Киста в ретробульбарной клетчатке

Содержание:

• 1 Кистовидные опухоли глазницы
• 2 Паразитарные кисты
• 3 Доброкачественные новообразования орбиты
• 4 Злокачественные новообразования орбиты

Опухоли, развивающиеся в орбите, могут быть различного происхождения. Во-первых, новообразования могут распространяться с соседних частей, как то: злокачественные опухоли верхней челюсти, остеомы лобной пазухи, саркомы сосудистой оболочки, глиомы сетчатки и т. д. Во-вторых, опухоли в орбите могут развиваться метастатически при злокачественных новообразованиях других органов. В-третьих, опухоли могут развиваться первично из клетчатки или стенки орбиты или из частей органа зрения, лежащих в орбите, зрительного нерва, слезной железы, мышц.

Признаком опухоли орбиты является прежде всего прогрессирующий экзофтальм. Глаз в большинстве случае бывает не только выпячен, но и смещен в ту или другую сторону, смотря по тому, откуда на него давит опухоль. Только опухоли, исходящие из зрительного нерва, дают экзофтальм прямо вперед без смещения в сторону.

Важным признаком является ограничение подвижности глаза в сторону опухоли. Подвижность не страдает лишь в случаях расположения опухоли внутри воронки, образуемой мышцами, т. е. почти исключительно при опухолях зрительного нерва. Субъективные явления могут быть выражены в различной степени. Иногда опухоль развивается, не причиняя никаких неприятных ощущений, но нередко развитие ее сопровождается более или менее сильными болями, зависящими от давления опухоли на чувствительные нервы глазницы. Боли особенно наблюдаются при быстро растущих опухолях, т. е. главным образом при злокачественных. Вследствие бокового смещения глаза часто развивается диплопия.

Острота зрения страдает в тех случаях, когда опухоль развивается в задней части глазницы. Офтальмоскопически в таких случаях нередко находят застойный сосок или неврит зрительного нерва.

Дермоидные кисты встречаются главным образом у наружного края и наружной стенки глазницы. Они могут распространяться в височную ямку. Киста состоит из плотной соединительнотканной капсулы, покрытой изнутри многослойным плоским эпителием с волосяными мешочками, сальными и потовыми железами. Содержимое кисты состоит из отторгнувшихся эпителиальных клеток и продуктов деятельности желез. Как правило, киста растет медленно.

Мозговая грыжа — врожденное выпячивание части мозга или только мозговой оболочки через несросшиеся швы костей черепа, чаще всего между лобной и решетчатыми костями. Если грыжа сохраняет сообщение с полостью черепа, то при надавливании на нее возникают мозговые явления (тошнота, рвота, замедление пульса).

Диагноз легко поставить при типичных симптомах, но трудно при неясно выраженной картине. Мозговую грыжу можно смешать с дакриоциститом, ангиомой, дермоидом и т. д. Ошибка приводит к развитию менингита. Необходимо рентгенологическое обследование. При правильно поставленном диагнозе необходимо удалить грыжу с остеопластическим закрытием отверстия в кости.

Слизистая киста придаточных пазух носа возникает в том случае, если в силу тех или иных причин закрывается проход из лобной пазухи или решетчатого лабиринта в нос, а чрезмерная продукция слизи растягивает стенки пазух. Орбитальные стенки растягиваются и выпячиваются в полость глазницы. Развиваются экзофтальм и смещение глазного яблока книзу и кнаружи. Киста лобной пазухи выпячивает обыкновенно верхневнутреннюю стенку орбиты, лабиринт решетчатых костей — внутреннюю стенку. При длительном существовании кость разрушается, киста выпячивается в глазницу и может прорваться наружу. Для постановки диагноза применяются ринологические и рентгенологические исследования.

Лечение — радикальная ринологическая операция.

Эхинококк глазницы. Заражение кистой паразита происходит через кровь, яйца которого попадают сначала в желудок и оттуда в кровь. Наличие паразита в орбите нередко проявляется болью, затем развивается экзофтальм. Чаще пузырь развивается и задних отделах глазницы. Кисту можно прощупать, если она сидит близко от входа в орбиту. В противном случае диагноз поставить очень трудно, так как картина не имеет ничего специфического. Нередко при эхинококке глазницы возникают изменения глаза (неврит зрительного нерва, застойный сосок).

Цистерк встречается в орбите редко, дает точно такую же картину, как и эхинококк.

Лечение — оперативное.

Ангиома — одна из наиболее часто встречающихся опухолей глазницы. Эта опухоль врожденная, растет очень медленно, а иногда тенденция к росту появляется только у взрослых людей. Встречается в двух видах: первый представляет собой сплетение расширенных вен, заключенных в жировую клетчатку, а второй — заключенную в сумку опухоль, состоящую из сети полостей, свищей или свернувшейся тромбами крови.

Опухоль расположена большей частью в мышечной воронке. Диагноз опухоли облегчается, если удается отмстить изменчивость степени экзофтальма, например увеличение его при наклоне, кашле и т. п. Иногда удастся отметить пульсацию. Диагноз нетруден, если опухоль просвечивает через конъюнктиву в виде фиолетового образования.

Лечение — оперативное удаление опухоли — удается большей частью легко при кавернозных ангиомах и труднее — при простых, сопровождающихся большим кровотечением.

Остеома орбиты возникает обычно в придаточных полостях, чаще всего в лобной, иногда — в решетчатом лабиринте, и оттуда, разрушая кость, прорастает в глазницу. Остеома прощупывается как очень плотная опухоль, оттесняя глаз в сторону. Опухоль построена из очень плотной пластинчатой кости, одета надкостницей и сверху слизистой такого же строении, как и в придаточных полостях. Сидит опухоль на узкой или широкой ножке, связанной со стопкой пазухи. Диагноз подтверждается с помощью рентгенологического обследования.

Лечение только оперативное.

Из других доброкачественных опухолей в орбите встречаются

• лимфангиомы,
• липомы,
• фибромы,
• хандромы
• и неврофибромы.
  

Саркома — чаще всего встречаются круглоклеточные саркомы, фибросаркомы, эндотелиомы.

Круглоклеточная саркома поражает главным образом боковые части орбиты. Через щель костной стенки непосредственно или через придаточную полость саркома переходит в мозг; она часто вызывает расстройство подвижности глаза, быстро растет, имеет большую склонность к местным рецидивам.

Излюбленное местоположение фибросаркомы — верхняя часть орбиты. Эти опухоли исходят из надкостницы орбиты, иногда из влагалища зрительного нерва, теноновой капсулы или ретробульбарной клетчатки. Прогноз более благоприятный, чем при круглоклеточной саркоме, но опухоль также нередко переходит на мозг.

Эндотелиома встречается во всех частях орбиты, растет относительно медленно.

Лечение саркомы оперативное. Очень часто удаляют не только опухоль, но и все содержимое орбиты.

Карцинома орбиты. Первичные эпителиальные опухоли глазницы встречаются редко. Обычно карциномы переходят в орбиту век, слезного мешка, конъюнктивы или придаточных полостей. В запущенных случаях вся глазница может быть наполнена карцикоматозными массами, которые обмуровывают глазное яблоко и превращают его в сморщенную культю. Опухоль может захватывать надкостницу, кости, склеру и зрительный нерв.

Лечение — радикальное оперативное вмешательство.

Врожденные кистовидные образования орбиты

К врожденным кистам орбиты относят дермоидные, эпидермоидные (холестеатома) и эпителиальные кисты, которые, по нашим данным, составляют около 9 % от всех ее опухолей.

Рост их ускоряется перенесенной травмой, описаны случаи озлокачествления.

Дермоидная киста

Излюбленное место локализации — области костных швов, чаще верхневнутренний квадрант орбиты. До 85 % дермоидных кист располагаются близко у костного края орбиты и не формируют экзофтальм, но при расположении в верхненаружном отделе могут смещать глаз книзу и кнутри.

Жалобы больных, как правило, сводятся к появлению безболезненного отека верхнего века соответственно расположению кисты. Может быть небольшое опущение верхнего века. Кожа века в этой зоне слегка растянута, но окраска ее не изменена.

Удается пальпировать эластичное, безболезненное, неподвижное образование с углублением костного края орбиты. Края этого углубления ровные, вогнутые. Увеличение образования может симулировать сосудистую опухоль. До 4 % кист локализуется глубоко в орбите (рис. 8.13; 8.14).

Рис. 8.13. Дермоидная киста левой орбиты

Рис. 8.14. КТ-исследование. Визуализирована мягкотканная тень в левой орбите

Одной из разновидностей таких кист является котомковидная дермоидная киста орбиты, описанная R.U.Krоnlein в конце XIX в. Для такой локализации характерно длительное постепенное увеличение экзофтальма, иногда в течение 20-30 лет. Смешение глаза в сторону приводит к ограничению функций экстраокулярных мышц, появляется диплопия.

Увеличение экзофтальма до 7-14 мм сопровождается постоянными распирающими болями в орбите. Нарушение зрения может быть обусловлено изменением рефракции как за счет деформации глаза, так и в результате развивающейся первичной атрофии зрительного нерва. Котомковидная киста диагностируется обычно после 15 лет.

Образование состоит из трех частей: головка кисты — ампулообных клеток, концентрирующихся вблизи костных швов. Располагается поднадкостнично. Эпителий внутренней стенки кисты секретерует слизистое содержимое с примесью кристаллов холестерина, что придает содержимому желтоватый цвет. Могут присутствовать короткие волосы.

Показана поднадкостничная орбитетомия, при которой удается сохранить целостность капсулы кисты и предотвратить попадание содержимого кисты в полость орбиты. При ретробульбарном расположении кисты можно использовать костно-пластическую орбитотомию.

Прогноз для жизни и зрения благоприятный. Рецидива следует ожидать при резких изменениях в подлежащих костях или при появлении послеоперационного свища. Рецидивные дермоидные кисты, как показывает наш опыт, могут озлокачестеляться.

Холестеатома

Заболевание начинается с одностороннего смешения глаза книзу или книзу-кнутри. Постепенно развивается безболезненный экзофтальм (рис. 8.15). Репозиция становится резко затрудненной. Несмотря на то что экзофтальм может достигать больших степеней (10-17 мм), движения глаза сохраняются в полном объеме.

Рис. 8.15. Холестеатома левой орбиты

Изменения на глазном дне отсутствуют, функции экстраокулярных мышц сохраняются в полном объеме.

Большинство авторов склонно рассматривать холестеатому как процесс дезонтогенетический. Для нее характерно локальное разволокнение костной ткани, она становится мягкой, легко режется скальпелем.

Прогрессируют участки остеолизиса, поднадкостнично скапливается значительное количество желтоватого цвета мягкого содержимого, включающего дегенеративно измененные клетки эпидермоидной ткани, кровь, кристаллы холестерина. Отслоившаяся надкостница с подлежащими некротическими массами уменьшает объем орбиты, смещая кпереди и книзу ее мягкотканное содержимое.

Дифференциальный диагноз проводят с дермоидной кистой, мукоцеле лобной пазухи, опухолью слезной железы, эозинофильной гранулемой.

Лечение только хирургическое. Показана поднадкостничная орбитотомия. Пораженную кость следует иссечь, тщательно обработать костной ложечкой, очистить от содержимого все костные лакуны.

Прогноз для жизни и зрения, как правило, благоприятный, но больных следует предупреждать о склонности этой опухоли к рецидивам. По нашим данным, он наступает у 15 % больных. Случай озлокачествления холестеатомы описали C.EImaleh и соавт. в 1989 г.

Опухоли слезной железы

Плеоморфная аденома

Процесс монолатеральный. Опухоль развивается исподволь, постепенно. По нашим наблюдениям, более 60 % больных обращаются к врачу через 2-32 года с момента появления клинических симптомов. Одним из первых является безболезненный, невоспалительный отек век, который вначале может локализоваться только в наружной трети верхнего века, а затем распространиться на все веко. Постепенно присоединяется смещение глаза книзу и кнутри.

Экзофтальм появляется значительно позднее и имеет тенденцию к очень медленному увеличению. Иногда перечисленным симптомам предшествует сужение глазной щели на стороне поражения за счет легкого птоза, который вначале появляется в наружной трети верхнего века. В этот период уже удается пальпировать неподвижное образование, расположенное под верхненаружным и верхним орбитальным краем. Поверхность опухоли гладкая, при пальпации безболезненная.

Опухоль плотная, имеет капсулу, ее рост в глубину орбиты под верхней орбитальной стенкой оказывает давление на глаз сверху, что приводит к удлинению его переднезадней оси и усилению рефракции с элементами астигматизма.

Распространение опухоли книзу в средней трети орбиты может привести к укорочению переднезадней оси глаза, появляется складчатость мембраны Бруха в центральной зоне глазного дна. Возможно ограничение подвижности глаза кверху и кнаружи. Репозиция резко затруднена. Длительно растущая плеоморфная аденома может достигать гигантских размеров (рис. 8.16).

Рис. 8.16. Плеоморфная аденома слезной железы. а — общий вид больной с давностью заболевания 30 лет. б — гистопрепарат. Окраска гематокселином и эозином. х 100

Опухоль имеет структурную особенность — состоит из двух тканевых компонентов: эпителиального и мезенхимного. Эпителиальный компонент образует участки слизеподобных и хондроподобных структур, что практически патогномонично для этих опухолей.

Строма неоднородная в пределах одного узла: иногда она рыхлая, в некоторых участках присутствуют соединительнотканные тяжи, встречаются участки гиалиноза. Опухоль дольчатого строения, на разрезе серовато-розового цвета. Во время ее извлечения капсула легко рвется.

Сходность клинической картины требует дифференциации с дакриоаденитом, аденомой слезной железы, саркоидозом, болезнью Микулича, лимфомой орбиты.

Лечение опухоли только хирургическое (поднадкостничная орбитотомия). Опухоль необходимо удалять в капсуле с обязательной ревизией дна слезной ямки. Связано это с большой склонностью плеоморфных аденом к рецидивированию.

Прогноз для жизни и зрения в большинстве случаев благоприятный, но пациента следует предупредить о возможности появления рецидива. Сроки появления рецидивов 3-45 лет. Приблизительно у 57 % больных при первом же рецидиве в гистопрепаратах обнаруживают элементы озлокачествления. Опасность злокачественного перерождения плеоморфной аденомы возрастает по мере увеличения периода ремиссии.

Под нашим наблюдением находились 3 больных с первоначальным диагнозом плеоморфной аденомы. Признаки злокачественности обнаружены у 2 больных в третьем рецидиве через 39 и 45 лет, а у третьего — рак в плеоморфной аденоме диагностирован через 23 года после первой операции и через 12 лет после второй, когда больному уже было 68 лет. Имеющиеся наблюдения диктуют необходимость пожизненного диспансерного наблюдения за больными с плеоморфной аденомой после хирургического лечения.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

Больные с объемными образованиями орбиты встречаются довольно редко, однако число их значительно увеличивается в специализированных учреждениях нейрохирургического и офтальмологического профиля. Новообразования орбиты встречаются в среднем у 0,044% амбулаторных и 0,43% стационарных больных [Пучковская Н. А. и др., 1978]. Среди опухолей органа зрения опухоли орбиты составляют 23-25% [Бровкина А. Ф., 1974].

Применение КТ облегчило диагностику и изменило тактику лечения больных с новообразованиями орбиты. КТ позволяет ле-инвазивным методом нолучить информацию о локализации, размерах и распространенности опухоли, о взаимоотношении ее с анатомическими образованиями орбиты, что имеет большое значение при выборе оптимального метода лечения [Hammerschalg S. et al., 1976; Wende S. et al., 1976; Baleiriaux-Waha D. et al., 1977; Burd S. et al., 1978; Komaki S. et al., 1978; Dubois P. et al., 1979; Trokel S., Hilal S., 1979; Unsold R. et al., 1980; Marroon J. et al., 1981]. Однако и в настоящее время перед нейро- и офтальмохирургами стоит ряд проблем, требующих решения, в частности, ведутся поиски улучшения диагностики, в особенности уточнения гистологического диагноза объемного образования, что нередко является определяющим фактором при выборе метода лечения.

При КТ-исследовании орбиты применяли укладку под углом -20°, -30° к орбитомеатальной плоскости, толщина срезов со ставляла 3 мм, шаг - 3 мм, а нередко-1-2 мм, использовали также специальную разрешающую решетку. Нередко дополнительно проводили исследование в прямой фронтальной проекции и реконструкцию во фронтальную и сагиттальную или косую проекции. При необходимости изучали увеличенное изображение, что позволяло более четко визуализировать детали. При соблюдении этих условий можно выявить зрительные нервы на всем протяжении, мышцы глаза, мышечную воронку, глазное яблоко, канал зрительного нерва и костные образования (рис. 265). Следует отметить, что для исследования орбиты необходима тщательная симметричная укладка, чтобы можно было сравнить аналогичные детали, расположенные на правой и левой стороне. Для уточнения функционального состояния мышечного аппарата глаза мы применяем методику, предложенную Е. Cabanis, который рекомендовал проводить КТ-исследование при крайних отведениях глазных яблок.

Внутривенное введение рентгеиокоптрастных веществ существенно не улучшало КТ-визуализацию опухолей орбиты (исключение составляют лишь гемангиомы орбиты, плотность которых увеличивалась на 10-15 ед. Н.). В связи с этим к внутривенному введению контрастных веществ при диагностике опухолей орбиты мы обычно не прибегали.

Исследование области орбиты произведено у 283 больных в возрасте от 17г до 67 лет, у 85 из них не выявлено патологии, у 198 имелись различные изменения (табл. 6).

Т а б л и ц а 6

Результаты КТ-исследования орбиты

Нозологпчс'скап форма Патологии не выявлено

Истончение зрительного нерва

Рис. 26.1. Нормальное КТ изображение глазных яблок, зрительных нервов, наружной н внутренней прямых мышц глаза, костных образований орбиты (а. б), а также каналов зрительных нервов с костными структурами, образующими их стенки (в).

Тис. 266. Псевдоопухоль левой н частично правой орбиты - прогрессирующий склероз ретробульбарной клетчатки.

У 30% больных не было обнаружено изменений в области орбиты. Это были больные с клиническими симптомами, дававшими основание предполагать наличие объемных образований в 011-бите. Чаще всего отмечались снижение зрения, нарушение движений глазного яблока, головная боль, боли в области глаза и

Ф В ряде случаев обследованы больные без признаков поражения глазницы для изучения нормальной КТ-картипы орбиты

У 59 больных диагностирован односторонний, а \ некоторых двусторонний экзофтальм неонухолевого гепеза. Причиной возникновения экзофтальма были сосудистые заболевания (ка-ротидпо кавернозное соустье, артериовенозная аневризма, впут риорбитальпая гематома), нсевдоопухоль. эндокринный экзофтальм, или болезнь Греве, абсцесс или гранулема. J. Caille н со авт. (1978) наблюдали одностороннее утолщение мышц при кар цшюме реши гчатой кости, церебральной глиом«, метастазах. Орбитальные гранулемы, ндекснформная невринома вызывают утолщение всех экстраокулярпых мышц.

Каротндно кавернозные соустья имеют типичную клипнче скую il КТ-картипу, щагнос-тнка их не представляет трудностей (см. главу X).

Распознавание п с е в д о о п у х о л и связано с большими трудностями, прежде всего в плане дифференцирования их от истинных новообразовании орбиты. Преимущественно молодой возраст больных с псевдоопухолью и быстрое увеличение экзофтальма нередко являются основанием Для установления диагноза злокачественной опухоли орбиты. Ь Jakobies и J. Joues (1976) отмечают, что точный диагноз может быть поставлен при учете особенностей анамнеза н клиники, регрессии симптомов после ле чения кортпкостерои ta'Mii, а главное, результатов биопсии обра-йовагшя. Представляет интерес следующее наблюдение.

[ Больной I. 33 лет. За 3 года до наступления в Институт иепрохирур-

1 пи появились отек век справа и боли в области глаза, через год присоединились правосторонний экзофтальм и снижение зрения в этом глазу, за 2 .чес до иостунлеяия появился отек нек сяева. Больной страдает хроническом тонзиллитом. Объективно: выстояпне глазных яблок слева 31 мм. снрана 25 мм, отек век обоих глаз, инъекция склер, умеренный ле.чоз справа, значительное ограничение движений правого глаза во всех направлениях, застойные диски зрительных нервов с двух сторон; острота зрения-¦ 1,0 па оба глаза.

При КТ (рис. 366) выявлено опухолевидное образовании. занимающее все ретробульбарное пространство левой орбиты, тесно прилегающее к .заднему полюсу ьтазпого яблока, мышцы и зрительный нерв ие днфферепци руются. Вблизи заднего полюса главного яблока Плотность патологического образования выше, чем в дру тих его отделах. В правой орбите также выявлено аналогичное опухолевидное образование, но меньших размеров. Поставлен предположнте.гГыгый диагноз злокачественной опухоли обеих орбит.

Больной оперирован транскраппальным доступом. Во время операции обнаружены значительное утолщение образований правой орбиты и плотная, почти хрящевндпой консистенции ткань, свяваипая с мышцами. При гистологическом исследовании выявлен прогрессирующий склероз ретробульбарной клетчатки. Подобная форма и течение заболевания рассматри вается как пс-евдоопухоть орбиты.

Рис. 267. Псевдоопухоль. На серии срезов орбиты определяется фиброзная ткань, окутывающая зрительный перв справа.

Рис. 268. Эндокринный экзофтальм (болезнь Граве). Значительное утолщение прямых мышц глазного яблока (иаружиой, верхней и пижней).

а - аксиальная проекция; б - фронтальная проекция; в - утолщение верхней прямой мышцы.

Еще один пример КТ-картипы псевдоопухилн представлен на рис. 267.

Эндокринный экзофтальм, или болезнь Граве, считают аутоиммунным заболеванием, которое имеет шесть стадпй течения. Оно характеризуется разной степенью выраженности эк-

Риг. 269. Глиома зрительного нерва слева. Резкое утолщение левого зрительного нерва.

Рис. 270. Глиома зрительного нерва. Веретенообразное расширение зрительного нерва.

Рис. 271. Двусторонние глиомы зрительных нервов. Равномерное утолщение нерва слева п веретенообразное - справа.

Рис. 272. Менингиома оболочки зрительного нерва справа. Умеренное его утолщение на всем протяжении.

зофтальма, нарушениями функции гипофиза и щитовидной железы, при КТ выявляется утолщение одной или нескольких мышц глаза, а в последних стадиях - и зрительного нерва (рис. 268).

Диагностика внутрпорбнтальных посттравматическнх гематом и ковре ж д е п и й косте й не представляет бол ь-ших трудностей, поскольку анамнез п клиника заболевания помогают установлению диагноза.

Воспалительные процессы орбиты (абсцесс, гранулема, ксаитома) имеют специфическое течение, почти всегда сопровождаются сопутствующим воспалительным процессом в передних отделах глаза.

У 139 больных были выявлены различные опухоли орбиты (табл. 7). Для глиом зрительного нерва характерны два

К врожденным кистам орбиты относят дермоидные, эпидермоидные и эпителиальные кисты, которые, по нашим данным, составляют приблизительно 9% всех опухолей орбиты. Рост их ускоряется травмой. J. Wright и I. Morgan описаны случаи озлокачествления дермоидных кист.

Дермоидная киста. По данным J. Shields и нашим наблюдениям, дермоидная киста проявляется у детей преимущественно в возрасте до 5 лет. Около 40% больных обращаются за помощью к врачу после 18 лет, что подтверждает крайне медленный рост кисты. Однако в пубертатный период и во время беременности отмечается ее увеличение.
Это объясняет не только ее поднадкостничное расположение, но и излюбленную зону локализации в орбите — область костных швов, чаще верхневнутренний квадрант орбиты. Могут присутствовать короткие, жесткие волосы.

До 85 % дермоидных кист протекает без образования экзофтальма, но может быть смещение глаза книзу и кнутри при локализации кисты в верхненаружном квадранте орбиты. Жалобы больных сводятся, как правило, к появлению безболезненного невоспалительного отека верхнего века соответственно месту локализации кисты. Возможно частичное и парциальное опущение верхнего века. Кожа века в этом месте растянута, но окраска ее не изменена. Непосредственно под стенкой орбиты удается пальпировать эластичное неподвижное безболезненное образование. Иногда оно увеличивается, симулируя сосудистую опухоль.

Рентгенологически или при КТ-исследовании в зоне локализации кисты определяют только истончение костного края орбиты. До 4% кист располагается глубоко в орбите. Для дермоидной кисты, расположенной рстробульбарно, характерно длительное постепенное увеличение экзофтальма (иногда на протяжении 20-30 лет). Смещение глаза в сторону сопровождается ограничением его подвижности -диплопией. При достижении экзофтальма 7-14 мм присоединяется распирающая боль в орбите. Нарушение зрения может быть обусловлено изменением рефракции за счет как укорочения переднезаднего размера глаза, так и атрофии зрительного нерва.

Одной из разновидностей таких кист является котомковидная дермоидная киста, которую в конце XIX в. описал R. U. Kronlein. Она встречается еще реже. Состоит из трех частей: головка кисты — ампулообразное расширение, наполненное слизистым содержимым. В этом месте обычно отмечается зона атрофии кости. Клинически котомковидная киста — эластичное образование в височной ямке, в верхненаружном отделе орбиты. Скуловой отросток лобной кости может быть резко истонченным. Описаны случаи распространения котомковидной кисты в полость черепа.

Лечение дермоидных кист только хирургическое. Для предотвращения повреждения капсулы в момент извлечения кисты целесообразно использовать поднадкостничный доступ. При ретробульбарном расположении кисты показана костно-пластичсская орбитотомия. И наконец, при подозрении на котомковидную кисту необходима ревизия области височной ямки, в противном случае возможны вялотекущие, постоянно рецидивирующие орбитальные свищи.

Прогноз при дермоидных кистах благоприятный. Рецидива следует ожидать при резких изменениях в подлежащих костях или при появлении послеоперационного свища.

Дермоидная киста у ребенка

Тяжелое поражение органов зрения ЭОП или эндокринная офтальмопатия следствие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Клиническая картина это комплекс негативных признаков, отрицательно влияющих на зрение, состояние век и глазных мышц.

Почему развивается ЭОП? Как распознать первые признаки эндокринной офтальмопатии? Как отличить заболевание аутоиммунного генеза от инфекционных поражений органов зрения? Можно ли вылечить ЭОП? Ответы в статье.

Эндокринная офтальмопатия: что это такое

Воспалительный процесс и отеки в тканях ретробульбарной области сопровождает комплекс офтальмологических симптомов. Характерный признак выпучивание глаз, нарушение тракции верхнего века, негативные изменения в роговице на фоне экзофтальма. Патология, поражающая органы зрения, развивается на фоне аутоиммунных поражений ЩЖ.

Эндокринная офтальмопатия одно из осложнений при Базедовой болезни. Пучеглазие специфический признак ЭОП. При выпучивании глазных яблок пациент должен обратиться к эндокринологу, далее посетить офтальмолога.

Экзофтальм первый признак гормональных нарушений. При токсическом зобе у четверти пациентов развивается поражение органов зрения. Между развитием патологий ЩЖ и появлением офтальмопатии в большинстве случаев проходит 1218 месяцев. У основной массы пациентов нарушения в зоне глазодвигательных мышц и ретробульбарной клетчатки проявляются на двух глазах. При несвоевременной диагностике или неправильном лечении возможно тяжелое поражение зрительного нерва, что может привести к слепоте.

В большинстве случаев ЭОП развивается у женщин: гормональные нарушения у этой категории пациентов проявляются чаще. Мужчины реже сталкиваются с эндокринной офтальмопатией, но симптоматика и осложнения более тяжелые.

Узнайте о симптомах кисты яичника при беременности на ранних сроках, а также о том, чем опасно образование.

О пользе и вреде фруктозы при диабете, а также об особенностях употребления сахарозаменителя написано на этой странице.

Причины возникновения

Основной фактор дисфункция ЩЖ. При гормональном сбое появляется осложнения в различных отделах организма, в том числе, органах зрения, развивается эндокринная офтальмопатия (код по МКБ 10 H06*).

Запуск механизма поражения зрения имеет две теории:

• ЭОП осложнение специфического характера, развивается самостоятельно. При поражении ретробульбарных структур происходит изменение объема клетчатки и глазодвигательных мышц, в костном пространстве повышается давление мягких тканей, появляются специфические признаки, наиболее яркий экзофтальм.
• Ткани в области глазницы отвечают на специфические антитела к ЩЖ, продуцирование которых происходит при развитии токсического зоба.

Факторы, провоцирующие ЭОП:

• сильный стресс,
• влияние токсичных веществ, в том числе, никотина,
• проникновение инфекционных агентов,
• воздействие вирусов,
• нахождение в зоне радиоактивного облучения,
• бактериальная инфекция.

Клиническая картина

Полезно знать основные проявления эндокринной офтальмопатии, чтобы вовремя пройти обследование у эндокринолога. Нужно помнить, что первый визит должен быть к специалисту, занимающемуся патологиями желез внутренней секреции.

Специфические признаки:

• выпячивание глазных яблок. При экзофтальме у пациентов изменяется функциональность экстраокулярных мышц, проявляется симптоматика синдрома Штельвага, Грефе, Мебиуса, другие отклонения,
• воспалительный процесс в роговице, веках, зрительном нерве. У пациентов с ЭОП глаза слезящиеся, красные, хорошо видны сосуды, появляется дискомфорт и болевой синдром,
• заметно ограничена либо отсутствует подвижность глазных яблок. На фоне отклонения предметы расплываются перед глазами, двоятся,
• отечность и воспаление роговицы, наружной и внутренней поверхности век.

Дополнительные признаки Базедовой болезни, на фоне которой развивается ЭОП:

• повышенная раздражительность,
• дрожание рук,
• часто бросает в жар,
• развивается тахикардия,
• сложно заснуть,
• дрожат закрытые веки,
• человек редко моргает.

В зависимости от области поражения и клинической картины, выделяют три вида ЭОП: эндокринную миопатию, отечный и токсический экзофтальм. Проявления тиреотоксической формы ЭОП исчезают после нормализации функций щитовидной железы. При отечности и выпячивании глаз нередко на роговице образуются язвы, происходит атрофия зрительного нерва, глазные яблоки теряют подвижность. На фоне эндокринной миопатии часто развивается фиброз глазницы.

Стадии развития заболевания

С какими патологиями связана эндокринная офтальмопатия? Поражение глаз развивается на фоне заболеваний, связанных с изменением гормонального фона: диффузного зоба, гипертиреоза.

В зависимости от выраженности клинической картины, различают несколько классов эндокринной офтальмопатии:

• нулевой негативные признаки отсутствуют,
• первый ретракция в области верхнего век, изменение характера взгляда из-за более позднего опущения века при закрытии глаз,
• второй появляется отечность век и конъюнктивы, склеры,
• третий формируется экзофтальм или пучеглазие,
• четвертый в патологический процесс вовлечены глазные мышцы: зрение расплывчатое, предметы двоятся,
• пятый развивается лагофальм (при выпяченном глазном яблоке невозможно полностью сомкнуть веки), на роговице из-за сухости и постоянного воздействия атмосферных факторов (ветер, солнце) формируются зоны изъявления, появляется кератопатия,
• шестой поражен зрительный нерв, быстро падает острота зрения.

Диагностика

Признаки офтальмопатии повод для визита к эндокринологу. Важно дифференцировать ЭОП с патологиями глаз неэндокринной природы.

Для диагностики проводят:

• КТ глазницы.
• УЗИ глаз.

Дополнительно назначают анализы на гормоны щитовидки, если пациент ранее не обращался к профильному специалисту по поводу гормональных нарушений в ЩЖ.

Действенные варианты терапии

Характер терапии зависит от класса ЭОП. Вначале проводят прием комплекса препаратов, при низкой результативности метода, развитии осложнений назначают операцию на глазах.

Важно! Народные средства при лечении эндокринной офтальмопатии не применяют. Заболевание имеет аутоиммунную природу, травяные отвары не оказывают мощного воздействия на патологические процессы. Можно пропить курс фитосредств для нормализации работы щитовидной железы, восстановления обменных процессов, но лишь в качестве дополнительной меры терапии и для профилактики эндокринных нарушений.

Задачи терапии:

• снизить риск развития кератопатии,
• увлажнить конъюнктиву,
• остановить процесс разрушения в тканях орбиты,
• нормализовать ретробульбарное и внутриглазное давление,
• восстановить зрение.

Важный момент стабилизация гормонального фона, достижение эутиреоидного состояния. Без нормализации функций ЩЖ невозможно остановить прогрессирование эндокринной офтальмопатии, предупредить фиброз глазницы и потерю зрения.

Для лечения поражения глаз применяют эффективные наименования:

• Циклоспорин.
• Преднизолон.
• Левотироксин.
• Сандостатин.
• Метилпреднизолон.
• Пентоксифиллин.

Для лечения ЭОП назначают комплекс препаратов:

• тиреостатики,
• гормоны ЩЖ,
• блокаторы цитокинов,
• аналоги соматостатина,
• моноклональные антитела.

При наличии показаний проводят гемосорбцию или плазмафарез для активного выведения токсинов из организма. Нередко врач назначает рентгенотерапию (на курс достаточно 16 либо 20 Гр).

Антибиотики, глюкокортикостероиды, синтетические гормоны применяют внутрь и для обработки глаз строго по назначению врача. Запрещено нарушать режим дозирования, инструкцию по применению. Неправильное лечение ухудшает прогноз эндокринной офтальмопатии, провоцирует потерю зрения.

При легкой и средней степени ЭОП больной проходит амбулаторное лечение. Направление в стационар требуется при тяжелых поражениях органов зрения на фоне осложнения Базедовой болезни, прогрессирующем лагофтальме и экзофтальме, язвах роговицы, значительном снижении подвижности в зоне глазных яблок и сильном пересыхании конъюнктивы. Обязательна госпитализация при подозрении на развитие оптической нейропатии.

Как определить сахарный диабет у ребенка в домашних условиях и как лечить заболевание? У нас есть ответ!

О симптомах проблем с поджелудочной железой у взрослых и о лечении патологий органа написано на этой странице.

При низкой эффективности медикаментозной терапии, значительном осложнении течения эндокринной офтальмопатии врач назначает операцию для восстановления оптимального размера век, нормализации функции экстраокулярных мышц. Пациент должен наблюдаться в глазном центре высокого уровня, чтобы исключить несвоевременное назначение оперативного вмешательства и побочных реакций после сложной операции.

Показания:

• пролапс и отечность слезной железы, птоз, лагофтальм, ретракция нарушения в области век,
• развитие эндокринной миопатии с малой ретракцией верхнего века, снижением функциональности экстраокулярных мышц,
• экспансия в области ретробульбарной клетчатки, провоцирующая серьезные нарушения, выраженный косметический дефект на фоне подвывиха глазного яблока,
• диплопия. Результат оперативного вмешательства восстановление правильной длины важных глазных мышц.

Прогноз выздоровления

При своевременном обращении к эндокринологу и офтальмологу можно полностью вылечить ЭОП. Важно провести грамотную комплексную терапию, обязательно под руководством эндокринолога. Нередко пациенты посещают офтальмолога, которые иногда ставит неправильный диагноз: результат воздействия инородного тела, блефарит, конъюнктивит. Оптимальный вариант пройти лечение в специальном эндокринологическом центре.

Фиброз глазницы тяжелое, часто необратимое изменение состояния органов зрения. Пациент ощущает боль в глазных яблоках, развивается экзофтальм и диплопия, активизируется воспалительный процесс. На фоне фиброза глазницы значительно ухудшается зрение.

При появлении признаков эндокринной офтальмопатии нельзя заниматься самолечением. Терапия под руководством эндокринолога и офтальмолога в специализированном медицинском центре оптимальный вариант устранения патологических проявлений и профилактики осложнений. Важно знать, что без нормализации секреции гормонов ЩЖ невозможно полное излечение ЭОП. Отсутствие терапии либо самолечение может привести к слепоте, тяжелому поражению всех структур органов зрения.

Из нижеследующего видеоролика можно узнать больше полезной информации о симптомах и способах лечения эндокринной офтальмопатии: