Клинические группы для лимфом

ЧТО ТАКОЕ ЛИМФОМА

Лимфома- это разнородная группа онкологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление "опухолевых" лимфоцитов.

Лимфоцит- клетка крови, являющаяся главным компонентом иммунной системы организма. При лимфоме в результате бесконтрольного деления "опухолевых" лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы. Термином "лимфома" обозначают большое количество различных видов заболевания, существенно отличающихся друг от друга по своим проявлениям и подходам к их лечению. Все лимфомы разделяют на 2 большие группы: лимфогранулематоз (другое название болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

СИМПТОМЫ ЛИМФОМ

Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются:

• Слабость
• Повышение температуры тела
• Потливость
• Потеря веса
• Нарушения пищеварения

ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМ

Чтобы поставить диагноз лимфомы необходимо пройти обследование у специалистов. Традиционно лимфомами занимаются врачи-онкологи и врачи-гематологи.

Лабораторная диагностика.Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфомы, является микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани, полученной при биопсии (хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование к врачу-патоморфологу, главной задачей которого является определить: "Есть ли в изучаемой ткани опухолевые (лимфомные) клетки?" Если врач находит опухолевые (лимфомные) клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: "С каким видом лимфомы мы имеем дело?"

Исследование костного мозгатакже проводится с целью установить: "Есть ли опухолевые (лимфомные) клетки в костномозговой ткани?" Дополнительные методы исследования позволяют уточнить ряд особенностей лимфомы. К ним относятся иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

Лучевая диагностика(рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре. Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфомы.

ВИДЫ ЛИМФОМЫ

Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.

Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишке, легких головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.

Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира.

Мы представляем 4-ую редакцию классификации ВОЗ (2008) в полном объеме. При желании каждый может ознакомиться с ней настолько, насколько считает для себя необходимым.

Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения

В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов:

• В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников).

В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов:

• Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)
• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
• Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты)
• Волосатоклеточный лейкоз
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
• Болезни тяжелых цепей
• Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома
• Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа
• Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В- лимфоциты)
• Фолликулярная лимфома
• Лимфома из клеток мантийной зоны
• Диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Первичная экссудативная лимфома
• Лимфома / лейкоз Беркитта

Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов

• Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов:

• Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов
• Агрессивный NK-клеточный лейкоз
• Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)
• Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип
• Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией
• Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома
• Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки
• Грибовидный микоз / синдром Сезари
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи
• Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная
• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением

СТАДИИ ЛИМФОМЫ

Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Это важная информация для принятия правильного решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных (местных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются. При избрании программы лечения учитывают не только стадию, но и многие другие факторы: вид лимфомы, результаты дополнительных исследований (цитогенетических, иммунологических, молекулярных др.), состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевании и т.д. Тем не менее, информация о стадии заболевания чрезвычайно важна для разработки эффективной программы лечения.

В соответствии с общепринятой международной классификацией (ее называют классификацией Анн-Арбор по названию города в США, где она была принята) выделяют 4 стадии заболевания: I-ю, II-ю, III-ю и IV-ю. К номеру стадии обычно добавляют буквы А или Б. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости и снижение веса. Если используют букву А - это означает, что вышеуказанные симптомы отсутствуют, если используют букву Б - это говорит о наличии у больного вышеуказанных симптомов.

В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные) - I-я и II-я стадии и распространенные - III-я и IV-я стадии.

I-я стадия- допускается вовлечение в лимфомный процесс одной области лимфатических узлов

II-я стадия- допускается вовлечение в процесс двух и более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы (диафрагма - это мышечный листок, который разделяет грудную клетку и брюшную полость).

III-я стадия- допускается поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.

IV-я стадия- заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др.

ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМЫ

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного.

• Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования заболевания: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местно распространенных стадиях часто используют радиотерапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.
• Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб.
• Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение. Однако, это возможно не во всех случаях.
• Одной из эффективных программ лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

Информация для родителей

Что такое лимфомы?

Лимфомы относятся к группе гемобластозов, то есть опухолевых заболеваний, которые развиваются из клеток крови. Условно к гемобластозам причисляют:

• лейкозы — с первичной локализацией в костном мозге
• нелейкемические гемобластозы — характеризующиеся опухолевой локализацией вне костного мозга. Это неходжкинские лимфомы и лимфома Ходжкина.

Распространенность НХЛ у детей:

• В детском возрасте НХЛ занимают 3 место среди всей онкологической патологии, составляя 5-7%.
• Частота заболевания у детей до 15 лет составляет 1:700-750 человек. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 9 лет.
• Крайне редко НХЛ встречаются у детей до 3-х лет.

Причины развития лимфом

Болезнь начинает развиваться, когда лимфоцит‎ы мутируют, то есть злокачественно изменяются. Почему это происходит, неизвестно. Лимфоциты — это группа белых клеток крови, которые находятся, в основном, в лимфатической ткани. Поэтому неходжкинские лимфомы могут появляться везде, где есть лимфатическая ткань. Чаще всего болезнь развивается в лимфатических узлах. Но она также может развиваться в других лимфоидных тканях и лимфоидных органах, например, селезёнке, тимусе (вилочковой железе), миндалинах и лимфатических бляшках‎ тонкого кишечника.

Некоторые вирус‎ы могут провоцировать возникновение НХЛ. В ряде исследований была установлена возможная связь вирусов и некоторых форм НХЛ.

Клинические стадии НХЛ

• I стадия — поражение опухолью отдельных лимфоузлов одной анатомической группы или поражение одной лимфоидной ткани. За исключением поражения лимфоидной ткани внутри груди и в брюшном пространстве.
• II стадия — поражение опухолью лимфоузлов нескольких анатомических групп или поражение других лимфоидных тканей с локальным распространением и без локального распространения. Но все пораженные опухолью регионы находятся по одну сторону диафрагмы.
• III стадия — поражение опухолью лимфоузлов или лимфоидной ткани с обеих сторон диафрагмы. Или опухоль поразила лимфоидную ткань или другие органы внутри груди — средостение, плевра, вилочковая железа, легкие. Также обширные неоперабельные опухоли в брюшной полости.
• IV стадия — поражение опухолью центральной нервной системы (ЦНС) и (или) костного мозга.

Неходжкинские лимфомы у детей и подростков характеризуются быстрым прогрессированием онкологического процесса. Опухоль растет так быстро, что большинство детей поступают в клинику уже в III-IV стадии заболевания.

Однако, вне зависимости от стадии процесса, лимфомы в детском возрасте имеют хорошую чувствительность к химиотерапевтическому лечению, что позволяет излечить до 80% пациентов.

Группы неходжкинских лимфом

В зависимости от вида раковых клеток под микроскопом и от их молекулярно-генетических особенностей выделяют разные виды лимфом.

Согласно классификации ВОЗ лимфомы делятся на две крупные группы: В-клеточные лимфомы и Т/NK-клеточные лимфомы. Среди них, в свою очередь, выделяют лимфомы из клеток-предшественников (В- и Т-лимфобластные лимфомы) и опухоли из зрелых клеток.

Клинические симптомы лимфом

Нередко первым проявлением заболевания становится увеличение лимфатических узлов, которые, как правило, не болят, приобретают каменистую плотность, сливаются в конгломераты. Лимфатические узлы могут определяться в области головы, на шее, руках, ногах, в подмышечных впадинах, паховых областях, в грудной или брюшной полостях. Часто болезнь переходит на другие органы — селезенку, печень, мозговые оболочки, кости, костный мозг.

Рис. 1. Узловое образование правой почки, сливающееся с конгломератом увеличенных забрюшинных лимфатических узлов – специфическое поражение при лимфоме

Нередко увеличиваются печень и селезенка.

При локализации опухолевого процесса в грудной клетке типичными жалобами становятся кашель, затрудненное дыхание и глотание, иногда – потеря голоса.

Очень грозным осложнением, развивающимся при резком и значительном увеличении лимфатических узлов средостения является синдром сдавления верхней полой вены. Он проявляется нарушением дыхания, отеком и синюшностью лица и шеи. Появление этих симптомов угрожает жизни больного и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Кроме того, может развиваться скопление жидкости в плевральной полости и околосердечной сумке, что также быстро приводит к возникновению дыхательных расстройств.

Заболевание может манифестировать с появления жалоб на заложенность носа, нарушение дыхания, ощущение инородного тела при глотании, что встречается при поражении лимфоглоточного (Вальдейерова) кольца. При осмотре отмечается увеличение миндалин, свисание опухоли из носоглотки, которая нередко закрывает вход в ротоглотку. При этой локализации наиболее часто обнаруживаются увеличенные шейные и подчелюстные лимфатические узлы.

При купании и переодевании ребенка родители могут заметить появление узловатых образований величиной от горошины до размера грецкого ореха, плотной консистенции телесного или синюшно-красноватого цвета с возможным изъязвлением на поверхности. Так проявляет себя поражение мягких тканей при лимфоме. Излюбленной локализацией мягкотканных образований является волосистая часть головы, передняя грудная и брюшная стенка, спина.

У мальчиков заболевание нередко может проявляться увеличением размеров мошонки.

При поражении центральной нервной системы характерны такие симптомы, как головная боль, нарушение зрения, слуха, речи, парезы и параличи.

Первичное поражение костей у детей и подростков встречается редко (2-4%). При этом поражаются кости таза, лопатки, трубчатые кости с наличием различных размеров участков разрушения костной структуры.

Методы диагностики лимфом у детей и подростков

При появлении у ребенка жалоб, описанных выше, необходимо незамедлительно обратиться к педиатру. Если история болезни ребёнка, тщательный осмотр‎, результат клинического анализа крови, а также ультразвуковое‎ и/или рентген‎ологическое обследование позволяют заподозрить неходжкинскую лимфому, ребенка направляют в специализированную клинику детской онкологии и гематологии.

В специализированном стационаре проводится комплексное обследование:

• Анализ опухолевой ткани: исследование пораженного лимфатического узла или другой пораженной ткани. Образцы материала получают хирургическим путем. Опухолевую ткань отправляют на цитологический‎, иммунологический‎ и генетический‎ анализы. По результатам этих исследований можно точно сказать, заболел ли ребёнок неходжкинской лимфомой, и если да, то какой именно её формой.
• Определение распространенности болезни в организме: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и малого таза, магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга (если есть показания). Чтобы проверить, попали ли опухолевые клетки в центральную нервную систему, проводят люмбальную пункцию – берут спинномозговую жидкость и исследуют, есть ли в ней опухолевые клетки или нет. Также всем детям выполняют пункцию костного мозга, чтобы узнать, успели ли в него попасть злокачественные клетки или нет.
• Для оценки работы сердца проводят электрокардиографию и Эхо-кардиографию.
• Комплексные лабораторные исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови с оценкой функции почек и печени, определением мочевой кислоты, электролитов, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), исследование свертывающей системы крови (коагулограмма), определение группы крови и резус-фактора.

Современные программы лечения неходжкинских лимфом у детей ос­нованы на индивидуальном подходе с учетом различных морфологических и клинических вариантов заболевания.

Общие принципы лечения неходжкинских лимфом

• При I и II стадиях заболевания применяется менее интенсивная химиотерапия.
• При всех вариантах НХЛ у детей обязательно проводится профилактика поражения центральной нервной системы.
• При интенсивной программной полихимиотерапии лимфом из зрелых клеток у детей лучевая терапия не показана.
• Полихимиотерапия проводится на фоне комплекса адекватной сопроводительной терапии.

Лечение зрелых Т- и В-клеточных лимфом

Для терапии зрелоклеточных лимфом применяется жесткое, но непродолжительное лечение (до полугода) с использованием высокодозной полихимиотерапии и иммунотерапии (рис. 2).

Лечение проводится короткими интенсивными курсами — от 2 до 6. Их количество зависит от стадии болезни и группы риска ребенка. Для определения группы риска учитываются такие параметры, как радикальность операции (если она была), размеры и локализация опухоли, уровень ЛДГ в крови и поражение костного мозга и центральной нервной системы.

Для терапии зрелых В-клеточных лимфом, клетки которых экспрессируют CD20-антиген, используется таргетный препарат ритуксимаб (мабтера, ацеллбия).

Рис. 2. Протокол NHL-BFM для лечения зрелых В-клеточных лимфом

Лечение лимфобластных лимфом из Т- и В-предшественников

Лечение детей с лимфобластной лимфомой — длительное, непрерывное в течение 2 лет. Оно состоит из нескольких следующих друг за другом фаз: профаза, индукция – протокол I, консолидация – протокол М, реиндукция – протокол II, профилактика поражения центральной нервной системы. Рис. 3.

Для профилактики поражения ЦНС используются введение химиопрепаратов в спинномозговой канал и лучевая терапия. Поддерживающая терапия проводится в течение 1,5 лет.

Интенсивность программы лечения зависит от стадии заболевания.

Рис. 3. Протокол NHL-BFM для лечения лимфобластных лимфом из Т- и В-предшественников

Диспансерное наблюдение при НХЛ

Динамическое наблюдение за детьми и подростками проводится в течение не менее 3-х лет после завершения лечебной программы.

В первые 3 месяца пациент обследуется каждый мес, в последующие 9 месяцев – каждый квартал, затем раз в полгода.

Обследование включает осмотр пациента с оценкой жалоб, клинический и биохимический анализы крови с определением ЛДГ, УЗИ очагов первичного поражения, рентгенограмм грудной клетки, по показаниям используются КТ/МРТ.

В последние годы для динамического наблюдения за излеченными больными с целью ранней диагностики рецидива широкое распространение получил метод ПЭТ/КТ всего тела с глюкозой.

Авторская публикация:
КУЛЕВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА
заведующая отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей, доктор медицинских наук

Группирования лимфомы на разные стадии развития помогает врачам планировать лечение. Разные стадии болезни требуют разного терапевтического подхода и применения определенных методик, видов или комбинации лечения. Как правило, постановка стадийности заболевания одинакова для лимфом Ходжкина и неходжкинских лимфом.

Международная классификация лимфомы по стадиям

При лечении лимфомы за границей принято различать 4 основных стадии этого заболевания.

Рассмотрим основные клинические отличия разных стадий лимфомы

Стадия лимфомы

Клинические проявления

Стадия I

Лимфома диагностирована только в одной группе лимфоузлов. На диаграмме может быть видно очаг заболевания в шейном отделе, но патологические узлы могут также находится и в других частях тела, выше или ниже диафрагмы.

Стадия I-E

Лимфома расположена в одном органе тела вне лимфатической системы и находится только в нем. Такой процесс называется экстранодальной лимфомой.

Стадия II

Наблюдаются две или более групп лимфоузлов, пораженных патологией выше или ниже диафрагмы. Очаг заболевания может находится в любой части тела, но для того, чтобы диагностировать лимфому II стадии, пораженные узлы должны быть расположены на одной стороне диафрагмы.

Стадия II-Е

При экстранодальной лимфоме наблюдается онкологический процесс, который начался в одном органе тела, а также в одном или более лимфатических узлов. Все они должны быть на одной стороне диафрагмы.

Стадия III

Поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.

Стадия IV

Лимфома обнаруживается либо в органах вне лимфатической системы, либо в костном мозге. Эта стадия является наиболее прогрессирующей формой заболевания. Онкологические клетки в данном случае уже распространились по меньшей мере на 1 орган вне лимфатической системы, например, на легкие, печень, костный мозг или твердые кости. Селезенка и вилочковая железа являются частью лимфатической системы, поэтому лимфома в этих органах не рассматривается как IV стадия.

Симптомы разных стадий лимфомы

Помимо общепризнанной градации лимфом при лечении рака за границей используют также обозначение симптоматики разных стадий патологии.

Базовой симптоматикой при этом считается наличие:

• лихорадки (температура выше 38 °С);
• непреднамеренной потери веса (более 10%от общей массы тела за 6 месяцев до постановки диагноза;
• потливости ночью.

Если диагностирована стадия II-А, считается что у пациента имеется патология в двух или более группах лимфоузлов на одной стороне диафрагмы, симптоматика при этом отсутствует.

Если же диагностирована лимфома стадии I-B, то считается что патологический процесс расположен в одной группе лимфоузлов, и у пациента имеется хотя бы один из общих симптомов.

Особенности диагностики стадий лимфомы

При проведении лечения за границей перед назначением курса терапии всегда проводится полное обследование пациента. диагностика включает общий и развернутый анализ крови, биопсию лимфатических узлов, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, пункцию костного мозга, а также другие специфические исследования.

Чаще всего на этом этапе СОЭ (скорость оседания эритроцитов) не повышена.

Врачи часто проводят ПЭТ/КТ-сканирование после нескольких курсов химиотерапии, чтобы увидеть, насколько эффективно лечение, и определить, какое количество курсов терапии необходимо.

На данном этапе наблюдается высокий уровень СОЭ. ПЭТ/КТ-сканирование также проводится после нескольких циклов химиотерапевтического лечения для коррекции терапевтической программы.

ПЭТ/КТ-сканирование используют до или после химиотерапии, для оценки результативности лечения. В зависимости от результатов диагностики, может быть назначено большее количество химиопрепаратов.

Специфика лечения стадий лимфомы

Лечение лимфомы Ходжкина за границей, а также терапия неходжкинских лимфом может отличатся в зависимости от степени прогрессирования болезни.

Большинству пациентов –назначают химиотерапию (обычно от 2 до 4 циклов) с последующим облучением первичного очага заболевания (применяют технологию ISRT). В некоторых случаях может быть назначена интенсивная химиотерапия (обычно в течение 4 или 6 циклов) без вспомогательных методик лечения.

Если пациенту противопоказана химиотерапия из-за сопутствующих проблем со здоровьем, назначается радиотерапия.

Для тех пациентов, у которых нет должного ответа на лечение, может быть рекомендована химиотерапия с использованием различных лекарств или химиотерапия в высоких дозах. Иногда также назначают облучение с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Лечение моноклональным антителом Brentuximab Vedotin является альтернативным вариантом терапии. Если при таком подходе не наблюдается ответа на лечение, пациенту может быть назначен прием иммунного ингибитора контрольной точки.

Лучевую терапию (включающую IFRT) обычно применяют к отдельным участкам опухоли, особенно при обширном поражении тканей и органов.

Лечение обычно более интенсивное, чем терапия более ранних стадий болезни. Как правило, оно начинается с химиотерапии.

В таком случае назначается следующая схема использования химиопрепаратов:

• Adriamycin;
• Bleomycin;
• Vinblastine;
• Dacarbazine.

Курс такой химиотерапии составляет 4-6 циклов.

Тем пациентам, у которых нет ответа на терапию, рекомендуется использование химиотерапии с применением комбинации лекарств или повышение дозировки. Иногда назначается радиотерапия с дальнейшей пересадкой стволовых клеток. В таких случаях также довольно эффективна терапия при помощи Brentuximab Vedotin.

Радиотерапию назначают после курса химиотерапии, особенно если были диагностированы обширные опухолевые зоны.

Доктора обычно лечат эти стадии химиотерапией, используя более интенсивные схемы, чем те, которые применялись на ранних этапах развития болезни. Некоторые специалисты предпочитают более интенсивное лечение с использованием схемы Stanford V в течение 3- 8 циклов, если имеется несколько неблагоприятных прогностических факторов.

Тем пациентам, у которых нет ответа на традиционное лечение, рекомендуют комбинированную высокодозную химиотерапию, а также облучение и пересадку стволовых клеток. Также, как и на ранних стадиях, прибегают к лечению моноклональным антителом Brentuximab Vedotin. Если такая схема лечения не помогает, может быть использован иммунотерапевтический препарат, такой как Nivolumabum или Pembrolizumabum (Keytruda®). Примечательно, что цены на лечение в Израиле и других странах рассчитываются с учетов возможности использования этих препаратов.

Ремиссия и прогнозы при лимфоме

Считается, что у пациента ремиссия, если размер опухоли уменьшился вдвое или более (частичная ремиссия) или если ее нельзя обнаружить (полная ремиссия). Для некоторых типов лимфомы, например, агрессивной лимфомы, период ремиссии в 5 или более лет может считаться полность излеченным заболеванием. Однако ремиссия не всегда подразумевает, что рак был вылечен. Индолентные лимфомы обычно не считают излеченными, потому что эти раковые заболевания могут рецидивировать даже после длительного периода ремиссии.

В зарубежной практике используется Международный прогностический индекс (IPI), который был впервые разработан для того, чтобы помочь врачам определить прогноз для пациентов с быстрорастущими (агрессивными) лимфомами. Тем не менее, такая шкала используется и для прогнозирования большинства других типов лимфом.

Индекс зависит от 5 факторов:

• возраст пациента;
• стадия лимфомы;
• находится ли лимфома в органах вне лимфатической системы;
• насколько хорошо пациент может выполнять обычные повседневные дела;
• уровень лактатдегидрогеназы в крови, который возрастает с увеличением количества лимфом в организме.

После изучения всех этих факторов доктор может установить ориентировочные прогнозы в лечении лимфомы. Однако пациентам важно помнить, что чем раньше диагностирована болезнь, тем результативнее будет ее лечение.