Клетчатка рак щитовидной железе

Изучение особенностей клинического течения местнораспространенного рака щитовидной железы у 21 больного позволило выявить одновременное поражение двух и более соседних органов.

Это послужило основанием для разработки показаний к выполнению комбинированной тиреоидэктомии.

В эту группу мы включили также больных с одновременным тотальным поражением щитовидной железы и зон регионарного метастазирования (34 больных).

При морфологическом исследовании данной группы больных была получена следующая картина: папиллярная аденокарцинома — у 43 больных, фолликулярная — у 1, медуллярный рак — у 4 и недифференцированный рак — у 3 больных. Таким образом, комбинированной тиреоидэктомии были подвергнуты 50 больных, что составляет 47,2% из числа оперированных.

Наши исследования показали, что это были наиболее тяжелые больные, поскольку помимо обширности местного процесса имелись и метастазы в лимфатические узлы шеи (34 случая). В основном отмечено поражение лимфатических узлов бокового треугольника шеи, глубоких шейных и акцессорных (29 больных). У 8 больных наблюдались двусторонние метастазы. В 6 случаях рентгенологически выявлено прорастание злокачественной опухоли щитовидной железы в кольца трахеи и мышечный слой шейного отдела пищевода.

Показания к выполнению комбинированной тиреоидэктомии

Показанием к выполнению комбинированной тиреоидэктомии являются одновременное поражение двух соседних со щитовидной железой органов (пищевода, трахеи, мягких тканей передней поверхности шеи) и метастазы в регионарные лимфатические узлы. Из особенностей технического выполнения такого варианта операции следует обратить внимание на кожный разрез.

По нашему мнению, наиболее целесообразным является дугообразный разрез кожи передней поверхности шеи, и на стороне определяемых регионарных метастазов — дополнительный разрез от середины первого разреза до передней поверхности грудной клетки (рис. 56, а, б), способствующие хорошему доступу к органам шеи и не нарушающие кровоснабжения отсепарованных кожных лоскутов.

Рис. 56. Комбинированная тиреоидэктомия: а — разрез кожи шеи; б — блок удаляемых тканей (одновременное удаление щитовидкой железы с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования)

После отсепаровки кожных лоскутов необходимо осуществить тщательную ревизию с целью выяснения границы распространенности опухолевого процесса. Так, инфильтрация опухоли в предпозвоночную фасцию, трахею, пищевод ниже уровня ключицы должна явиться противопоказанием к выполнению комбинированной тиреоидэктомии.

После определения границ распространения опухоли приступают к выполнению комбинированной тиреоидэктомии, при которой в блок удаляемых тканей кроме щитовидной железы включают не менее двух соседних органов. Примером может служить следующее клиническое наблюдение.

Среди комбинированных операций при местнораспространенном раке щитовидной железы особенно сложными являются хирургические вмешательства, осуществленные одномоментно на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования (см. рис. 56, б).

Нами выполнены 34 подобные операции. Из них на первичном очаге: субтотальная резекция щитовидной железы (12), субтотальная резекция щитовидной железы и иссечение мышечного слоя пищевода (4), тиреоидэктомия (18). На зонах регионарного метастазирования были осуществлены фасциально-футлярные иссечения клетчатки шеи — 19 больных, операция Крайла — 15. Примером такого объема расширенной операции может служить следующее клиническое наблюдение.

Больная Г., 44 лет, находилась в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии со 2.04 по 11.05.1976 г. по поводу рака щитовидной железы IIIб стадии, T3N3M0.

При поступлении в НИИО отмечалась асимметрия шеи из-за наличия опухоли справа. Соответственно правой доле и перешейку щитовидной железы определялась плотная бугристая опухоль, подвижная при глотании, размером до 4 см в диаметре. На шее справа — конгломерат увеличенных лимфатических узлов, плотных, ограниченно подвижных, размерами до 10 см в диаметре. Кожа над ним не изменена. Гистологическое исследование № 145275 — папиллярный рак щитовидной железы.

На рентгенограммах и томограммах пищевода и трахеи на уровне С5-6 отмечались некоторое сужение и ригидность пищевода. Трахея без особенностей (рис. 58, а).

Рис. 58. Больная Г. со злокачественном опухолью щитовидной железы: а — на уровне С3-6 стрелков показаны сужение и ригидность пищевода. Трахея без особенностей; б — макропрепарат опухоли щитовидной железы. Стрелкой показаны пораженная опухолью щитовидная железа и участок мышц пищевода. Клетчатка шеи с огромными метастазами; в — спустя 10 лет после операции комбинированной тиреондэктомии. Деформация боковой поверхности шеи справа

28.04.1976 г. под интратрахеальным ГОМК-морфиновым наркозом произведена комбинированная тиреопдэктомия с резекцией мышечного слоя шейного отдела пищевода + операция Крайла справа.

Особенности операции

При ревизии обнаружена опухоль правой доли и частично перешейка щитовидной железы. На шее справа — конгломерат увеличенных лимфатических узлов до 10 см в диаметре, прорастающих внутреннюю яремную вену. Выполнена операция Крайла. В плоскости общей сонной артерии и блуждающего нерва выделен препарат от основания черепа к ключице до щитовидного хряща и максимально поднят кверху. Отсепарован от мягких тканей верхний полюс опухоли; перевязаны и пересечены верхняя, средняя и нижняя щитовидные артерии.

В блок удаляемых тканей включена клетчатка с узлами паратрахеальной области. В области шейного отдела пищевода опухоль интимно прилегает к его мышечному слою, поэтому произведена резекция мышечного слоя пищевода на протяжении 3 см. С исключительными трудностями удалось сохранить возвратный нерв. Скальпелем скелетирована трахея: в блок удаляемых тканей включена также левая доля с паратрахеальной клетчаткой (рис. 58, б).

На мышечный дефект пищевода наложены узловатые кетгутовые швы. Рана послойно наглухо ушита. На кожу — узловатые шелковые швы. В надключичную область справа введен активным резиновый дренаж. Гистологическое исследование № 148375-391 — папиллярный рак щитовидной железы с инфильтрацией в мышечный слой пищевода с метастазами в паратрахеальные и лимфатические узлы шеи справа.

Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. С 20.05 по 9.07.1976 г. получила курс дистанционной гамма-терапии с трех полей на область первичного очага и зон регионарного метастазирования в дозе 44 Гр. В настоящее время получает гормонотерапию — тиреоидин по 0,1 мг 2 раза в день. Здорова (рис. 58, в). Срок наблюдения — 10 лет.

Послеоперационный период

Изучение особенностей послеоперационного периода показало, что в стационаре умерли от различных причин четверо больных (двусторонний пневмоторакс, сердечная недостаточность, тромбоз легочной артерии и двусторонняя абсцедирующая пневмония). Выписаны из стационара без признаков опухоли 46 больных.

Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения у 50 больных, перенесших комбинированную тиреоидэктомию, показало, что в первые три года после операции умерли 9 больных, в первый год после операции от рецидива рака в области пищевода и средостения — 3.

У всех был недифференцированный рак щитовидной железы. Это еще раз убеждает нас в том, что при недифференцированном раке нецелесообразно выполнение комбинированной тиреоидэктомии. Пятеро больных умерли от прогрессирования метастазов: в средостение — 1, в легкие — 3, в печень и кости — 2.

При анализе результатов расширенных и комбинированных операций при местнораспространенном раке щитовидной железы выявлена их зависимость от объема оперативного вмешательства (табл. 29).

Таблица 29. Продолжительность жизни больных раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства

Так, наилучшие результаты получены при комбинированной тиреоидэктомии, наихудшие — при нижней расширенной тиреоидэктомии. Как и при двух предыдущих локализациях, наибольшая смертность падает на первые два года после операции: в наших наблюдениях из 31 больного 23 умерли в первые 1,5 года после операции (рис. 59).

Рис. 59. Выживаемость больных с местнораспространенным раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства: 1 — верхняя расширенная тиреопдэктомия; 2 — нижняя; 3 — боковая; 4 — комбинированная тиреондэктомия

Анализ причин возникновения рецидивов показал, что при недифференцированном раке щитовидной железы, инфильтрации опухоли предпозвоночной фасции, трахеи, пищевода ниже уровня ключицы выполнение комбинированной тереоидэктомии противопоказано. Из 50 оперированных больных 32 живут в сроки от 1 до 10 лет, 5 лет и более живут 14 больных, что составляет по отношению к наблюдаемым 87,5%. Это дает мам право утверждать, что выполнение данного вида операции по строгим показаниям является вполне оправданным хирургическим вмешательством.

Таким образом, ввиду существующей анатомической связи щитовидной железы с гортанью, трахеей и пищеводом инвазия опухоли в указанные органы наблюдается уже на ранних этапах развития последней, поэтому в зависимости от направления роста опухоли по отношению к перешейку железы целесообразно подразделять операции на верхние, нижние, боковые и комбинированные варианты расширенных тиреоидэктомий.

При верхнем варианте вместе со щитовидной железой производится удаление мягких тканей и трахеи выше перешейка щитовидной железы, при нижнем — широко иссекаются мягкие ткани передней поверхности шеи с резекцией шейного отдела трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

При боковом варианте осуществляются удаление мягких тканей боковых отделов шеи, возвратного нерва, резекция трахеи с мышечным слоем пищевода. В случае поражения нескольких соседних со щитовидной железой органов производится комбинированная. тиреоидэктомия. При показаниях одновременно с удалением щитовидной железы выполняется радикальное иссечение клетчатки шеи.

Изучение операций полного удаления щитовидной железы позволило выявить особенности, присущие каждому из перечисленных вариантов расширенных тиреоидэктомий, разработать определенную методику их выполнения.

При верхнем варианте расширенной тиреоидэктомии (18 операций) весьма важными являются правильное определение объема иссеченных тканей передней поверхности шеи, резекции трахеи, а также сохранение возвратных нервов. При резекции 1-2-го колец трахеи дефект необходимо первично устранить путем мобилизации трахеи с подшиванием ее проксимального участка хромированным кетгутом к нижнему краю перстневидного хряща.

Нижний вариант расширенной тиреондэктомии (14 операций) отличается трудностью технического выполнении операции из-за особенностей анатомической локализации опухоли. Несмотря на это, резекцию трахеи следует производить предельно низко. Для формирования трахеостомы при значительно укороченной после резекции культе трахеи целесообразно выполнить дополнительный полуовальный разрез кожи в нижней трети шеи.

Для этого нами разработан специальный разрез, позволяющий абластично производить данный вариант тиреоидэктомии. В случаях выполнения расширенной тиреоидэктомии по боковому варианту (23 операции) весьма важны четкое определение объема удаляемых мягких тканей боковых отделов шеи, резекция трахеи, шейного отдела пищевода, возвратных нервов.

Незначительные дефекты устраняются первично путем подшивания трахеи после мобилизации к нижнему краю перстневидного хряща. Непрерывность возвратных нервов восстанавливается путем сшивания под микроскопом периневрия конец в конец при помощи атравматических игл орсилоновой нитью.

При значительных дефектах необходимо формирование плановой трахеостомы. При больших дефектах кожи мягких тканей переднебоковых отделов шеи первичную пластику необходимо выполнять при помощи дельто-пекторального лоскута на питающей ножке. Это позволяет значительно увеличить радикальность операции.

Особой сложностью отличались 50 комбинированных тиреоидэктомий, выполненных нами, которые были обусловлены обширностью и травматичностью данного вида радикального хирургического вмешательства. При этом виде операции кроме щитовидном железы необходимо резецировать два и более соседних органа и при показаниях выполнить радикальное иссечение клетчатки шеи. После этого во всех случаях следует формировать плановую трахеостому.

Анализ причин возникновения рецидивов у 21 (20%) больного позволил определить противопоказания к выполнению расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспространенного рака щитовидной железы.

Таковыми являются:

• наличие недифференцированного рака щитовидной железы;
• распространение рака щитовидной железы в грудной отдел пищевода и трахею;
• прорастание опухоли в предпозвоночную фасцию.

Изучение процесса метастазирования у 50 (47,6%) больных позволило определить тактику по отношению к регионарным метастазам. Так, если до операции клинически и цитологически определяются регионарные метастазы на шее, необходимо выполнить комбинированную операцию, т. е. одномоментное удаление первичного очага, а также лимфатических узлов и клетчатки регионарных зон.

При отсутствии клинических метастазов на шее выполняется операция только на первичном очаге, после этого больные находятся под тщательным диспансерным наблюдением. Однако основным фактором, определяющим прогноз после радикальных операций, является стадия заболевания (табл. 30).

Таблица 30. Продолжительность жизни больных раком щитовидной железы в зависимости от распространенности процесса

Данные таблицы свидетельствуют, что наилучшие результаты получены при IIIа стадии, наихудшие — при IVa. Анализ отдаленных результатов позволяет говорить об оправданности выполнения расширенных и комбинированных операций при местнораспространенном раке щитовидной железы.

Основное значение в лечении больных раком щитовидной железы принадлежит хирургическому удалению опухоли и ее регионарных метастазов.

Критериями для определения объема операции служат морфологическая форма и темп роста опухоли, наличие метастазов и возраст больных.

В зависимости от этих факторов могут применяться одномоментно операции на щитовидной железе и зонах регионарного метастазирования.

Тотальная тироидэктомия (удаление всей железы) производится по следующим показаниям:

раковая опухоль поражает обе доли или долю и перешеек;
цитологически установлен высокоагрессивный недифференцированный, плоскоклеточный, медуллярный или фолликулярный рак с признаками сниженной дифференцировки;
опухоль прорастает капсулу железы и смежные ткани шеи;
клинически определяются регионарные или отдаленные метастазы;
рак возник в результате облучения тироидной ткани.

Субтотальная резекция щитовидной железы (почти полное удаление тироидной ткани) возможна при папиллярном и фолликулярном не индуцированном радиацией раке, если опухоль одиночная, не превышает 10 мм и отсутствуют метастазы. Вероятность рецидива в резидуальной (оставленной) тироидной ткани составляет 1 %.

Гемитироидэктомия допустима при папиллярном раке у больных старческого возраста, если солитарная карцинома соответствует категории Т1. Рецидив в оставленной доле возникает у 5 % больных.

Шейные диссекции (удаление глубоких лимфатических узлов шеи вместе с жировой клетчаткой) применяются как с лечебной целью (радикальная, медиастинальная, операция Крайла), так и для предупреждения рецидива (паратрахеальная, превентивная) при клинически "скрытом" течении лимфогенного метастазирования.

Паратрахеальная лимфодиссекция - обязательная операция в сочетании с тироидэктомией или с гемитироидэктомией. Она предусматривает иссечение жировой клетчатки с лимфатическими узлами, расположенными между трахеей и общей сонной артерией, Одновременно удаляется претрахеальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами.

Превентивная шейная лимфодиссекция выполняется с профилактической целью, когда нет достоверных признаков развития метастазов в регионарных лимфатических узлах. Удалению подлежат глубокие (латеральные) шейные лимфатические узлы в едином блоке с клетчаткой бокового треугольника шеи. Границы операции: снизу - ключица, сзади - край трапециевидной мышцы, сверху - подъязычная кость, спереди - край грудино-подъязычной мышцы.

Радикальная шейная лимфодиссекция показана при обнаружении метастазов в лимфатических узлах шеи. Отличается от превентивной включением в блок удаляемых тканей верхних глубоких (латеральных) шейных узлов. Границами операции являются срединная линия шеи, основание нижней челюсти и нижний полюс околоушной слюнной железы, край трапециевидной мышцы, ключица.

Операция Крайла применяется при множественных метастазах в лимфатических узлах, прорастающих во внутреннюю яремную вену. В блок удаляемых тканей включаются грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, нижний полюс околоушной слюнной железы. Жировая клетчатка и лимфатические узлы в пределах тех же границ, как и при радикальной диссекции. Существенным недостатком этой операции является нарушение оттока крови из полости черепа.

Вариант операции Крайла с венозным анастомозом применяется для предупреждения мозговых расстройств, связанных с перевязкой внутренней яремной вены. Рекомендуется формирование анастомоза между проксимальными концами внутренней и наружной яремных вен (Е.П. Демидчик, 1986).

Медиастинальная лимфодиссекция выполняется при множественных метастазах медуллярного или анапластического рака. Производятся стернотомия до уровня середины тела грудины, удаление или частичная резекция тимуса, иссечение жировой клетчатки переднего средостения.

Папиллярный рак щитовидной железы с инвазией в клетчатку паратиреоидную

Здравствуйте! Мою маму (52 года) 21 октября 2013 прооперировали по поводу рака щитовидной железы - тиреоидэктомия. Диагноз при выписке: cT3cN0cM0 / pT3pN0 SIII Пяпиллярная Ca с инвазией в клетчатку паратиреоидную.
Сейчас самочувствие плохое из-за послеоперационного гипопаратиреоза.
Оперирующий хирург не видит необходимости в терапии радиоактивным йодом. Как Вы считаете, нужна ли в нашем случае РЙТ?
Заранее спасибо.

При данной стадии рака терапия радиоактивным йодом проводится в обязательном порядке - опухоль вышла за пределы щитовидной железы.
Какие препараты назначены для лечения гипопаратиреоза? Какой уровень общего и ионизированного кальция крови у Вашей мамы?

Владимир Эдуардович, анализ общего кальция сначала был 1,6, к выписке через три недели после операции увеличили до 2,1, анализ ионизированного кальция почему то не делали. Препараты для лечения гипопаратиреоза: кальцемин адванс 500мг 3 таб. 3 р/д, магний В6 6таб. в сутки (пила до выписки когда были сильные спазмы и судороги), дигидротахистерол, левотироксин по 100мг 1р/д. Сейчас жалуется на боли в голове, головокружения, вибрации в голове, боль в костях.
Подскажите, пожалуйста, куда нам обратиться, чтобы пройти РЙТ? В нашем областном онкологическом центре в Екатеринбурге к сожалению нет РЙТ.

Необходимо добавить активные формы витамина Д - этальфа или альфа Д3 Тева 2 мкг вечером. Через неделю сдать кровь на паратгормон, общий и ионизированный кальций.
Терапию радиоактивным йодом можно пройти в Челябинском онкодиспансере или в Москве.

Владимир Эдуардович, мама сдала анализы на кальций и тиреоглобулин: общий кальций 1,89ммоль/л, ионизированный кальций 0,86ммоль/л, тиреоглобулин 4,26нг/мл. Кальций низкий, самочувствие не очень хорошее, на радиойодтерапию записалась на декабрь в Челябинский онкологический диспансер. Переживаем, что плохо перенесет РЙТ из-за низкого уровня кальция.
А тиреоглобулин должен не определяться или еще мало времени прошло после операции (21.10.13)? Левотироксин отменила 18.11.13 перед РЙТ.

Необходимо увеличить дозу карбоната кальция до 3 грамм в сутки (по 1 гр. х 3 раза), продолжить прием этальфы в дозе 2 мкг/сут. Уровень ТГ будем анализировать после лечения радиоактивным йодом.

Владимир Эдуардович, добрый день!
Мама прошла 19.12.2013г. в Челябинске курс РЙТ. Выписка:
Сцинтиграфия всего тела: на фоне физиологического распеределения РФП на шее виз-ся многоочаговое накопления РФП - 20% от СВТ.
Тиреосцинтиграфия: на шее виз-ся 3 очага повышенного накопления РФП, в верхней трети шеи справа - высокоинтенсивное, в средней трети - 2 очага низкой интенсивности.

27.01.14 сдала анализы:
ТТГ - 13,14
СТ4 - 18,33
АТ-ТПО - 11,46
Тиреоглобулин - 2,33
АТ-ТГ - 1,77
Кальций общий - 1,95

30.01.14 УЗИ шеи:
Ткань щитовидной железы не определяется. В паратрахеальной зоне слева нечетко лоцируется л/у 8мм. Справа паталогических изменений л/у не определяется.

Владимир Эдуардович, тиреоглобулин и ТТГ высоковаты?
Мама принимает левотироксин 125 мкг, кальцемин адванс 2таб.х 3р/д.
И что делать со странным лимфоузлом? Повторить позже еще раз УЗИ?

Можно ли маме при ее заболевании проходить ирригоскопию кишечника?

Очень рано сдавали анализы, нужно было выждать два месяца после лечения радиоактивным йодом. Поэтому дозу левотироксина пока корректировать не буду. Анализы нужно будет сдать повторно в конце февраля. С лимфоузлом ничего делать не надо - УЗИ контроль через 3 месяца.
Кальций продолжаем пить. Где этальфа?
Ирригоскопия не противопоказана.

Владимир Эдуардович, спасибо за быстрый ответ!
Забыла написать пьет Альфа Д3 Тева.

Владимир Эдуардович, добрый день!
21.10.2013 мою маму прооперировали - тиреоидэктомия. Диагноз при выписке: cT3cN0cM0 / pT3pN0 SIII Пяпиллярная Ca с прорастанием капсулы железы и инвазией в мышцы глотки до 1см.
19.12.2013г. мама прошла в Челябинске курс РЙТ.
На сегодняшний день анализы от 15.09.14:
ТГ - 0,1
АТ - 1,45
ТТГ - 0,678
Кальций общий 1,85
УЗИ от 22.09.14: в мягких тканях шеи патологий не обнаружено
Рентген легких: патологий не обнаружено.
Мама принимает левотироксин 125 мкг, кальцемин адванс 4таб., Альфа Д3 Тева 2мкг.
Нужно ли проходить сцинтиграфию всего тела с йодом? Есть ли показания? В Челябинске говорили, что они всем делают сцинтиграфию через год после курса РЙТ.

В декабре 2014 года (год после радиоактивного йода) нужно посмотреть ТГ и АТ-ТГ на фоне отмены левотироксина и выполнить диагностическую сцинтиграфию всего тела с радиоактивным йодом. По поводу гипопаратиреоза: необходимо принимать любой препарат карбоната кальция (2 г/сут) + альфа Д3 Тева (2 мкг/сут).

Владимир Эдуардович, добрый день!
21.10.2013 мою маму прооперировали – тиреоидэктомия (cT3cN0cM0 / pT3pN0).
19.12.2013 прошла курс РЙТ.
03.12.2014 сцинтиграфия всего тела с I -131: очагов патологической гиперфиксации РФП не выявлено, распределение РФП физеологическое.
На сегодня волнует повышение ТГ – анализы на 01.04.15: ТГ 1,3; АТ ТГ 2,46; ТТГ 3,79; ПТГ 5,2, кальций общий 1,54. Также ухудшилось общее состояние здоровья – слабость, разбитость, низкая трудоспособность. В феврале 2015 были сильные боли в животе. 03.03.15 – 11.03.15 мама лежала в гастроэнтерологическом отделении, диагноз: панкреатит с нарушением экзокринной функции обострение, гастрит с эрозиями активный, дуоденит обострение, диффузный колит обострение, дискензия толстой кишки. Заведующая отделением сказала, что обострение произошло на фоне приема большого количества препаратов кальция, который не усваивается. Есть какие-либо другие методы лечения гипопаратериоза кроме препаратов кальция.
Сейчас мама принимает левотироксин 125 мкг, кальций комплевит 500мг х 2р/д, кальцемин адванс 500 мг х 2р/д, Этальфа 1,5мкг.

Боюсь, что других способов лечения послеоперационного гипопаратиреоза в нашей стране нет. Временно, пока Ваша мама находится в стационаре, можно в/в капать глюконат кальция.

Владимир Эдуардович, а что делать с повышенным ТГ, он же должен быть меньше 1? Просто следить и сдать анализы повторно?

Папиллярный рак щитовидной железы с инвазией в клетчатку паратиреоидную

27.01.14 сдала анализы:
ТТГ - 13,14
СТ4 - 18,33
АТ-ТПО - 11,46
Тиреоглобулин - 2,33
АТ-ТГ - 1,77
Кальций общий - 1,95

Можно ли маме при ее заболевании проходить ирригоскопию кишечника?

Владимир Эдуардович, спасибо за быстрый ответ!
Забыла написать пьет Альфа Д3 Тева.

Читайте также: