Клиническая картина злокачественных опухолей
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ
Таблица 1. Номенклатура опухолей, развившихся из различных тканей.
| Из какой ткани | Доброкачественные | Злокачественные |
| Эпителиальные | Папилломы, аденомы, кисты | Карциномы (рак) |
| Сосудистые | Гемангиомы, лимфангиомы | Гемангиосаркомы |
| Соединительно-тканные | Фибромы | Саркомы |
| Жировые | Липомы | Липосаркомы |
| Из нервной ткани | Невриномы | Злокачественные невриномы |
| Синовиальные | Синовиомы | Злокачественные синовиомы |
| Смешанные | - | - |
Существуют и более подробные классификации опухолей, основанные на их микроскопическом, генетическом и иммунологическом анализе. Это необходимо для правильного подбора терапии, ибо разные по строению и происхождению опухоли неодинаково чувствительны к различным видам противоопухолевого лечения.
В клиническом отношении наибольший интерес представляет классификация опухолей по стадиям, основанная на их размерах и особенностях распространения. Эта классификация необходима для выбора тактики и объема вмешательства, определения возможности ее радикального излечения и прогноза.
Помимо характеристики самой опухоли в классификации учитываются пути распространения опухолевого процесса. Таких путей несколько:
1) – непосредственное прорастание окружающих тканей;
2) – распространение по лимфатической системе – лимфогенное метастазирование;
3) - распространение по кровеносной системе – гематогенное метастазирование
4) - распространение по серозным оболочкам.
Традиционно в нашей стране используется разделение опухолей на 4 стадии:
1ст.- небольших размеров опухоль без метастазов;
2ст. – опухоль несколько больших размеров, не прорастающая все слои органа, возможны единичные метастазы в регионарных лимфоузлах;
3 ст. – опухоль, прорастающая все стенки органа, но без вовлечения соседних органов и тканей, с возможными множественными метастазами в регионарных лимфоузлах;
4 ст. – большая опухоль, прорастающая соседние органы, или опухоль любых размеров, но с отдаленными метастазами.
1-2 ст. опухолей называют ранними, 3-4 – поздними; опухоли 4 ст. не подлежат радикальному лечению в силу их распространенности и невозможности удаления всех опухолевых клеток.
Из международных классификаций получила распространение классификация опухолей по системе TNM, где T (tumor)– обозначается первичная опухоль (размеры и степень инвазии в окружающие ткани), N (nodus) - метастазы в регионарные лимфоузлы, M (metastases)- отдаленные метастазы. При этом каждой букве присваивается цифровой индекс, соостветствующий тяжести изменений
Например: Т2 N1 М0 указывает, что опухоль относительно небольшая, с единичными регионарными метастазами, но без отдаленного метастазирования.
Для каждого вида опухоли существуют свои критерии классификации по системе TNM.
Симптомы онкологических заболеваний многообразны и не всегда специфичны. Кроме того, они зависят от локализации опухолей. Диагностика их подчас трудна, особенно на ранних стадиях, когда можно надеяться на радикальное излечение. Но вместе с тем имеются определенные закономерности, зная которые, можно повысить вероятность их обнаружения. На основании многих лет изучения онкологами выделены несколько синдромов, или феноменов, свойственных злокачественным новообразованиям:
• Феномен опухолевидного образования
• Феномен интоксикации
• Феномен деструкции
• Феномен обтурации
• Феномен компрессии
• Паранеопластические синдромы
• Нарушение функции органов
Злокачественная опухоль, развиваясь в организме, вызывает отклонения в обмене веществ, потребляет энергию, выделяет биологически активные вещества, является причиной иммунных реакций со стороны организма. Все эти процессы проявляются симптомокомплексом, получившим название опухолевой интоксикации. Она проявляется слабостью, утомляемостью, похуданием , нередко – снижением аппетита, повышением температуры (обычно до субфебрильных цифр), апатией и другими неспецифическими симптомами, отражающими снижение адаптации организма к условиям и внешней среды.
Обладая способностью к безудержному росту, опухоль нередко не может обеспечить все свои клетки достаточным количеством питательных веществ, что приводит к гибели и распаду ее центральной части. Повреждение опухоли может быть связано также с механическим воздействием, например, контактом с твердыми каловыми массами в прямой кишке, или химическим действием агрессивного желудочного сока. Поскольку при деструкции опухоли неизбежно повреждаются сосуды, характерным признаком этого феномена является кровотечение. Чаще это небольшие кровопотери, но они повторяются, что приводит к развитию анемии и истощению пациента. При этом диагностическими признаками служат следы крови в выделениях больного (кале, моче, мокроте и т.д.) и нарастающая бледность кожи и слизистых.
Если опухоль растет в просвете полого органа, то велика вероятность полного или частичного закрытия его просвета. Зная признаки обтурации, можно предположить локализацию опухолевого процесса. В желудочно-кишечном тракте это симптомы непроходимости, в бронхе, – ателектаз, в мочевыводящих путях – нарушение мочеотделения.
При увеличении опухоли рано или поздно неизбежно происходит сдавление (компрессия) окружающих тканей. Часто это возникает на поздних стадиях и проявляется болями, характер которых постоянный и прогрессирующий. Нередко эти боли мучительны и плохо поддаются лечению ненаркотическими анальгетиками, что вынуждает назначать таким больным наркотики. Сдавление полых органов растущей опухолью может вызвать их непроходимость. Классический пример этому – механическая желтуха, обусловленная компрессией общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.
Наконец, при опухолях некоторых органов нередко наблюдается нарушение их функции, например, инсуломы проявляются приступами гипогликемии, обусловленными гиперпродукцией инсулина, на фоне опухолей кишечника могут наблюдаться поносы, при опухолях гортани появляется осиплость голоса и др.
Указанные проявления позволят клиницисту заподозрить опухолевый процесс, однако для достоверной диагностики и последующего правильного лечения необходимы дополнительные исследования с использованием современных прогрессивных медицинских технологий. Вопросы диагностики и современного лечения злокачественных новообразований будут освещены в следующей лекции.
- В.Г.Зарянская. Онкология для медицинских колледжей \\ Феникс, Ростов-на-Дону, 2006, с.48-110
- А.С. Владимирова. Онкология для фельдшеров .\\ Феникс, Ростов-на-Дону, 2006, с.34-84
Опухоль (другие названия: новообразование, неоплазия) — патологическое образование, которое самостоятельно развивается в органах и тканях. Опухоли могут быть злокачественными и доброкачественными. Если первые крайне опасны для жизни, то вторые сами по себе жизни не угрожают, но являются образованиями, свойства которых позволяют им перерождаться в злокачественные опухоли.
Классификация опухолей
Разновидности доброкачественных новообразований
Опухоли составляют клетки, дифференцированные в такой степени, что нетрудно определить тип ткани, из которой они развиваются. Новообразования характеризуются медленным экспансивным ростом, отсутствием метастазов и способности оказывать общее воздействие на организм. Название каждого образования указывает на название исходной ткани и содержит суффикс –ома. Например, липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, эпителиома — из эпителия, аденома — из железистой ткани.
Если доброкачественное образование сформировано клетками двух разновидностей тканей, то это обстоятельство также отражается в названии опухоли: фиброаденома, фибролипома и т. д. Чаще всего встречаются миома матки, папиллома (эпителиома вирусного происхождения), аденома предстательной, щитовидной и слюнных желез, аденома гипофиза.
Классификация злокачественных опухолей
Нередко любое злокачественное образование именуют раком. Это неправильно, поскольку рак (карцинома) является термином, который применяется для обозначения злокачественных опухолей, возникших из эпителиальной ткани (например, рак яичника, поджелудочной железы). Почти все злокачественные новообразования, которые формируются из соединительной ткани, называют саркомой. Исключение составляет опухоль из кроветворной ткани (лейкоз).
I. Опухоль имеет относительно небольшие размеры и за пределы органа не выходит.
II. Опухоль имеет увеличенные размеры, по-прежнему не выходит за стенки органа. Могут появляться первые метастазы.
III. Большая опухоль, которая проникает сквозь стенку органа. Другой вариант: опухоль небольших размеров и множество метастазов.
IV. Происходит проникновение опухоли в ткани, окружающие её. На этом же этапе формируются отдаленные метастазы.
Чем выше стадия, тем меньше шансов у больного остаться в живых. Именно поэтому необходимо обращаться к специалистам при малейших подозрениях на признаки онкологического заболевания.
Симптомы и признаки опухолевых процессов
Симптомы доброкачественных опухолей
Доброкачественная опухоль проявляет себя как неспешно растущее, безболезненное образование. Она постепенно сдавливает прилежащие структуры и ткани, но в них не прорастает. При некоторых локализациях может нарушаться функция органа. К примеру, полип прямой кишки вызывает кишечную непроходимость, опухоль головного мозга способствует появлению неврологических симптомов, а аденома надпочечников, сопровождающаяся выбросом гормонов в кровяное русло, создает условия для артериальной гипертензии.
Клиническая картина злокачественных опухолей
Синдром патологических выделений. Одно из свойств злокачественных опухолей — способность проникать в окружающие ткани. При этом происходит разрушение кровеносных сосудов, приводящее, например, к маточным кровотечениям или мажущим выделениям при опухоли матки, отделяемому с кровью из соска при раке молочной железы, присутствию крови в моче при раке почки.
Синдром нарушения функции органа проявляется по-разному. Симптомы зависят от того, в каком месте находится новообразование, и какую функцию выполняет пораженный орган.
• При раке желудка наблюдаются проявления синдрома диспепсии.
• При раке уха — нарушение слуха и неврологические симптомы, вызванные распространением новообразования на нервы, сосуды и структуры головного мозга.
• При раке позвоночника — затруднения при ходьбе, недержание мочи и кала, паралич.
Проявления синдрома малых признаков также отличаются разнообразием. Больные жалуются на слабость и быструю утомляемость, казалось бы, ничем не объяснимый рост температуры тела. Пациенты теряют аппетит, худеют. У них отмечаются признаки анемии, а анализ крови свидетельствует о повышении СОЭ. Первыми признаками рака кожи могут быть небольшие чешуйчатые пятнышки на руках, шее, голове. Синдром малых признаков зачастую является единственным проявлением опухолевого заболевания на ранних стадиях.
Признаком поздней стадии болезни является боль, порой настолько сильная, что снять ее можно только с помощью наркотических препаратов. Развитие метастазов может проявляться в увеличении лимфоузлов и печени, болевых ощущениях в костях, кашле (иногда с кровью), а также в неврологических симптомах.
Причины возникновения опухолей
Вопрос о причинах злокачественной трансформации нормальных клеток в опухолевые изучен не до конца. По мнению современных исследователей, возникновение опухолей обусловлено комплексом внутренних и внешних факторов.
К перечню внутренних причин относят генетическую предрасположенность, а также сбои в работе иммунной и эндокринной систем. Генетические аномалии, полученные в наследство от родителей, являются наиболее частой причиной развития опухолевого процесса у детей. Установлено, что развитие большого количества опухолей у взрослых (предстательной железы, молочной железы и др.) связано с расстройством гормонального баланса.
Злокачественная опухоль может образоваться в результате действия внешних факторов (или канцерогенов). Различают механические, физические, химические и биологические канцерогены. Травмы и длительное воздействие высоких температур на организм являются механическим канцерогеном.
К химическим канцерогенам относят вещества, обладающие онкогенными свойствами. Способностью воздействовать на генетический материал клетки (ДНК), разрушая его, обладают полициклические ароматические углеводороды, компоненты табачного дыма и другие химические вещества. Рак легких у курильщиков и мезотелиома плевры у работающих с асбестом являются опухолевыми заболеваниями, которые возникают в результате действия химического канцерогена.
Физический канцероген — ионизирующее облучение — приводит к развитию лейкозов, опухолей костей и щитовидной железы. Другим физическим фактором, увеличивающим риск развития рака кожи, является ультрафиолетовое облучение.
Значительная роль в развитии опухолей отводится биологическим канцерогенам — герпесоподобному вирусу Эпштейна-Бар, вирусу герпеса, вирусу папилломы человека, ретровирусу, вирусу гепатитов В и С. Установлено, что канцерогенными свойствами обладают и некоторые бактерии. Например, инфекция Helicobacter pylori вызывает воспаление и изъявление слизистой желудка, что может привести к злокачественной трансформации клеток.
Диагностика и лечение
Выявление доброкачественных опухолей проводится разнообразными методами, которые применяют в соответствии с местом локализации и типом опухоли. Опухоли, находящиеся во внутренних органах, обнаруживают с помощью рентгенологического исследования и ультразвуковой эхолокации. Основной метод лечения — удаление доброкачественных новообразований. Убрать кожные наросты можно с помощью скальпеля, электрокоагуляции, лазера, жидкого азота. Обычно в таких случаях хирургическая операция полностью исцеляет больного.
В I клинической стадии онкологического заболевания адекватное лечение, как правило, приводит к выздоровлению. Установление диагноза на III и IV стадии процесса делает исцеление пациента принципиально невозможным. Поскольку существует выраженная зависимость итогового результата лечения от стадии онкологической болезни, а также высокий риск рецидивов, особое значение имеет ранняя диагностика.
Стоматологи с повышенным вниманием относятся к диагностике рака ротовой полости. Всегда есть шанс неправильно трактовать болевой симптом и приступить к удалению беспокоящего пациента зуба, что при наличии злокачественного опухолевого процесса в десне, может привести к крайне негативным последствиям.
Еженедельный самостоятельный осмотр и пальпация груди помогают диагностировать рак молочной железы у женщин. У молодых мужчин самопроверка яичек является эффективным методом диагностики ранних стадий рака этого органа.
В число применяемых методов диагностики онкологических болезней входят ларингоскопия, эндоскопическое и ультразвуковое обследование, генетический тест, технология иммуномагнитного обогащения клеток, биопсия. Как правило, применяется сразу несколько методов диагностики.
Например, для установления диагноза рак губы проводится осмотр и пальпация губы, щеки, десен, подчелюстной области и шеи, рентген грудной клетки, УЗИ, биопсия лимфоузлов в случае их увеличения. Чтобы подтвердить диагноз рак кишечника, проводится колоноскопия, а окончательное решение принимается с учетом данных всех клинических анализов. Основные методы диагностики рака мочевого пузыря — цистоскопия и биопсия.
После диагностики врач определяет методы лечения. В перечень стандартных методов входят химиотерапия, оперативное лечение, лучевая терапия. Различные виды злокачественных новообразований требуют применения соответствующих терапевтических методик.
Например, опухоли костей и суставов практически невозможно вылечить с помощью лучевой терапии и химиотерапии. Здесь эффективен только хирургический метод, но может проводиться предоперационное облучение и курс химиотерапии, облегчающий течение операции. Если злокачественное образование выявлено на ноге или руке, ампутацию проводят крайне редко. Современные методики позволяют восстанавливать поврежденную область с помощью костного цемента, пересадки костной ткани и т. д.
Следует отметить, что по мере развития медицинской науки лечение опухолей становится все более специфичным для каждого случая заболевания.
Профилактика злокачественных опухолей
Целью профилактики является снижение частоты появления злокачественных новообразований. Этого можно достичь, если предотвращать контакты с канцерогенами, соблюдать умеренную диету, используя соответствующие продукты питания. Профилактические меры должны быть направлены на снижение доз облучения и проведение регулярных профессиональных осмотров.
В целях профилактики опухолевых заболеваний необходимо отказаться от курения. Этому фактору риска было посвящено специальное исследование, проводившееся в 2004 году в странах Запада. Было установлено, что курение табака является причиной 1/3 всех летальных исходов, связанных с опухолями. Причем больные умирали не только от рака легких, нередко виновниками их гибели становились злокачественные опухоли ротовой полости, голосовых связок, пищевода. Существуют ещё несколько факторов, которые необходимо устранить для сохранения здоровья. Имеются в виду алкогольные напитки, гиподинамия и избыточный вес.
Общее учение об опухолях
Возникновение опухолей в организме человека – самое загадочное явление, изучению которого посвящено большее количество исследований, чем всем остальным проблемам медицины.
Опухоль – это патологическое необратимое разрастание ткани, которое характеризуется безудержным ростом, автономностью и атипизмом.
Считается, что отличительной чертой опухолевых новообразований является продолжение роста после прекращения действия стимула, вызвавшего этот рост. Тем не менее, стимул, первоначально вызвавший пролиферацию клеток, для большинства опухолей остается неизвестным.
Виды роста опухолей. Опухоль может быть представлена одним (уницентрический рост) или несколькими (мультицентрический или мультифокальный рост) очагами в органе. В полых органах опухоли могут расти либо в просвет органа (экзофитный рост), либо вглубь его стенки (эндофитный рост). Экзофитная опухоль может частично или полностью перекрывать просвет органа, вызывая нарушения его проходимости. Эндофитная опухоль может быть не видна с поверхности органа и длительное время никак себя клинически не проявлять, что значительно затрудняет раннюю диагностику. Если опухоль отодвигает окружающие ткани, то говорят, что она растет экспансивно, если она прорастает их, то – инвазивно.
Морфологическое строение доброкачественных и злокачественных опухолей также различается. Отличительной особенностью любой опухоли является нарушение нормального строения ткани органа: изменение соотношения паренхимы и стромы, беспорядочное расположение структурных элементов и т.д. Этот феномен называют тканевым атипизмом. Однако клетки доброкачественных опухолей сохраняют строение, присущее нормальной ткани (т.е. сохраняют высокую степень дифференцировки). Клетки злокачественных опухолей, как правило, отличаются от нормальных клеток данного органа (клеточный атипизм). Более того, для злокачественных опухолей характерно снижение степени дифференцировки (анаплазия) клеток, что приводит к тому, что опухолевые клетки начинают напоминать эмбриональные. В общем, степень агрессивности опухоли связана со снижение степени дифференцировки: чем менее дифференцирована опухоль, тем хуже прогноз заболевания.
Гистологически анаплазия проявляется в виде:
1) клеточного и ядерного полиморфизма – опухоль состоит из клеток, различающихся по форме, размеру и ядрам.
2) клеточного атипизма – клетки опухоли не похожи на нормальные клетки данной ткани
3) гигантских многоядерных клеток
4) гиперхромии – опухолевые клетки содержат большие темноокрашенные ядра с выраженными ядрышками
Злокачественные опухоли, как правило, растут намного быстрее доброкачественных. Часто в быстрорастущих опухолях присутствует центральная зона некроза из-за несоответствия скорости роста самой опухоли и сосудов в ней. На микроскопическом уровне быстрый рост проявляется большим количеством фигур митоза. Для злокачественных опухолей также характерно нарушение самого процесса деления в виде появления неправильных патологических фигур митоза.
Повторное возникновение опухоли после радикального лечения называют рецидивом. Рецидивирование наиболее характерно для злокачественных опухолей, однако может наблюдаться и при лечении доброкачественных процессов.
В опухолях, как и в нормальных тканях, могут возникать общепатологические изменения: дистрофии, некроз, кровоизлияния, воспаление. Дистрофические процессы могут быть представлены гиалинозом или ослизнением стромы, а также отложением солей кальция. В злокачественных опухолях часто наблюдаются некрозы и кровоизлияния, что придает опухоли пестрый вид.
Таким образом, подытоживая все вышеизложенное, доброкачественные и злокачественные опухоли отличаются по следующим признакам (таб.1.):
Таблица 1. Различия доброкачественных и злокачественных опухолей
| Признак | Доброкачественные опухоли | Злокачественные опухоли |
| Естественное течение | как правило, не приводят к смерти | заканчивается летально |
| Эффект на организм | в основном, местный | общий |
| Скорость роста | медленная | быстрая |
| Характер роста | экспансивный | инвазивный |
| Атипизм | тканевой | тканевой и клеточный |
| Степень дифференцировки | высокая | варьирует от высокой до низкой, может отсутствовать |
| Анаплазия | нет | есть |
| Клеточный полиморфизм | нет | есть |
| Метастазирование | нет | есть |
| Рецидивирование | не характерно | характерно |
| Вторичные изменения | дистрофии (гиалиноз, ослизнение стромы, отложение солей кальция) | дистрофии, некрозы и кровоизлияния |
Пользуясь вышеперечисленными критериями, можно подразделить на две группы большинство, но не все опухоли человека. Так, часть опухолей обладает инвазивным ростом, но не метастазирует (например, базальноклеточный рак кожи). Такие опухоли выделяют в отдельную группу опухолей с местнодеструирующим ростом.
Клинические проявления опухолей
Проявление онкологического заболевания в первую очередь зависит от локализации опухоли. Опухоль ЖКТ может проявляться кровотечениями, непроходимостью и перитонитом. Прорастание рака желудка в поджелудочную железу приведет к развитию симптомов панкреатита. Рак головки поджелудочной железы часто проявляется механической желтухой, т.к. перекрывает ductus choledochus. Опухоли эндокринных желез ведут к клиническим проявлениям эндокринопатий, связанных с изменением содержания в крови того или иного гормона. Опухоли нервной системы сопровождаются соответствующей неврологической симптоматикой. Тем не менее, у ряда пациентов развиваются симптомы, связанные с общим действием опухоли на организм: кахексия, лихорадка, паранеопластические синдромы.
Раковая кахексия (истощение) может быть связана с потерей аппетита, повышением мобилизации жирных кислот и снижением их синтеза, а также с продукцией опухолью кахектина (фактора некроза опухолей α).
К паранеопластическим синдромам относятся проявления опухоли, прямо не связанные с ее ростом и метастазированием. Эти состояния редко бывают летальными. Паранеопластический синдром может быть самым ранним проявлением онкологического заболевания. Наиболее часто встречаются следующие паранеопластический синдромы: эндокринопатии, нарушение электролитного баланса, терморегуляции и системы крови.
Эндокринопатии связаны, как правило, с эктопической продукцией гормонов. Например, клетки мелкоклеточного рака легкого вырабатывают АКТГ, что приводит к развитию синдрома Кушинга. Результатом массивной гибели опухолевых клеток является гиперкалиемия. Гиперкальциемия может быть следствием метастатического разрушения костей, секреции опухолью паратгормон-подобного белка, трансформирующего фактора роста β и других молекул. Лихорадка наиболее типична для больных с опухолями крови (лейкозами и лимфомами). Причиной ее развития является повышенный синтез самими опухолевыми клетками или клетками воспаления пирогенов – фактора некроза опухолей α и интерлейкина 1. Иногда опухолевые клетки могут активировать свертывающую систему крови или систему фибринолиза, приводя, таким образом, к состоянию гипер- или гипокоагуляции соответственно. Наиболее частым проявлением онкологических заболеваний является анемия, но механизм ее развития до конца не ясен. Обычно эта анемия носит нормоцитарный нормохромный характер, хотя для опухолей ЖКТ более характерна железо-дефицитная (гипохромная) анемия из-за хронических кровопотерь. Также могут развиваться апластические и гемолитические анемии.
Строма опухоли
Большинство опухолей состоит из паренхимы и стромы. Паренхима – это непосредственно сами опухолевые клетки. Паренхима разных опухолей отличается, на чем и основана классификация опухолей (см. ниже). Строма опухоли является особым типом соединительной ткани, активно участвующем как в процессе малигнизации, так и в прогрессии опухоли, и состоит из клеток и экстрацеллюлярного матрикса. Именно строма обеспечивает быстрорастущую опухоль кровоснабжением за счет непрерывного процесса новообразования сосудов (ангиогенеза). Установлено, что экстрацеллюлярный матрикс опухоли имеет принципиальное значение в поддержании пролиферативной активности опухолевых клеток, формировании устойчивости опухоли к химиотерапии, инвазивном росте, и, наконец, метастазировании.
Номенклатура опухолей
Также в названии отражается гистоархитектоника опухоли: если опухоль представляет собой кисту, то ее называют цистаденомой (или цистаденокарциномой), если опухоль состоит из сосочков (папилл) – папиллярной аденомой или карциномой, если клетки опухоли плотно прилежат друг к другу и не образуют ни желез, ни папилл, ни трабекул – солидной опухолью.
Феномен обтурации наблюдается при раке большинства полых и некоторых паренхиматозных органов и вызван сдавлением, сужением (стенозом) или даже полной обтурацией анатомических структур. Симптомы, инициированные обтурацией, нередко являются ведущими в клинической картине заболевания. Наиболее типичные проявления: дисфагия; обтурационная кишечная непроходимость; стеноз привратника; острая задержка мочи; механическая желтуха. Типично для рака и постепенное нарастание этих симптомов.
Феномен деструкции обусловлен распадом опухоли. Возникающее при этом кровотечение обычно бывает незначительным, периодическим, по иногда может иметь и характер профузного
(наиболее часто из желудка). Феномен деструкции и обусловленное им кровотечение может проявляться следующими симптомами: примесь крови в кале; гематурия; кровохарканье; кровавая рвота, мелена; кровянистые выделения из влагалища. Клиницисту следует придерживаться правила: даже при однократных признаках кровотечения необходимо заподозрить наличие рака и тщательно обследовать соответствующие органы.
Феномен интоксикации. Симптомы интоксикации характерны для опухолей внутренних органов и наиболее выражены при раке желудка, поджелудочной железы и печени. При росте злокачественной опухоли страдают все виды обменов и гормональный баланс, сама опухоль выделяет различные продукты метаболизма, часто не свойственные организму, что в конечном итоге ведет к интоксикации. Наиболее типичные симптомы: общая слабость, похудение, потеря аппетита — нередко служат основанием для обращения пациента за медицинской помощью. Выраженность этих симптомов возрастает с увеличением массы опухоли, поэтому они более характерны для далеко зашедших форм рака.
Феномен опухолевидного образования — наиболее достоверный признак злокачественной опухоли. Раковая опухоль, независимо от формы роста, чаще безболезненная, плотной консистенции, поверхность ее бугристая, она подвижная, пока не прорастает в органы и ткани.
Физикальное обследование должно быть особенно тщательным и тем самым правильно ориентировать врача в отношении дальнейших методов исследования, хотя на ранних стадиях рака оно может дать мало объективной информации, за исключением случаев визуальных локализаций, которые могут быть распознаны с помощью осмотра и пальпации.
Осмотр пациента важная составная часть постановки диагноза рака. Обращают внимание па общее состояние, поведение, внешний вид, окраску кожных покровов, склер, слизистых оболочек. Главным правилом при обследовании пациента с подозрением на рак должен быть полноценный посистемный осмотр, а не только осмотр пораженной области, так как выявляемое локальное поражение может быть отдаленными метастазами опухоли другого органа (например, метастазами в надключичные лимфатические узлы слева при раке желудка, левого легкого, лимфомах и т.д.), а также проявлением синхронных опухолей. Обращается внимание на тембр голоса (указывает па увеличенные паратрахеальные лимфоузлы; опухоль может привести и к парезу возвратного нерва и осиплости голоса). Сдавление симпатического ствола может вызвать синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм). Изменение походки и позы может быть поражением костей таза, конечностей, позвоночника. При сдавлении опухолью полых вен заметны расширенные вены брюшной и грудной стенок. В некоторых случаях можно визуально определить опухоль в брюшной полости или усиленную перистальтику. Опухоли кожи, молочной и щитовидной желез, губы, языка, слизистой полости рта и другие визуальные опухоли зачастую имеют типичные визуальные проявления.
Пальпация дает ценную информацию о расположении, размерах, консистенции, подвижности опухоли, ее взаимоотношении с окружающими структурами. Для злокачественной опухоли характерны бугристая поверхность, плотная консистенция, как правило, безболезненность и более четкая форма и границы.
Обязательна пальпация всех групп периферических лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных, паховых). В норме лимфоузлы мягкие, небольших размеров (до 1 см), овальной формы, подвижные, безболезненные. Метастатические лимфоузлы увеличены в размерах, круглые, плотные, иногда бугристые, могут быть спаяны с окружающими тканями и другими узлами, безболезненные. Пальпацию лимфоузлов следует проводить в положении пациента стоя и лежа. Обязательна пальпация брюшной полости. Печень, пораженная метастазами, увеличена, безболезненная бугристая, плотная. Следует обратить внимание па признаки асцитической жидкости и опухолевых образований. Частое метастазировапие в кости заставляет внимательно обследовать скелет, обращая внимание на болезненность в области остистых отростков позвонков, подвижность суставов.
К числу обязательных методов относятся пальцевое исследование прямой кишки, простаты, вагинальное и бимануальное исследование органов малого таза, позволяющие выявить опухоли женских половых органов, прямой кишки, метастазы в дугласово пространство.
Перкуссия применяется для определения границ и консистенции опухоли, наличия свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. Для выявления дополнительных симптомов незаменима аускультация.
Оценка жалоб, данных анамнеза и результаты физикального обследования наряду с лабораторно-функциональными тестами позволяют получить информацию об общем состоянии пациента. Оценка общего состояния осуществляется па основании индекса Карновского (Karnofsky Performance Status — KPS) или критериев ВОЗ и должна учитываться при выработке плана лечения и при последующей динамической оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий (табл. 8.1).
Таблица 8. 1
Способы оценки общего состояния пациента
Шкала Карновского
X ара юге |) и сти ка состоя 11 и я пациента
Читайте также: