Карциноматоз плевры деструкция ребра
-
4 минут на чтение
Канцероматоз – поражение внутренних органов или серозных оболочек множественными метастазами. Практически всегда патология развивается в плевре или брюшине при тяжелых формах рака. Канцероматоз склонен к быстрому прогрессированию, поэтому необходимо срочно начать лечение, иначе заболевание приведет к скорому летальному исходу.
- Что это такое
- Причины
- Зона риска
- Клинические проявления
- Диагностика
- Лечение
- Вероятные осложнения
- Прогноз
- Профилактика
Что это такое
Злокачественная опухоль способна давать метастазы в плевру из любого отдела организма, но чаще всего патология возникает на фоне запущенного рака кишечника, желудка, легкого, молочной железы, яичника, почек, лимфомы или саркомы костей. Карциноматоз считается проявлением и осложнением тяжелого протекания основной патологии, поэтому и прогноз неутешительный.
Онкологические клетки по кровеносным сосудам, лимфе или контактным методом разносятся от очага по всему телу, после чего поражают серозные оболочки легких.
Обтурация лимфатических узлов, сосудов злокачественным новообразованием увеличивает проницаемость кровеносной системы плевры, нарушает отток лимфы. Все это приводит к скоплению экссудата в полости и развитию вторичного опухолевого плеврита.
- Онкопульмонология
![]()
Наталья Геннадьевна Буцык- 5 декабря 2019 г.
Накопление жидкости сдавливает легкое, смещает средостение, ухудшает функциональность сердца.
Раковая клетка с измененным строением отделяется от первичного очага, становится подвижной. При увеличении опухоли снижается уровень межклеточного вещества, из-за чего злокачественные клетки беспрепятственно проникают в сосуды, тканевые структуры.
Некоторые образования возникают рядом с поверхностью легкого, покрытого плеврой. Во время роста рак вместе с клетками достигает серозной оболочки. Более того, метастазы способны образовываться при хирургическом вмешательстве.
Попав в грудную полость, клетка попадает в плевру, закрепляется там и начинает развивать новый онкологический узел. По мере прогрессирования заболевания распространяется неоплазия, вследствие чего рак прорастает в орган, увеличивается в размерах, массе, пронизывается сосудами и превращается в метастаз.
На появление канцероматоза влияет место расположения, размер и стадия дифференциации неоплазии.
Причины
В большинстве случаев канцироматоз возникает по следующим причинам:
- На фоне злокачественного поражения легких, молочной железы, самой плевры или желудка, хотя метастазы в других органах тоже могут привести к патологии.
- Как следствие проникновения первичного очага на поверхность легкого, покрытого серозной оболочкой.
- Вследствие хирургического удаления раковой опухоли.
В группу риска входят люди преклонного возраста, пациенты с хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, онкологическими новообразованиями.
Курение и злоупотребление спиртными напитками тоже существенно повышает вероятность возникновения вторичного опухолевого плеврита.
При этом на начальной стадии больные не обращают внимания на клинические признаки, поэтому необходимо ежегодно проходить полное обследование организма. Особенно это касается людей в возрасте от 45 лет.
Клинические проявления
Канцероматоз отличается смешанными симптомами, из-за чего больной часто проводит неточную самодиагностику и упускает драгоценное время, так как заболевание стремительно прогрессирует. Особое внимание следует уделить здоровью при:
- Общей интоксикации, увеличении температуры тела, потере веса, слабости и быстрой утомляемости.
- Болевом синдроме в грудной клетке из-за воспаления в плевре, раздражающем кашле с выделениями крови, одышке, выраженных симптомах дыхательной недостаточности в виде свиста при дыхании, тахикардии, побледнения кожного покрова.
- Головокружении, утрате аппетита, тошноте, рвоте, нарушении стула.
- Аритмии вследствие смещения жидкостью органов средостения.
При опухолевом плеврите сидячее положение облегчает состояние пациента. По мере прогрессирования патологии голос слабеет, пульс становится учащенным.
Диагностика
Для установки диагноза специалисты назначают рентгенографию органов грудного отдела в двух проекциях, прокол плевральной полости и компьютерную томографию. Рентгенологическое исследование позволяет выявить экссудативный плеврит, смещение средостения.
После проведения пункции геморрагическая жидкость изучается с помощью цитологического обследования, которое обнаруживает злокачественные клетки. При этом у каждого второго больного экссудативным плевритом диагностируется канцероматоз.
Компьютерная томография позволяет обнаружить метастазы в плевре, легких, соседних сосудах. Крайне редко, если вышеназванные методы диагностики не дали достаточной информации, назначается плевроскопия, биопсия.
Лечение
Терапия метастазов серозных оболочек – тяжелый процесс. Лечение канцероматоза направлено на улучшение качества и продление жизненного цикла пациента, а не на полное избавление от опухоли. Хирургическое вмешательство заключается в удалении раковых очагов, а применение химиопрепаратов воздействует на неоплазию.
Больные трудно переносят системную химиотерапию, так как такой лечебный процесс токсично влияет на организм, требует высоких доз медикаментов. Вследствие этого используют гипертермическую химиотерапию с внедрением необходимых веществ в полость плевры.
Введенный в подогретом состоянии лекарственный раствор характеризуется местным действием и продолжительной циркуляцией в серозной оболочке. Благодаря этому дозировки увеличиваются, но токсический эффект будет гораздо ниже, чем при введении медикаментов внутривенным методом.
Для лечения онкологического поражения плевры еще используют внутриплевральную иммунотерапию. Несмотря на разнообразие лечебных способов, их результативность низкая, поэтому прогноз при этой серьезной патологии неблагоприятный.
Вероятные осложнения
Канцероматоз плевры сам считается осложнением запущенной формы раковой опухоли. Метастазирование серозной оболочки легких отличается стремительным развитием, нарастанием симптомов, ухудшением состояния.
Опухолевый плеврит способен привести к потере голоса, смещению органов грудной клетки, заболеваниям сердца, затруднению дыхания. Отсутствие своевременного лечения существенно усугубляет ситуацию, которая и так тяжелая.
Канцероматоз трудно поддается лечению, поэтому часто заканчивается летальным исходом.
Прогноз
Если терапия вовремя не проводится, многочисленные метастазы в плевре приводят к нарушению функциональности других внутренних органов.
Канцероматоз плевры — поражение покрывающих легкое и грудную полость изнутри плевральных листков злокачественной опухолью — мезотелиомой или метастазами рака. В большинстве случаев опухолевое повреждение осложняется образованием значительного количества патологической жидкости — плевритом.
Причины плеврального канцероматоза
Первичное поражение плевральных листков злокачественной опухолью — мезотелиомой — довольно нечастое заболевание, ежегодно выявляется у нескольких пациентов на миллион взрослых. Мужчины болеют в пять раз чаще, как правило, преимущественно долго работавшие с асбестом.
Чаще всего плевральные листки обсеменяют метастазы рака лёгкого и молочной железы.
Опухолевые клетки в плевральной жидкости
При лимфопролиферативных опухолях — злокачественных лимфомах нередко выпот обусловлен не только опухолевым поражением плевральных листков, но и опухолевым перерождением лимфоузлов средостения, и представляет собой застоявшуюся и загустевшую лимфатическую жидкость — хилоторакс.
Много реже диагностируются метастазы злокачественных новообразований яичников, часто за метастатическое поражение принимается образование выпотного плеврита при выраженном раковом асците. В подобной клинической ситуации выпот в грудной полости не связан с плевральным канцероматозом, а обусловлен механическим нарушением оттока лимфы и полностью исчезает после удаления жидкости из брюшной полости.
Принципиально любой злокачественный процесс может осложниться метастатическим поражением плевральных листков, но далеко не во всех случаях начинается выработка избыточного количества жидкости, то есть плеврит при метастазах не обязателен. Точно также и выпот не всегда обусловлен опухолью, а может быть следствием функциональных нарушений.
Симптомы канцероматоза плевры
В развернутой стадии процесса, зачастую, клинические признаки канцероматоза мало отличаются от симптомов плеврита. При небольших метастазах или небольшом их числе и при отсутствии выработки плеврального экссудата симптомы неспецифичны и мало выражены. Тяжесть проявлений нарастает постепенно и коррелирует с объёмом опухолевого поражения.
Типичные клинические проявления:
- Самый частый симптом — одышка патогенетически связана с ограничением дыхания как опухолевыми образованиями на плевре, так и плевральной экссудацией. Одышка коррелирует с объёмом выпота, но не всегда отражает массивность опухолевой инфильтрации.
- Болевой синдром — второй симптом канцероматоза, также не специфичен и не обязателен. Как правило, пациенты жалуются на боли разной интенсивности и меняющие локализацию при глубоком вдохе.
- Ещё реже опухолевая трансформация вызывает сухой кашель.
- Расположение раковых конгломератов на диафрагмальной поверхности может сопровождаться изнурительной икотой.
Как правило, канцероматозное поражение находят случайно при диспансеризации или контрольном обследовании онкологического больного.
Диагностика плеврального канцероматоза
Обширное поражение плевральных листков часто манифестируется экссудацией, выявляемой при обычной рентгенографии органов грудной клетки. Но опухолевую трансформацию можно обнаружить только при значительном утолщении плевры и достаточном размере единичного опухолевого узла. Наиболее информативные методы — компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющие заметить отдельные узелки в несколько миллиметров.
В стандарт обследования включена торакоскопия, оптическое диагностическое оборудование выявляет изменения и позволяет взять кусочек опухоли на анализ. При плеврите ограничиваются исследованием под микроскопом центрифугированного осадка взятой при пункции жидкости.
При подозрении на первичную мезотелиому диагностике помогают специфические опухолевые маркёры, выявляемые при иммуногистохимическом анализе крови.
Лечение канцероматоза
Диссеминация рака по плевре показатель генерализованного процесса, что не предусматривает ни радикального оперативного, ни сколько-нибудь эффективного лучевого лечения. Плевральная экссудация — абсолютное противопоказание для облучения. Стандартный вариант лечения — химиотерапия.
Непосредственные результаты лечения определяются чувствительностью метастазов к противоопухолевым лекарствам, при раке молочной железы эффект химиотерапии и гормонального воздействия весьма существенен и может сохраняться длительный период.
При раке легкого прогноз определяется наличием первичной опухоли, в большинстве случаев приводящей к несовместимому с жизнью осложнению — кровотечению, тяжелой легочно-сердечной недостаточности вкупе с раковой интоксикацией.
При мезотелиоме прибегают к очень травматичной операции полного удаления плевры и всего легкого, части диафрагмы и сердечной сумки. Хирургия предлагается в стадии локального поражения и только физически сохранным пациентам без признаков легочно-сердечной недостаточности. Добавление к операции на первом этапе химиотерапии и послеоперационной лучевой терапии даёт возможность восьмерым из десятка пациентов прожить больше 2 лет, тогда как без хирургического пособия только на одной цикловой химиотерапии средняя продолжительность жизни едва ли превысит год.
Наличие плеврита осложняет процесс терапии метастазов и мезотелиомы, сокращает продолжительность жизни пациента, что повышает значимость профессиональной паллиативной помощи со своевременной эвакуацией накопившегося экссудата, в том числе с систематическим введением склерозирующих веществ.
Рентген легких Любые злокачественные новообразования могут метастазировать в легкие. Однако наиболее частыми источниками метастазов в легкие является рак женских и мужских половых органов, предстательной железы, молочной железы, толстой кишки, кожи, печени, желудка, поджелудочной железы, щитовидной железы, почек, надпочечников. Основными путями метастазирования являются лимфогенный и гематогенный.
Метастазы в органы грудной клетки имеет следующие основные формы:
- Узловатые метастазы (одиночные и множественные) – на рентгенограмме определяются в виде округлых очаговых и более крупных фокусных теней
- Лимфогенный карциноматоз
- Метастазы в лимфатические узлы средостения и корни легких
- Метастазы в плевру
- Метастазы в костные структуры грудной клетки
Гематогенный путь метастазирования
Гематогенные метастазы на рентгенограмме определяются как множественные двусторонние очаговые или более крупные фокусные тени округлой формы, которые обычно имеют ровные и четкие контуры (рисунок 1). Размер таких метастазов, как правило, составляет 1-6 мм, иногда метастазы бывают больших размеров и занимают целую долю легкого. При гематогенных метастазах изменение легочного рисунка обычно не происходит.
Метастазы в легких
Рисунок 1. А – метастазы рака пищевода в легкие. Б – множественные метастазы рака легкого (состояние после оперативного вмешательства). В – метастазы рака желудка
Рак щитовидной железы обычно дает множественные распространенные мелкоочаговые образования по типу милиарного карциноматоза. Меланома, рак почки, яичка, матки, центральной нервной системы дает более крупные образования (до нескольких сантиметров) в легких (рисунок 2).
Метастазы в легких
Рисунок 2. Метастаз рака почки в левом легком. А – рентгенограмма в прямой проекции: отмечается тень дополнительного образования возле тени сердца (см стрелка). Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется образование в проекции S 10 нижней доли левого легкого
Обызвествления встречаются в метастазах остеогенной саркомы, полости распада определяются в метастазах плоскоклеточного рака шеи, головы, женских половых органов.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) позволяет получить большую разрешающую способность изображения, что дает возможность обнаружить метастазы небольших размеров и выявить поражение медиастинальных лимфоузлов и плевры.
Лимфогенный путь метастазирования
Ретроградный путь распространения лифогенного карциноматоза (против физиологического тока лимфатической жидкости) характеризуется первичным метастазированием лимфатических узлов средостения и корней легких, в результате чего блокируется отток лимфатической жидкости, после этого процесс начинает распространяться от корней к плевре.
Антероградный путь распространения лимфогенного карциноматоза характеризуется первичным появлением субплевральных гематогенных метастаз в легких, затем с током лимфатической жидкости злокачественный процесс распространяется от корня к средостению.
Лимфогенный карциноматоз
Рисунок 3. Лимфогенный карциноматоз: в обеих легких определяется значительное усиление интерстициального компонента легочного рисунка с появлением ретикулярной картины. На фоне этих изменений определяются мелкоочаговые тени
Дифференциальная диагностика при лимфогенном карциноматозе может быть осложняться из-за наличия других патологий, обуславливающих похожие изменения легочного рисунка (например, саркоидоз, лимфогенно-диссеминированный туберкулез и др). В этом случае для диагностики нужно применять РКТ и другие методы исследований (в том числе учет клинических данных).
Метастатическое поражение плевры характеризуется узловым утолщением плевры и появлением выпота в плевральной полости. Изолированный плевральный выпот может быть единственным рентгенологическим признаком рака молочной железы или яичника.
Метастазы в костные структуры грудной клетки бывают: остеолитические (рисунок 4), остеобластические (рисунок 5) и смешанные.
Остеолитические метастазы в ребрах
Рисунок 4. Остеолитические метастазы в ребрах. А – рентгенограмма в прямой проекции: видны участки деструкции задних отрезков V ребра справа и VI ребра слева (см стрелки). В области II ребра справа определяется дополнительная тень – мягкотканный компонент метастаза в ребре (см указатель). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А: неровный контур пораженной части ребра (см стрелку). В – рентгенограмма другого пациента, выполненная в прямой проекции: определяется остеолитический метастаз с мягкотканным компонентом слева в заднем отрезке V ребра (см стрелка). Г – увеличенный фрагмент рентгенограммы В.
Рисунок 5. Остеобластический метастаз рака молочной железы в грудной позвонок: фрагмент рентгенограммы, выполненной в боковой проекции. Определяется значительное уплотнение структуры позвонка, обусловленное остеосклерозом (см стрелка)
Остеобластические метастазы характерны при раке молочной и предстательной железы. Отметим, что при миеломной болезни также происходят изменения костных структур (рисунок 6).
Рисунок 6. Деструкция ребра при миеломной болезни: фрагмент рентгенограммы, выполненной в прямой проекции. Определяется участок деструкции в заднем отрезке V ребра (см стрелка)
В костях грудной клетки могут обнаруживаться эностозы – доброкачественные изменения, представляющие собой островки компактной костной ткани (рисунок 7). Эностозы отличаются от метастазов более четкими контурами тени, а также отсутствием динамики развития. С целью дифференциальной диагностики в этом случае применяется РКТ и гамма-сцинтиграфия скелета.
Эностозы ребер и грудного позвонка
Рисунок 7. Эностозы ребер и грудного позвонка. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. На снимках определяются уплотнения костной ткани с четкими контурами слева в передних отрезках III и IV ребер (см стрелки), а также в теле VIII грудного позвонка (см указатель)
Иногда за деструкцию костной ткани можно принять последствия резекции ребер (рисунок 8). В этом случае трудности диагностики решаются путем более глубокого анализа рентгенограммы и уточнения анамнеза.
Костная ткань после резекции
Рисунок 8. Состояние костной ткани после резекции ребра. А – рентгенограмма в прямой проекции: справа отсутствует часть заднего отрезка VIII ребра (стрелка). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А: в месте резекции определяются четкие, склерозированные контуры ребра (см стрелка)
Метастазы в легких при раке щитовидной железы
Рисунок 9. Метастазы в легких при раке щитовидной железы. В обеих легких визуализируются множественные милиарные очаги
Метастазы в легкие при карциноме шеи
Рисунок 10. Метастазы в легкие при карциноме шеи. В обоих легких определяются множественные полостные образования
Мезотелиома плевры (МП) — злокачественная агрессивно растущая опухоль, которая возникает в результате трансформации мезотелиальных клеток.
Мезотелиома плевры (МП) — злокачественная агрессивно растущая опухоль, которая возникает в результате трансформации мезотелиальных клеток. В этиологии мезотелиомы основное значение имеет контакт с асбестом, применяемым в строительной практике (до 80% случаев заболевания). Проследить эту связь подчас очень трудно, так как интервал между контактом и развитием опухоли может достигать 40 лет. Кроме асбеста в развитии МП играют роль другие химические канцерогены (силикаты, бериллий, жидкий парафин), ионизирующее излучение (описаны случаи развития мезотелиомы через 20-30 лет после ЛТ по поводу лимфогранулематоза). Имеет значение генетическая предрасположенность(мутации BRCA1 ассоциированого белка — BAP-1, позитивный PDL-1), вирус SV-40, гены которого экспрессируются у 60% больных МП.
Для определения стадии заболевания используется классификация, предложенная Международной группой по изучению мезотелиомы (2012 г.) (табл.1 и 2). Несмотря на то, что выпот в плевральной полости встречается у большинства больных, при определении стадии наличие плеврита не учитывается.
Таблица 1. Определение категорий Т, N и M при мезотелиоме плевры
Первичная опухоль не может быть оценена
Первичная опухоль не определяется
Поражение ипсилатеральной париетальной плевры
Нет поражения висцеральной плевры
Поражение висцеральной и париетальной плевры, включая медиастинальные и диафрагмальные
листки
Поражение всех поверхностей ипсилатеральной плевры (париетальной, висцеральной, диафраг-
мальной и медиастинальной) в сочетании с поражением одной из следующих структур:
• подлежащая ткань лёгкого
Местно-распространённый, но потенциально резектабельный процесс с поражением всех поверх-
ностей ипсилатеральной плевры (париетальной, висцеральной, диафрагмальной и медиастиналь-
ной) в сочетании с поражением одной из следующих структур:
• мягкие ткани грудной клетки (солитарные резектабельные очаги)
• перикард (без внутримышечного прорастания)
Местно-распространённый, но потенциально нерезектабельный процесс с поражением всех по-
верхностей ипсилатеральной плевры (париетальной, висцеральной, диафрагмальной и медиасти-
нальной) в сочетании с поражением одной из следующих структур:
• обширное вовлечение грудной клетки в сочетании или без деструкции рёбер
• перикард в сочетании или без перикардиального выпота или поражения миокарда
Регионарные лимфатические узлы
Состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено
Нет поражения лимфатических узлов
Поражение ипсилатеральных бронхопульмональных лимфатических узлов или лимфатических
узлов корня лёгкого
Поражение бифуркационных или ипсилатеральных лимфатических узлов средостения, включая
ипсилатеральные интрамаммарные и перидиафрагмальные лимфатические лимфоузлы
Поражение контралатеральных лимфатических узлов средостения и интрамаммарных лимфатиче-
ских узлов, а также ипсилатеральных или контралатеральных надключичных лимфатических узлов
Нет экстраторакальных метастазов
Есть экстраторакальные метастазы
Таблица 2. Группировка мезотелиомы плевры по стадиям
Скрининговых программ для раннего выявления МП не существует. Морфологическая диагностика сложна, особенно c точки зрения дифференциального диагноза с метастазами рака молочной железы, лёгкого, почки, толстой кишки, яичников, а также с поражением плевры синовиальной саркомой. Для установления диагноза и определения гистологического типа опухоли необходимо ИГХ исследование. Мезотелиальные клетки могут быть дифференцированы от фибробластических и эпителиальных только при электронной микроскопии и иммунофенотипировании; ИГХ исследование должно быть выполнена как в позитивном, так и в негативном окрашивании. Для МП характерно наличие таких маркёров как кальретинин, виментин, мезотелин и антиген WT-1. Использование с диагностической целью только цитологического метода является недостаточным, так как позволяет установить точный диагноз только в 26% случаев.
Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий для определения степени распространённости заболевания, установления стадии и планирования лечения. В план обследования больных МП должны входить:
• сбор анамнеза и осмотр;
•общий анализ крови (гемоглобин, общее число лейкоцитов, лейкоцитарная формула, тромбоциты);
• биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ);
• КТ грудной клетки;
•УЗИ шейно-надключичных, подключичных лимфатических узлов, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
•R-графия грудной клетки (лишь для определения уровня гидроторакса;диагноз МП не может быть установлен с помощью R-логического исследования);
• радиоизотопное исследование скелета(при подозрении на поражение костей);
• КТ головного мозга (при наличии неврологической симптоматики);
• УЗИ сосудов шеи и нижних конечностей (при наличии признаков гиперкоагуляции);
• торакоскопическая биопсия плевры;
• ИГХ и/или ИЦХ исследование опухоли.
Выполнение ПЭТ с целью первичного обследования и определения стадии не рекомендуется.
3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина МП схожа с таковой при метастатическом поражении плевры другими солидными опухолями. Симптомы заболевания неспецифичны, наиболее часто встречаются одышка (у 60-80% пациентов), боли в грудной клетке (у 40-70% пациентов), кашель (у 10% пациентов), снижение массы тела(у 30% пациентов), лихорадка (у 30% пациентов); реже выявляются осиплость голоса, дисфагия, синдром Горнера, синдром верхней полой вены и т.д. У 92% пациентов заболевание манифестируется развитием гидроторакса.
4. ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
К числу прогностических факторов при МП относятся возраст, пол, стадия заболевания, гистологический тип опухоли, ответ на лечение, общее состояние по шкале ECOG, потеря веса, исходный уровень гемоглобина и лейкоцитов, статус PDL-1 (отсутствие экспрессии PDL-1 ассоциируется с увеличением общей выживаемости) (табл. 3).
Таблица 3. Прогностические факторы при мезотелиоме плевры
Благоприятный
прогностический фактор
Неблагоприятный
прогностический фактор
Боль в грудной клетке
5.1. Локализованный опухолевый процесс (стадии НИ)
5.1.1. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является основным методом лечения локализованного процесса. Методами выбора являются:
• радикальная экстраплевральная пневмонэктомия с резекцией блока геми-диафрагмы и перикарда;
• плеврэктомия(декортикация) стандартная или расширенная.
Операция должна проводиться в крупном многопрофильном лечебном
учреждении опытным хирургом. Хирургическое лечение показано больным, имеющим:
• удовлетворительное общее состояние;
• сохранную лёгочно-сердечную функцию;
• эпителиоидный тип опухоли;
Различные исследования показывают преимущество плеврэктомии по сравнению с расширенной экстраплевральной плевропульмонэктомией.
5.1.2. Комбинированное лечение
Комбинированное лечение предполагает предоперационную ХТ пеметрекседом и цисплатином 2-3 курса с последующим хирургическим вмешательством и послеоперационной ЛТ в СОД 50-60 Гр, что позволяет обеспечить медиану общей продолжительности жизни, равную 43,3 мес., и 2-летнююобщую выживаемость, равную 77%. Показания к комбинированному лече-нию определяются индивидуально, исходя из общего состояния пациента, распространённости процесса, эффективности ХТ, технических и кадровых
возможностей стационара. Алгоритм диагностики и лечения локализованной МП представлен на рис. 1.
Рисунок 1. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при локализованной мезотелиоме плевры
5.2. Распространённый опухолевый процесс (стадия IV)
5.2.1. Системная лекарственная терапия (химиотерапия)
При невозможности выполнения оперативного вмешательства при ранней стадии МП и при распространённом опухолевом процессе применяется ХТ. В последние годы выделяют два основных режима ХТ первой линии — это платиносодержащие режимы в комбинации с пеметрекседом или гемцитабином. Режимы лекарственного лечения МП представлены в табл. 4.
Таблица 4. Режимы химиотерапии, рекомендуемые при мезотелиоме плевры
Гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни + цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день 1 раз в 3 нед.
Гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни + карбоплатин AUC-5 в 1-й день 1 раз в 3 нед.
Пеметрексед 500 мг/м 2 в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед.
Пеметрексед 500 мг/м 2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC-5 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед.
Гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни + оксалиплатин 80 мг/2 в/в в 1-й и 8-й дни 1 раз в 3 нед.
Иринотекан 65 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни + цисплатин 75 мг/м 2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед.
Паклитаксел 175 мг/м 2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC-5 в 1-й день 1 раз в 3 нед.
Доксорубицин 50 мг/м 2 в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м 2 в 1-й день 1 раз в 3 нед.
Винорелбин 20 мг/м 2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни 1 раз в 4 нед.
Винорелбин 25 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни 1 раз в 3 нед.
Рекомендуется проведение 6 курсов ХТ с последующим динамическим наблюдением. Смена режима должна проводиться только при доказанном прогрессировании заболевания или в случае непереносимости лекарственного лечения. При прогрессировании болезни по прошествии 6 мес. и более от последнего курса ХТ рекомендуется реиндукция режима I линии лечения.
При раннем прогрессировании (на фоне ХТ или в ближайшие 6 мес. после её завершения) рекомендуется переход на II линию ХТ. Алгоритм диагностики и лечения диссеминированной МП представлен на рис. 2.
5.2.2. Плевроцентез и плевродез как методы лечения рецидивирующего гидроторакса
5.2.2.1.Показания к выполнению
Для МП характерно развитие гидроторакса, который может существенно ухудшать качество жизни и создавать угрозу жизни при выраженной дыхательной недостаточности. Эвакуация жидкости из плевральной полости может быть произведена с помощью плевроцентеза (пункции плевральной полости), который представляет собой исключительно симптоматический метод лечения. Показанием для плевроцентеза служит наличие жидкости в плевральной полости с уровнем выше 2-3 ребра (счёт спереди), сопровождающееся симптомами лёгочно-сердечной недостаточности (выраженная одышка в покое). При отсутствии клинических симптомов дыхательной недостаточности выполнение плевроцентеза не показано. У 70% больных отмечается повторное накопление жидкости. При быстром и клинически значимом накоплении плеврита, требующем повторных плевральных пункций с частотой более 3 раз в мес., показано выполнение плевродеза (облитерации плевральной полости). Для создания плевродеза применяют лекарственные препараты с местнораздражающим действием, такие как блеомицин или цисплатин, а также поверхностно активное вещество с неспецифическим склерозирующим эффектом — тальк.
Применение плевросклерозирующих средств приводит к облитерации плевральной полости за счёт асептического воспаления плевральных листков, их склеивания (слипания) и последующего сращения париетальной и висцеральной плевры с прекращением продукции плеврального выпота.
Под местной анестезией выполняют пункцию плевральной полости и её дренирование (с помощью специального набора, например, плеврокана) и максимально эвакуируют жидкость (пассивно или активно с использованием шприца). Появление болевых ощущений и/или кашля косвенно указывает на расправление лёгкого и соприкосновение висцерального и париетального листков плевры. При большом объёме жидкости целесообразно периодически каждые 2 часа временно перекрывать дренаж во избежание быстрого смещения органов средостения в противоположную сторону.
После окончания процедуры выполняют рентгенологическое исследование с целью контроля расправления лёгкого. При недостаточном расправлении лёгкого и формировании остаточной полости (вследствие длительного коллапса лёгкого из-за накопления жидкости и его фиксации к грудной стенке или к диафрагме)
введение склерозирующих препаратов бесперспективно. При эффективном осушении плевральной полости, когда жидкость остаётся в незначительном количестве только в плевральном синусе, лёгкое расправлено, признаков пневмоторакса нет, можно вводить склерозирующие препараты. Поскольку введение склерозирующих препаратов может сопровождаться тошнотой, рвотой и болевыми ощущениями вплоть до очень сильных, введение их должно предваряться внутривенным введением антиэметиков в стандартных дозах и внутриплевральной анестезией (50-100 мл 0,5% раствора новокаина). При внутриплевральном введении цисплатина необходима также гипергидратация(1,5-2 л физиологического раствора в/в).
После выполнения этих процедур плеврокан(дренаж)перекрывают на 1-2 часа. По истечении указанного времени дренаж следует открыть для свободного истечения остаточной жидкости.
Затем необходимо ввести через дренажную трубку лекарственный агент и удалить дренаж. Неудачи данной методики связаны в основном с недостаточно тщательным дренированием плевральной полости.
Наиболее эффективным склерозирующим веществом признан тальк. Введение его через плевральный катетер в виде суспензии эффективно у 70-90% больных.
Возможна также инсуффляция порошка талька во время торакоскопии. Препараты, рекомендуемые для проведения плевродеза, представлены в табл. 5.
Таблица 5. Препараты, рекомендуемые для проведения плевродеза
Читайте также: