Клинические формы рака желудка

Клинические формы рака желудка:

Локализация рака желудка (по частоте убывания):

1. Выходной отдел (антральный и пилорический) – 60-65%

2. Тело желудка – 10%

3. Кардиальный отдел – 10-15%

4. Большая кривизна – 5%

5. Дно желудка – 5%

8.7. Методы диагностики рака желудка:

а) первичная (устанавливающая) диагностика – для выявления опухоли, обязательно:

- пальпация,общие анализы,анализ желудочного сока

- рентгенография (2 проекции)

- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и мазками для цитологии

- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;

- пальцевое исследование прямой кишки.

б) уточняющая диагностика – для оценки степени распространения опухоли:

- компьютерная (ЯМР) томография

- ректоскопия и колоноскопия

- рентгенография органов грудной клетки.

8.9. Рак желудка - принципы лечения рака желудка:

а) методом выбора считается хирургический – золотой стандарт при радикальном лечении рака желудка, позволяющий у ряда больных надеяться на выздоровление

б) лучевая и химиотерапия при раке желудка не имеет самостоятельного значения и используются только в качестве дополнительных воздействий

Виды хирургических вмешательств:

1) радикальные операции:

- дистальная субтотальная резекция желудка;

- проксимальная субтотальная резекция желудка;

+ моноблочное удаление регионарных л.у. с окружающей клетчаткой

2) паллиативные операции:

Также выделяют комбинированные операции – моноблочное удаление желудка или его части с регионарными л.у. и органом или его частью, куда врастает опухоль желудка и расширенные операции – одновременно с желудком удаляют л.у. всех этапов лимфогенного метастазирования.

Лучевая терапия при раке желудка может быть:

а) предоперационной – при местно-распространенном процессе с целью вызвать частичное повреждение и гибель наиболее злокачественных анаплазированных клеток и уменьшить их имплантационные возможности

б) интраоперационной (выполняется однократно во время операции)

- при наличии подтвержденных метастазов в близлежащих (региональных) лимфатических узлах обязательно использование профилактической (адьювантной) химиотерапии.

- при выявлении метастазов в других органах (печени, легких, брюшине и так далее) при компенсированном состоянии больного возможно использование химиотерапии, призванной уменьшить размеры метастазов и улучшить качество жизни пациента. Химиотерапию в чистом виде применяют только при неоперабельных формах рака.

8.10. Заболеваемость раком пищевода. Факторы риска, предопухолевые заболевания.

Стандартизованный показатель заболеваемости раком пищевода в Беларуси составляет 5 на 100.000 населения. Соотношение мужчин и женщин – 3:1. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода зарегистрирована в возратном интервале от 50 до 60 лет

- хроническое воздействие на слизистую пищевода:

- алкоголь - 95% больных раком пищевода – ежедневно употребляют алкоголь

- табак – более 70% больных – курильщики; курение увеличивает риск рака пищевода в 2-4 раза

- грубая (твердая) пища

- нитрозамины и анилиновые красители

- тилоз (гиперкератоз ладоней и подошвенных поверхностей стопы)

- синдром Пламмера-Винсона (синдром Патерсона-Келли, сидеропенический синдром):

дисфагия, ахилия, хронический глоссит, хейлит, выпадение волос и раннее (до 40 лет) поседение, изменение ногтей (блюдцеообразные, ломкие), гипохромная анемия

Длительное расстройство глотания, обычно непостоянное, обусловленное грубой пищей

Кожа сухая, тонкая, блестящая

Шелушащиеся губы, красные, с трещинами

Язык гладкий, лишен сосочков (м.б.тонким и заостренным как у птиц)

На слизистой полости рта часто образуются трещины

Больные рано теряют зубы

Рентгенологически выявляется сужение пищевода в месте верхнего или среднего физиологического сужения

При эзофагоскопии слизистая пищевода атрофична, легко

Причина синдрома Пламмера-Винсона – дефицит железа и нарушение метаболизма витаминов C и B2

Чаще бывает у женщин (90%)

Рак обычно возникает в верхней трети грудного отдела пищевода или в шейном отделе

Гистологически – плоскоклеточный рак

- пищевод Баррета

Является результатом хронического гастроэзофагеального рефлюкса, обычно при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Происходит железистая метаплазия плоского эпителия нижней трети пищевода

Основным гистологический тип рака при пищеводе Баррета - аденокарцинома

Характеризуется отсутствием перистальтики стенки пищевода и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению

Т.е. происходит нарушение моторной функции пищевода.

Стенка пищевода гипертрофируется и просвет его расширяется

Причина ахалазии – нарушение иннервации

Описаны дегенеративные изменения в моторных дорзальных ядрах блуждающего нерва

Возможно ахалазия вызвана инфекцией

В Южной Америке ахалазию вызывает trypanosoma cruzi

Основные клинические проявления – дисфагия, болевые ощущения во время глотания

- дивертикулы пищевода

Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания стенки пищевода (все слои)

Если слизистая оболочка отсутствует – это ложный дивертикул

Самая частая локализация – нижний отдел глотки несколько выше первого физиологического сужения, реже - в среднем и нижнем отделах

Возникает на задней стенке глотки как результат слабого развития m.cricopharyngeus. Типичный ПУЛЬСИОННЫЙ дивертикул

Может накапливать большие количества пищи

Типичный клинический признак – регургитация пищи при отсутствии дисфагии

Может осложняться аспирационной пневмонией

Формируются как выпячивания стенки пищевода на фоне туберкулезного бронхоаденита

Основная локализация – средне-грудной отдел пищевода

Обычно тракционные дивертикулы имеют широкое устье, неглубокие. В связи с этим пища в них не застаивается.

В большинстве случаев тракционные дивертикулы протекают бессимптомно

Располагаются непосредственно над диафрагмой

В 2/3 сочетается с ахалазией

В отличие от других дивертикулов может встречаться у молодых людей

Характерный симптом – регургитация по ночам

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

- лейкоплакия (очаговый дискератоз)

- рубцовые стриктуры пищевода ожогового происхождения

- доброкачественные опухоли (лейомиома)

Критериев для классификации и систематизации знаний об онкологической болезни желудка множество. Разделяют в зависимости от локализации процесса, от типа клеток, из которых он формируется, от стадий, от осложнений, от формы.

Классификация видов рака желудка

1. В зависимости от локализации и места формирования в органе:

• опухоль дна желудка;
• тела желудка;
• кардиальной части;
• большой кривизны;
• малой кривизны;
• рак антрального отдела желудка;
• кардиоэзофагеальный;
• части привратника;
• слизистый рак;
• тотальный рак – когда в процесс вовлечён весь орган;
• рак привратника желудка.

2. По гистологической форме и клеточному составу изменённого участка:

• эпителиальный;
• железистый;
• аденокарцинома;

3. Если установить клеточный состав на морфологическом уровне удаётся, тогда говорят о:

• высокодифференцированной форме;

Если же, распознавание элементов не возможно, речь идёт о:

• недифференцированный раке.

4. По типу проявления болезни:

• кишечная форма – состав опухоли можно спутать с поражением кишечного типа, маскировка элементов под кишечную метаплазию;
• диффузная форма – характеризуется быстрым и прогрессивным поражением других органов.
• смешанный тип – когда встречаются элементы вышеописанных форм.

5. По характеру роста:

• экзофитный – рост вне зоны органа;
• эндофитный – формирование опухоли в просвет желудка;
• инфильтративный – с высокой степенью инфильтративных и воспалительных процессов;

5. По форме опухоли:

• грибовидный – напоминает своими очертаниями гриб;
• папиллярный – формируется в виде папиллом, отростков на ножке:
• полиповидный – напоминает строение полипа;
• перстневидный или перстевидноклеточный – принимает форму перстня или кольцевидную;
• блюдцеобразный – похож на плоское блюдце, незначительно возвышается над стенкой органа;
• скиррозный – в виде толстой уплотнённой ленты;
• в виде цветной капусты.

Для заболевании онкологического генеза принята во всём мире специализированная классификация TNM. Она удобна тем, что отображает процесс болезни со всех сторон, формы, степени, стадии рака и метастазирования.

Первичный очаг злокачественной опухоли принято обозначать латинской буквой T.

TХ – нет полных сведений для постановки диагноза рак;

Т0 – первичный очаг установить не удалось;

TIS – предраковая форма, или карцинома на месте ( in situ );

Т1 — процесс локализуется в слизистой до мышечного слоя;

Т2 – поражение мышечного слоя;

Т2а – изменения мышечной пластинки до базального слоя;

Т2 в – глубже базального слоя;

Т3 – поражение всех слоёв органа без повреждения близлежащих соседних органов;

Т4 – вовлечение в процесс других органов и систем.

Латинская буква N отражает стадийность и охваченность в процесс регионарных лимфатических узлов.

NХ – не хватает информации для оценки состояния лимфатического аппарата;

N0 – лимфоузлы не поражены;

N1 – в близлежащей группе имеются признаки онкологического поражения;

N2 – изменения в 2х и более группах;

N3 – в процесс метастазирования вовлечены отдалённые группы лимфатических узлов;

Латинская M информирует о наличии метастазов.

Мх – недостаточно информации для уточнения;

М0 – метастатических очагов не выявлено;

М1 – обнаружено метастатическое поражение других органов.

Обозначение G – расшифровывается как степень злокачественности.

Бывает средней, высокой и недифференцированной степени.

Поговорим поподробнее о некоторых видах рака желудка.

Железистый рак желудка или аденокарцинома

Это самый встречающийся тип онкологического поражения органа. На долю этой формы приходится около 80% от всех случаев заболеваемости. Почему болезнь носит такое название. Всё это зависит от того, из какого типа ткани оно сформировалось.

При данной форме патологии первичным очагом трансформации послужила клетка железистой ткани, которая в последующем дала рост и поражение других клеток этой же группы.

Выделяют две его разновидности:

1. Тубулярная аденокарцинома, которая формируется из протоков желёз.
2. Недифференцированный аденогенный рак желудка. Когда морфологи не могут разобраться, из какого именно элемента первично развился очаг.

Причины патологии до конца не известны, однако, принято считать, что к заболеванию приводят такие предраковые процессы, как: язва желудка, полипы, болезнь Менетрие, атрофический и гопоацидный гастриты.

Клинические проявления болезни очень долгое время могут оставаться скрыты и никак себя не проявлять. На более поздних стадиях всё это может сопровождаться симптомами:

• постоянная тошнота;
• исчезновение аппетита;
• рвота съеденной пищей;
• резкое похудание;
• общая слабость;
• галлюцинации, головокружения, обмороки;
• анемический синдром неясного происхождения.

Лечение зависит от формы, тяжести, течение болезни. Выделяют методы радикальные (хирургические) и консервативные (химиотерапия, лучевая терапия). Обычно эти две группы комбинируют. Если опухоль не поддаётся оперативному вмешательству, то прибегают к паллиативной химиотерапии.

При неоперабельном раке желудка продолжительность жизни как правило составляет не более 1 года. Так же прогноз зависит от дифференцировки ткани. При высокодиффиринцированной форме тенденция к выздоровлению выше.

Пятилетняя выживаемость составляет более 70%. При недифференцированном раке желудка прогнозы на данном этапе медицины неблагоприятны. Выживаемость составляет не более 2х – 3х лет.

Плоскоклеточный рак желудка или эпителиальный рак

Данная форма заболевания формируется из эпителиальных клеток, которые формируют и выстилают слизистый слой органа. На практике этот вид встречается достаточно редко.

Отличительной особенность при данной патологии является синдром нарушения проходимости органа. Пациенты жалуются на нарушение прохождения пищи, чувство инородного тела, боли в виде спазма, рвоту с примесью крови.

Диагностировать эпителиальный рак возможно при помощи фиброгастроскопии, ультразвукового исследования, рентгенологических методов. Однако, подтверждает диагноз только гистологическое и патоморфологическое исследование кусочка ткани из поражённого участка.

Если заболевание выявлено на раннем сроке, то прогнозы на жизнь и трудоспособность благоприятные. Комбинированная терапия в виде хирургического лечения и химиотерапии позволяют в 85% случаев достигнуть ремиссии и выздоровления.

При выявлении рака на 2 – 3 степени уменьшают прогнозы на ремиссию, однако комбинированное лечение даёт шансы на выживаемость и выздоровление.

При 4 степени выживаемость минимальна, всё лечение направлено на улучшение качества жизни больного и паллиативную помощь.

Рак антрального отдела желудка

Довольно частая патология в наше время. Болезнь характеризуется локализацией опухоли в антральной части органа. По гисто-морфологическим характеристикам в этой части желудка могут встречаться процессы из разных типов тканей.

• Аденокарцинома. Как упомяналось ранее, она образуется из клеток железистого типа.
• Солидный или эпительальный тип.
• Скиррозный рак желудка. Для него характерно формирование из разных пластов соединительной ткани внешней оболочки и стенки желудка. Данная форма встречается более реже, чем все остальные.

В зависимости от роста и границ принято выделять инфильтративную форму рака. Это сильно агрессивная форма, которая не имеет чётких границ, способна к быстрому росту и прогрессированию.

Имеет высокую склонность и тенденцию к метастазированию. Подвидом является диффузноинфильтративный рак. Прогноз при инфильтративной форме крайне неблагоприятный.

Делятся они на ранние и поздние.

Самыми первыми и часто встречающимися симптомами болезни являются:

• постоянное чувство изжоги;
• ощущение того, что желудок постоянно чем-то наполнен;
• некупируемые болезненные ощущения;
• тошнота;
• рвота,
• снижение аппетита вплоть до его полного исчезновения.

К поздним относят:

• анорексия;
• примесь крови в рвоте;
• чёрный дегтеобразный стул;
• анемический синдром;
• постоянная лихорадка.

В первую очередь, если появляются вышеперечисленные жалобы, нужно срочным образом обращаться к врачу. На приёме он соберёт анамнез, всю необходимую информацию, жалобы.

Проведёт внешний осмотр и пальпацию брюшной стенки. При выраженных размерах опухоль может прощупываться.

Затем специалист может назначать необходимые анализы крови, в которых косвенные признаки могут указывать на течение патологии. Самым информативным методом в последнее время является фиброгастроскопия с прицельной биопсией.

В ходе этой манипуляции врач визуально может осмотреть стенку органа изнутри и отщипнуть поражённый кусочек на исследование. Затем, патоморфологи под микроскопом изучают клеточный состав данного кусочка и делают своё заключение.

Менее информативными, но в то же время вспомогательнымии методами являются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенконтрастное обследование.

При явных подозрениях на онкологический процесс осуществляют диагностическую лапараскопию с экстренным биоптированием онкологического участка.

Прогноз при аденокарциноме антральной части так же зависит от стадии. На низких стадиях хорошо поддаётся хирургическому и консервативному лечению. В иных случаях прогноз менее благоприятный.

Перстневидный или перстневидноклеточный рак

Болезнь называют так не из-за того, что рост опухоли напоминает вид кольца. Тут всё намного глубже. Механизмы заложены в клетке. Всё дело в том, что при опухолевом поражении происходят нарушения обменных процессов на самом низшем уровне.

В клетку поступает особое вещество – муцин, которое способно притеснять ядро. Под микроскопом это явление выглядит в форме перстня. Отсюда и название.

Клиническая картина схожа с предыдущими формами. Всё отличие находится только на морфологическом уровне.

Выделяют 4 стадии процесса. Самая опасная и критичная из них – 4 степень. При ней формируются отдалённые очаги метастазирования, поражение всего органа, нарушение других жизненно-важных систем.

При этой форме обязательно должно проводится оперативное вмешательство. Если этого невозможно, осуществляют цитостатическую терапию. Прогноз при 4 стадии перстневидного рака критичен.

Считается, что его вылечить невозможно. Поэтому врачи для статистических оценок берут срок выживаемости в 5 лет. Из этого промежутка на долю выживаемости при 4 стадии приходится не более 4 %.

Кардиоэзофагеальный рак

Заболевание является не изолированным. В процесс вовлекаются нижние отделы пищевода и верхние отделы желудка.

Предраковым заболеванием чаще всего является гасроэзофагеальная рефлюксная болезнь с долгим и хроническим течением, особенно если не проводилась адекватная терапия.

Предрасполагающими факторами являются:

• бактериальные поражения желудочно-кишечного тракта, особенно обсеменённость слизистой хеликобактерной инфекцией;
• приём вредной несбалансированной пищи;
• частые стрессовые ситуации;
• чрезмерные голодания;
• хронические заболевания;
• генетическая семейная предрасположенность.

Клинические проявления сильно не отличаются от иных форм рака. Особое внимание на себя обращает изнуряющая изжога, отрыжка тухлым воздухом, зловонный запах изо рта.

Всё это сопровождается признаками общей интоксикации, слабости, астеновегетативного синдрома. Пациент становится не в состоянии работать, долгое время проводить на ногах, а в крайних случаях – встать с постели.

Диагностически значимой процедурой является фиброгастродуоденоскопия с последующим гистоморфологическим анализом.

Лечение заключает в себе различные виды оперативных вмешательств, установку гастростомы, кишечных анастомозов. Совмещают всё это в химиопрепаратами. На ранних сроках эффективным методом лечения является лучевая терапия.

На опухоль осуществляется пагубное воздействие гамма-лучами. После чего она распадается и удаляется из организма. Прогноз для жизни на 1 и 2 степени выявления – положительный.

При позднем обнаружении опухоли лечебные манипуляции не всегда достаточно эффективны. Главная цель – создать для человека благоприятные условия жизни.

1.Рак желудка.

По частоте заболеваемости все страны можно разделить на четыре группы (Со udry ):

1. Страны с наиболее высокой заболеваемостью (Япония, Финляндия, Исландия)

2. Страны с высокой заболеваемостью (Коста-Рика, Швейцария, Дания.Росия, Украина)

3. Страны с низкой заболеваемостью (Парагвай, Таиланд, США)

4. Страны с самой низкой заболеваемостью (Индонезия, Нигерия)

Чаще болеют мужчины, почти в 2 раза. Во всем мире и особенно в развитых странах заболеваемость РС имеет тенденцию к снижению в последние года. Обращает внимание удельный вес больных с 1-2 стадиями -36%, а процент запущенных стадий составлял 38.8. В результате такой ситуации смертность от РШ составляет 20 на 100 тыс. такая же как и 10 лет назад. Догодовая летальность из всех больных с установленным в этом году диагнозом держится на 47%. Общая 5 летняя выживаемость достигает лишь 43%. Таким образом вопросы диагностики и лечения РС является актуальным для Киева и Украины в целом.

Актуальность вопроса данной патологии связано с относительно поздней диагностикой, слабой работой профилактических звеньев медицины и относительно неудовлетворительными отдаленными результатами лечения курабельных стадий.

В этиологии рака желудка имеет значение влияние факторов внешней среды. Уровень заболеваемости имеет обратную зависимость от некоторых гидрохимических условий: недостаток кобальта, магния, никеля, ванадия, избыток кальция, меди, цинка, хрома в почве. В эндемических-неблагоприятных районах относительно РШ повышенная минерализация воды, питьевая вода - сульфатно-хлоридная, магниево-натриевая.

Важное значение придается роли питания. Высокая заболеваемость РС отмечена в странах, где преобладает так называемый "восточный" тип диеты (с большим содержанием грубой пищи и растительной клетчатки). Ряд авторов отмечают значении постоянного употребления алкоголя, курения, нерегулярного питания, потребления недоброкачественных продуктов, копченых блюд. О местное воздействие канцерогенов в, таких как нитраты, 3,4 бензпирен, 3-метилхолантрен, фотоактивного холестерин в пище для развития РС свидетельствует тот факт.що он не развивается у животных, в то время отмечено развитие в эксперименте у собак папиллом и рака желудка при скормлюванни им пищи с названными канцерогенами.

Предраковые состояния.

На сегодня существует концепция, различает предраковые состояния, при соответствующих условиях могут привести к развитию рака. Международный координационный комитет ВОЗ в 1978 г.. Предложил все предраковые состояния желудка называть дисплазией, которая включает кистозной атипии, ненормальную дифференциацию и дезорганизацию архитектоники слизистой оболочки. К предраковым заболеваниям желудка относят анацидный атрофический гастрит, язву желудка, полипы, гипертрофический гастрит. В процентном отношении 80% злокачественных опухолей развивается на фоне атрофического гастрита, для которого характерна метаплазия покровного эпителия слизистой оболочки . Малигнизация полипов происходит в 5-50% случаев. Чаще переходят в рак множественные полипы.

Язвы желудка, как предраковое состояние является предметом дискуссии. По А.А. Русановым (1976) малигнизация язвы происходит в 10-26%. А.Вго ders (1914), О.В.Мельников (1945) отмечали, что язвы диаметром более 2,5 см следует считать малигнизированных. Однако нередко язвы размером 4 БСМ могут не иметь признаков злокачественного роста. Отдельные авторы считают, что озлокачествляются эпителий вокруг язвы (на почве дис- и метаплазий), как проявление язвенной болезни желудка.

Важным выводом существования первично-язвенной формы РС, локализуется в подслизистом слое, является невозможность пользования "терапевтическим тестом" рубцевания язвы под влиянием лечения. Это не является критерием доброкачественности и при такой ситуации нужно дообследование в полном объеме, как при подозрении на рак. Опасны язвы большой кривизны (риск малигнизации составляет 100%) кардиального отдела и дна шлунка.Видмичено повышенный риск розвитру рака с культи желудка а также у больных с ваготомичнимы операциями особенно где есть дуодено- гастральный рефлюкс.В последние годы просочились данные о связи между Неlисоbас t ег ру l ОГУ и злокачественными и доброкачественными опухолями желудка. Больные предраковые заболевания, а также мужчины в возрасте свыше 50 лет склада ют группу "повышенного риска".

Патологическая анатомия.

Макроскопическое выделяют три типа роста рака желудка:

1. Экзофитный (полиповидний, Блюдцеобразный, бляшковидный). Распространение раковых клеток от видимых контуров опухоли достигает 3-4см.

2. Эндофитная (инфильтративный, язвенно-инфильтративный, диффузный). Внутриорганного распространения от видимых контуров опухоли простирается на расстояние 6-8 см.

3. Смешанный характер роста.

Гистологическая классификация рака желудка (ВООЗ.1982).

1. Аденокарцинома: а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозные г) перстневидно рак.

2. 3алозисто-плоскоклеточный рак (аденоакантома, аденоканкроид).

3. Плоскоклеточный рак (к анкроиды). Развивается из эктопического эпителия пищевода .

4. Недифференцированный рак .

В 60% случаев опухоль локализуется в антральном-пилорическому отделе, у 20% пораженное тело желудка, кардиальный отдел поражения в - 15% и тотальное поражение в 5% случаев.

Злокачественная опухоль желудка развивается с небольшого участка метаплазии эпителия тяжелой степени, прорастает всю стенку и кроме того распространяется вдоль стенки во всех направлениях но преимущественно в сторону кардии, что связано с особенностями лимфооттока. И никогда нет соответствия между видимыми пределами опухоли и настоящими пределами процесса. Метастазирования рака желудка происходит чаще лимфогенным путем. В 1960г. в литературе широко была представлена схема Мельникова, которая включает 4 колектора лимфооттока. Существует мнение, что нет четкой закономерности лимфооттока от различных отделов желудка через большое количество анастомозов между сосудами. Иногда метастазирование происходит в лимфоузлы вторых коллекторов лимфооттока ретроградным путем. В настоящее время выделяют 16 зон регионарного метастазирования рака желудка, формирующие 4 последовательных этапа метастазирования:

N 1 - перигастральни лимфоколекторы - 6 групп;

N 2 - лимфоузлы вдоль артериальных сосудов (а. Gastrica sin ., А. H ераtиса со mm ., Tг. Сое li ас us , а. Lienalis , вор i т селезенки) - 5 групп;

N 3 - лимфоузлы гепатодуоденальной связи, п анкреатодуоденальни, корня бы рыжие.

N 4 - лимфоузлы вдоль а.mе senterica superior , парааортальные (2 группы).

Поражение лимфатических узлов на 2 первых этапах рассматривают, как регионарное метастазирование, на 2 последних - как отдаленное.

Отдаленные гематогенные метастазы в основном наблюдают в печени и легких. Описанные метастазах в яичниках (Крукенберга) и в пупок (сестры Джозеф), которые развиваются в результате ретроградного тока лимфы. При прорастании опухолью всех слоев желудка развивается контактный путь метастазирования. Чаще всего развиваются метастазы на брюшине дугласового пространства (Шницлера). В случае распространения метастазов по ходу грудного лимфатического протока они попадают в надключичные лимфоузлы слева (Вирхова).

Классификация стадий осуществляется на основе клинических, рентгенологических, эндоскопических и операционных данных. Выделяют четыре анатомических отделы желудка: 1) кардию, 2) дно, 3) тело, 4) антральный и пилорический отдел.

Международная классификация по системе ТNМ

T - первичная опухоль

T0, TX - стандартные значения

Tis - преинвазивний рак

T1 - опухоль инфильтрирует слизистый и подслизистый слой.

T2 - опухоль прорастает мышечный слой, субсерозных слой.

T3 - опухоль прорастает серозную оболочку.

T4 - опухоль распространяется на соседние структуры.

N - регионарные лимфоузлы

N0, NX - стандартные значения

N1 - имеющиеся метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах

N2 - имеющиеся метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах

N3 - имеющиеся метастазы в более, чем 15 регионарных лимфатических узлах.

М 0 - отдаленные метастазы

M0, MX - стандартные значения

M1 - имеются отдаленные метастазы

1. Опухоль может прорастать мышечный слой, втягивая желудочно-толстокишечной или желудочно-печеночную связки или в большой и малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающую эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связи желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТС.

2.Сусиднимы структурами желудка является селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

Онкологические заболевания нередко называют чумой XXI века. Действительно, распространенность этих патологий, к сожалению, растет, и врачи пока не нашли лекарства, которое действовало бы на все виды рака. Среди онкологических заболеваний рак желудка — один из самых распространенных: в год фиксируется около миллиона новых случаев, а смертность от рака желудка превышает 500 тысяч человек в год [1] . Россия входит в число стран, где пациенты сталкиваются с этой патологией достаточно часто. Какие симптомы могут выявить рак желудка и как его лечить, мы расскажем в этой статье.

Классификация рака желудка

Частота возникновения метастазов при этом заболевании превышает 80% [2] . Но на ранних стадиях проявления заболевания можно спутать с другими патологиями, поэтому пациенты нередко не обращают на тревожные симптомы внимания и начинают лечение несвоевременно.

Перечислим различные существующие сегодня классификации рака желудка.

• Международная классификация ВОЗ выделяет несколько разновидностей рака:
  • Папиллярная аденокарцинома (опухоль из железистого эпителия);
  • Тубулярная аденокарцинома (опухоль из клеток кубического и цилиндрического эпителия);
  • Низкодифференцированная аденокарцинома (клетки, образующие опухоль, плохо различаются);
  • Муцинозная аденокарцинома (опухоль состоит из эпителиальных клеток, которые могут продуцировать слизь);
  • Перстневидный рак желудка (атипичные клетки быстро распространяются вглубь органа);
  • Плоскоклеточный рак (развивается из клеток шиповатого слоя эпителия);
  • Железисто-плоскоклеточный рак (сочетание аденокарциномы и плоскоклеточного рака);
  • Карциносаркома (достаточно редко встречающаяся опухоль, состоящая из клеток разного вида);
  • Хориокарцинома (редкая агрессивная форма заболевания, которая характеризуется ранним метастазированием);
  • Недифференцированный рак (также агрессивная форма заболевания, для которого характерно раннее метастазирование);
  • Другие формы рака.
• В рамках классификации по морфологическому признаку выделяются следующие виды рака желудка:
  • Ограниченно растущий рак (экзофитная форма). Обычно для этой формы заболевания характерны кровотечения, симптомы интоксикации. Достаточно хорошо поддается излечению.
  • Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма). Чаще связан с ростом метастазов, быстрым поражением желудка.
  • Есть также переходные формы, объединяющие черты перечисленных двух.
• Классификацию рака желудка по гистологическому признаку называют также классификацией по Lauren. Фактически эта классификация описывает три формы рака желудка:
  • Кишечный тип. Эта разновидность заболевания подобна раку кишечника. Опухоль напоминает железистую структуру.
  • Диффузный тип. В опухоли дифференцируются одиночные клетки или небольшие группы клеток с большим содержанием муцина (слизи).
  • Также выделяется смешанный тип, для которого характерны черты описанных выше двух.

• Нулевая. Начало процесса перерождения нормальных клеток эпителия в патологические. На этой стадии рак обычно не имеет проявлений, но если заболевание диагностируют, то пациенту рекомендуют оперативное лечение с высокими шансами на полное выздоровление.
• Первая. Врачи отмечают возникновение опухоли с четкими контурами, которая находится или в слизистом слое, или начинает проникать в мышечный. Симптомы: быстрая утомляемость, падение уровня гемоглобина в крови, вздутие живота после еды, отказ от еды, бледность.
• Вторая. На этой стадии опухоль начинает поражать не только оболочки желудка, но и лимфатические узлы. Рак на этой стадии вызывает болезненность желудка, жар, боль при глотании. Необходимо удалять опухоль, но если она находится в районе крупных сосудов, то операция сопряжена с очень большим риском.
• Третья. Опухоль разрастается, затрудняя движение желудка, начинается ее прорастание в соседние органы. Поражается мышечный слой стенки желудка и большое количество лимфоузлов. На этой стадии заболевания происходит резкое расстройство пищеварения, постоянная тошнота сочетается с запорами и диареей, пациент резко теряет вес.
• Четвертая. Опухоль прорастает в соседние, а также отдаленные органы (в том числе и в головной мозг), поражает большое количество лимфоузлов. На этой стадии рак желудка вызывает постоянные боли, частую рвоту с примесями крови, ощущение тяжести даже при небольших порциях съеденной пищи, накопление жидкости в брюшине. На этой стадии излечение рака невозможно, основная цель лечения — облегчение состояния пациента и предупреждение осложнений.

Мы уже упомянули о том, что рак желудка на начальной стадии явными симптомами не сопровождается. Тем не менее чем раньше обнаружена патология, тем выше шансы на успешное излечение. Именно поэтому важно знать о методах диагностики, с помощью которых можно достоверно выявить это опасное заболевание.

Ассоциация онкологов России разработала рекомендации, в соответствии с которыми основными методами диагностики рака желудка являются следующие:

• Осмотр, сбор анамнеза.
• Эндоскопия верхних отделов ЖКТ, биопсия тканей. В ходе обследования уточняются размеры опухоли, визуализируются ее границы.
• Рентген желудка. Врач может оценить протяженность опухоли, однако не при всех видах рака желудка этот вид диагностики показателен.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости. УЗИ — неинвазивный метод диагностики, хорошо переносится пациентами. Позволяет оценить, есть ли метастазы и насколько они распространились.
• Клинический и биохимический анализы крови.
• ЭКГ и обследование грудной полости.

На сегодняшний день существует несколько методик лечения рака желудка, эффективность которых зависит от стадии заболевания, локализации опухоли, состояния пациента. Расскажем подробнее о каждом из видов лечения.

Оперативное лечение

Операция по удалению части желудка или желудка полностью является самым распространенным методом радикального лечения рака. При этом если операция проведена вовремя, на ранней стадии рака, выживаемость составляет более 90% в течение 5 лет. Во время операции удаляется не только часть органа или желудок полностью, но и лимфоузлы, в том числе и в большом количестве, если есть серьезный риск распространения опухоли.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение рака желудка проводится по нескольким направлениям. Во-первых, это обезболивающие препараты, причем на начальных стадиях заболевания не рекомендуется прописывать сильные анальгетики. В противном случае они не будут действовать на более поздних стадиях. В сочетании с анальгетиками могут быть назначены антидепрессанты и нейролептики для усиления эффекта.

Химиотерапия

На протяжении довольно длительного времени считалось, что при раке желудка химиотерапия неэффективна. Однако последние исследования показали, что трех- и пятилетняя выживаемость пациентов при применении химиотерапии вырастает на 10–15%.

Чаще всего для лечения рака желудка в рамках химиотерапии применяется 5-фторурацил, который блокирует деление клеток, а значит, и рост опухоли. В последние годы чаще стали использоваться препараты платины в составе комбинированной химиотерапии. Также химиотерапия применяется в сочетании с лучевым лечением.

Лучевая терапия

Как и при лечении других форм рака, при поражении желудка применяется лучевая терапия, которая в данном случае ограничена близким расположением других органов и вариабельным положением желудка. При облучении нужно, чтобы воздействию подвергался весь желудок, но в этом случае в зону облучения попадают, например, почки или сердце. Это осложняет проведение лечения.

Второй непростой момент при проведении лучевой терапии — питание больных. Рак желудка нередко приводит к серьезной потере массы тела, отсутствию аппетита, у больного может развиться анорексия. Лучевая терапия, ухудшающая самочувствие пациента, приводит к еще большему сокращению рациона, поэтому очень важно подобрать для пациента оптимальный режим питания и диету.

Лучевая терапия применяется в сочетании с другими методами. В частности, она может выполняться и во время операции, когда действие пучка частиц наиболее направлено. Такая методика помогает избежать лучевых осложнений.

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение проводится на поздних стадиях рака желудка, чтобы облегчить состояние пациента. Удалить опухоль или избавиться от метастазов на этой стадии, как правило, невозможно, однако можно добиться облегчения состояния пациента. Для этого проводятся паллиативные операции, которые улучшают пищеварение, облегчают прохождение пищи по ЖКТ. Выполняется паллиативное удаление опухоли и метастазов. Это не приводит к излечению от рака, но улучшает качество жизни пациента. Также паллиативные операции по удалению очага опухоли уменьшают ее массу, снижают интоксикацию организма, позволяют провести курс химио- или лучевой терапии, которые оказываются более эффективными.

Врачи неизменно отмечают, что перспективы пациента с любым видом рака, в том числе раком желудка, зависят от того, на какой стадии заболевания началось лечение. На ранних стадиях возможность благоприятного исхода превышает 80% [5] . Однако многие пациенты обращаются к врачам тогда, когда заболевание уже серьезно сказывается на общем состоянии здоровья, когда пострадал не только желудок, но и лимфатическая система, а также близлежащие органы, что существенно затрудняет лечение. В частности, оперативное вмешательство не дает заметного результата, когда врачи вынуждены назначать симптоматическое, поддерживающее, лечение. Именно поэтому необходимо обращаться к специалистам при появлении первых тревожных симптомов, таких как потеря веса, расстройство аппетита, тошнота, наличие крови в кале и других.