Карцинома в плеоморфной аденоме

К недифференцированному раку авторы Международной классификации рекомендуют относить злокачественные эпителиальные новообразования из округлых или веретеновндных клеток, которые не могут быть отнесены ни к какой другой группе рака.

По литературным данным эта группа новообразований не имеет четких границ, часто к этому типу рака относят такую неопределенную форму опухолей, как солидный, трабекулярный рак. Рак из веретеновндных клеток, напротив, выделен некоторыми авторами как самостоятельная форма. В последние годы описан мелкоклеточный овсяиоклеточный рак слюнных желез. Выделен вариант недифференцированного рака с лимфоидной стромой, расцениваемый отдельными исследователями как злокачественный аналог доброкачественного лимфоэпителиального поражения. Взаимосвязь изменений, составляющих существо доброкачественного лимфоэпнтелиального поражения и недифференцированного рака с лимфоидной стромой, представляется сомнительной. Заслуживает внимания оценка недифференцированного рака подобного строения как иизкодифференцированного плоскоклеточного рака с лимфоидной стромой.

В связи с изложенным достоверно судить о частоте недифференцированного рака слюнных желез не представляется возможным. По-видимому, эта группа составляет около 4% эпителиальных новообразований данной локализации.
Действительно, из всех вариантов недифференцированного рака, отличающегося отсутствием образования каких-либо структур н признаков функциональной дифференцировки опухолевых клеток, особую группу со своеобразной характерной морфологией н клиническим течением составляет недифференцированный рак с лимфоидной стромой. Этот вариант встречается в широком возрастном диапазоне. Макроскопически опухать может иметь вид как хорошо очерченного узла, так и диффузного образования. Характерен медленный рост опухоли, длительный период ее существования до начала лечения, в связи с чем нередко устанавливают ошибочный диагноз доброкачественного новообразования или хронического воспалительного процесса. Микроскопически определяются 2 типа клеток: округлые клетки со скудной цитоплазмой, пузырьковидным ядром и четкой нуклеолой и клеточные элементы вытянутой формы, складывающиеся в пучки или образующие концентрические структуры. Опухолевые клетки вытянутой формы в большинстве случаев четко отделены от стромы. тогда как клетки округлой формы могут располагаться компактно и диффузно среди личфоидных элементов стромы.

При данном варианте строения недифференцированного рака заболевание протекает более длительно.
Недифференцированный рак с лимфоидной стромой следует отличать от доброкачественного лимфоэпителиального поражения слюнных желез и заболевания аутоиммунной природы, характеризующегося атрофией железистой ткани и островковой пролиферацией эпителиальных и миоэпительальных клеток среди лимфоидной стромы. Труден дифференциальный диагноз с системными заболеваниями типа лимфогранулематоза и лимфосаркомы в тех случаях, когда вовлекаются в процесс слюнные железы или при их изолированном поражении.

Рак в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль), по определению авторов Международной классификации, является злокачественной эпителиальной опухолью, представленной структурами типичной плесморфной аденомы и участками рака любого типа строения, включая мукоэпидермоидные опухоли.
Исследуя эти новообразования, некоторые авторы были склонны считать, что опухоли указанного строения возникают путем злокачественной трансформации длительно существующей плеоморфной аденомы, чему и соответствует термин «рак в плеоморфной аденоме. Между тем в ряде случаев (до 30% наблюдений) длительность существования опухоли составляет несколько месяцев, что позволило ряду исследователей предположить возможность существования злокачественной опухоли с момента ее возникновения, чему соответствует другой термин злокачественная смешанная опухоль.

При исследовании данных новообразований следует учесть 2 крайних варианта существование небольшого очага рака в опухоли любых размеров, и наоборот, значительный объем раковых структур при наличии минимальных участков плеоморфной аденомы. В обоих вариантах для постановки точного диагноза необходимо тщательное изучение максимального количества ткани опухоли.

Рак в плеоморфной аденоме составляет до 5,4% опухолей слюнных желез, чаще возникает в больших слюнных железах. Как и при плеоморфных аденомах, преобладают женщины старше 40 лет. Нередко опухоль имеет вид четко очерченного узла, характерного для плеоморфной аденомы, однако некоторые его особенности (кровоизлияния, некрозы, плотная зернистая белесоватая ткань) позволяют уже при макроскопическом исследовании заподозрить злокачественную трансформацию. При микроскопическом изучении новообразования раковый компонент чаше всего представлен структурами недифференцированного рака или аденокарциномы. Клиническое течение заболевания отличается агрессивностью. Прогноз крайне неблагоприятный.

В редких случаях при исследовании аденокарцином слюнных желез обнаруживают выраженные в той или иной степени своеобразные изменения стромы, создающие впечатление миксоидного и хондроидного ее превращения. При этом, как и в плеоморфной аденоме, нарушение сцепления раковых клеток, вероятно, приводит к их разъединению по краю эпителиальных комплексов и изоляции в межуточном веществе, что придает этим участкам вид миксоидных и хондроидных зон. Такие структуры на данном этапе терминологически могут быть оценены как аденокарциномы со своеобразными изменениями стромы. Их тщательное изучение с применением комплексного морфологического метода позволит в дальнейшем правильно оценить сущность происходящих процессов.

Описывают единичные случаи карциносарком слюнных желез, которые сложны для диагностики и представляют немалый теоретический интерес. В последние годы убедительно показано, что саркоматозные участки карциносарком молочной железы образованы эпителиальными клетками. Вопросы морфогенеза карциносарком слюнных желез также нуждаются в расшифровке и уточнении.

Неэпителиальные опухоли классифицируют согласно Международной гистологической классификации опухолей мягких тканей. Они встречаются чаще у детей. Преобладают доброкачественные опухоли гемангиомы, нейрофибромы.
Родственные состояния (пограничные и неопухолевые процессы).

В данный раздел включены заболевания неопухолевой природы, сопровождающиеся увеличением объема слюнных желез. Они нередко представляют трудности для клинической и морфологической диагностики. К ним относятся доброкачественное лнмфоэпителиальное пора жение. сиалоз, онкоцитоз, саркоидоз, сиалоаденит, гиперплазия внутрипаротидного или парапаротидного лимфатического узла, кисты. Эта группа заболеваний справедливо нашла свое отражение в классификации, однако термин для ее обозначения выбран неудачно.

В редких случаях увеличение слюнных желез может быть связано с метастазами других злокачественных опухолей и их поражением при лимфогранулематозе и лимфосаркоме.

Карцинома из плеоморфной аденомы обычно встречается у лиц в возрасте 60-70 лет, примерно на 10-15 лет позже плеоморфной аденомы. Локализация плеоморфной карциномы чаще всего — околоушная СЖ Также могут поражаться поднижнечелюстная и малые слюнные железы особенно нёба порой даже с вовлечением в процесс носоглотки.

По материалам нашей клиники, карцинома из плеоморфной аденомы наблюдалась у 67 (6,3%) пациентов из общего числа случаев злокачественных опухолей СЖ и у 6,6% — из числа эпителиальных злокачественных новообразований. Среди эпителиальных злокачественных опухолей больших СЖ эта опухоль встретилась у 8,3% больных, среди опухолей малых слюнных желез — у 2,9% больных. У 54 (80,6%) пациентов из 67 опухоль локализовалась в околоушной СЖ у 4 (6%) — в поднижнечелюстной СЖ у 9 (13,4%) — в малых слюнных железах.

Одни авторы указывают на преимущественное поражение женщин, другие — мужчин, а третьи — на одинаковую частоту у мужчин и женщин. В нашем материале число мужчин и женщин примерно одинаковое — 48,4% и 51,6% соответственно. Соотношение женщин и мужчин — 1,1:1. Возраст пациентов варьирует от 16 до 60 лет, однако ряд авторов указывает на более старший возраст, что согласуется с нашими данными. Возраст наблюдаемых нами больных — 19-80 лет.

Анализируя возрастные группы, одни авторы указывают, что 60% пациентов приходится на возраст от 36 до 40 лет, треть пациентов — на возраст 20 лет. Другие авторы наблюдали пациентов в возрасте от 1 года до 80 лет, средний возраст — 47 лет. Наши статистические данные свидетельствуют о концентрации пациентов в более старшей возрастной группе, хотя средний возраст больных не отличается от приведенного в литературе. Среди заболевших мужчин преобладали лица возрастной группы 40-59 лет (66,7%), среди заболевших женщин самой представительной была возрастная группа 50-59 лет (31,2%), остальные пациенты распределись по всем возрастным группам равномерно. Средний возраст больных мужчин — 44,8 года, женщин — 47 лет.

Большинство публикаций свидетельствует о том, что карцинома развивается на фоне длительно существующей плеоморфной аденомы (от 6-10 до 30-50 лет). Однако опухоль данной структуры может развиваться самостоятельно как злокачественная опухоль, особенно у молодых лиц. У 66,7% пациентов длительность существования плеоморфной аденомы составляет 6-30 лет, у 8,3% — 3 года, а 25% пациентов обратились к врачу в сроки 1-3 мес. с момента обнаружения опухоли.

Короткий анамнез заболевания не является фактом только что возникшей опухоли. Размеры опухоли у этих больных оказались не маленькие, в среднем 4,5 х 4,5 х 3,5 см, что свидетельствует о бессимптомном течении опухолевого процесса, В среднем опухоль существовала 16 лет. Для околоушной СЖ этот срок равняется 13,8 лет, для поднижнечелюстной СЖ — 27,5 лет, для малых слюнных желез — 6 лет.

Обычно изменения в опухоли, в состоянии и ощущениях пациентов происходят как бы спонтанно, без видимых причин. Иногда выявляется некоторая связь между происходящими в опухоли изменениями и рядом внешних факторов, воздействие которых напрямую связывают с ее озлокачествлением. К таким факторам относят травму, физиотерапевтические процедуры, особенно УВЧ-терапию. В одних случаях вместе с ускоренным ростом новообразования в последнем появляются боли ноющего, стреляющего характера, изменения кожной чувствительности в сторону повышения или понижения, вплоть до онемения в околоушно-жевательной и щечной областях. Отмечается иррадиация боли по ходу ветвей лицевого нерва. В 25% случаев развивается паралич мимических мышц. В других случаях на злокачественный характер опухоли указывают появившиеся узлы на шее — регионарные метастазы.

Рис. 7.64. Карцинома, развившаяся на фоне длительно существующей плеоморфной аденомы: а — бугристая, болезненная, несмещаемая опухоль с выраженным экзофитным компонентом и четкими внешними границами; б — паралич мимических мышц

Клинические проявления опухоли, локализующейся в поверхностной части железы, представлены плотным, болезненным, ограниченно смещаемым инфильтратом, занимающим весь объем железы, без вовлечения в процесс лицевого нерва. Локализуясь в глубокой части железы, под стволом лицевого нерва, опухоль, окутывая и прорастая ствол нерва или часть его ветвей, вызывает паралич мимических мышц. После длительного существования опухоль может быстро прогрессировать с тяжелыми клиническими проявлениями.

Клиническая картина карциномы из плеоморфной аденомы околоушной СЖ развившейся на фоне длительно существующей плеоморфной аденомы, характеризуется плотной, бугристой, болезненной, ограниченно смещаемой или несмещаемой опухолью, с четкими внешними контурами (рис. 7.64). Опухоль может занимать соседние с околоушной СЖ области, зачастую распространяться на верхнюю треть шеи. Встречаются опухоли больших размеров, от 4,5 х 4,3 х 5,5 см до 12 х 7 х 9 см, которые прорастают жевательные мышцы, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, нижнюю челюсть, распространяются вверх по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, срастаясь с капсулой височно-нижнечелюстного сустава (рис. 7.65).

Если в опухолевый процесс вовлекается лицевой нерв, то в клинической картине заболевания отмечается паралич мимических мышц. Распространение опухоли в слуховой проход сначала вызывает нарушение слуха, а затем полную обтурацию слухового прохода опухолью. Экзофитные опухолевые массы выступают из слухового прохода, изъязвляются, кровоточат. Поражение жевательных мышц приводит к ограниченному открыванию рта (тризму).

Процесс также распространяется на основание черепа, вызывая соответствующую симптоматику. Преобладание инфильтративных процессов с увеличением объема опухоли вызывает индурацию и инфильтрацию кожи, изъязвление. Изъязвляются как отдельные узлы опухоли, так и отдельные участки поверхности опухоли.

У пациентов с длительным анамнезом макроскопическая картина в одних случаях имеет вид бугристого образования в тонкой капсуле, на разрезе — пестрого вида, с участками слизистой структуры и более плотными серовато-белыми участками. Размеры опухолевого образования — 9 х 7 х 5 см. Опухолевая инфильтрация распространяется за пределы капсулы в мышцы. Микроскопически это картина плеоморфной аденомы с разрастаниями атипичного эпителия по типу солидного рака.

Особенностью макроскопической картины карциномы из плеоморфной аденомы является наличие капсулы у основного массива опухоли, который имеет хрящевую плотность. Границы опухолевой инфильтрации за пределами основного узла нечеткие, на разрезе опухоль имеет пестрый вид и представляет беловато-желтую ткань с включениями темно-красного цвета дольчатого вида. Остальная часть железы состоит из серо-коричневой дольчатой ткани с белесоватыми тяжами. Микроскопическая картина представлена склерозированной и гиалинизированной соединительной тканью с очагами резко полиморфных раковых клеток с участками некроза, миксоматоза, крупноочаговыми кровоизлияниями и структурой плеоморфной аденомы по периферии.

Наблюдения показывают, что карцинома из плеоморфной аденомы как первичная злокачественная опухоль развивается в 47,8% случаев (рис. 7.66). В процессе исследования у 45,4% этих пациентов выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Рис. 7.66. Первичная плеоморфная карцинома. Плотный, болезненный узел опухоли впереди ушной раковины без нарушения функции лицевого нерва: а — вид анфас; б — вид в профиль

Клиническая симптоматика карциномы из плеоморфной аденомы поднижнечелюстной слюнной железы также характеризуется болезненностью самой опухоли, периодически возникающими иррадиирующими болями в нижнюю челюсть, шею. Клинические проявления опухоли не имеют каких-либо особенностей в сравнении с другими морфологическими типами карцином поднижнечелюстной СЖ. Размеры опухоли варьируют от 2 до 12 см. Консистенция опухоли обычно плотная, но может быть с участками размягчения и изъязвления.

Опухоль небольших размеров (2-3 см) подвижная, но, увеличиваясь, становится неподвижной. Опухолевый узел плеоморфной аденомы, озлокачествляясь, фиксируется к окружающим тканям: нижней челюсти, мышцам дна полости рта, тканям шеи. Инфильтрация распространяется на подъязычный и язычный нервы при больших поражениях, вызывая соответствующие симптомы: боль, онемение и девиацию языка, атрофию.

В большинстве карцином имеется капсула, но последняя может быть неполноценной и инфильтрированной, либо может быть разрушена опухолью. Наряду с солидными областями имеются области доброкачественной смешанной опухоли, фокусы геморрагии и зоны кистозной дегенерации и некроза, что делает ее злокачественный характер очевидным фактом.

Рис. 7.67. Карцинома твердого нёба, развившаяся на фоне плеоморфной аденомы. Плотная опухоль больших размеров без нарушения целостности слизистой оболочки

Метастазы в регионарных лимфатических узлах — типичный симптомом развивающегося злокачественного процесса. Метастазирование в лимфатические узлы поднижнечелюстной области и верхней яремной группы наблюдалось у 50% пациентов, в большинстве случаев сопровождая процесс рецидивирования. Метастазы носят инфильтративный характер, их размеры — от 2 х 3 см до 4-6 см, без четких границ, имеют вид инфильтратов с распадом в центре. Клиническое течение периода уже проявившейся карциномы не превышает 2-2,5 лет и завершается летальным исходом.

Клиническая картина карциномы из плеоморфной аденомы малых СЖ проявляется опухолью бессимптомно существующей в течение 2-10-15 лет. Боль, изъязвление, появляющиеся с ростом новообразования, указывают на перерождение опухоли. Опухоль имеет вид плотного экзофитного образования, покрытого неизмененной слизистой оболочкой, фиксированной к капсуле опухоли (рис. 7.67). Изъязвление поверхности опухоли является одним из признаков ее злокачественности. Рост опухоли из малых слюнных желез щеки может происходить в толщу мягких тканей, клинически проявляясь только односторонним увеличением щеки. Выраженная асимметрия лица вынуждает больного обратиться к врачу. Пальпаторно в щеке выявляется плотный инфильтрат без четких границ. На слизистой оболочке опухоль может иметь вид уплотнения или экзофитного образования с неизмененной слизистой оболочкой. Карцинома из плеоморфной аденомы имеет крайне злокачественное течение, проявляющееся ранним гематогенным метастазированием.

В морфологическом плане структурная характеристика плеоморфной аденомы сочетается с разнообразными структурами карциномы и аналогична другим локализациям опухоли. Рост отдельных участков приводит к тому, что развиваются солидные, железистые карциномы или эпидермоидный рак. В некоторых фокусах аденокарциномы происходит дифференцировка в сторону плоского эпителия, имитируя первичную мукоэпидермоидную опухоль средней или высокой степени дифференцировки. Железистая карцинома образует папиллярные, кистозные или трабекулярные структуры.

Микроскопически злокачественная трансформация плеоморфной аденомы характеризуется совокупностью гиперхромии, цитологически выявляемой атипией эпителиальных клеток, расположенных в гиалиновой строме. Клеточная инфильтрация и разрушение структуры плеоморфной аденомы, вовлечение в процесс нервов и сосудов характерны для злокачественной трансформации. В некоторых областях опухоль носит характер плеоморфной аденомы, но клеточный полиморфизм и митозы в других зонах свидетельствуют о злокачественном характере опухоли.

В отдельных случаях миксоидное вещество может превалировать и хондроматозные гнезда состоят из больших гиперхромных хондробластов, находящихся с эпителиальными компонентами плеоморфной аденомы в различных соотношениях. Дополнительно могут находиться области некроза, геморрагии и кальцинаты. В некоторых полях веретенообразные клетки с вытянутым ядром и обычно скудной цитоплазмой смешиваются незначительно внутри стромы. Веретенообразные клетки располагаются диффузно или смешаны с гигантскими клетками, образуя псевдосаркоматозные участки.

Метастатические узлы обычно являются карциноматозными узлами. Их гистологическая структура показывает чисто железистые, аденокистозные, плоские, малодифференцированные или анапластические карциноматозные участки без миксоматозного или хрящевого компонентов.

Биопсия пункционная или трепанбиопсия, безусловно, являются важным диагностическим методом, но они ни в коей мере не достаточны для характеристики состава опухоли, поскольку в исследуемом материале могут содержаться ткани только доброкачественного компонента плеоморфной аденомы. Неадекватным также является и исследование кусочка опухоли. Иногда дополнительная биопсия во время операции является необходимой и оказывается вполне достаточной для целей диагностики.

Рис. 7.68. Рецидив карциномы в плеоморфной аденоме. Бугристые разрастания опухоли в области операционного рубца с инфильтрацией медиальной стенки наружного слухового прохода

Характерным для карциномы из плеоморфной аденомы является рецидивирование. Частота рецидивов, по данным литературы, варьирует от 37 до 87,5%. В околоушной СЖ локальные рецидивы наблюдаются у 74% пациентов (рис. 7.68), в поднижнечелюстной СЖ — у 72% (рис. 7.69). Рецидивы развиваются в различные сроки после операции (от 2 мес. до 2 лет). Локализация рецидивных опухолей различна, но всегда связана с операционным рубцом.

Обычно процесс рецидивирования сопровождается регионарным метастазированием в 34,7-40,4% случаев (рис. 7.70). Отдаленные метастазы встречаются у 26% пациентов. Регионарные и отдаленные метастазы выявляются в 60,8% случаев. Метастазирование происходит в легкие, печень, кости, кожу в сроки от 2 мес. до 7-9 лет, но в большинстве случаев через год после хирургического лечения.

Рис. 7.70. Рецидив карциномы в плеоморфной аденоме левой околоушной слюнной железы с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах и внутри кожными узлами опухоли

Течение заболевания характеризуется в ряде случаев выраженной агрессивностью, приводящей к летальному исходу в кратчайшие после операции сроки у 21,7% пациентов. В других случаях пациенты с симптомами болезни (рецидивами и регионарными метастазами) живут многие годы. Продолжительность жизни пациентов с отдаленными метастазами обычно не превышает 2 лет. Иногда длительность жизни пациентов с диссеминированными метастатическими узлами составляет 5-15 лет.

Сравнивая течение карциномы из плеоморфной аденомы с другими карциномами (АКК, АК, МК), необходимо отметить ее более выраженную злокачественность, и соответственно, худший прогноз для жизни больного.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ацинозно-клеточный рак слюнной железы вначале рассматривалась как серозно-клеточная аденома. Однако в 1954 г. Foote и Frazel установили, что эта опухоль агрессивна обладает инфильтративным ростом и метастазирует. Они рассматривали ее как дифференцированную форму ацинозно-клеточной аденокарциномы СЖ и нашли, что большинство ацинозно-клеточных опухолей при адекватном лечении излечимы.

Синонимы: ацинозно-клеточная аденокарцинома, ацинарно-клеточный рак.

Женщины заболевают на рак слюнной железы несколько чаще, чем мужчины. Пациенты с АК относятся к самым разным возрастным группам - от маленьких детей до лиц преклонного возраста, практически с равным распределением в возрастных группах от 20 до 70 лет. До 4% больных - лица моложе 20 лет. В подавляющем большинстве (свыше 80%) случаев АК локализуется в околоушной СЖ, далее следуют малые СЖ полости рта (порядка 1-7%), около 4% - поднижнечелюстная СЖ и до 1 % - подъязычная СЖ.

Клинически рак слюнной железы обычно проявляется в виде медленно растущей твердой нефиксированной опухоли в околоушной области, хотя в случае мультифокального роста наблюдается фиксация опухоли к коже и/или мышце. У '/3 пациентов отмечаются жалобы на боль перемежающегося или неопределенного характера, а у 5-10% - явления пареза или паралича мимических мышц. Длительность симптомов - в среднем меньше года, но в редких случаях может достигать нескольких лет.

Распространяется рак слюнной железы первоначально с регионарным метастазированием в лимфатические узлы шеи. Затем появляются отдаленные метастазы - чаще всего в легких.

Макроскопически представляет собой плотную солитарную опухоль без четкого отграничения от окружающей ткани железы. Размеры варьируют от 0,5 до 2, реже - до 8 см, на разрезе - серовато-белого, местами коричневого цвета с полостями, заполненными коричневатой жидкостью, или с серозным содержимым. Кистозные образования различных размеров окружены солидной железистой рыхлой тканью. В некоторых случаях поверхность опухоли солидная, кремово-серая, без кистозных полостей. Плотность узла варьирует в зависимости от соотношения солидного и кистозного компонентов. Опухоль в капсуле, но капсула может быть не на всем протяжении. Рецидивные опухоли обычно солидного характера, с фокусами некроза, не имеют капсулы, на разрезе поверхность опухоли не похожа на плеоморфную аденому своей скользкой, блестящей, голубовато-полупрозрачной тканью. Отмечен мультифокальный рост опухоли, инвазия в сосуды. Ультраструктурные исследования выявляют схожесть опухолевых клеток с серозными ацинарными элементами концевых отделов СЖ.

Микроскопическая картина выявляет признаки инфильтративного роста. Округлые и полигональные клетки имеют зернистую базофильную цитоплазму, хорошо выраженную клеточную мембрану, некоторые клетки вакуолизированы. Иногда клетки имеют кубическую форму, а иногда клетки настолько мелкие, что утрачивают четкие контуры; выявляется полиморфизм клеток, фигуры митоза. Опухолевые клетки имеют характеристику эпителиальных клеток, хаотично образующих солидный, трабекулярный рисунок, полосы и гнезда, ацинозные и железистые образования. Клетки образуют солидные поля, менее дифференцированные клетки формируют фолликулоподобные и железистоподобные структуры. Стромальные фиброваскулярные прослойки узкие, имеют тонкостенные сосуды, встречаются очаги некроза, кальцинации. Основными характерными признаками этой формы опухоли являются преимущественно солидное строение, сходство с серозными ацинарными клетками, однородность опухолевых клеток и отсутствие железистых структур, специфическая зернистость цитоплазмы.

Гистологически, исходя из дифференцировки клеток в сторону серозных ацинусов, возможен ряд морфологических типов роста и типов опухолевых клеток. Специфические типы - ацинозный, протоковый, вакуолизированный, светлоклеточный. Неспецифические типы - железистый, солидно-лобулярный, микрокистозный, папиллярно-кистозный и фолликулярный. Ацинозные клетки - крупные, полигональной формы, со слегка базофильной зернистой цитоплазмой и округлым, эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазматические гранулы зимогенов дают позитивную ШИК-реакцию, устойчивы к диастазе, муцикармином окрашиваются слабо или не окрашиваются вовсе. Тем не менее, ШИК-реакция может быть иногда очаговой и видна не сразу. Клетки протоков меньше по размеру, эозинофильные, кубической формы с центрально расположенным ядром. Они окружают просветы различных размеров. Вакуолизированные клетки содержат цитоплазматические ШИК-негативные вакуоли разного размера и вариабельные по количеству. Светлые клетки по форме и размерам напоминают ацинозные, но цитоплазма их не окрашивается ни рутинными методами, ни ШИК-реакцией. Железистые клетки округлые или полигональные, оксифильные с округлым ядром и довольно нечеткими границами. Они часто формируют синцитиальные пучки. Железисто-клеточный вариант представлен преобладающими клетками с очень маленькой цитоплазматической зернистостью. Интенсивность цитоплазматического окрашивания зависит от зернистости клеток, имеющих близкое сходство с проферментными гранулами серозных клеток СЖ Это сходство представлено не только появлением, распределением, плотностью расположения, но также способностью интенсивного окрашивания с гематоксилином, эозином и PAS. Эти клетки не содержат слизи, жира или серебристых гранул; имеются вакуоли, кисты и свободные пространства. Клетки располагаются между кистами в солидной массе или образуют кружевные железистые и ацинарные структуры. Скудная строма опухоли состоит из богато васкуляризированной соединительной ткани с редкими скоплениями лимфатических элементов.

При солидном типе строения опухолевые клетки плотно прилегают друг к другу, образуя пучки, узлы и агрегаты. При микрокистозном типе характерно наличие множества мелких пространств (от нескольких микрон до миллиметров). Выраженные кистозные полости, диаметром больше, чем при микрокистозном типе, частично заполненные сосочковой пролиферацией эпителия, характеризуют кистозно-папиллярный (или папиллярно-кистозный) тип. При этом варианте особенно часто видны вторичные изменения в виде выраженной васкуляризации, кровоизлияний различной давности, и даже с признаками фагоцитоза гемосидерина опухолевыми клетками просветов кист. Фолликулярному типу свойственны множественные кистозные полости, выстланные эпителием и заполненные эозинофильным белковым содержимым, что напоминает фолликулы щитовидной железы с коллоидом. Можно увидеть псаммомные тельца, которые порой многочисленны и обнаруживаются при цитологическом исследовании после тонкоигольной биопсии.

Несмотря на то, что чаще рак слюнной железы имеет какой-либо один клеточный тип и вариант роста, во многих случаях наблюдаются комбинации и клеточных и морфологических типов. Чаще преобладают ацинозно- клеточный и протоковый клеточные типы, в то время как все остальные - значительно реже. Так, светлоклеточный вариант встречается не более чем в 6% случаев на рак слюнной железы. Он обычно имеет очаговый характер и редко когда представляет диагностические затруднения. Светлоклеточный вариант имеет цитоплазму цвета воды. Клетки не содержат гликогена, жира или РАБ-позитивного материала в цитоплазме. Ядро центрально расположено, круглое, пузырьковидное и темное с неотчетливыми нуклеолами. Митотические фигуры отсутствуют. Клеточная мембрана очень отчетливо окружает клетку. Светлые клетки образуют солидные или трабекулярные скопления с небольшим числом железистых или ацинарных структур. Среди архитектурных типов чаще других встречаются солидно-лобулярный и микрокистозный, за ними следуют папиллярно-кистозный и фолликулярный.

Во многих случаях АК обнаруживается выраженная лимфоидная инфильтрация стромы. Наличие и выраженность этой инфильтрации не имеют прогностического значения, однако чаще она встречается в менее агрессивных и четко отграниченных АК с микрофолпикулярным типом строения и низким пролиферативным индексом. Такой рак слюнной железы отделен тонкой фиброзной псевдокапсулой и окружены лимфоидными инфильтратами с образованием центров размножения.

Электронная микроскопия выявляет округлые плотные множественные цитоплазматические секреторные гранулы, характерные для клеток ацинозного типа Число и размеры гранул варьируют. Шероховатый эндоплазматический ретикулум, множество митохондрий и редкие микроворсинки - также характерные ультраструктурные признаки. В некоторых клетках выявляют вакуоли разного размера и формы. Базальная мембрана отделяет группы ацинозных и протоковых клеток от стромы. Обнаружено, что светлые клетки на светооптическом уровне суть результат артифициальных изменений или расширения эндоплазматического ретикулума, включений липидов, ферментной деградации секреторных гранул и т.п.

Ультраструктурное исследование ацинозных клеток опухоли выявило специфический тип секреторных гранул в цитоплазме многих клеток, сходных с гранулами нормальных серозных клеток слюнных ацинусов. Некоторые исследователи обнаружили два типа клеток: с секреторными гранулами в цитоплазме и без них. Последние содержат хорошо развитые органеллы. Секреторные гранулы локализовались в апикальной части цитоплазмы. Цитоплазма некоторых клеток была почти полностью наполнена секреторными гранулами, однако в цитоплазме других клеток их было очень мало. В таких клетках органеллы были редки, с небольшим числом митохондрий. Неразличимы пластинчатый комплекс и эндоплазматическая сеть. Однако неопластические клетки без секреторных гранул содержали хорошо развитые цитоплазматические органеллы. Они изобиловали эндоплазматической сетью и рядом митохондрий. Пластинчатый комплекс был виден во многих клетках. Поверхность клеток, наполненных секреторными гранулами, была гладкой, но их микроворсины на краю клетки не имели секреторных гранул. Рибосомы располагались напротив цитоплазматической и ядерной мембран. Наблюдался переход между светлыми клетками и клетками протока, имеющими бороздки.

Гистогенетически ацинозные клетки опухоли произошли из зрелых серозных клеток ацинусов СЖ в результате злокачественной трансформации клеток терминальных протоков с гистологической дифференцировкой в сторону клеток ацинусов. Тем не менее, было показано, что нормальная ацинозная клетка может подвергаться митотическому делению и некоторый рак слюнной железы может возникать вследствие трансформации этого типа клеток. Морфологические, гистохимические и ультраструктурные исследования показали сходство опухолевых клеток с серозными, подтвердив теоретические представления. Секреторная активность опухолевых клеток сходна с таковой нормальных серозных клеток ацинусов СЖ. Светлоклеточный рак слюнной железы, являясь отдельной в морфологическом смысле опухолью, развивается, вероятно, из полосатых клеток протока.

Низкодифференцированный рак слюнной железы характеризуется выраженным клеточным полиморфизмом, высокой пролиферативной активностью, частыми фигурами митоза, что подтверждается их худшим прогнозом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]