Классификация доброкачественная гиперплазия предстательной железы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – доброкачественная опухоль, развивающаяся вследствие гиперплазии преимущественно железистых (эпителиальных) и менее - стромальных клеток простаты, на фоне нарушения рецепторного аппарата простаты, взаимодействующего с метаболитами тестостерона, что приводит к увеличению массы органа, а также ухудшению пассажа мочи из мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция), за счет сдавления задней уретры (простата окружает мочеиспускательный канал). Процесс имеет хроническое течение, вследствие чего наступает декомпенсация сократительной функции мочевого пузыря, увеличение остаточной мочи, формирование уретерогидронефроза, возникновение и прогрессирование воспалительных заболеваний почек, мочевого пузыря, почечной недостаточности. (Лопаткин Н.А.1998г.)

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Полное название: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Код протокола:

Код по МКБ-10:
N40 – Гиперплазия предстательной железы

Сокращения, используемые в протоколе:
БАК-биохимический анализ крови
ДГПЖ- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ИВО- инфравезикальная обструкция.
ОАМ-общий анализ мочи
ПСА-простатоспецифический антиген
УЗИ-ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: апрель,2013г.
Категория пациентов: мужчины в возрасте от 45 лет и более, с жалобами на затрудненное мочеиспускание, у которых по данным УЗИ имеется ДГПЖ
Пользователи протокола: врачи-урологи, врачи-андрологи, врачи-хирурги

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Обследования необходимые до плановой госпитализации:

Наименование	Кратность (срок годности результата)
ОАК	1 (не более 10 дней)
ОАМ	1 (не более 10 дней)
БАК(общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, общий билирубин,прямой блирубин, АЛТ,АСТ)	1 (не более 10 дней)
ЭКГ с заключением	1 (не более 10 дней)
Бак.посев мочи	1 (не более 10 дней)
Коагулограмма	1 (не более 10 дней)
Микрореакция	1(не более 15 дней)
Группа крови и Резус фактор	1(с печатью и подписью)
Флюорография	1 (не более 10 дней)
Анализ на ВИЧ	1(не более 6 мес)
Маркеры гепатитов В и С	1(не более 6 мес)
Осмотр терапевта, ЛОР-врача, стоматолога	1 (не более 10 дней)
Консультация узких специалистов при наличии выраженных сопутствующих заболеваниях(кардиолог, эндокринолог, невролог и др)	1 (не более 10 дней)
Экскреторная урография с нисходящей цистографией	1 (не более 2 мес)

Обследования необходимые в плановом стационаре:

Наименование услуги	Основные	Дополнительные
Общий анализ крови (6 параметров)	1(каждые 10 дней)
Общий анализ мочи	1 (каждые 10 дней)
БАК( с определение мочевины, глюкозы, общего и прямого билирубина, креатинина, АЛТ,АСТ)	1(каждые 10 дней)
Осмотр анестезиолога	1
Гистологические исследования ткани	1
ЭКГ	1
УЗИ мочевыделительной системы	1
Урография внутривенная с нисходящей цистографией	1
Компьютерная томография мочевыделительной системы	1
Определение уровня ПСА общего.	1
Урофлоуметрия	1
Консультация узких специалистов при наличии выраженных сопутствующих заболеваниях(кардиолог, эндокринолог, невролог и др)	1

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: жалобы на затрудненное мочеиспускание, учащенное ночное мочеиспускание, чувство остаточной мочи в течении длительного времени, или острая задержка мочеиспускания, повлекшая катетеризацию или цистостомию.

Физикальные данные: ректально простата увеличена в размерах, аденоматозно изменена, плотноэластической консистенции, также при наличии большого объема остаточной мочи, при пальпации мочевого пузыря в надлобковой области пальпируется переполненный мочевой пузырь.

Лабораторные исследования:
- в ОАМ- возможна лейкоцитурия, бактериурия, гематурия;
- при длительной ИВО в БАК возможны повышение мочевины и креатинина крови.

Инструментальные данные:
- по данным УЗИ исследования: остаточная моча, эхографические признаки ДГПЖ;
- по урофлоуметрии: нарушение уродинамики нижних мочевых путей;
- на рентгенцистографии: дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря.

Показания для консультации специалистов: с учетом выраженности сопутствующих заболеваний:
- при коронарной патологии-кардиолог;
- при сахарном диабете-эндокринолог;
- при хронической почечной недостаточности-нефролог;
- повышенном ПСА и гематурии-онколог и др.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
Устранение ДГПЖ как причины инфравезикальной обструкции, дренирование с целью разгрузки нижних мочевых путей. В течение госпитализации больного определяется объем необходимого дообследования с целью определения объема ДГПЖ и сопутствующей патологии, что предопределяет объем и вид оперативного вмешательства, а также меры предоперационной подготовки и особенностей послеоперационного ведения больных.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: режим стационарный, полупостельный, стол №15.

Медикаментозное лечение при плановой госпитализации:
1. Антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 поколения по 1 г х 2 р/д в/м, амикацин 0,5 г х 2 р/д в/м, метронидазол 100 мл х 1-2 р/д /в/в, ципрофлоксацин 100 мл х 1-2 р/д в/в, левофлоксацин 500 мг х 1 р/д в/в)
2. Гемостатическая терапия (дицинон 2,0 х 2 р/д в/м, этамзилат 2,0 х 2 р/д в/м , трамин 10% 5 мл х 1-2 р/д в/в)
3. Общеукрепляющая терапия (глюкоза 5% 250 мл х 1р/д в/в, вит. С 10,0 х 1 р/д в/в, вит. В1 1,0 х 1 р/д в/м, вит. В6 1,0 х 1 р/д в/в)
4. Метаболические препараты с иммуномодулирующим эффектом: витапрост суппозитории 1 раз в сут. 10 дней
5. Болеутоляущая терапия (кетопрофен 2,0 х 2 р/д в/м, промедол 2% 1,0 х 1р/д в/м)
6. Спазмолитическая терапия (дротаверин 2,0 х 2 р/д в/м)
7. Препараты улучшающие моторику кишечника (метоклопрамид 2,0 х 2 р/д в/м)

Другие виды лечения: нет

Хирургическое лечение: Троакарная цистостомия, чрезпузырная аденомэктомия, трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация ДГПЖ, трансуретральная плазменная вапоризация ДГПЖ, трансуретральная микроволновая термотерапия ДГПЖ, моно- и би-полярная трансуретральная резекция ДГПЖ, высокое сечение мочевого пузыря эпицистостомия ( Золотой стандарт – Трансуретральная резекция ДГПЖ-, при аденоме простаты до 80 грамм )

Профилактические мероприятия:
- препараты ингибиторы альфа 5 редуктазы: дутастерид 500мкг х 1 р/д-3-6 мес, финастерид 500мкг х 1 р/д-3-6 мес, простамол-уно 320мг х 1 р/д-3мес
- альфа адрено- блокаторы: доксазозин по 1 таб х 1 р/д и его формы , тамсулозин 0,4мгпо 1 капсуле х 1 раз в день и его формы;
- метаболическая терапия: витапрост таблетки по 100мг х 2 раза/день 30 дней;
- наблюдение уролога, контроль ОАК, ОАМ ,УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, объем остаточной мочи- через 1 месяц, при необходимости проведение противовоспалительной терапии, с целью санации хронических очагов инфекции мочевой системы.

Дальнейшее ведение:
- в течении 1 месяца после операции: не принимать антикогулянты, антиагреганты
- ограничение физических нагрузок
- контроль АД (не выше 140/90 мм рт.ст.)
- не принимать горячие водные процедуры
- проводить профилактику обстипации кишечника (при дефекации не натуживаться).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- уменьшение или отсутствие объема остаточной мочи, свободное мочеиспускание, светлая моча
- при аденомэктомии- заживление раны первичным натяжением, состоятельность швов, сухая и чистая послеоперационная рана
- в лабораторных анализах отсутствие высокого лейкоцитоза, допускается лейкоцитурия, умеренные снижение уровней гемоглобина и эритроцитов.

Этиология и патогенез

Причина развития гиперплазии предстательной железы до настоящего времени не установлена. В то же время известно, что основные факторы риска/условия для развития ДГПЖ — возраст и нормальное функциональное состояние яичек, обеспечивающее необходимый уровень тестостерона в крови.

Предстательная железа — гормонозависимый орган, который находится под контролем гипоталамо—гипофизарно—гонадной системы, а её рост, развитие и функция прямо зависят от уровня тестостерона плазмы крови.

Морфологическая дифференцировка стромы и эпителия предстательной железы, также находится в строго определённой зависимости от обмена тестостерона. Основу патогенеза ДГПЖ составляют гормональные изменения в организме.

Этиология и патогенез

ДГПЖ — полиэтиологическое заболевание. Установленные факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

возраст;
нормальное функциональное состояние яичек, обеспечивающее необходимый уровень тестостерона в крови.

У мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не развивается. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до посткастрационных значений приводит к значительному уменьшению размеров предстательной железы при ДГПЖ.

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства, что раса, национальность, генетические факторы, особенности питания, сексуальная активность, курение, а также сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения печени выступают этиологическими факторами доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Клиническая картина

Основным проявлением ДГПЖ бывают так называемые СНМП, или расстройства мочеиспускания. Известно, что СНМП характерны не только для гиперплазии простаты, они могут встречаться при других заболеваниях простаты, нижних мочевых путей и органов таза, в частности при инфекциях мочевой системы, нейрогенных расстройствах, раке мочевого пузыря, стриктуре уретры, РПЖ и др.

• обструктивные (симптомы опорожнения) — затрудненное, вялой струей и/или прерывистое мочеиспускание;

• ирритативные (симптомы накопления) — учащенные мочеиспускания небольшими порциями (поллакиурия), в том числе и ночью (ночная поллакиурия), императивные позывы к мочеиспусканию, ургентное недержание (неудержание) мочи;

• постмиктурическис — подкапывание мочи и/или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.

Осложненная ДГПЖ характеризуется наличием одною или нескольких из перечисленных ниже состояний: острой задержки мочи (ишурии), гематурии, рецидивирующей инфекции мочевых путей, парадоксальной ишурии и почечной недостаточности.

Основным проявлением ДГПЖ являются так называемые симптомы нижних мочевых путей, или расстройства мочеиспускания. К ним относятся обструктивные симптомы (симптомы опорожнения): затрудненное, вялой струей и/или прерывистое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и ирритативные симптомы (симптомы накопления): учащенные мочеиспускания небольшими порциями (поллакиурия), в том числе и ночью (ночная поллакиурия), императивные позывы к мочеиспусканию, ургентное недержание мочи.

Осложненная ДГПЖ характеризуется наличием одного или нескольких из нижеперечисленных состояний: острой задержки мочи (ишурии), гематурии, рецидивирующей инфекции мочевых путей, парадоксальной ишурии и почечной недостаточности.

Классификация аденомы простаты

До недавнею времени ведущей клинической классификацией ДГПЖ была классификация Гюйона, основанная на оценке функционального состояния мочевого пузыря и количестве остаточной мочи.

В общепринятой медицинской классификации аденому простаты называют доброкачественной гиперплазией предстательной железы (далее ДГПЖ), взяв за основу основной патологический процесс, приводящий к обширному разрастанию тканей.

Опасность гиперпластических изменений в случае простаты кроется в постепенном перекрытии уретрального канала, что препятствует нормальному оттоку мочи, увеличивает внутрибрюшное давление и провоцирует формирование тяжелых почечных патологий.

До недавнего времени ведущей клинической классификацией ДГПЖ была классификация Гюйона, основанная на оценке функционального состояния мочевого пузыря и количестве остаточной мочи.

Модифицированная классификация клинического течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Стадии ДГПЖ: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.

Особенности начальной стадии

Прогрессирование заболевания ведет к развитию второй стадии ДГПЖ, изменения становятся более выраженными. В полости мочевого пузыря скапливается все большее количество остаточной мочи, увеличивается его объем и повышается давление в мочевыделительной системе.

Параллельно формируется атрофия мышцы мочевого пузыря, поэтому мочеиспускание становится затрудненным. За счет скопления остатков мочи стенки органа растягиваются, истончаются и ослабевают.

Для мужчины мочеиспускание становится более сложным, приходится прилагать больше усилий для опорожнения, увеличение внутрибрюшного давления приводит к повышению нагрузки на мочевой пузырь. Процесс опорожнения становится волнообразным, сопровождается перерывами, а промежутки между ними увеличиваются до 2-3 минут.

Увеличивающееся давление в мочевыделительной системе приводит к расширению почечных канальцев и симптомы недостаточности принимают резко выраженный характер. Кожные покровы приобретают болезненный вид, нарастает сухость кожи, пропадает аппетит, часто случаются приступы тошноты и рвоты.

Характерным признаком становится запах урины, исходящий из полости рта. Умеренную гиперплазию предстательной железы сменяет третья стадия, когда процессы, ставшие причиной тяжелых нарушений, становятся необратимыми.

Третью стадию аденомы простаты характеризует развитие почечной недостаточности, со стороны мочевого пузыря отмечается полное отсутствие функций. Мышечная ткань не сокращается, а процесс мочеотделения перестает быть струйным, отделение мочи происходит каплями.

Мужчина постоянно ощущает потребность в опорожнении, частые позывы становятся изнурительными. На этой стадии признаки аденомы характеризуются развитием глубокой почечной недостаточности.

Состояние может проявляться в острой форме, а это требует неотложной помощи, из-за полного отказа почек.

Дифференциальная диагностика

Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, методы диагностики при ДГПЖ подразделяют на рекомендованные (целесообразность использования исследований доказана), дополнительные (врачи могут их назначать по своему усмотрению) и не рекомендованные (отсутствуют доказательства целесообразности рутинного выполнения этих исследований).

• возраст менее 50 и более 80 лет;• наличие рака поджелудочной железы (РПЖ);• проводившаяся ранее терапия по поводу аденомы простаты, не принесшая положительных результатов;• резистентный к терапии сахарный диабет, диабетическая невропатия;

• наличие в анамнезе или при физикальном обследовании признаков неврологического заболевания;• наличие в анамнезе хирургических вмешательств или травм в области таза;• прием лекарственных препаратов, влияющих на мочевой пузырь.

Наиболее часто дифференциальную диагностику ДГПЖ проводят с простатитом, раком простаты, стриктурой уретры, гиперактивностью мочевою пузыря и расстройствами мочеиспускания нейрогенной природы. Следует, однако, отметить, что нередко выявляют сочетание ДГПЖ с вышеупомянутыми состояниями.

Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, методы диагностики при доброкачественной гиперплазии предстательной железы подразделяют на рекомендуемые (целесообразность использования исследований доказана), опционные (врачи могут их назначать по своему усмотрению) и нерекомендуемые (отсутствуют доказательства целесообразности рутинного выполнения этих исследований).

Осложнения

• острая задержка мочеиспускания; рецидивирующая инфекция мочевых путей;• камни мочевого пузыря;• гематурия (обычно из варикозно расширенных вен шейки мочевого пузыря);• двусторонний уретерогидронефроз и почечная недостаточность (нефропатия);• дивертикулы мочевого пузыря.

Подтвержденный диагноз аденомы предстательной железы требует внимания, постоянного наблюдения и адекватной терапии. Гиперплазия простаты имеет благоприятный прогноз при ранней диагностике, но переход заболевания во 2 и 3 стадию практически всегда сопровождается развитием осложнений:

Отток мочи может прекратиться полностью, особенно после нарушения диеты, переохлаждения или приема алкоголя;
В моче появляются примеси крови, что связано с увеличением давления и провоцируется повреждением сосудистых стенок. Такое осложнение может проявляться в двух формах, когда кровяные сгустки видны невооруженным глазом или определяются только с помощью лабораторных методов;
На фоне задержки мочи развиваются симптомы почечной недостаточности, нарастает отечность тканей. Усиливаются признаки интоксикации, в моче обнаруживаются специфические примеси;
Застой мочи провоцирует присоединение инфекционных заболеваний – уретрита, простатита, пиелонефрита;
Скопление мочи приводит к сгущению и образованию камней в почках;
Недержание мочи развивается на поздних стадиях и свидетельствует о полной атрофии мочевого пузыря.

Развитие осложнений всегда требует проведения диагностических мероприятий, поскольку все заболевания мочеполовой системы сопровождаются похожими симптомами.

Факторы риска прогрессирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Согласно многочисленным научным данным, посвященным ДГПЖ, данное заболевание признано прогрессирующим. Большие популяционные исследования естественной истории развития ДГПЖ позволили определить ряд факторов, определяющих повышенный риск прогрессирующего лечения данного заболевания.

• суммарный балл симптомов по анкете Международной системы суммарной оценки симптомов (1PSS)

Общие сведения

Это связано с растущей вследствие старения населения заболеваемостью по данной нозологии.

Так, к 60 годам гистологически гиперплазию предстательной железы выявляют у 50% мужчин, а к 85 годам — у 90%.

Также стоит отметить, что у 50-90% этих пациентов обнаруживают признаки воспалительного процесса в простате. Установлено, что симптомы заболевания возникают в среднем у половины больных с гистологической ДГПЖ. Известно также, что около 30% мужчин в возрасте старше 65 лет имеют умеренные или выраженные СНМП, обусловленные ДГПЖ, и приблизительно около трети мужчин, доживающих до 80 лет, подвергаются оперативному лечению по поводу ДГПЖ.

В результате постоянного интереса урологов к проблеме ДГПЖ с каждым годом расширяется спектр исследуемых и применяемых методов медикаментозного и оперативного лечения. В этом издании изложены современные представления об оптимальных подходах к ведению больных, страдающих СНМП, обусловленными ДГПЖ, представлены результаты самых последних исследований консервативных и оперативных методов лечения больных с гиперплазией простаты.

Общепринятое клиническое определение ДГПЖ отсутствует, однако известно, что она возникает у мужчин старше 40 лет и характеризуется наличием СНМП, увеличением предстательной железы или ее части и нарушением оттока мочи из мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция). Синонимы ДГПЖ: гиперплазия предстательной железы, аденома предстательной железы, доброкачественная гиперплазия простаты, аденома простаты.

Гистологически ДГПЖ — гиперплазия стромальной и эпителиальной ткани, исходно развивающаяся в переходной зоне предстательной железы.

Классификация

Модифицированная классификация клинического течения ДГПЖ предусматривает стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации:

• I стадия (компенсация). У больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря. Остаточной Мочи нет, или ее количество менее 50 мл.

• II стадия (субкомпенсация). Значительно нарушаются функции мочевого пузыря, объем остаточной мочи составляет более 50 мл.

• III стадия (декомпенсация). Развивается полная декомпенсация функций мочевого пузыря, возникает парадоксальная ишурия, нарушается функционирование почек.

Клиническое значение классификации Пойона заметно уменьшилось, так как в настоящее время установлено, что объем остаточной мочи — весьма вариабельный показатель, а также отсутствует прямая взаимозависимость основных клинических признаков ДГПЖ (выраженности симптомов, объема предстательной железы со степенью инфравезикальной обструкции, а также объема остаточной мочи со степенью инфравезикальной обструкции).

Этиология и патогенез

Так, у мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не развивается. Уже при возникшей гиперплазии фармакологическое снижение концентрации тестостерона до посткастрационных значений приводит к значительному уменьшению размеров предстательной железы. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства, что раса, национальность, генетические факторы, особенности питания, сексуальная активность, курение, а также сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения печени могут быть этиологическими факторами развития ДГПЖ.

Предстательная железа — гормональнозависимый орган, находящийся под контролем пшоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Морфологическая дифференцировка стромы и эпителия предстательной железы находится в строго определенной зависимости от обмена тестостерона, а развитие ДГПЖ связывают с нарушением механизмов регуляции в функциональной системе гипоталамус-гипофиз-гонады предстательная железа.

Одно из центральных положений современной теории патогенеза гиперплазии простаты касается роли 5-а-редуктазы, которая участвует в превращении тестостерона в 5-а-дигидротестостерон (ДГТ). При ДГПЖ повышается активность фермента с последующим нарушением гормонального равновесия, связанного с ДГТ. При гиперплазии внутритканевая концентрация ДГТ в 5 раз превышает его уровень в нормальной ткани предстательной железы, причем в переходной зоне содержание ДГТ в 2-3 раза выше, чем в других областях органа, что объясняет преимущественное возникновение узлов гиперплазии именно в этой зоне.

По данным исследований последних лет, большое значение в возникновении ДГПЖ имеют изменения в строме органа и стромально-эпителиальных взаимоотношениях. В развитии, пролиферации, дифференцировке, поддержании жизнеспособности клеток предстательной железы участвуют многочисленные стимулирующие и ингибирующие факторы роста.

При нарушении гормональной регуляции предстательной железы происходит избыточное образование факторов роста на фоне снижения количества ингибирующих факторов или чувствительности к ним клеток предстательной железы. Это приводит к чрезмерному увеличению железы, возникновению и прогрессированного ДГПЖ, появлению так называемого статического компонента ипфравезикальной обструкции и обструктивных симптомов (симптомов опорожнения).

Большое значение в запуске пролиферативных процессов имеют инфильтрирующие простату клетки воспаления и провоспалительные цитокины. В гиперплазированной предстательной железе была отмечена выраженная инфильтрация активированными Т-лимфоцитами. Установлено, что Т-лимфоциты обладают высокой митогенной активностью за счет способности синтезировать факторы роста фибробластов, эпидермальный фактор роста и VEGF — активный эпителиальный митоген.

Было также обнаружено, что провосналительный цитокин интерлейкин-8, синтезируемый эпителием и клетками воспаления в простате, обладает индуцирующим действием на образование фактора роста фибробластов II в строме. Таким образом, Т-лимфоцитарные инфильтраты и интерлейкин-8 способны стимулировать пролиферативные процессы в строме и эпителии предстательной железы, вызывая ее гиперплазию.

В возникновении симптомов накопления (ирритативных симптомов) у пациентов, страдающих ДГПЖ, определенную роль играет гиперактивпость мышцы мочевого пузыря — детрузора. Это состояние при гиперплазии простаты присутствует приблизительно у 30% пациентов и сопровождается повышенной активностью м-холинорсцепторов детрузора. В настоящее время невозможно с точностью сказать, является гиперактивность мочевого пузыря проявлением его старения или возникает вследствие повышенной нагрузки на мочевой пузырь, вызванной инфравезикальной обструкцией.

Факторы риска прогрессирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы

К этим факторам относятся следующие:

• суммарный балл симптомов по анкете Международной системы суммарной оценки симптомов (1PSS) >7;
• объем предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) >30 см3;
• концентрация простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови > 1,4 нг/мл;
• максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) по данным урофлоумстрии менее 12 мл/с.

При наличии одного или нескольких перечисленных признаков риск оперативного лечения по поводу ДГПЖ увеличивается приблизительно в 4 раза.

Клиническая картина

СНМП при ДГПЖ подразделяют на следующие:

• обструктивные (симптомы опорожнения) — затрудненное, вялой струей и/или прерывистое мочеиспускание;

• ирритативные (симптомы накопления) — учащенные мочеиспускания небольшими порциями (поллакиурия), в том числе и ночью (ночная поллакиурия), императивные позывы к мочеиспусканию, ургентное недержание (неудержание) мочи;

Диагностика

• возраст менее 50 и более 80 лет;
• наличие рака поджелудочной железы (РПЖ);
• проводившаяся ранее терапия по поводу аденомы простаты, не принесшая положительных результатов;
• резистентный к терапии сахарный диабет, диабетическая невропатия;

• наличие в анамнезе или при физикальном обследовании признаков неврологического заболевания;
• наличие в анамнезе хирургических вмешательств или травм в области таза;
• прием лекарственных препаратов, влияющих на мочевой пузырь.

К рекомендованным методам диагностики ДГПЖ в настоящее время относят следующие:

• сбор жапоб и анамнеза;
• анкетирование с использованием опросника IPSS с оценкой качества жизни;
• физикальное обследование, включающее пальцевое ректальное исследование (ПРИ);

• исследование содержания ПСА сыворотки крови (ПСА можно использовать не только как маркер РПЖ, но и как прогностический критерий риска прогрессирования ДГПЖ);
• исследование концентрации креатинина сыворотки крови;
• обилий анализ мочи;

• заполнение 72-часового дневника мочеиспусканий;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, определение объема остаточной мочи;
• УЗИ почек [в частности, при наличии в анамнезе инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни (МКБ), оперативных вмешательств на органах мочевой системы, уротелиальных опухолей, гематурии и острой задержки мочи];

• ТРУЗИ предстательной железы (при планировании оперативного вмешательства или назначении терапии ингибитором 5-а-редукгазы);
• урофлоуметрия (необходимо выполнить не менее двух урофлоуметрий с объемом мочеиспускания не менее 150 мл).

Дополнительные методы диагностики не обязательны для постановки диагноза и при первичном обследовании, но могут быть полезны на этапе определения тактики лечения:

• трансабдоминальная ультрасонография или ТРУЗИ предстательной железы (при нервичном обследовании больного с СНМП);
• исследование давление-поток можно выполнять при планировании оперативного вмешательства у больных следующих подгрупп;
• людей моложе 50 лет;

• пожилых (старше 80 лет);
• при объеме остаточной мочи более 300 мл;
• при максимальной скорости мочеиспускания более 15 мл/с;

• при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь;
• после радикальных вмешательств на тазовых органах;
• при неэффективности ранее проведенных оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ;
• уретроцистоскопия.

Нерекомендуемые методы диагностики, которые не следует использовать в ходе стандартного обследования:

• экскреторная урография;
• микционная цистоуретрография;
• ретроградная уретрография;
• компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Перед трансуретральными оперативными вмешательствами по поводу ДГПЖ выполнение ультразвуковой микционной цистоуретроскопии позволяет определить преимущественное направление роста ткани гиперплазии по отношению к уретре.

Микционная мультиспиральная КТ и МРТ могут дать ценную диагностическую информацию при неэффективности ранее проведенного оперативного лечения по поводу ДГПЖ.

Дифференциальная диагностика

Осложнения

При ДГПЖ возможно развитие следующих осложнений:

• острая задержка мочеиспускания; рецидивирующая инфекция мочевых путей;
• камни мочевого пузыря;
• гематурия (обычно из варикозно расширенных вен шейки мочевого пузыря);
• двусторонний уретерогидронефроз и почечная недостаточность (нефропатия);
• дивертикулы мочевого пузыря.

Показания к госпитализации

Показания к экстренной госпитализации при ДГПЖ:

• острая задержка мочеиспускания, не разрешившаяся после однократной катетеризации;
• тампонада мочевого пузыря, возникшая вследствие кровотечения из сосудов гиперплазированной предстательной железы;
• парадоксальная ишурия с почечной недостаточностью.

Показание к плановой госпитализации при доброкачественной гиперплазии предстательной железы — наличие абсолютных или относительных показаний к оперативному лечению.

Читайте также: