальный риск, а на частоту КРР в популяции в значительной степени влияют модифицируемые факторы питания и образа жизни, потому что показатели могут сильно меняться в течение коротких периодов времени, низкие показатели заболеваемости КРР мигрантов быстро сравниваются с показателями заболеваемости принимающей страны. Исследователи Всемирного Фонда Рака (WCRF) и Американского Института Рака (AICR) пришли к выводу, что ожирение, низкая физическая активность, плохое питание (высокое содержание красного мяса, низкое содержание растительной клетчатки и цельного зерна, а также кальция в рационе), а также употребление алкоголя увеличивают риск КРР. Около половины заболевших КРР имеют в своем образе жизни модифицируемые факторы риска, кроме которых сюда можно отнести и курение. Совокупность этих факторов, вероятно, является движущей силой увеличения заболеваемости КРР по всему миру.
Ожирение.

Колоректальный рак, а в частности, рак ободочной кишки, является одним из немногих видов рака, для которых нехватка физической активности считается фактором риска. Нет однозначного ответа на сколько должна быть интенсивной и регулярной физическая нагрузка для профилактики КРР. Американское Общество по изучению Рака рекомендует взрослым заниматься как минимум 150 минут (3-5,9 metabolic equivalents of task) в неделю (умеренная интенсивность) или 75 минут интенсивной активности (более 6 MET). Интенсивность упражнений подразумевает определенный уровень затрат энергии посредством физической активности, а не конкретных режимов упражнений, так например увеличение количества упражнений на 5 МЕТ часов в неделю снижает риск развития КРР на 8%. Это может достигаться за счет благотворного влияния физических упражнений на моторику кишечника, иммунную систему, воспаление и метаболические гормоны – это прямое действие, но также может быть и опосредованный эффект за счет потери висцеральной жировой ткани (VAT). Среди взрослых, которые имели избыточный вес или ожирение, 3-4 месяца ежедневных прогулок или бега трусцой приводили к значимому уменьшению VAT, даже при отсутствии общего снижения веса. При этом по данным мета-анализа, значительная потеря висцеральной жировой ткани была связана с аэробными нагрузками, нежели с силовыми упражнениями. В когортном исследовании, где участники были разделены по интенсивности аэробной нагрузки и поднятии тяжестей, наибольшее снижение риска произошло в группе с самой активной нагрузкой около 30 МЕТ-часов в неделю. Независимо от уровня физической активности, длительное сидение или лежание (например просмотр телевизора) около 2-х часов в день увеличивает риск развития КРР на 7% (95% Сl 1,05-1.10).

Алкоголь.
Этанол в алкогольных напитках любого типа является уже доказанным фактором риска развития КРР, из-за входящего в его состав ацетальдегида – канцерогенного вещества. По данным мета-анализа 2018 года, в который было включено 14 когортных исследований из Северной Америки, Европы и Азии, было показано, что даже небольшое регулярное употребление алкоголя (≤1 напитка в день) было связано с незначительным риском развития КРР, но значимо больше чем при случайном употреблении или отсутствием употребления алкоголя (RR 1.04, 95% CI 1.01–1.06). Данная корреляция наблюдается чаще у мужчин из-за более высокого потребления алкоголя. Этанол в просвете кишки метаболизируется с микробной алкогольдегидрогеназой, что приводит к повреждению слизистой и регенеративной клеточной пролиферации. Фермент ADLH2, который синтезируется в печени, приводит к повышению циркулирующего ацетальдегида, который может достигать колоноцитов. Существует подтип данного фермента ADLH2*2, который широко распространен в Восточной Азии, и практически отсутствует в других частях света. В настоящее время убедительных доказательств роли ADLH2*2 в развитии КРР нет. Напротив, по данным одного из мета-анализов при наличии у носителей одного аллеля ADLH2*2 риск развития КРР снижается приблизительно на 20%. Возможно из-за побочных реакций при употреблении алкоголя (покраснение лица, тошнота, головная боль), эта категория лиц не злоупотребляют алкоголем, и вероятно, этот факт влияет на снижение риска заболеть КРР.

Курение.
Сигаретный дым содержит смесь соединений, которые с легкостью могут достигать слизистой кишечника, либо напрямую с пищей, либо систему кровообращения, и вызывать генетические и эпигенетические абберации. Риск заболеть КРР у курильщика повышается в прямой зависимости от стажа курения, и понижается после отказа от курения, приблизительно на 4% на каждые 10 лет. Курение по разному влияет на возникновение рака в различных локализациях толстой кишки, например, по данным когортного исследования 2018 года были сделаны выводы о значительном повышении риска развития рака проксимальных отделов ободочной кишки (RR 1.19, 95% CI 1.05–1.34) и рака прямой кишки (RR 1.27, 95% CI 1.14–1.42). Рак проксимальных отделов ободочной кишки, как правило, характеризуется MSI-high, CIMP-положит. и мутантным типом BRAF. И что интересно, курение повышает риск развития КРР этих типов рака в два раза и никак не влияет на риск развития CIMP-отрицат. и дикого типа BRAF КРР. Мутации в гене BRAF и CIMP-отрицат являются ключевыми молекулярными изменениями, определяющие путь развития зубчатых аденом, а курение связанно именно с риском развития зубчатых полипов, нежели классических аденом. Хочется добавить, что при изучении геномов, имеются изменения в структуре метилирования ДНК курильщиков и тех, кто никогда не курил, и примечательно имеются данные, что при отказе от курения аберрантное метилирование может восстановится до нормы. С другой стороны, имеются данные об отдаленном повреждающем воздействии полициклических ароматических углеводородов на структуру ДНК, и о возможно необратимом влиянии даже после отказа от курения.

Другим нерешенным вопросов остается непропорциональное распределение молекулярных подтипов КРР по анатомическим локализациям толстой кишки, вероятной причиной этого является микробиота, которая также меняется в зависимости от отдела толстой кишки. Было проведено сравнение образцов опухолевой ткани различной локализации, и получен различный бактериальный состав (например в проксимальных отделах большое количество Cl.difficille, в дистальных отделах преимущественно бактероиды). Аналогичная зависимость прослеживается и в образцах ткани у пациентов с полипами. Микробиота толстой кишки влияет на канцерогенез за счет воспаления. В исследовании, в которым сравнивался бактериальный состав образцов слизистой у пациентов с аденомами, аденокарциномами и с контрольной группой, у которых не было диагностировано новообразований в толстой кишке, а также уровень СРБ в плазме, было показано, что в последовательности здоровый-полип-рак увеличивается число микроорганизмов, в частности F. nucleatum и повышается уровень СРБ, и напротив, уменьшается число Eubacterium eligens. В настоящее время проводятся исследования о роли грибов (Malasseziomycetes) и вирусов (Orthobunyavirus) , и уже имеются данные об их возможном влиянии на риск развития КРР, однако пока делать однозначные выводы рано.
Химиопрофилактика КРР.

Аспирин. Аспирин – нестероидный противовоспалительный препарат, который уже достаточно давно изучается в качестве профилактической меры КРР. По данным мета-анализа, ежедневное использование аспирина значимо снижает риск КРР и смертности. В другом популяционном исследовании пришли к выводу, что прием низких доз аспирина женщинами в течение 10 лет не оказывает никакого влияния на колебания частоты КРР, однако еще после 8-летнего приема аспирина была отмечено снижение частоты заболеваемости КРР (RR 0.58, 95% CI 0.42–0.80). Отсроченный эффект действия аспирина, вероятнее всего, подразумевает его эффективное действие на ранних стадиях канцерогенеза, и в частности аспирин более эффективен в предотвращении аденомы при 3-4 летнем приеме препарата. В настоящее время нет убедительных данных об оптимальной дозе и времени приема аспирина. В когортном исследовании с 32-летним периодом наблюдения была подсчитана минимальная недельная доза потребления аспирина (325 мг/нед) на протяжении 6 лет для получения должного эффекта. Аспирин оказывает противораковое действие частично через ингибирование ЦОГ2, который стимулирует воспаление и способствует активации Т-клеточного иммунитета.
Кальций. Обратное влияние между употребление кальция и риском КРР. Было обнаружено, что добавление кальция к рациону питания в дозировке 300 мг в сутки убедительно снижает риск развития КРР (RR 0.92, 95% CI 0.89–0.95), однако данное исследование не было рандомизированным контролируемым исследованием (РКИ). В наблюдательных исследованиях было показано, что потребление кальция как с пищей, так и в виде добавок, в диапазоне (250-1900 мг в сутки), а эта дозировка выше чем рекомендованная дневная для взрослых (1000-1200 мг в сутки), может быть полезным в предотвращении КРР. В большом проспективном исследовании, в которое были включены 47.740 мужчин и 88.509 женщин, обнаружили, что необходимо около 10 лет употребления кальция, чтобы оценить влияние на риск КРР. В другом обсервационном исследовании высокие дозы употребления кальция были ассоциированы со сниженным риском возникновения колоректальных аденом, вероятных предшественников спорадических форм рака. Считается, что кальций препятствует прогрессированию полипов (преаденом) в аденомы, потому что время, необходимое для трансформации аденомы в рак может достигать около 10 лет. Следовательно, исследования, конечной точкой которых является возникновение КРР с 5-летныим периодом и менее, недостаточны чтобы определить эффект кальция. И напротив, исследования, конечной точкой явлется возникновение аденомы, таковым является недавний мета-анализ – в нем было продемонстрировано, что ежедневный прием кальция (1200-2000 мг) снижает риск развития аденомы на 12% в течение 3-5 лет. Но основании экспериментальных исследований были получены данные, что кальций осаждает вторичные желчные кислоты, ионизированные желчные кислоты и гемовое железо в просвет прямой кишки, уменьшая их канцерогенное влияние на слизистую.