Клинический случай врача рака

Перенесенные заболевания - корь в детстве.
Оперативные вмешательства: 1995 год-фиброма левой молочной железы.
Гинекологический анамнез- климакс 2 года, 1 беременность, 1 роды.
В анамнезе- варикозное расширение вен н/к,, остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственность- мать - рак желудка, отец - ОНМК.

Обратилась к гинекологу с жалобами на чувство дискомфорта внизу живота, бели, так же обращалась к урологу с жалобами на учащенное мочеиспускание с резью.

УЗИ органов малого таза: эхографическая картина объемного образования правого яичника, миом тела матки, признаки полипов цервикального канала.

Общий анализ крови: Гемоглобин 129.10 г/лЭритроциты 4.30 10^12 / л Гематокрит 36.41

Общий анализ мочи: Эритроциты неизмененные 1,2.

ЭКГ, рентген органов грудной полости без патологии.

Выходной отдел желудка выраженно деформирован за счет опухолевидного образования до 3-4 см, осмотр несколько затруднен вследствие локализации и деформации просвета, определяется язвенный дефект в центре до 10 мм с прикрытым фибрином дном.

Выполнена биопсия для гистологического исследования, слизистая при биопсии ригидная, хрящевидной плотности, фрагментируется, выраженно кровоточит.

Заключение: Опухолевидное образование антрального отдела желудка с переходом на привратник с деформацией и незначительным сужением просвета, биопсия

При гистологическом исследовании из образования толстой кишки: фрагменты тубуло-ворсинчатой аденомы с фокусами тяжелой дисплазии.

Онкомаркеры:
РЭА 160.6
СА 19.9 884.7

Гиперметаболический процесс в утолщенных стенках ободочной кишки и окружающей клетчатке – может соответствовать опухолевому процессу. Гиперметаболические образования по брюшине – вероятнее всего метастатического характера.

В связи с результатами гистологического исследования, было принято решение о повторных исследованиях с биопсией, выполнены через 3 дня.

Гистологическое исследование образования желудка: В пределах доставленного на исследование материала морфологическая картина умеренного хронического гастрита с гиперплазией покровно-ямочного эпителия, участками значительного отека, фокусами фиброза стромы собственной пластинки слизистой. Опухолевого роста в пределах данного материала не обнаружено.

Данный результат гистологического исследования был ожидаем вследствие того, что данная опухоль является прорастанием опухоли поперечноободочной кишки, что видно по снимкам, и, вероятнее всего, на момент осмотра нет прорастания в слизистую оболочку желудка.

Гистологическое исследование образования толстой кишки: в одном из представленных фрагментов - фиброзная ткань с комплексами аденокарциномы.

Данный клинический случай интересен тем, что, несмотря на количество биопсийных фрагментов (в общей сложности взято более 14 фрагментов за два исследования), прицельную биопсию из очагов наиболее измененной бесструктурной слизистой с участками депрессии и нарушением сосудистого рисунка, а так же использование биопсийных щипцов с объемными браншами для множественной биопсии с накопителем, существуют трудности диагностики образований вследствие мозаичности гистологического строения опухоли даже крупных образований органов желудочно-кишечного тракта, иногда требующие повторных эндоскопических исследований.

Рак толстой кишки является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований. Согласно статистическим данным последнего десятилетия, показатели заболеваемости и смертности больных РТК неуклонно растут в России и экономически развитых странах. Так, с 2003 по 2013 г. прирост злокачественных новообразований ободочной кишки составил 23,43 %, прямой кишки, ректосигмоидного отдела, ануса – 17,90 %.

Частота метастатических опухолей яичников (метастаз Крукенберга), по данным различных авторов, колеблется от 4,18 до 63 % всех злокачественных опухолей этого органа. Наиболее часто в яичники метастазируют опухоли женской репродуктивной системы, молочной железы и опухоли органов желудочно-кишечного тракта.

Метастазы в яичники при опухолях толстой кишки составляют по данным различных авторов от 1,7 до 12 % случаев. Частота первично-множественных злокачественных новообразований (ПМЗН) яичников и толстой кишки колеблется от 0,8 до 12,6 %.

Клиническая картина РТК с метастазами в яичники отличается малой выраженностью. При распространенном процессе отмечается нарушение функции яичников, болевые ощущения внизу живота и увеличение его объема, расстройства функции смежных органов (нарушение мочеиспускания), общие нарушения. Для ранней диагностики поражения яичников в диагностический алгоритм необходимо включение определение уровня опухолевых маркеров РЭА, СА 19–9, СА 125, УЗИ органов малого таза и брюшной полости.

1.Казакевич В.И., Митина Л.А., Востров А.Н., Гуц О.В. Ультразвуковая диагностика метастатического поражения яичников при раке желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2009;5:14. [Kazakevitch V.I., Mitina L.A., Vostrov A.N. Guts O.V. Ultrasound diagnosis of metastatic disorder of ovarian in cancer of the gastrointestinal tract. Ultrazvukovaya i funktsionalnaya diagnostika = Ultrasound and functional diagnostics 2009;5:14 (In Russ.)].

2.Казаков М.П., Поддубная И.В., Любченко Л.Н., Харитонова Т.В. Наслед- ственный рак яичника (литературный обзор). Современная онкология 2012;1(14):47–54. [Kazakov M.P., Poddubnaya I.V., Lubchenco L.N., Kharitonova T.V. Hereditary ovarian cancer (literature review). Sovremennaya onkologiya =Modern oncology 2012;1(14):47–54 (In Russ.)].

3.Паяниди Ю.Г., Сельчук В.Ю., Жордания К.И. и др. Полинеоплазии женского генитального тракта: первичномножественные новообразования или метаста- зы? Архив патологии 2006;4:16–20. [Payanidi Y.G., Selchuk V.Y., Jordania K.I. et al. Polyneoplasia of female genital tract: multiple primary tumors or metastases? Arkhiv patologii = Archives of pathology 2006;4: 16–20 (In Russ.)].

4.Паяниди Ю.Г., Сельчук В.Ю., Жордания К.И. и др. Первично-множественные злокачественные новообразования половых органов у женщин: пути профи- лактики. Опухоли женской репродуктив- ной системы 2010;1:51–4. [ Payanidi Y.G., Selchuk V.Y., Jordania K.I. et al. Multiple primary malignant neoplasms of genital organs in women: the way of prevention. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy = Tumors of the female reproductive system 2010;1: 51–4 (In Russ.)].

5.Попова Т.Н. Диагностика и лечебная тактика у больных с первично-множественными синхронными злокачественными опухолями. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2002. [Popova T.N. Diagnosis and treatment strategy in patients with multiple primary synchronous malignant tumors. Thesis . Dr. sci. med. M., 2002 (In Russ.)].

6.Kim D.D., Park I.J., Kim H.C. et al. Ovarian metastases from colorectal cancer: a clinicopathological analysis of 103 patients. Colorectal Dis 2009 Jan;11(1):32–8.

7.Omranipour R., Abasahl A. Ovarian metastases in colorectal cancer. Int J Gynecol Cancer 2009 Dec;19(9):1524–8.

8.Simon M.S., Petrucelli N. Hereditary breast and ovarian cancer syndrome: the impact of race on uptake of genetic counseling and testing. Methods Mol Biol 2009;471:487–500.

La Vecchia C. Epidemiology of ovarian cancer: a summary review. Eur J Cancer Prev 2001;10:125–9.

В стационар поступила пожилая женщина с симптомами тревоги

Nicola Carlomagno, Fabrizio Schonauer, Vincenzo Tammaro, Annalena Di Martino, Carmen Criscitiello, Michele L. Santangelo

Journal of Medical Case Reports 2015, 9:13

81‑летняя женщина поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, потерю веса, рвоту и боли в животе. В анамнезе: гипертоническая болезнь и холецистэктомия по поводу острого холецистита. При осмотре обнаружена припухлость на передней брюшной стенке, высказано предположение о послеоперационной грыже. Однако при эндоскопическом исследовании выявлена опухоль антрального отдела желудка. В следующие несколько дней над описанной припухлостью образовалась сначала небольшая кожная язва, а затем сформировался свищ. Пациентка была переведена в хирургическое отделение.

Пан-цитокератин (общий цитокератин, цитокератин АЕ1/АЕ3) — смесь моноклональных антител к различным цитокератинам, белкам цитоскелета эпителиальных клеток. Используется для дифференциальной диагностики рака и неэпителиальных опухолей.

Хромогранин А содержится в гранулах большинства нейроэндокринных клеток. Специфичный маркер нейроэндокринных опухолей разного происхождения.

При лабораторном исследовании выявлены гипопротеинемия 46 г/л, гипоальбуминемия 20 г/л и анемия (гемоглобин 83 г/л). При выполнении компьютерной томографии (КТ) описано массивное образование 10×14×15 см в области антрума с центральным некрозом и кровоизлияниями, со слабой васкуляризацией, без четкой границы с левой долей печени (рис. 1). Опухолевая масса врастала в поперечную ободочную кишку и прямую мышцу живота, занимала значительную часть верхнего этажа брюшной полости и формировала наружный свищ. При КТ-исследовании не обнаружено метастазов.

Проведено хирургическое лечение. Вокруг неопластического поражения выполнен эллиптический разрез в пределах 2 см здоровых тканей (рис. 2). Боковые края расширены линейными разрезами.

Единым блоком резецированы участок передней брюшной стенки, часть желудка и часть ободочной кишки (рис. 3), проведена систематическая лимфодиссекция, после чего наложен аппаратный гастроеюноанастомоз и ручной тонко-толстокишечный анастомоз. Установлены 2 внутрибрюшных дренажа (рис. 4).
Дефект передней брюшной стенки протезирован сетчатым трансплантатом, рана закрыта методом реверсивной абдоминопластики (рис. 5). Внутрибрюшное давление в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде было
ниже 10 мм. рт. ст.

CD56 — молекула клеточной адгезии, в норме экспрессируется на поверхности натуральных киллеров, нейронов, клеток глии, скелетных мышц. Определяется на клетках многих солидных и гематологических опухолей.

Виментин — белок цитоскелета клеток мезодермального происхождения, в частности соединительной ткани. Обнаруживают при фиброзных опухолях, саркомах, мезотелиоме.

Синаптофизин участвует в формировании синаптических пузырьков в нервных клетках. Маркер нейроэндокринных опухолей.

Белок S-100 — семейство кальций-связывающих белков, повышение концентрации наблюдается при прогрессии меланомы.

По данным гистологического исследования, удаленная опухоль соответствовала малодифференцированной аденокарциноме с чертами нейроэндокринной дифференцировки с прорастанием до слизистой оболочки поперечной ободочной кишки и мягких тканей до кожи (рис. 6а‑с). При иммуногистохимическом исследовании выявлено позитивное окрашивание к пан-цитокератину, хромогранину и CD56 (рис. 6d), негативное — к виментину, синаптофизину и S-100.

Состояние пациентки в раннем послеоперационном периоде было удовлетворительным. По поводу анемии легкой степени проведены гемотрансфузии в первые 3 дня. Активная перистальтика отмечена с 3‑го дня. С 6-го дня, после контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ, пациентка начала самостоятельно принимать пищу.

К сожалению, с 10‑го дня у пациентки на фоне пневмонии развился тяжелый респираторный дистресс-синдром. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию и перевод в отделение интенсивной терапии, она умерла на 20‑й день после операции.

Обсуждение

Несмотря на то что рак желудка часто обнаруживают только на поздних стадиях [1, 2], прорастание опухолью брюшной стенки с ее деструкцией и формированием наружного желудочного свища встречается редко. Обычно поражение опухолевыми клетками ограничивается серозными оболочками и прилежащими тканями смежных органов [3]. В литературе описаны единичные случаи серьезного поражения кишечника при раке желудка и манифестации болезни с кишечной непроходимости [4–7], прямокишечного кровотечения, запоров и тенезмов [8]. Еще более редки случаи доминирования симптомов массивного прорастания брюшной стенки. Описан 62‑летний пациент с диффузной инвазией опухолевых клеток в переднюю брюшную стенку при раке желудка, однако без ее полного разрушения [9].

В запущенных случаях рака желудка возможности терапии обычно ограничены неоадъювантной химиотерапией с гастростомией или еюностомией. В описанном случае подобная тактика была неприменима из‑за обширного дефекта брюшной стенки и вовлечения поперечной ободочной кишки. Было принято решение о резекции всех пораженных органов единым блоком.

При онкологических операциях во избежание контаминации опухолевыми клетками распространено широкое иссечение больших участков мягких тканей. Устранение кожного дефекта после оперативных вмешательств возможно пластикой на питающей ножке местными и отдаленными тканями, либо с переносом свободного кожного лоскута [1]. Для реконструкции дефекта верхней части передней брюшной стенки могут быть использованы кожно-мышечные лоскуты на основе прямой мышцы живота или широчайшей мышцы спины. При значительном поражении местных тканей может потребоваться свободная кожная пластика. Ее преимущество — лучший косметический эффект, а недостатки — более длительное время операции, возможность отторжения трансплантированного лоскута и большие повреждения донорского участка.

Альтернативой перечисленным методам может быть использованная в описанном случае реверсивная абдоминопластика [12]. Кожу нижнего края операционной раны вместе с поверхностной фасцией отделяют от мышечного футляра. Разрез продолжают до лобковой области, полученный лоскут подтягивают кверху для закрытия дефекта брюшной стенки. Реверсивная абдоминопластика чаще используется в пластической хирургии для коррекции формы живота после значительной потери веса [13, 14] и редко — для реконструктивных операций после резекции опухоли [15–17]. Она может быть использована в комбинации с другими типами лоскутов, а также для покрытия сетчатого эндопротеза.

Стоит отметить особо, что смерть пациентки наступила не из‑за хирургических осложнений. Внутрипузырное измерение внутрибрюшного давления рутинно проводили на всех этапах терапии, наиболее угрожаемых по развитию внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома. Оперативное вмешательство проведено усилиями хирурга-онколога и пластического хирурга с применением адекватной техники. Авторы статьи убеждены в пользе и важности индивидуального подхода и нестандартных решений в сложных случаях хирургического вмешательства при онкологических заболеваниях.

Santangelo M, et al. Extended total gastrectomy: indications in the 3rd millennium. Minerva Chir. 2001;56 (1):1–6.
Tammaro V, et al. Prognostic value of splenectomy and lymph-node dissection during gastric cancer resection. Chir Ital. 2006;58 (2):163–70.
Feczko PJ, et al. Metastatic disease involving the gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am. 1993;31:1359–73.
Tomikashi K, et al. Gastric cancer metastatic to the colon. Gastrointest Endosc. 2002;55:561.
Kumagai K, et al. Octreotide acetate successfully treated a bowel obstruction caused by peritoneally disseminated gastric cancer, thereby enabling the subsequent use of oral S-1 chemotherapy. Int J Clin Oncol. 2009;14:372–5.
Fukuda Y, et al. A case of advanced gastric cancer with direct invasion of the transverse colon responding to paclitaxel/5'-DFUR combined therapy. Gan To Kagaku Ryoho. 2005;32:1945–8.
Yu X, Zhang J. Gastric cancer with large bowel obstruction as the first presentation: a case report. Oncol Lett. 2013;6:1377–9.
Alegre R, et al. Gastric cancer: an unusual presentation. Acta Gastroenterol Latinoam. 2003;33 (1):29–32.
Waguri N, et al. A case of gastric cancer with abdominal wall invasion treated by weekly low-dose paclitaxel therapy. Gan To Kagaku Ryoho. 2006;33 (8):1151–4.
Aomatsu N, et al. A case of emergency resection of a giant gastrointestinal stromal tumor of the stomach associated with hemorrhagic shock. Gan To Kagaku Ryoho. 2013;40 (12):2185–7.
Okada K, et al. A case of gastrointestinal stromal tumor of the stomach with rapid growth in a short term. Gan To Kagaku Ryoho. 2008;35 (12):2080–2.
Halbesma GJ, van der Lei B. The reverse abdominoplasty: a report of seven cases and a review of English-language literature. Ann Plast Surg. 2008;61:133–7.
Akbas H, et al. The combined use of classic and reverse abdominoplasty on the same patient. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2595–6.
Hurwitz DJ. Single-staged total body lift after massive weight loss. Ann Plast Surg. 2004;52:435–41.
Pantelides NM, et al. Reverse abdominoplasty: a practical option for oncological trunk reconstruction. Eplasty. 2013;13: e2.
Bury TF, et al. Closure of massive chest wall defects after full-thickness chest wall resection. Ann Plast Surg. 1995;34:409–14.
Dagregorio G, Darsonval V. Aesthetic surgery techniques after excision of dermatofibrosarcoma protuberans: a case report. Br J Plast Surg. 2005;58:556–60.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Как выглядит реальная картина заболеваемости, лечения и выживания при раке? Что важно знать пациентам, их близким и всем нам, чтобы адекватно воспринимать болезнь? Об этом мы поговорили с руководителем отдела Национального медицинского исследовательского центра им. Дмитрия Рогачева, членом правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), доктором медицинских наук Николаем Жуковым.

- Простой ответ на этот вопрос невозможен. Если пациент пережил 5-летний срок и продолжает жить, это может свидетельствовать, что он излечен. А может быть и так, что он прожил эти 5 лет с болезнью. Много нюансов. Но в целом в нашей стране более 50% онкологических больных имеют шанс на излечение или длительный контроль заболевания на фоне проводимого лечения.

- Андрей Павленко в одном из ранних интервью говорил, что шансы на 5-летнюю выживаемость у него будут 50%, если сработает химиотерапия.

Увы, получилось, что он попал в несчастливый процент. Мне очень его жаль, он был одним из немногих людей в России , кто смог вынести свою болезнь в публичную плоскость. И старался делать это в позитивном ключе – давая надежду другим больным, а не отбирая ее. Несмотря на неблагоприятный исход в его конкретном случае, что является личной трагедией его и его семьи, это не должно быть поводом для того, чтобы остальные опустили руки.

Это было бы как минимум нечестно по отношению к человеку, который сделал все, чтобы получилось наоборот. Если посмотреть здравым взглядом, его смерть ничуть не перечеркивает тот сигнал, который он хотел донести до общества.

ВЫЖИВШИХ ГОРАЗДО БОЛЬШЕ, НО МЫ О НИХ НЕ ЗНАЕМ

- Многие сейчас, будучи в отчаянии, пишут в соцсетях, что опускаются руки, если не смог вылечиться доктор Павленко, то у нас, простых смертных, и подавно шансов нет. Что вы, как врач-онколог, сказали бы таким людям?

- Прежде всего хочу сказать, что у врачей-онкологов нет какого-то тайного лечения, которое они приберегли только для себя. Мы такие же люди, как и вы. У нас развивается такой же рак, его иногда так же бывает сложно выявить рано. Мы получаем такое же лечение (чуть лучше или чуть хуже – но в целом такое же, как и обычные люди). И столкнувшись с болезнью, которую ранее лечили у других, стоим перед таким же бинарным выбором – удастся вылечить или нет, умрем или будем жить. И точно так же, как у обычных людей, это зависит от правильности диагноза, лечения, стадии, вида опухоли и еще от судьбы (или господа бога, как кому хочется думать).

Так что для начала неплохо было бы поговорить о тех, кто вылечился. Таких немало, в том числе среди публичных людей. Жаль только, что в нашей стране в силу особенностей менталитета известные личности редко рассказывают о болезнях, от которых они вылечились. Я знаю очень многих публичных людей, победивших рак или успешно борющихся с ним многие годы. Но, поверьте, мне пришлось лезть в интернет, чтобы найти тех, кто отважился сообщить об этом публично (в силу закона о защите персональных данных я не могу разглашать известные мне сведения о пациентах). Увы, если известный человек погибает от рака, то об этом становится известно всем, но если он выздоравливает, то… Об этом сообщают единицы. Более того, даже если так происходит, об этом в отличие от смертей быстро забывают.

Если вернуться к статистике, то чуть больше 5 лет назад в нашей стране было около 2 миллионов пациентов, излеченных от рака или успешно борющихся с ним. А сейчас — почти 3,5 млн. Добавившиеся полтора миллиона — это не страшный скачок заболеваемости (заболеваемость увеличилась, но гораздо меньше). Это те, кому удалось сохранить жизнь за счет лечения. Их становится все больше. Растущее количество таких пациентов убедительный показатель того, что увеличивается эффективность лечения рака. Все больше людей остается в живых, столкнувшись с онкологическими заболеваниями.

- Есть такое представление: если у человека был рак и лечение оказалось успешным, то все равно нужно быть начеку до конца жизни. Потому что рак это некая поломка в организме, которая непоправима. Действительно так?

- На самом деле все мы должны быть начеку. Потенциально у каждого из нас в любой момент что-то может сломаться. Поэтому и существуют, например, различные виды онкологического скрининга. То есть регулярные обследования, проводимые у людей, не имеющих симптомов заболевания, с целью раннего выявления опухолей. Есть такие обследования и для тех, кто уже столкнулся с онкологическим диагнозом и был успешно пролечен.

Николай Владимирович Жуков. Фото: raklechitsya.ru

РЕАЛЬНО ЛИ ПОЙМАТЬ БОЛЕЗНЬ НА РАННЕЙ СТАДИИ

- Доктор Павленко говорил, что его опухоль развивалась под слизистой оболочкой желудка. Поэтому на ранних стадиях ее нельзя было обнаружить с помощью гастроскопии. Насколько вообще эффективна сейчас ранняя диагностика рака?

Да, у многих больных однозначные симптомы болезни появляются только тогда, когда опухоль уже достигает больших размеров или дает отдаленные метастазы. Однако, как показывают исследования, очень многие больные, самостоятельно обратившиеся к врачу по поводу симптомов, имели рак на ранних стадиях. Так что знания и активная позиция могут сохранить жизнь.

Да, идеальных вариантов ранней диагностики рака пока нет. Утверждать обратное было бы неправдой. Но и те, что есть, могут спасать жизни. Знание симптомов и своевременное обращение к врачу, прохождение доступных видов скрининга не сведет ваш шанс на неблагоприятный исход к нулю, но снизит его точно. А дальше – см. выше, главное сделать правильно все, что зависит от тебя, а остальное уже судьба. Но если просто положиться на судьбу (будь, что будет), то и шансов будет меньше.

ВОПРОС-РЕБРОМ

Четвертая стадия — приговор или нет?

- Здесь мы снова возвращаемся к вопросу о шансах того или иного пациента, которые зависят от особенностей его опухоли, - говорит Николай Жуков . - Есть виды онкологических заболеваний, при которых мы можем излечить или как минимум серьезно продлить жизнь пациентам с 4-й стадией рака. Более того, во втором случае человек может долго жить с болезнью, в том числе дожить до появления препаратов, которые еще больше продлят его жизнь или даже излечат. И примеров тому немало.

СОВЕТЫ ДОКТОРА ЖУКОВА

1. Важно знать о симптомах, которые могут сигналить об опухоли.

Подчеркнем: вовсе не обязательно, что они говорят о раке. Но это повод обязательно обратиться к врачу и пройти обследование. Вот список некоторых симптомов, на которые нужно обращать внимание, составленный международными экспертами.

- Появление припухлости, узлов и других новообразований на любых участках тела.

- Кашель, изменение голоса, осиплость, одышка, не проходящие более 3 недель.

- Появление крови в мокроте, моче, стуле, в перерыве между менструациями или после менопаузы.

- Ранки и повреждения на коже и слизистых, которые не заживают более 3 недель.

- Новые родинки или изменения старых (потемнение, деформация, рост).

- Нарушения работы кишечника (запоры, диарея) или мочевого пузыря.

2. Не ленитесь и не бойтесь идти к врачу.

3. Помните: есть этап, когда от самого пациента зависит больше, чем от врача.

Речь об образе жизни для профилактики рака: отказ от курения, избавление от лишнего веса, защита от ультрафиолетового излучения. Кто бы что ни говорил, многочисленные исследования однозначно подтверждают: люди, не заботящиеся о своем здоровье, заболевают раком чаще.

ПЕРСПЕКТИВЫ

В каких направлениях борьбы против рака врачи ожидают прорывов

- Во-первых, это индивидуализация лечения, - рассказывает Николай Жуков. - Уже существует очень большое количество лекарств. Вызов для онкологов заключается в том, чтобы правильно подбирать препараты, достоверно прогнозируя ответ опухоли на лечение. Для этого сейчас изучается и начинает применяться все больше показателей, характеризующих индивидуальные особенности организма пациента и его опухоли. На уровне генов, белков, различных особенностей метаболизма.

В-третьих, совершенствование и отладка уже имеющихся вариантов лечения. Например, продолжит развиваться иммунотерапия. Эта технология выстрелила, совершила буквально революцию в лечении ряда видов рака. Сейчас иммунотерапия вышла на плато, новых прорывов в этой области нет, но то, что достигнуто, начинает входить в широкую практику и помогать все большему количеству пациентов.

Александр Владимирович Воробей, 64 года, окончил Минский мединститут, интернатуру по хирургии. Завкафедрой хирургии БелМАПО, член-корреспондент НАН, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный проктолог Минздрава РБ. Член Международной ассоциации университетских колоректальных хирургов; Всемирной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов; Европейской медицинской лазерной ассоциации; почетный член ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ ; член Правления Белорусской ассоциации хирургов. Председатель аттестационной комиссии МЗ РБ по хирургии и экспертного совета ВАК Беларуси по хирургии.

- Александр Владимирович, рак толстой кишки выходит в Беларуси на первое место, в мире ежегодно диагностируют 600 миллионов новых случаев. В чем причина?

- Влияет урбанизация, особенности питания: много мяса, особенно прожаренного, отсутствие клетчатки - банальные вещи. В Африке , где живут в основном на фруктах и овощах, этих заболеваний гораздо меньше. А цивилизованный мир любит мясо, гриль - гастроэнтерологи уже считают его вредным.

У нас заболеваемость этим видом рака выше, чем у ряда европейских стран. На 9,5 миллиона белорусов почти 5,5 тысяч новых случаев (за 2017 год. - Ред.) - это огромная цифра.

Плюс масса пациентов, которые продолжают лечение. Толстая кишка состоит из ободочной и прямой - в среднем это 1,5 метра. На I - III стадиях выявляется всего 52% случаев. Пятилетняя выживаемость на этих операбельных стадиях около 60%, а при запущенном раке пятилетняя выживаемость - 8%. Раньше этой патологии было меньше, мы выявляли ее поздно: если брать времена конца СССР , запущенных случаев было 60%.

- Поздно - потому что колоноскопии не было?

- В 80-е годы ее только учились делать. Я застал эту ситуацию, придя в нашу областную больницу. Был один колоноскоп, он был большего диаметра, чем теперешние, не очень удобный, картинка выводилась на экран не очень качественно.

Сегодня аппараты цифровые, есть технологии усиливающей колоноскопии - врачу проще увидеть проблему и более прицельно взять анализ для биопсии.

Залог улучшения 5-летней выживаемости - это раннее выявление опухоли. А усиливающая эндоскопия дает возможность увидеть образование на ранней стадии - еще плоское и не выступающее над поверхностью кишки.

У нас постепенно идет переоснащение с устаревших волоконно-оптических колоноскопов на цифровые. Есть эндоскопы высокого разрешения с зум-увеличением на экране монитора - как у современного фотоаппарата. Кроме того, есть возможность проведения виртуальной окраски слизистой с помощью различных технологий. Но, к сожалению, такие аппараты пока единичные в стране.

- Не проблема обезболить - проблема, скорее, в анестезиологах, в выделении дополнительных ставок для тех из них, которые будут обеспечивать обезболивание только на эндоскопиях. Это чисто материальный вопрос. 10-я и 2-я клиники Минска уже добились, что у них каждая колоноскопия идет с обезболиванием.

У нас в Минской областной больнице проблему решили отчасти - с обезболиванием идут процедуры в понедельник и пятницу. Человеку вводят седативный препарат, и он не так остро реагирует на процесс, состояние можно назвать легким сном. В это время возле пациента должны находиться анестезиолог и медсестра, поскольку любой наркоз может дать осложнение.

-Есть малые признаки опухоли толстой кишки: потливость, слабость, урчание в животе, потеря интереса к жизни. Это малые признаки любой опухоли. Человеку стало неинтересно жить - в организме уже может идти болезнь. Фото: Святослав ЗОРКИЙ

- Рак толстой кишки - один из медленно растущих раков. От первой клетки до видимой эндоскопом опухоли может пройти от двух до четырех лет.

- Как человеку понять, что у него проблема?

- Самое первое - любые нарушения нормального пищеварения: началось повышенное газообразование, урчание в животе, изменение стула, запоры, поносы. У пожилых людей и так есть склонность к запорам - так вот на фоне запоров появилось что-то новое: острые боли, еще тяжелее оправляться, появилась кровь. Кровь в кале важно не списывать на геморрой. После 40 лет он у многих, и это повод для ошибок - люди долго не подозревают, что это не геморрой, а запущенный рак. Должно тревожить появление в кале слизи - беловатого желе, как вареный крахмал. Это один из ярких симптомов либо большого полипа - предрака, либо опухоли левой половины толстой кишки.

- Слизь может быть признаком дисбактериоза кишечника?

- И это тоже повод для ошибок, лучше перестраховаться. Еще симптомом опухоли толстой кишки может быть анемия. Но у нас есть и примеры, когда у пациента тяжелейшая опухоль с метастазами, а анализ крови в норме. Хороший анализ крови при появившихся нарушениях пищеварения - повод не для спокойствия, а для колоноскопии. Есть малые признаки опухоли толстой кишки: потливость, слабость, урчание в животе, потеря интереса к жизни. Это малые признаки любой опухоли. Человеку стало неинтересно жить - в организме уже может идти болезнь.

Это медленно развивающийся рак, и умереть до развития непроходимости почти никому не удается. Человек с дикими болями, с огромным животом и крайне запущенным раком все равно придет в больницу. А оперировать уже поздно и помочь невозможно.

- Это те случаи, когда отрезанную кишку выводят в бок с калоприемником?

- Да, это та ситуация. При запущенной опухолевой непроходимости не идет речь об органосохраняющих операциях - задача попытаться спасти жизнь. И это уже удается плохо: при запущенной непроходимости до 80% пациентов умирают после операции. Но когда человек приходит своевременно, если нет метастазов, иногда достаточно одной операции: удаляем опухоль, восстанавливаем кишечную проходимость - и все. При необходимости, как и во всем мире, делаем пластические операции на толстой кишке.

- Тогда зачем калоприемник?

- Есть ситуации, когда необходимо удалить задний проход вместе с опухолью. Мы пытались, как и многие страны, воссоздавать из мышц бедра искусственный сфинктер, но эффективность таких операций невысокая. В хирургии толстой кишки позиция такая: если сохранен хотя бы задний проход длиной в несколько сантиметров и его сфинктеры - принципиально возможно восстановить кишечную проходимость и не иметь стому.

- Были в вашей практике случаи, когда люди сами себе сильно вредили?

- Был у меня пациент - умнейший человек, крупный строитель, я знаю всю его семью. Еще в 80-е мы выявили у него опухоль, еще не было кишечной непроходимости, но он решил, что его огромная сила воли в сочетании с таинственными упражнениями победят рак. Кончилось как у всех - метастазами, когда оперировать было поздно.

- Правда, что часто раком болеют целые семьи?

- Слышала, что иногда семьи болеют раком негенетическим.

- Да, есть так называемый семейный раковый синдром - по необъяснимым причинам в конкретной семье раки возникают чаще, причем разные. Был пациент из Борисова , в 30 лет у него диагностировали рак прямой кишки. В 28 лет такой же рак возник у его сына. И генетики тут нет - это подтвердила наша лаборатория. Но есть особенность семьи: может, питания, может, что-то есть такое в жилище - никто не знает.

- При боязни кононоскопии можно для начала сделать УЗИ органов брюшной полости. Совсем маленькую опухоль не увидят, но есть так называемый симптом полого органа - и это подозрение на рак толстой кишки.

- А онкомаркеры для рака толстой кишки информативны?

- Да, можно начать с этого. Это не 100% диагностика, но сигнал для пациента. Есть маркер РЭА (раково-эмбриональный антиген), если результат больше 5 - это повод для беспокойства. Есть и так называемая виртуальная колонография, ее делают в компьютерном томографе (без введения каких-либо аппаратов в толстую кишку), где есть специальная программа для обследования кишечника.

- Где лучше делать колоноскопию?

- В частных центрах нередко работают специалисты стационаров, по совместительству. Главное - выбирайте колоноскопию с усиливающей эндоскопией, не во всех аппаратах она есть.

- Есть страх, что во время колоноскопии удалят полип, и это даст толчок раку…

Считалось, что если размер полипа меньше сантиметра - он доброкачественный. Первыми забили тревогу японцы - даже в 5-миллиметровых полипах могут быть раковые клетки. Любой полип нужно немедленно удалять и сдавать на исследование - чтобы исключить ранний рак. В раннем отщипывании полипов не опасность, а профилактика рака.

Еще один повод для возникновения рака анального канала - длительно существующие анальные трещины или свищи. Это хронические воспаления, которые рано или поздно приведут к раку, в данном случае - к раку кожи. Если такой пациент долго не обращается к врачу, то почти безобидная болезнь превращается в рак перианальной области - они плохо протекают и имеют высокую смертность.

- Сколько лет было самому молодому вашему пациенту?

- 18 лет, парнишка из Гомеля . На разных этапах ему долго ставили болезнь Крона (воспалительная болезнь кишечника), а у него была огромная опухоль прямой кишки.

- Почему не диагностировали вовремя?

- Потому что 18 лет - всем хотелось думать, что в таком возрасте рака толстой кишки не бывает. И ему долго не делали полнослойную биопсию (исследование подозрительных тканей прямой кишки).

- С возрастом обмен веществ замедляется. Посоветуйте - как поддержать работу кишечника?

- Нужно менять образ жизни, следить за питанием, есть побольше овощей, фруктов, клетчатки. Полезно делать себе массаж живота - поглаживая круговыми движениями по часовой стрелке. И не нужно слишком всего бояться, важно вовремя обследоваться. Страхов много, например, у молодых женщин с полипозами, после наших операций.