Клетки субстрат опухоли при острых недифференцированных лейкозах

Лейкозы – генерализированные опухоли системы крови с обязательным поражением костного мозга.

Общепризнано, что лейкозы - это полиэтиологические заболевания.

1. Физические факторы: ионизирующее излучение, УФО, вибрация, перепады температур;

2. Химические вещества: воздействие бензола, нитритов, нитратов, пестицидов, лекарств, стероидных гормонов, бутадиона, левомицитина, ароматических аминов, метаболитов триптофана, тирозина, лейцина (более 500 веществ);

3. Вирусы: постоянно находятся в клетках организма в латентном состоянии, под влиянием факторов активируются и происходит мутация клетки. В настоящее время выделен вирус, который вызывает Т- клеточный лейкоз.

4. Иммунологическая недостаточность: врожденная - из-за дефекта вилочковой железы наблюдается склонность к инфекциям, приобретенная - из-за воздействия цитостатиков, облучения;

5. Наследственная предрасположенность: не стабильность хромосом, транслокации хромосом (семейные лейкозы);

6. Неполноценность репаративных процессов в клетках.

Классификация основана не на клинике, а на особенностях морфологического субстрата лейкозов (клеток, составляющих лейкоз).

Острые лейкозы – опухоли, при которых морфологическим субстратом являются бластные клетки, не способные к дифференциации и созреванию в зрелые клетки.

Дифференциация различных видов острых лейкозов основывается на морфологических, иммунологических, цитохимических исследованиях. Более точным является иммунотипирование с помощью моноклональных антител.

Хронические лейкозы – опухоли, при которых лейкозные клетки сохранили способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм, морфологическим субстратом являются зрелые и созревающие клетки. Хронические миелопролиферативные заболевания - хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), эритремия, миелофиброз, хронический моноцитарный лейкоз др. Хронические лимфопролиферативные заболевания - хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), миеломная болезнь и др.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ – злокачественные опухоли, происходящие из стволовых или близких к ней клеток - предшественниц (1-4 классов). Морфологическим субстратом являются бластные клетки, утратившие способность к дифференцировке и созреванию или сохранившие способность к извращенной псевдодифференциации до клеток, напоминающих миелобласты, лимфобласты.

Лейкоциты – у 50 – 70% лейкоцитоз от 10 х 10 9 /л до 400 х 10 9 /л за счет бластов;

– у 30 – 50% лейкопения или норма.

Лейкоцитарная формула – преобладают бластные клетки, иногда до 90% и небольшой процент зрелых клеток. Бласты обычные, типичные или выраженная атипия: крупные или мелкие с дегенеративными изменениями, очень хрупкие, ломкие.

Лейкемическое зияние = лейкемический аборт = провал – это состояние в крови или костном мозге, когда при подсчете лейкограммы или миелограммы встречается большое количество бластов и немного зрелых клеток, созревающих клеток нет. Признак острого лейкоза.

Анемия. Количество эритроцитов и гемоглобина снижено, нормохромия, нормоциты, ретикулоцитопения.

Тромбоциты значительно снижены.

Биохимия: Повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке и моче как критерий интоксикации. Диспротеинемия.

Пункция костного мозга: В 95 % случаев наблюдается тотальная бластная гиперплазия костного мозга, более 30 % бластов, лейкемическое зияние выражено, дегенеративные изменения в лейкоцитах и других клетках.

МОРФОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗНЫХ КЛЕТОК:

1. Размеры: увеличение (в 2 –3 раза) или уменьшение, анизоцитоз лейкоцитов.

2. Ядро: ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличивается в пользу ядра. Контуры ядра деформированы, количество хроматина повышено, распределено неравномерно, вакуолизация, сегментация, стадии митоза.

3. Нуклеолы: число их увеличено (8 и более) размеры ядрышек составляют 1/3 – 1/2 диаметра ядра, если более 1/3 – признак злокачественности клетки.

4. Цитоплазма: повышается ее базофильность, вакуолизация, иногда вакуоли содержат зернышки. При остром миелобластном лейкозе – азурофильная зернистость и образования в форме палочек, напоминающие кристаллы – тельца Ауэра.

Хронические миелопролиферативные заболевания: хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), морфологический субстрат, особенности лейкозных клеток, лабораторная диагностика, картина крови.

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) – опухоль системы крови, возникающая из мутировавшей стволовой клетки или близкой к ней клетки-предшественницы. Клетки возникшего опухолевого клона сохраняют способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм. Основной морфологический субстрат лейкоза – созревающие и зрелые гранулоциты.

По морфологическим характеристикам лейкемические гранулоциты вначале существенно не отличаются от нормальных, но принципиально отличаются в функциональном отношении. В их цитоплазме снижена активность ферментов (щелочной фосфатазы, миелопероксидазы и др.), характерна более мелкая зернистость, нарушена фагоцитарная активность клеток.

РАЗВЕРНУТАЯ СТАДИЯ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:

Диагноз ХМЛ устанавливают по данным анализа крови.

Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов, как правило, в пределах нормы, однако у части больных уже могут быть признаки анемии или эритроцитоза.

Наиболее характерным для ХМЛ является лейкоцитоз 20,0 - 30,0 х 10 9 /л и более (до 600 х 10 9 /л), главным образом за счет нейтрофилов разной степени зрелости.

Наблюдается сдвиг влево до единичных промиелоцитов, у некоторых больных – до бластных клеток. Количество миелоцитов и метамиелоцитов (юных), как правило, значительное – 5 % и более. Количество палочкоядерных нейтрофилов небольшое.

Характерный гематологический признак ХМЛ – увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация).

В некоторых случаях увеличивается только число эозинофилов или базофилов. Большое количество базофилов – плохой прогностический признак.

Морфология гранулоцитов на этапе диагностики ХМЛ существенно не изменена. Самое частое нарушение (уменьшение количества и размера гранул в цитоплазме нейтрофилов (гипо- и агрануляция нейтрофилов). При подсчете лейкоцитарной формулы эту особенность нейтрофилов следует учитывать, так как миелоциты, метамиелоциты можно принять за лимфоциты или моноциты, тем более что, цитоплазма нейтрофилов может отставать по степени зрелости от ядра (диссоциация в созревании ядра и цитоплазмы) и окрашиваться в сиреневый или голубовато-сиреневый цвет.

СОЭ – чаще в пределах нормы или соответствует клиническому состоянию больного (инфекция, анемия или др.).

Количество тромбоцитов соответствует норме, у некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз или тромбоцитопения. Отклонение от нормы количества тромбоцитов неблагоприятно в прогностическом отношении.

Пункция костного мозга не обязательна. Выявляют гиперплазию гранулоцитарного ряда, коэффициент лейко/эритро составляет 20:1, 30:1. Костный мозг повторяет периферическую кровь.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХМЛ:

1. клиническая картина: относительно хорошее самочувствие, умеренное увеличение селезенки, в некоторых случаях и печени;

2. лейкоцитоз с тенденцией к росту за счет гранулоцитов;

3. сдвиг нейтрофилов влево до промиелоцитов или бластов;

4. отсутствие грубых дегенеративных изменений нейтрофилов (токсигенной зернистости и др.);

5. повышенное количество эозинофилов и (или) базофилов;

6. в костном мозге выявляется гиперплазия гранулоцитарного ростка;

7. обнаружение Рh΄ – хромосомы и онкогена BCR/ABL.

В сыворотке крови больных ХМЛ выявляют повышенный уровень витамина В_12, гистамина, мочевой кислоты (часто пропорционально степени интоксикации).

Относительно доброкачественная моноклоновая опухоль превращается в злокачественную поликлоновую. Появляющиеся новые клоны злокачественных клеток уже не могут дифференцироваться и созревать до зрелых гранулоцитов. В крови, обнаруживается большое количество бластных клеток. Такое явление называется бластным кризом. Лейкоз вступает в терминальную стадию.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:

При исследовании крови выявляют анемию нормо– или гиперхромного характера.

Количество лейкоцитов различно – от умеренного до чрезвычайно высокого от 700,0 х 10 9 /л до 1000,0 х 10 9 /л.

В лейкоцитарной формуле 10 – 99% бластов, чаще десятки процентов. Характерен полиморфизм бластов, их атипия.

Тромбоцитоз до 1500 х 10 9 /л или тромбоцитопения.

Миелемия – состояние, когда кровь повторяет косный мозг.

Лейкоз — опухолевое заболевание системы кровеобразования, при котором лейкемические изменения происходят на уровне стволовых полипотентных клеток или коммитированных уни- или бипотентных костно-мозговых клеток предшественниц.

3аболеваниями системы крови являются гемобластозы, являющиеся аналогом опухолевых процессов в других органах. Часть из них первично развивается в костном мозге и называется лейкозами. Другая часть первично возникает в лимфоидной ткани органов кроветворения и называется лимфомами или гематосаркомами.

Классификация лейкозов основывается на структурных и функциональных особенностях лейкозных клеток, а также их способности к дифференциации (специализации). В связи с этим все лейкозы делятся на две основные группы — острые и хронические.

При острых лейкозах опухолевой трансформации подвергаются недифференцированные или малодифференцированные клетки крови.

В связи с резким угнетением дифференцировки клеток крови и преобладанием бластных (молодых) форм для всех острых лейкозов характерны выраженная анемия и тромбоцитопения, значительное снижение количества лейкоцитов в единице объема крови.

При хронических лейкозах класс созревающих клеточных элементов подвергается опухолевой трансформации. Дифференциация клеток в значительной мере сохранена.

Лейкоз — системное заболевание крови, характеризующееся следующими особенностями:

• прогрессирующей клеточным переразвитием в органах кроветворения, а нередко и в крови с резким преобладанием пролиферативных процессов (с увеличением клеточной массы) над процессами нормальной дифференциации (созревания в соответствии со специализацией) клеток крови;

• разрастанием различных патологических элементов, развивающихся из исходных клеток, составляющих морфологическую сущность того или иного типа лейкоза;

• явлениями аплазии (неразвития), метаплазии (извращенного развития), метастазирования и возникновением очагов экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения;

• закономерная смена специализированных клеток, составляющих опухоль при хронических лейкозах и лимфоцитомах, бластными, определяющими развитие бластного лейкоза;

• все лейкозные клетки представляют собой клон — потомство одной мутированной клетки — и несут все ее признаки (лейкозный клон);

• всем лейкозным клеткам свойственна опухолевая прогрессия, возникающая в результате повышенной изменчивости их наследственного аппарата и приводящая к возрастанию количества клеток-клонов.

В зависимости от количества лейкоцитов в крови различают следующие формы лейкозов:

а) лейкемические — количество лейкоцитов больше 50 тыс. в 1 мкл крови;

б) сублейкемические — количество лейкоцитов от 10 до 50 тыс. в 1 мкл крови;

в) алейкемические — количество лейкоцитов в 1 мкл крови соответствует норме;

г) лейкопенические — количество лейкоцитов менее 5 тыс. в 1 мкл крови.

Под алейкемическим понимают такую форму лейкоза, которая характеризуется низким или нормальным содержанием лейкоцитов в крови и отсутствием сдвига в лейкограмме до незрелых патологических клеток, в то время как в костном мозге имеются клеточные изменения, типичные для лейкоза.

Все острые лейкозы делятся на две большие группы: острые миелоидные, или нелимфобластные, и лимфобластные лейкозы. В соответствии с ФАБ-классификацией бластные клетки больных острым нелимфо-бластным лейкозом разделяются на 9 типов и обозначаются буквой М. Соответственно выделяют 9 вариантов острых нелимфобластных лейкозов:

1. МО — миелобластный с минимальной дифференцировкой;

2. Ml — миелобластный без созревания;

3. М2 — миелобластный с созреванием;

4. МЗ — промиелоцитарный;

5. М4 — миеломонобластный;

6. М5а — монобластный без созревания;

7. М5б — монобластный с созреванием;

8. Мб — эритромиелоз;

9. М7 — мегакариобластный.

Острый недифференцированный лейкоз — МО — бласты представляют собой самый ранний тип миелоидных лейкемических клеток. Они не имеют каких-либо отчетливых признаков морфологической дифференцировки.

Острый миелобластный лейкоз с незрелыми миелобластами — Ml — бласты Ml по клеточному строению сходны с бластами МО.

Острый миелобластный лейкоз со зрелыми бластами — М2 — миелобласты характеризуются средним или крупным размером.

Острый промиелоцитарный лейкоз — МЗ — лейкемические промиелоциты отличаются от миелобластов.

Острый миеломонобластный лейкоз — М4 — в лейкемической популяции костного мозга, как правило, определяются два типа бластов: миелобласты (Ml или М2) и монобласты (М5а и М5б), каждый из которых имеет специфические морфоцитохимические и цитогенетические признаки.

Острый монобластный лейкоз — М5а и М5б — монобласты с созреванием и без созревания характеризуются большим размером. Признаком клеточной специализации для монобластов является форма ядер: М5а характеризуются округлыми, М5б — более зрелыми моноцитоидными ядрами.

Острый эритробластоз (острый эритромиелоз) — Мб — характеризуется лейкемической пролиферацией клеток красного ряда. В большей части случаев наряду с бластами определяются созревающие эритроидные клетки. Их количество может широко варьировать.

Острый мегакариобластный лейкоз — М7 — морфологически бласты имеют некоторые отличительные признаки: неправильные, отросчатые очертания цитоплазмы, выраженную базофильную окраску.

Хронический лейкоз подразделяют на две подгруппы: миелоидные и лимфоидные (миело- и лимфопролиферативные) заболевания.

Миелопролиферативные заболевания (основные заболевания миелоидной группы лейкозов):

• сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз);

• эритремия (истинная полицетемия);

• хронический миеломоноцитарный лейкоз;

• хронический моноцитарный лейкоз;

• хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая тромбоцитемия).

К лимфопролиферативным заболеваниям относятся:

• плазмоцитома (миеломная болезнь);

• неходжкинские лимфомы. Хронический миелолейкоз — опухоль миелоидной ткани.

Сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелофиброз) — опухоль миелоидной ткани, в основе которой лежит трехростковая пролиферация миелоидных элементов и соединительной ткани. При миелофиброзе опухолевая трансформация происходит на уровне стволовой кроветворной клетки или клетки-предшественницы миелопоэза.

Эритремия (истинная полицетемия, болезнь Вакеза-Ослера) — клональная опухоль миелоидной ткани, субстратом которой преимущественно являются эритрокариоциты.

Хронический моноцитарный лейкоз — опухоль миелоидной ткани. Заболевание имеет прогрессирующее течение,

Хронический миеломоноцитарный лейкоз возникает в результате опухолевой трансформации.

Хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая, геморрагическая тромбоцитемия) — миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением мегакариоцитарного ростка. Ведущими симптомами являются увеличение количества тромбоцитов и переразвитие мегакариоцитов в костном мозге.

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной ткани, основа которой — зрелые лимфоциты.

Лейкоз — многофакториальное заболевание. У каждого человека могут быть различные факторы, послужившие причиной заболевания. Выделяют четыре группы:

1 группа — инфекционно-вирусные причины. Известно более ста бластомогенных вирусов, которые подразделяются на две большие группы: РНК-содержащие вирусы и ДНК-содержащие вирусы. К РНК-содержащим вирусам относятся вирусы лейкозов птиц, саркомы Рауса, миелобластоза, эритробластоза, вирусы лейкозов мышей, вирусы рака молочных желез мышей. Наиболее важными из ДНК-содержащих вирусов являются группы папова (объединенное название вирусов, вызывающих папилломы у человека, кроликов, собак; полному у мышей), вируса группы герпеса, группы оспы и др. Р. Хюбнером и Д. Тодаро предложена теория онкогенов, согласно которой в клетках человека и животных уже имеется геном онкогенного вируса, заблокированный и не проявляющий своей активности. При воздействии любых канцерогенов эта неактивная ДНК начинает функционировать как часть генома клетки, вызывая преобразование нормальной клетки в раковую.

2 группа — наследственные факторы. Подтверждается наблюдением за лейкозными семьями, где один из родителей болен лейкозом. По статистике, есть или прямые, или через одно поколение передачи лейкоза. Отмечено, что различные формы острых и хронических лейкозов нередко встречаются у лиц с наследственными заболеваниями, сопровождающимися нарушениями и нестабильностью генотипа.

В семьях с наследственными хромосомными дефектами, такими как трисомия по 21-й паре хромосом (синдром Дауна), нерасхождение половых хромосом (синдром Кланфельтера, синдром Тернера), спонтанные разрывы хромосом (синдром Блюма, синдром Фанкони и др.) отмечено заметное учащение случаев хронического миелолейкоза и острого эритромиелоза.

Лейкозы нередко развиваются при наследственных болезнях, связанных с дефектами иммунитета. При синдромах Луи-Барра, Вискотта-Олдрича, Брутона наряду с дефектами клеточного и гуморального иммунитета наиболее часты лимфосаркомы, острые лимфобластные лейкозы.

3 группа — действие химических лейкозогенных факторов, цитостатики при лечении онкозаболеваний приводят к лейкозу, антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины. Не следует злоупотреблять приемом этих лекарственных средств. Химические вещества промышленного и бытового назначения (ковровые покрытия, линолеум, синтетические моющие средства и т. д.); 4 группа — лучевое (ионизирующее) воздействие. При самых разнообразных формах лейкозов доказана возможность прямого участия радиационного повреждения хромосом в развитии опухоли, так как клетки, составляющие субстрат опухоли, имеют специфические радиационные повреждения — кольцевую хромосому.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ

Лейкозы характеризуются системным прогрессирующим разрастанием лейкозных клеток сначала в костном мозге, селезенке и лимфатических узлах, затем они переселяются в другие органы и ткани, образуя лейкозные образования вокруг сосудов и в их стенках, в крови появляются лейкозные клетки. При лейкозах бластные клетки подавляют дифференциацию нормальной стволовой клетки. Лейкозные клетки, подобно всем опухолевым, характеризуются атипизмом разной степени выраженности. Применение хромосомного анализа позволило установить, что при любом лейкозе происходит расселение по организму клона опухолевых лейкозных клеток — потомков одной первоначально мутировавшей клетки.

Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, бластные клетки. Течение их злокачественное. Субстрат хронических лейкозов составляют зрелые клетки. Течение их относительно доброкачественное.

При остром миелобластном лейкозе костный мозг становится красным, сероватым или приобретает зеленоватый оттенок. Селезенка, печень, лимфатические узлы увеличены. Некрозы в полости рта, зеве, миндалинах, желудке. В почках встречаются распространенные и очаговые опухолевые образования. В трети случаев развивается лейкемическая инфильтрация легких — лейкозный пневмонит, в четверти случаев — лейкозные инфильтрации оболочек мозга — лейкозный менингит. Обнаруживаются кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, внутренних органах.

При остром лимфобластном лейкозе лейкемическая инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках, вилочковой железе. Костный мозг — малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается. Значительно увеличиваются лимфатические узлы средостения, брыжеечные. Вилочковая железа достигает гигантских размеров. Нередко лейкозное образование выходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливает органы грудной полости.

Хронический миелолейкоз развивается в результате злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки, сохраняющей способность к специализации и созреванию до зрелых клеточных элементов. Для хронического миелолейкоза свойственно первичное поражение костного мозга с постепенным нарастанием опухолевой массы, которое сопровождается увеличением количества лейкозных миелокариоцитов, замещением жирового костного мозга и инфильтрацией лейкозными клетками органов и тканей. Вытеснение нормальных ростков кроветворения, неэффективный эритропоэз (образование эритроцитов), появление аутоантител к эритрокариоцитам и тромбоцитам приводит к развитию анемии и тромбоцитопении. Большая опухолевая масса, особенно в период цитотаксической терапии, сопровождается быстрым увеличением ее размеров, что способствует развитию тяжелых осложнений.

По мере прогрессирования заболевания в опухолевом клоне возникают дополнительные мутации, которые приводят к развитию новых клеток-клонов, обладающих высокой пролиферативной активностью. Появление их указывает на клональную эволюцию заболевания, переход его в конечную стадию. Опухолевые клетки теряют способность к созреванию.

При этой форме заболевания костный мозг сочный, серо-красный, серо-желтый, содержит молодые и бластные клетки. В костях иногда остеосклероз. Кровь серо-красная, органы малокровные, селезенка резко увеличена, иногда занимает почти всю брюшную полость. Масса ее достигает 6-8 кг. Печень увеличена до 5-6 кг. Лимфатические узлы значительно увеличены. Лейкозные клетки образуют тромбы в кровеносных сосудах, проникают в сосудистую стенку. В связи с этим нередки инфаркты, кровоизлияния. Довольно часто бывает аутоинфекция.

Сублейкемический миелоз характеризуется нарушением костно-мозгового кроветворения. Развитие миелофиброза происходит в различных костях скелета и распространяется на все кости. При этом развиваются лейкоцитоз и тромбоцитоз. Анемия при миелофиброзе является следствием неэффективного образования эритроцитов и их аутоиммунного распада, редукции эритропоэза или недостаточности костно-мозгового кроветворения. Иногда отмечается активация эритропоэза.

Сублейкемический (алейкемический) характер лейкоза объясняют нарушением координации между костной и кроветворной тканью и элиминацией (выведением) лейкоцитов на периферию вследствие развития фиброза.

Помимо лейкозной трансформации кроветворной ткани, заболевание характеризуется наличием лейкозной инфильтрации в других органах и в первую очередь в селезенке, а также в лимфатических узлах и печени, дисплазией (нарушение образования) костной ткани в виде патологического костеобразования. Увеличение кроветворных органов происходит не только в результате миелоидной метаплазии (нарушение образования клеток костного мозга), но и вследствие разрастания в них соединительной ткани.

При эритремии в костном мозге наблюдается полная гиперплазия (увеличение образования) трех ростков миелопоэза, преимущественно эритрокариоцитов. Клеточные элементы сохраняют способность к специализации и созреванию. Накопление опухолевой массы приводит к увеличению количества эритроцитов как в сосудистом русле, так и в синусах костного мозга, селезенке и других органах, вызывает нарушение реологии (движения тока) крови и как следствие кислородной недостаточности тканей и тромботические осложнения. Эритремии свойственна определенная стадийность процесса. В результате несостоятельности костно-мозгового кроветворения болезнь сопровождается резкими структурными изменениями. Все органы резко полнокровны. Часто в артериях и венах образуются тромбы. Желтый костный мозг трубчатых костей становится красным. Резко увеличивается селезенка. Возникает увеличение миокарда, особенно левого желудочка.

Хронический моноцитарный лейкоз развивается в результате опухолевой трансформации и проявляется разрастанием моноцитоидных клеточных элементов в костном мозге, увеличением их содержания в крови и инфильтрацией ими селезенки и печени.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз возникает в результате опухолевой трансформации. Механизмы развития опухоли, в основе своей свойственны всем лейкозам, приводят к подавлению эритро- и тромбоцитопоэза, к недостаточности костно-мозгового кроветворения.

Хронический лимфолейкоз — это доброкачественная опухоль лимфатической ткани. Клетки опухоли составляют преимущественно зрелые лимфоциты. Увеличивается количество лимфоцитов в лимфатических узлах, селезенке, печени.

Костный мозг красного цвета с участками желтого. Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты. Увеличиваются размеры миндалин, лимфатические фолликулы кишечника. Печень, почки и селезенка увеличены. Лейкемическая инфильтрация отмечается во многих органах средостения, брыжейке, миокарде, серозных и слизистых оболочках.

Парапротеинемические лейкозы. В группу парапротеинемических лейкозов входят опухоли из В-лимфоцитов:

• первичная макроглобулинемия (болезнь Вандельстрема);

• болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).

Опухолевые клетки синтезируют однородные иммуноглобулины или их фрагменты, так называемые патологические иммуноглобулины. Наибольшее значение имеет миеломная болезнь. Наиболее часто миеломная болезнь развивается в возрасте 45-60 лет. Одинаково часто болеют мужчины и женщины. В селезенке, печени, почках, легких, лимфатических узлах отмечаются миеломные метастазы. В почках развивается нефроз, склероз. Отмечается отек миокарда, легких. В легких и почках обнаруживаются воспалительные изменения в виде пневмонии и пиелонефрита. В органах откладывается известь, а также измененный белок — амилоид.

В течение острого лейкоза выделяется несколько стадий:

перейти в каталог файлов

Острый лейкоз – онкологическое заболевание кроветворной системы. Субстрат опухоли при лейкозах составляют бластные клетки.

Все клетки крови происходят из одного источника – стволовых клеток. В норме они созревают, проходя дифференцирование и развиваясь по пути миелопоэза (ведет к образованию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) или лимфопоэза (ведет к образованию лимфоцитов). При лейкозах же стволовая клетка крови мутирует в костном мозге на ранних этапах дифференцирования и в дальнейшем не может завершить развитие по одному из физиологических путей. Она начинает неконтролируемо делиться и образует опухоль. Со временем патологические незрелые клетки вытесняют нормальные клетки крови.

Исследование красного костного мозга – самый главный и точный метод диагностики острого лейкоза. Для заболевания характерна специфическая картина – увеличение уровня бластных клеток и угнетение образования эритроцитов.

Синонимы: острая лейкемия, рак крови, белокровие.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения лейкоза не известны, но установлен ряд факторов, способствующих его развитию:

радиотерапия, радиационное облучение (об этом говорит массивный рост лейкоза на территориях, где проводилось тестирование ядерного оружия или в местах техногенных ядерных катастроф);
вирусные инфекции, угнетающие иммунную систему (Т-лимфотропный вирус, вирус Эпштейна – Барр и др.);
влияние агрессивных химических соединений и некоторых лекарственных средств;
табакокурение;
стрессы, депрессия;
наследственная предрасположенность (если один из членов семьи страдает от острой формы лейкоза, риск проявления его у близких увеличивается);
неблагоприятная экологическая обстановка.

Формы заболевания

В зависимости от скорости размножения злокачественных клеток лейкоз классифицируют на острый и хронический. В отличие от других заболеваний острый и хронический являются разными типами лейкоза и не переходят один в другой (т. е. хронический лейкоз не продолжение острого, а отдельный вид заболевания).

Острые лейкозы подразделяют в соответствии с видом раковых клеток на две большие группы: лимфобластные и нелимфобластные (миелоидные), которые дальше делятся на подгруппы.

Лимфобластный лейкоз в первую очередь поражает костный мозг, далее – лимфатические узлы, вилочковую железу, лимфатические узлы и селезенку.

В зависимости от того, какие клетки-предшественники лимфопоэза преобладают, острый лимфобластный лейкоз может иметь следующие формы:

пре-В-форма – преобладают предшественники B-лимфобластов;
В-форма – преобладают B-лимфобласты;
пре-Т-форма – преобладают предшественники Т-лимфобластов;
Т-форма – преобладают Т-лимфобласты.

Средняя продолжительность лечения при остром лейкозе составляет два года.

При нелимфобластном лейкозе прогноз более благоприятен, чем при лимфобластном. Злокачественные клетки так же сначала поражают костный мозг, и только на поздних стадиях затрагивают селезенку, печень и лимфоузлы. Нередко при данной форме лейкоза страдает и слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, что приводит к серьезным осложнениям вплоть до язвенных поражений.

Острые нелимфобластные или, как их еще называют, миелоидные лейкозы, подразделяются на следующие формы:

острый миелобластный лейкоз – характерно появление большого количества предшественников гранулоцитов;
острый монобластный и острый миеломонобластный лейкозы – в основе лежит активное размножение монобластов;
острый эритробластный лейкоз – характеризуется повышением уровня эритробластов;
острый мегакариобластный лейкоз – развивается вследствие активного размножения предшественников тромбоцитов (мегакариоцитов).

В отдельную группу выделяются острые недифференцированные лейкозы.

Стадии заболевания

Клиническим проявлениям предшествует первичный (латентный) период. В этом периоде лейкоз, как правило, протекает незаметно для пациента, не имея выраженных симптомов. Первичный период может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. На протяжении этого времени первая переродившаяся клетка размножается до такого объема, которое вызывает угнетение нормального кроветворения.

С появлением первых клинических проявлений заболевание переходит в начальную стадию. Симптомы ее не отличаются специфичностью. На этой стадии исследование костного мозга более информативно, чем анализ крови, обнаруживается повышенный уровень бластных клеток.

На стадии развернутых клинических проявлений появляются истинные симптомы заболевания, которые обусловлены угнетением кроветворения и появлением в периферической крови большого количества незрелых клеток.

Современное лечение химиопрепаратами обеспечивает 5 лет без рецидива у детей в 50–80% случаев. При отсутствии рецидива в течение 7 лет есть шанс на полное излечение.

В этой стадии выделяют следующие варианты течения заболевания:

пациент не предъявляет жалоб, выраженная симптоматика отсутствует, но в анализе крови обнаруживаются признаки лейкоза;
у пациента отмечается значительное ухудшение самочувствия, но нет выраженных изменений со стороны периферической крови;
и симптоматика, и картина крови говорят об остром лейкозе.

Ремиссия (период стихания обострения) может быть полной и неполной. О полной ремиссии можно говорить при отсутствии симптомов острого лейкоза и бластных клеток в крови. Уровень бластных клеток в костном мозге не должен превышать 5%.

При неполной же ремиссии происходит временное стихание симптоматики, однако уровень бластных клеток в костном мозге не уменьшается.

Рецидивы острого лейкоза могут возникать как в костном мозге, как и вне его.

Последней, самой тяжелой стадией течения острого лейкоза является терминальная. Она характеризуется большим количеством незрелых лейкоцитов в периферической крови и сопровождается угнетением функций всех жизненно важных органов. На этой стадии заболевание практически неизлечимо и чаще всего заканчивается летальным исходом.

Симптомы острого лейкоза

Симптомы острого лейкоза проявляются анемическим, геморрагическим, инфекционно-токсическим и лимфопролиферативным синдромами. Каждая из форм заболевания имеет свои особенности.

Для острого миелобластного лейкоза характерно небольшое увеличение селезенки, поражение внутренних органов тела и повышенная температура тела.

При развитии лейкозного пневмонита очаг воспаления находится в легких, главные симптомы в таком случае – кашель, одышка и повышение температуры тела. У четверти больных с миелобластным лейкозом наблюдают лейкозный менингит с жаром, головной болью и ознобами.

По статистике, безрецидивная выживаемость после трансплантации костного мозга составляет от 29 до 67% в зависимости от вида лейкоза и некоторых других факторов.

На поздней стадии может развиться почечная недостаточность, вплоть до полной задержки мочи. В терминальной стадии заболевания на коже появляются розовые или светло-коричневые образования – лейкемиды (лейкозы кожи), а печень становится более плотной и увеличивается. Если лейкоз затронул органы желудочно-кишечного тракта, наблюдаются сильные абдоминальные боли, вздутие живота и жидкий стул. Могут образоваться язвы.

Для лимфобластной формы острого лейкоза характерно значительное увеличение селезенки и лимфатических узлов. Увеличенные лимфоузлы становятся заметными в надключичной области, сначала с одной стороны, а потом с обеих. Лимфатические узлы уплотняются, не вызывают болезненных ощущений, но могут затронуть соседние органы.

При увеличении лимфоузлов, расположенных в районе легких, появляется кашель и одышка. Поражение мезентериальных лимфатических узлов в брюшной полости может вызывать сильные боли в животе. У женщин могут наблюдаться уплотнение и боли в яичниках, чаще с одной стороны.

При остром эритромиелобластном лейкозе на первое место выходит анемический синдром, который характеризуется снижением гемоглобина и эритроцитов в крови, а также повышенной утомляемостью, бледностью и слабостью.

Особенности протекания острого лейкоза у детей

У детей острые лейкозы составляют 50% от всех злокачественных болезней, и именно они являются наиболее частой причиной детской смертности.

Прогноз острого лейкоза у детей зависит от нескольких факторов:

возраст ребенка на момент возникновения лейкоза (наиболее благоприятный у детей от двух до десяти лет);
стадия заболевания на момент диагностики;
форма лейкоза;
пол ребенка (у девочек прогноз более благоприятный).

У детей прогноз при остром лейкозе более благоприятен, чем у взрослых, что подтверждается данными статистики.

Если ребенок не получит специфического лечения, вероятен летальный исход. Современное лечение химиопрепаратами обеспечивает 5 лет без рецидива у детей в 50–80% случаев. При отсутствии рецидива в течение 7 лет есть шанс на полное излечение.

Для предупреждения рецидива детям с острым лейкозом нежелательно проводить физиотерапевтические процедуры, подвергаться интенсивной инсоляции и менять климатические условия проживания.

Диагностика острого лейкоза

Нередко острый лейкоз обнаруживается по результатам анализа крови при обращении пациента по другому поводу – в лейкоцитарной формуле обнаруживается так называемый бластный криз, или лейкоцитарный провал (отсутствие промежуточных форм клеток). Также наблюдаются изменения и в периферической крови: в большинстве случаев у пациентов с острым лейкозом развивается анемия с резким показателем снижения эритроцитов и гемоглобина. Отмечается падение уровня тромбоцитов.

Что касается лейкоцитов, то здесь может наблюдаться два варианта: как лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в периферической крови), так и лейкоцитоз, (повышение уровня этих клеток). Как правило, в крови обнаруживаются и патологические незрелые клетки, однако они могут отсутствовать, их отсутствие не может являться поводом для исключения диагноза острого лейкоза. Лейкоз, при котором в крови обнаруживается большое количество бластных клеток, называется лейкемическим, а лейкоз с отсутствием бластных клеток – алейкемическим.

Исследование красного костного мозга – самый главный и точный метод диагностики острого лейкоза. Для заболевания характерна специфическая картина – увеличение уровня бластных клеток и угнетение образования эритроцитов.

В отличие от других заболеваний острый и хронический являются разными типами лейкоза и не переходят один в другой (т. е. хронический лейкоз не продолжение острого, а отдельный вид заболевания).

Другим важным диагностическим методом является трепанобиопсия кости. Срезы костей направляют на биопсию, которая позволяет выявить бластную гиперплазию красного костного мозга и таким образом подтвердить заболевание.

Лечение острого лейкоза

Лечение острого лейкоза зависит от нескольких критериев: от возраста пациента, его состояния, стадии заболевания. План лечения составляется для каждого пациента индивидуально.

В основном заболевание лечится при помощи химиотерапии. При ее неэффективности прибегают к трансплантации костного мозга.

Химиотерапия состоит из двух последовательных шагов:

этап индукции ремиссии – добиваются уменьшения бластных клеток в крови;
этап консолидации – необходим для уничтожения оставшихся раковых клеток.

Далее может последовать реиндукция первого шага.

Средняя продолжительность лечения при остром лейкозе составляет два года.

Трансплантация костного мозга обеспечивает больному здоровые стволовые клетки. Трансплантация состоит из нескольких этапов.

Поиск совместимого донора, забор костного мозга.
Подготовка пациента. В ходе подготовки проводят иммуносупрессивную терапию. Ее цель – уничтожение лейкозных клеток и подавление защитных сил организма, чтобы риск отторжения трансплантата был минимальным.
Собственно трансплантация. Процедура напоминает переливание крови.
Приживление костного мозга.

Чтобы трансплантированный костный мозг полностью прижился и стал выполнять все свои функции, требуется около года.

По статистике, безрецидивная выживаемость после трансплантации костного мозга составляет от 29 до 67% в зависимости от вида лейкоза и некоторых других факторов.

Возможные осложнения и последствия

Острый лейкоз может спровоцировать разрастание раковых опухолей в местах скопления лимфоузлов, геморрагический синдром и анемию. Осложнения острого лейкоза бывают опасными и часто заканчиваются летальным исходом.

Прогноз при остром лейкозе

У детей прогноз при остром лейкозе более благоприятен, чем у взрослых, что подтверждается данными статистики.

При нелимфобластном лейкозе прогноз более благоприятен, чем при лимфобластном.

При лимфобластном лейкозе пятилетняя выживаемость у детей составляет 65–85%, у взрослых – от 20 до 40%.

Острый миелобластный лейкоз более опасен, показатель пятилетней выживаемости у пациентов младшего возраста составляет 40–60%, а у взрослых – всего 20%.

Профилактика

Для острого лейкоза не существует специфической профилактики. Необходимо регулярно посещать врача и своевременно проходить все необходимые обследования в случае появления подозрительных симптомов.

Видео с YouTube по теме статьи:

Читайте также: