Клинически не значимый рак предстательной железы

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ВЫЯВЛЕНИЕ И ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПРОГНОЗ КЛИНИЧЕСКИ НЕЗНАЧИМОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Л. Грачева
L. Gracheva

Р ак предстательной железы занимает второе после рака легких место в структуре причин онкологической смертности среди мужчин. Для него характерны безболезненное течение и относительно длительный период удвоения объема опухоли. От 30 до 40% мужчин старше 50 лет имеют рак простаты, но только у 8% он становится клинически значимым. Распространенность этого вида рака далеко превосходит заболеваемость и смертность. Поскольку гораздо больше мужчин умирают с раком простаты,чем от него, необходимы диагностические методы, позволяющие до операции выявить больных с клинически значимым раком, нуждающихся в операции, и тех, для кого предпочтительнее выжидательная лечебная тактика. Определение специфического простатического антигена и трансректальная ультрасонография позволяют выявлять множество предварительно не заподозренных случаев рака, часто на ранней стадии и малых размеров. Ряд исследователей считают, что лучшей терапевтической стратегией при малых формах рака простаты может быть частичная андрогенная депривация. Характеризация клинически незначимого рака простаты у пациентов с предполагаемой небольшой продолжительностью жизни может помочь избежать ненужного хирургического вмешательства или радиационной терапии. Целью данного исследования были изучение клинически незначимого рака предстательной железы с учетом объема опухоли, характера, времени удвоения объема и предполагаемой продолжительности жизни больного , а также определение частоты удаления незначимого рака путем радикальной простатэктомии. Как клинически незначимый рассматривался рак, который не должен увеличиться более чем до 20 см3 в пределах простаты в течение предполагаемой продолжительности жизни больного, с оценкой по шкале Gleason менее 4 для пациентов 40 - 49 лет, 5 для пациентов 50 - 59 лет, 6 для пациентов 60 - 69 лет и 7 для больных 70 - 79 лет. Были сформулированы четыре определения незначимого процесса на основании предполагаемого времени удвоения объема опухоли за 2, 3, 4 года и 6 лет. Используя эти определения, авторы проанализировали 337 тотальных простатэктомий, выполненных в клинике Мейо в 1991 - 1993 гг. по поводу рака предстательной железы в стадии Т1 - Т3. В результате анализа клинически незначимый рак был идентифицирован: по критерию удвоения объема за 2 года - в 1 (0,3%) случае, за 3 года - в 13 (3,9%), за 4 года - в 25 (7,4%) и за 6 лет - в 49 (14,5%) случаях из 337.
Авторы считают, что клинически незначимый рак предстательной железы может быть определен с учетом объема опухоли, характера, времени удвоения объема и предполагаемой продолжительности жизни больного. В соответствии с разработанными определениями у большинства больных, перенесших радикальную простатэктомию, был клинически значимый рак.

Dugan JA, Bostwick DG, Myers RP, et al. The definition and Preoperative Prediction of Clinically Insignificant Prostate Cancer. JAMA 1996;275:288-94.

Общие сведения

Радикальное хирургическое лечение рака предстательной железы (РПЖ) предполагает удаление простаты в промежутке между перепончатой уретрой и шейкой мочевого пузыря, обоих семенных пузырьков, а также двустороннюю резекцию заднебоковых нервно-сосудистых пучков.

Локализованный РПЖ принято разделять на внутриорганный, или локальный, когда опухоль не проникает за пределы простатической капсулы (стадии >Т2), и местно-распространенный (>Т3) выходящий за капсулу, но еще не метастатический.

В случаях локального рака предстательной железы радикальная простатэктомия может быть выполнена по нервсберегающей (одно- или двусторонней) технологии, т.е. не сопровождаться иссечением заднебоковых нервно-сосудистых пучков.

Радикальная простатэктомия (РПЭ) является только одним из методов лечения локализованного РПЖ.

К другим методам относятся:

• бдительное ожидание (активное мониторирование);
• наружная лучевая терапия;
• брахитерапия (внутрипростатическая лучевая терапия);
• гормональная терапия.

В связи с многообразием методов существует проблема выбора лечения, т.е. определения показаний к той или иной терапии рака предстательной железы у конкретного пациента.

Показания к радикальной простатэктомии

Высокие показатели смертности от рака предстательной железы в России объясняются низким качеством диагностики. Несмотря на возрастающие темпы внедрения в клиническую практику современных методов диагностики, в последнее десятилетие число локализованных форм рака предстательной железы не только не ув.

Эпидемиология. Частота рака предстательной железы (РПЖ) неоднородна в разных странах. В США он занимает 2-е место среди злокачественных заболеваний у мужчин, составляет 18% от вновь выявленных опухолей и 10% от всех летальных исходов среди этих больных [Flanders W., 1984]. Выявлена э.

Клиническая картина аденомы простаты определяется тремя компонентами: симптомами нижних мочевых путей, увеличением предстательной железы и дисфункцией мочевого пузыря. Последняя может проявляться инфравезикальной обструкцией, нестабильностью или гипотонией (рис. 1). В клинической картине доброкачест.

К лечению пациентов приступают только тогда, когда патологические изменения достигают стадии клинических проявлений. Вопрос о показанности профилактической терапии сегодня остается открытым, а его целесообразность недоказанной. Если еще 10 лет назад реальной альтернативы операции при аденоме простат.

Наблюдение за больными в послеоперационном периоде является неотъемлемой частью процесса лечения онкоурологических больных. Это обусловлено в первую очередь тем, что у незначительной части больных после операции возникают ранние или отдаленные осложнения (стриктуры, недержание мочи, импотенция и.

Выбор методов лечения рака предстательной железы, последовательность их применения и прогноз зависят от ряда факторов, наиболее значимыми из которых являются стадия заболевания, уровень простатического специфического антигена, степень дифференцировки опухоли по Глисону, наличие периневральной инвази.

Рак предстательной железы (РПЖ) – одна из наиболее актуальных проблем современной онкологии и настоящая эпидемия стареющего мужского населения. Во всем мире заболеваемость и смертность от данной патологии неуклонно возрастают. По экспертной оценке ВОЗ в мире ежегодно возникает около 400 тыс. случаев этого заболевания. С ожидаемым увеличением продолжительности жизни у мужчин и встречаемости РПЖ также значительно возрастают экономические затраты на лечение данной группы больных. По опубликованным данным: в России в 2018г выявлено 42 тыс. новых случаев рака простаты, доля в онкологической заболеваемости мужского населения составила 14,9% и по показателю заболеваемости рак простаты уступил только раку легкого. Смертность от рака простаты составила 8,2% в структуре смертности от онкологических новообразований мужского населения России.- 4 место после рака легких, желудка и толстой кишки. За последние 10 лет прирост заболеваемости составил почти 100% и 30% по смертности, несмотря на развитие методов выявления и лечения рака простаты.

Зачем мужчине простата?

Что нужно делать?

Рак простаты редко встречается до 40 лет, но риск развития сильно возрастает после 50 лет. Около 6 из 10 новых случаев рака простаты будет выявлено в возрасте 65 лет и старше. Важен и наследственный фактор.
Если родственник 1й степени родства болен РПЖ, риск возрастает как минимум в 2 раза. Если заболевание диагностировано у 2-х родственников первой степени родства и более, риск увеличивается в 5–11 раз.
Выявление рак простаты основывается на применение диагностической триады: анализа крови на ПСА, пальцевого ректального исследования простаты и мультипараметрической МРТ. Скрининг рака простаты в первую очередь основан на определение ПСА. В настоящий момент, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU Guidelines 2019), определение ПСА показано мужчинам старше 50 лет (или с 45 лет с отягощенным семейным анамнезом по раку простаты). Применяется риск-адаптированная стратегия с повторным определением ПСА каждые 2 года у пациентов с уровнем ПСА >1 нг/мл у пациентов 40 лет, или более 2 нг/мл в возрасте 60 лет. В иных случаях повторное определение ПСА целесообразно через 8 лет. Проведение скрининга ПСА у пациентов с продолжительностью жизни менее 15 лет не рекомендовано.

Что такое ПСА?
Простато-специфический антиген (ПСА)- вещество белковой природы, которое вырабатывается клетками предстательной железы, определение которого проводится в сыворотке крови, применяющийся для диагностики и наблюдения за течением рака простаты и аденомы простаты. В норме небольшое количество простат-специфического антигена поступает в эякулят и секрет простаты и очень незначительное количество попадает в кровь. При раке простаты уровень ПСА в крови может существенно повышаться, что делает его ценным опухолевым маркером. Кроме того, ПСА может повышаться при аденоме простаты, воспалительных заболеваниях (простатите), после массажа простаты и инструментальных исследований прямой кишки (воздерживаться от анализа не менее 2х суток). Кроме того, рекомендуется воздерживаться от эякуляции в течение как минимум 48 ч до взятия анализа , что позволит исключить ложное повышение уровня ПСА
ПСА содержится в крови как в свободной, так и в связанной форме. Чем ниже процент свободного ПСА, тем больше вероятность того, что повышение уровня ПСА вызвано раковой опухолью. При интерпретации результатов целесообразно учитывать норму для различных возрастных групп:

• 40-49лет — 2,5 нг/мл
• 50-59 лет — 3,5 нг/мл
• 60-69 лет — 4,5 нг/мл
• более 70 лет — 6,5 нг/мл

Мультипараметрическая МРТ.
В рамках многочисленных клинических исследований доказано, что трансректальное ультразвуковое исследование и другие методы ультразвукового исследования ТРУЗИ в серошкальном режиме не позволяет определить РПЖ с достаточной достоверностью. В настоящий момент основным методом визуализации при раке простаты является мультипараметрическая МРТ, включающая режимТ2-усиления в комбинации не менее чем с одним функциональным режимом, включая диффузионно-взвешенное изображение, динамическое контрастирование и/или H1-спектроскопию. Применение МРТ позволяет 27% мужчинам избежать биопсии простаты, диагностировать клинически значимый рак простаты на 18% чаще, а клинически незначимый на 5% меньше.

Биопсия предстательной железы.
В случае выявления повышения ПСА, положительных данных, полученных при выполнение пальцевого ректального исследования и мультипараметрической МРТ -следующий обязательный этап обследования - морфологическое подтверждение предполагаемого диагноза. Биопсию предстательной железы можно выполнить трансректальным или промежностным доступом.
Выделяют системную и таргетную (прицельную) биопсии простаты. В настоящий момент стандартная системная биопсия простаты, как правило, выполняется трансректально под ультразвуковым контролем, автоматической биопсийной иглой из 10-12 точек из различных зон простаты. Проводится местная анестезия путем перипростатической инфильтрации. При наличии показаний возможно выполнение сатурационной биопсии простаты более чем из 20 точек. Прицельная (таргетная)биопсия предполагает, предварительное выявление патологических очагов в простате, а затем выполнение биопсии непосредственно из них. В урологическом отделение МКНЦ им. А.С.Логинова выполняется таргетная биопсия предстательной железы под навигационным ассистированием с помощью технологии гистосканирования. HistoScanning®- компьютерный анализ отраженных нативных узи сигналов с построением 3х-мерного изображения железы. Метод обеспечивает экранную визуализацию подозрительных участков и количественное представление одновременно в сагиттальной, аксиальной, фронтальной и 3D проекции и осуществляет навигацию при выполнении биопсии простаты.
В дальнейшем выполняется патоморфологическое исследование полученной ткани простаты для ранней диагностики рака простаты. С учетом полученных данных проводится планирование дальнейшего лечения.

Ранняя диагностика рака простаты является приоритетным направлением работы урологического отделения МКНЦ им.А.С.Логинова, врачи отделения располагают огромным опытом в первичном выявление этого заболевания и всегда готовы помочь вам.

Лечение рака простаты. Мы поможем вам!

Урологическое отделение МКНЦ им. А.С. Логинова в настоящий момент располагает опытом выполнения более 600 радикальных робот-ассистированных простатэктомий.

Операция демонстрирует прекрасный профиль безопасности и низкий уровень послеоперационных осложнений.

Онкологические и функциональные результаты наших операции соответствуют данным международных клинических обзоров. Срок пребывания в отделение после операции составляет 5-7 дней.

Классификация рака простаты

Рак предстательной железы является самой актуальной проблемой современной онкоурологии. Тщательное лабораторно-инструментальное исследование злокачественного образования позволяет определить стадию и степень дифференцировки патологического очага. Эти характеристики влияют на прогноз заболевания, на тактику лечения и его эффективность. Центр урологии в Москве обладает широкими диагностическими возможностями, которые помогают определить стадию и степень дифференцировки опухолевого очага в кратчайшие сроки.

Гистологические формы рака простаты представлены в 90% аденокарциномой (опухоль из железистой ткани), гораздо реже – плоскоклеточными и переходноклеточными формами. Стадий канцерогенеза насчитывается 4, а степеней дифференцировки существует 5. В клинической практике для постановки диагноза учитываются все данные, что позволяет повысить эффективность лечения.

Стадии опухолевого процесса

Еще в прошлом веке медицина пришла к выводу, что успех лечения во многом зависит от степени разрастания опухоли. Любой опухолевый очаг имеет две клинически значимые формы: локальную и распространенную. При локальной форме опухолевый узел находится только в предстательной железе и не выходит за ее пределы. Распространенная форма имеет очаги метастазирования в органах малого таза или в других системах органов. В институте урологии в Москве высококвалифицированные онкоурологи определяют дальнейшую терапевтическую тактику, используя две классификации стадийности онкопроцесса: клиническую и международную.

В клинической практике десятки лет используется следующее описание стадий канцерогенеза:

I стадия – опухоль не выявляется при ректальном осмотре, обнаружить ее можно только при помощи гистологического исследования;
II стадия – злокачественное новообразование можно обнаружить при пальцевом исследовании и при помощи УЗИ-диагностики, но очаг не выходит за пределы органа;
III стадия – опухоль выявляется любыми диагностическими методами и выходит за пределы предстательной железы, поражая жировую клетчатку и анатомические образования органов малого таза;
IV стадия – наличие отдаленных метастазов в других системах органов (печень, костная система, головной мозг, легкие). 4 стадия выставляется при обнаружении метастаза в любом другом органе, даже если сам опухолевый очаг имеет маленькие размеры.

Для унификации и стандартизации описания опухолей была создана специальная международная TNM-классификация. TNM – это аббревиатура, состоящая из трех латинских слов: Tumor (опухоль), Nodus (лимфоузел) и Metastasis (метастаз). Эта классификация учитывает множество показателей: размер опухоли, анатомическую локализацию, метастазирование, поражение лимфатической системы.

Т – описание опухолевого узла, его размеров и распространенности:

N – опухолевое поражение регионарных (тазовых) лимфоузлов

Nх– невозможно оценить состояние регионарных лимфоузлов из-за недостатка данных.
N0– отсутствие метастазирования в тазовые узлы;
N1– найдены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленное метастазирование опухолевых клеток:

Мх– недостаточно данных, чтобы выявить отдаленные очаги метастазирования;
М0– нет метастазирования в другие органы;
М1– найдены отдаленные очаги метастазирования: М1а – в любых других лимфатических узлах, кроме тазовых, М1b – в костную систему, M1c – метастатическое поражение других органов.

Каждому пациенту, посетившему клинику урологии в Москве, после получения данных диагностического исследования, разъясняются полученные результаты. Во время беседы лечащий врач расскажет об оптимальной терапевтической или хирургической тактике лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Степени дифференцировки раковых клеток

Этот показатель позволяет судить об агрессивности опухолевого узла, скорости его роста и распространения. Степень дифференцировки показывает насколько найденные опухолевые клетки похожи на нормальные клетки предстательной железы. Чем больше гистологическая схожесть, тем больше степень дифференцировки опухоли и благоприятнее прогноз. Гистологическая верификация осуществляется опытными врачами-гистологами нашего центра урологии в Москве, что исключает вероятность постановки неправильного диагноза.

Для оценки гистологической картины предварительно проводится биопсия из нескольких участков простаты (их должно быть не менее шести), а затем врач под микроскопом изучает строение клеток. Для объективности оценки канадским патоморфологом Глисоном была предложена особая шкала, которая впоследствии получила его имя. 1 степень дифференцировки говорит о минимальной атипии клеток, а последняя – о сильных различиях между опухолевыми и нормальными клетками.

По шкале Глисона различают следующие степени рака:

1 – клетки высокодифференцированы, но имеют небольшие структурные отличия от нормальных, железистая ткань представленная неоднородными слоями железистых клеток.
2 – в железистой ткани увеличивается количество стромального (соединительнотканного) компонента;
3 – появление структурно измененных клеток и инфильтрация ими предстательной железы, особенно по краям долей:
4 – значительное уменьшение массы железистой ткани, замещение ее атипичными клетками;
5 – выявленные клетки кардинально отличаются от нормальных клеток простаты: железистые клетки полностью отсутствуют в поле зрения.

Для более точной и безошибочной постановки диагноза врачами клиники урологии в Москве оценивается гистологический результат в нескольких биоптатах предстательной железы. Кроме того, учитывается дифференцировка не только преобладающих клеток опухоли, но и вторых по распространенности. Этот показатель носит название суммы Глисона.

Диагностика, лечение и прогнозы рака в зависимости от стадии

Диагностический поиск направлен в первую очередь на идентификацию опухолевого очага, определение его расположения в толще органа и выявление гистологической формы. Во всех странах мира идет активная политика, направленная на раннее выявление и лечение заболевания. Для этого на уровне Министерств здравоохранения созданы специальные скриннинговые программы, включающие в себя:

при посещении врача любой специальности обязательно проводится пальцевое ректальное исследование всех пациентов старше 45 лет на предмет выявления новообразования;
при подозрении на злокачественное новообразование следует сдать венозную кровь на простатический специфический антиген (PSA);
при пальпируемом образовании предстательной железы или наличии клинической симптоматики проводится трансректальное УЗ-исследование.

Для определения стадии и степени рака предстательной железы также используются следующие методы: прицельная биопсия тканей простаты под ультразвуковым контролем, КТ и МРТ для детализации информации об опухолевом очаге и выявления очагов метастазирования.

После постановки диагноза врач сообщает пациенту о методах лечения, которые наиболее оптимальны и эффективны в его случае. Решение высококвалифицированных онкоурологов основывается не только на многолетнем опыте работы и клинических знаниях, но и на результатах доказательной медицины. Современной медициной доказано, что радикальная простатэктомия на ранних стадиях процесса снижает летальность на 90-95 процентов, а риск рецидива возникает не более, чем в 10% случаев. На поздних стадиях канцерогенеза хирургическое лечение помогает в 50-60% случаев, и чтобы увеличить эффективность терапии дополнительно назначают лучевые и химиотерапевтические методы. Даже в запущенных случаях нередко удается достигнуть высоких показателей десятилетней выживаемости пациентов. Этого можно добиться только при индивидуально подобранной терапевтической тактике с учетом клинических рекомендаций международного уровня.

В институте урологии в Москве пациент находится под тщательным динамическим наблюдением лечащих врачей, что позволяет свести до минимума осложнения от терапии. Лечение опухолей предстательной железы проводится хирургическими, лучевыми и химиотерапевтическими методами с учетом состояния пациента, что дает возможность повысить отдаленные положительные онкологические результаты.