Как выглядит эхинококковая киста при кт

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Эхинококковая или гидатидная болезнь; эхинококкоз
2. Определение:
• Инфекция человека, вызванная личиночной стадией Echinococcus granulosus или Echinococcus multilocularis

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевой диагностический признак:
о Мембраны ± дочерние кисты, образующие неоднородное образование
• Локализация: правая доля >левая доля печени
• Размер: варьирует, в среднем 5 см (максимальный до 50 см):
о Может содержать до 1 5 литров жидкости
• Основные параметры:
о Е. granulosus, наиболее распространенная форма гидатидного поражения, однокамерная:
- До 60% кист - множественные
о Е. multilocularis (альвеолярная): встречается реже, но характеризуется более агрессивным течением
о Наиболее распространенная локализация: печень и легкие

3. Рентгенография при эхинококковой кисте печени:
• Классическая рентгенография:
о Е. granulosus: криволинейная или кольцевидная кальцификация вокруг кисты
- Наблюдается в 20-30% случаев
о Е. multilocularis: микрокальцинаты в 50% случаев
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ):
о Гидатидная киста может сообщаться с желчевыводящей системой:
- Правый печеночный проток (55%), левый печеночный проток (29%), общий печеночный проток (9%), желчный пузырь (6%), общий желчный проток (1 %)

4. КТ при эхинококковой кисте печени:
• КТ без контрастирования:
о E. granulosus:
- Крупные однокамерные/многокамерные четко отграниченные гиподенсивные кисты
- Содержат множество дочерних кист на периферии, их плотность ниже, чем у материнской кисты
- Криволинейная или кольцевидная кальцификация
- Кальцификация стенки: если полностью окружает, обычно указывает на отсутствие активной инфекции
- Расширение внутрипеченочных желчных протоков: вызвано компрессией/прорывом кисты в желчные протоки
о E. multilocularis:
- Обширные, инфильтративные кистозные и солидные образования низкой плотности (14-40 HU)
- Края неровные/плохо определяются
- Аморфный тип кальцификации
- Может имитировать первичную опухоль или метастаз
• КТ с контрастированием
о Контрастируются стенки кисты и перегородки

5. МРТ при эхинококковой кисте печени:
• Т1-ВИ:
о Оболочка (перикиста): гипоинтенсивная (фиброзный компонент)
о Материнская киста (гидатидный матрикс):
- Обычно сигнал средней интенсивности
- Реже гиперинтенсивный: из-за снижения содержания воды
о Дочерние кисты: сигнал меньшей интенсивности, чем от материнской кисты (матрикса) о Плавающая мембрана: сигнал низкой интенсивности
о Кальцинаты: трудно идентифицировать на МРТ
- Характеризуются низким уровнем сигнала, как при Т1-, так и при Т2-ВИ
• Т2-ВИ:
о Оболочка (перикиста): гипоинтенсивная (фиброзный компонент)
о Увеличение интенсивности сигнала:
- В материнской кисте больше чем в дочерних
о Усилинное Т2ВИ: гиперинтенсивный:
- Материнская и дочерние кисты имеют одинаковую интенсивность
о Плавающая мембрана:
- Интенсивность сигнала от низкой до средней
• Т1-ВИ С+:
о Контрастирование стенок и перегородок кисты
• МРХПГ:
о ± выявляется сообщение с желчевыводящей системой

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ для диагностики и наблюдения

(Левый) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез. Визуализируется эхинококковая киста, содержащая множественные дочерние кисты на периферии и неоднородный материал в центре . Обратите внимание на заднее акустическое усиление от кисты.
(Правый) Продольный трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез. Визуализируется овоидная эхинококковая киста печени, содержащая дочерние кисты и эхогенные включения. Обратите внимание на частичный криволинейный участок кальцификации вдоль стенки кисты, вызывающий умеренное заднее акустическое затенение

в) Дифференциальная диагностика эхинококковой кисты печени:

1. Геморрагическая или инфицированная киста:
• Сложносоставное кистозное неоднородное образование
• Перегородки, уровни жидкости и узлы в стенке
• Кальцификация может как присутствовать, так и отсутствовать

4. Цистаденокарцинома печени:
• Редкое кистозное образование плотности воды со множеством перегородок
• Вокруг отсутствуют воспалительные изменения

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Образована личиночной стадией ленточного червя рода Echinococcus:
- Е. granulosus или Е. multi locular is
• Носителями являются овцы, людям передается через собак или лис:
о Люди являются случайным хозяином
• Личинки → воротная вена → печень (75%):
• Е. granulosus:
о Преобразуется в печени в гидатидную стадию (4-5 дней)
о Гидатидные кисты достигают 1 см за первые шесть месяцев и растут на 2-3 см ежегодно
• E. multilocularis:
о Личинки распространяются и проникают в окружающие ткани
о Вызывают диффузную инфильтративную гранулематозную реакцию, имитирующую злокачественное образование
о Некроз → кавитация → кальцификация

2. Гистологические особенности:
• Содержимое кисты: стерильная (антигенная), бледно-желтая жидкость с нейтральным pH
• Эндокиста: дает начало дочерним везикулам/капсуле, которая может отделяться, образуя осадок или формируя дочерние кисты
• Эктокиста (фиброзная оболочка кисты): бесклеточное вещество, выделяемое паразитом
• Перикиста: слой грануляционной/фиброзной ткани, образовавшийся в результате реакции хозяина

д) Клинические особенности:

1. Проявления эхинококковой кисты печени:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Кисты: в начале персистируют бессимптомно:
- Симптомы проявляются при ↑ размера/инфицировании/разрыве
о Боль, лихорадка, желтуха, гепатомегалия
о Аллергическая реакция; портальная гипертензия
• Клинический профиль:
о Пациент средних лет с болями в правом верхнем квадранте живота, пальпируемым образованием, желтухой
• Лабораторные данные:
о Эозинофилия; ↑ серологические титры
о ± ↑ щелочная фосфотаза/гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП)
• Диагностика:
о Серологические тесты положительны более чем в 80% случаев
о Чрескожная аспирация жидкостного содержимого кисты:
- Опасность разрыва кисты в брюшную полость и анафилактической реакции

2. Демография:
• Возраст:
о Гидатидная болезнь часто приобретается в детстве
о Не диагностируется до достижения 30-40 лет
• Пол: М = Ж
• Эпидемиология:
о Е. granulosus: Средиземноморский регион, Африка, Южная Америка, Австралия и Новая Зеландия
о Е. multilocularis: Франция, Германия, Австрия, страны СНГ, Япония, Аляска и Канада

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Сдавливание/инфицирование или прорыв в желчевыводящую систему
о Разрыв в брюшную или плевральную полость
о Распространение очагов в легкие, сердце, мозг и кости
• Прогноз:
о Е. granulosus: благоприятный
о Е. multilocularis: без лечения пациенты погибают через 10-15 лет

4. Лечение эхинококковой кисты печени:
• Е. granulosus:
о Медикаментозное: альбендазол/мебендазол
о Прямое введение сколецидных веществ
о ПАИВ процедура: пункция, аспирация, инъекция
о Хирургическое: сегментарная или долевая гепатэктомия
• Е. multilocularis:
о Частичная гепатэктомия/гепатэктомия + трансплантация печени

е) Диагностическая памятка:

2. Советы по интерпретации изображений:
• Дочерние кисты могут свободно плавать в материнской кисте:
о Изменение положения пациента может приводить к изменению положения дочерних кист

ж) Список использованной литературы:
1. Qian LJ et al: Spectrum of multilocular cystic hepatic lesions: CT and MR imaging findings with pathologic correlation. Radiographics. 33(5): 1419-33, 2013
2. Li Q et al: Echinococcal cysts of the liver and spleen: complex hepatic and splenic cystic lesions. Ultrasound Q. 28(3):205-7, 2012
3. Marrone G et al: Multidisciplinary imaging of liver hydatidosis. World J Gastroenterol. 18(13)4438-47, 2012
4. Brunetti E et al: Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trap. 114(1):1-16, 2010
5. Pedrosa I et al: Hydatid disease: radiologic and pathologic features and complications. Radiographics. 20(3):795-817, 2000

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2019

Один из тех случаев, когда прерывание очерёдности методов обследования, приводит к затруднениям в постановки диагноза. Итак, молодой мужчина обратился с гастроэнтерологу с неспецифичекими жалобами на неприятные ощущения в эпигастрии после еды. Лечащий врач самостоятельно провёл УЗИ брюшной полости (у него в клинике есть собственный старенький переносной аппарат); и направил на КТ с диагнозом-опухоль печени.

КТ Артериальная фаза:

КТ Портальная фаза:

Денситометрия:

Обсуждение клинических случаев

Поджелудочная железа в области тела и хвоста увеличена, отечна , очевидно, у парня острый отечный панкреатит. В правой доле печени одиночное однокамерное жидкостное образование, содержимое гомогенное, нет контрасного усиления в аортальную и портальныу фазы, сосуды раздвинуты, огибают образование по периферии - киста печени.

Я бы не стал говорить о поджелудочной железе, на мой взгляд норма. А так согласен киста печени, достаточно большая, что бы вызвать определенный дискомфорт, на всякий случай исключить паразита, у меня были подобные случаи, когда по УЗИ киста без особых сомнений, при операции однокамерный эхинококк.

В этом и заключается основной вопрос, как определить этиологию такой кисты? Эхинококк или "простая" киста печени? При таких размерах, я считаю что УЗИ могло быть более информативным. Хотя я могу и ошибатся.
Информация к размышлению: последние опубликованные данные по эхинококковым кистам, повествуют об удачных чрезкожных пункциях с опорожнением паразитарных кист под контролем УЗИ.

В стадии, когда молодой эхинококк от простой кисты не отличить. Только когда есть мембраны, уплотнение капсулы или гидатидная завись (дозревает паразит).

Мы с Вами уже слегка касались вопроса о лечении паразитарных кист под УЗИ, но лично я к этому отношусь отрицательно, только в неоперабильных случаях, когда речь идет об альвеококке, как палеотив.При операбильности процесса проще радикально прооперировать. Как метод диагностики пункция кисты ч/з ткань печени с целью забора жидкости для анализа конечно возможен, но из моего опыта необходим забор всей жидкости, т.к. в некоторых порциях не получают элементы паразита(как то потребовалось 5 пункция и только на 4 и 5 мы получили положительный результат( девоча была молодая, 20 лет, киста небольшая 50 мм но подозрительная на паразит только плотностью капсулы и неправильностью формы. Вот. ( Кстати - вылечили пункцией, обработкой р-ром хлорида натрия)

КТ - картина истинной кисты печени. Эхинококковая киста, достигнув таких размеров, почти всегда иммеет дополнительные рентгенологические признаки. Диагностические пункции, говорят, в таких случаях не рекомендуются. Поэтому для уточнения характера кисты можно прибегнуть к серологическим реакциям.

"В этом и заключается основной вопрос, как определить этиологию такой кисты? Эхинококк или "простая" киста печени? При таких размерах, я считаю что УЗИ могло быть более информативным. Хотя я могу и ошибатся."

Считаю, что это всётаки "простая" киста ( 1-ый тип). При таких размерах, думая, что это эхинококк: по размерам - приличный возраст, должны быть дочерние пузыри, и, мы бы их видели: перегородки, обрывки капсул. , а здесь всё чисто.

а разве не толстая капсула для обычной кисты печени. При УЗИ четко бы выявили двухконтурность стенки - симптом "рельсов" при эхинококковой кисте. При КТ отличить эти две нозологии, когда киста ранняя при эхинококкозе не возможно. Повторюсь, здесь же толстая стенка для простой кисты.

Седьмой луч (seven_ray) ; полностью разделяю ваше мнение. Лично для меня, УЗИ как метод визуализации при таких кистах и такой картине на КТ, предпочтительней. В моем регионе я часто встречаюсь с эхинококком, свежие кисты могут выглядеть совершенно неотличимо от "простых" кист печени. А постулат: эхинококковая киста растёт в среднем 1 см в год, был опровергнут мной ещё 2 года назад, когда у ребeнка 2 лет, мы диагносцировали паразитарную кисту размерами до 7 см (!), и подтвердили это пост-операционной гистологией.

Причины развития эхинококкоза печени

Овцы и крупный рогатый скот - промежуточные хозяева эхинококка.
Эхинококкоз – это паразитарная инфекция Echinococcus granulosus.
Эхинококкоз эндемичен для областей, занятых разведением овец и крупного рогатого скота
Заражение собачьим ленточным червем на личиночной стадии
Заражение человека происходит путем прямого контакта с окончательным хозяином (собака) или через зараженную воду или пищу
Личинки мигрируют через слизистую оболочку кишечника и достигают печени с током крови через воротную вену, формируют мелкие цисты, растущие на 2-3 см в год
Наиболее частые очаги поражения — печень и легкие.

Какой метод диагностики эхинококкоза печени выбрать: КТ, МРТ, УЗИ

УЗИ, КТ.

Анэхогенные кисты с мембранами, которые могут ундулировать при движениях
Кальцификация
В интактных капсулах могут визуализироваться двойные линии (эктоциста и эндоциста).

Кистозный эхинококкоз. УЗИ. Эхинококковая киста со спицеобразными перемычками.

Киста с дочерними кистами, мембранами и кальцификацией.

Эхинококкоз. Т2-взвешенное МР-изображение. Отчетливо видна оторванная мембрана эхинококковой кисты.

Кистозное образование, иногда сообщающееся с билиарной системой.

Клинические проявления

Симптомы эхинококкоза печени:

Часто асимптоматическое течение и случайное выявление
Иногда чувство давления в области печени.
Определение титра к ехинококку - очень чувствительный метод при вовлечении в процесс печени.

Принципы лечения

При эхинококкозе операция с удалением и ирригацией полости кисты – наиболее эффективный метод.
Аспирация и дренирование должны использоваться с осторожностью из-за риска анафилактического шока
Консервативная терапия мебендазолом.

Течение и прогноз

Плохой прогноз
Менее 20% случаев резектабельны
Наиболее тяжелое осложнение - разрыв кисты в брюшную полость, поэтому диагностика и лечение эхинококкоза должна проводиться специалистами, под контролем лабораторных и инструментальных методов обследования.

Что хотел бы знать клиницист

Исключить обычную кисту печени для этого необходима правильная диагностика эхинококкоза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с эхинококкозом печени

Простая киста

Отсутствие мембран и обычно гомогенное жидкое содержимое
Отсутствие кальцификации

Кистозная опухоль

Обычно стенка толще, накапливает контраст

Метастазы кистозных опухолей

Обычно меньших размеров и множественные опухолей

Советы и ошибки

Аспирация без получения титра
Орошение спиртом или раствором нитрата серебра без исключения, редко встречающегося сообщения между кистой и желчевыделительной системой.

Паразитарная киста печени является патологическим образованием, вызванным внедрением гельминтов в ткани органа. Разрушение клеток приводит к образованию одной или нескольких кист в зависимости от вида червей и длительности их негативного влияния.

Паразитарная опухоль возникает вследствие внедрения гельминтов в ткани органа.

Разновидности паразитарных кист

Образование затрагивает глубокие слои органа или формируется на его поверхности. Внутри кисты наблюдается содержимое, которое включает в себя желчные компоненты и отходы жизнедеятельности паразита.

Образуется в виде множества пузырьков, сращённых между собой. Эхинококковая киста печени. После попадания в печень ленточный червь формирует вокруг себя пузырь с плотной оболочкой. В нём происходит размножение новых паразитов. Эхинококк достигает 5 мм в длину.

Ленточный червь.

Описторхоз. Паразиты попадают в печень, вызывая её нагноение и нарушение регенерации клеток. Возбудитель может достигать 13 мм в длину. Гельминты крепятся с помощью присосок и шипов, что приводит к появлению микроскопических эрозий. Содержимое кист — слизь, яйца, остатки эпителия и продукты жизнедеятельности паразитов.

При отсутствии лечения паразитарной кисты печени может образоваться капсула размером более 10 см. Этот процесс вызывает различные симптомы и осложнения.

Признаки

Киста развивается медленно. На протяжении многих лет могут отсутствовать признаки заражения. На ранней стадии капсула не сдавливает близлежащие органы, но уже отмечается негативное влияние паразитов на печень.

Боль и тяжесть в правом подреберье.

При увеличении органа возникает тяжесть в правом подреберье. Дискомфорт похож на проявления холецистита. Пациента периодически мучает тошнота и нарушение аппетита. Нередко проявляются диспепсические расстройства — постоянная диарея и изжога.

Прогрессирование болезни ведет к стойкому увеличению печени, верхние отделы хорошо пальпируются. Осложнённая патология характеризуется трансформацией кисты, желчные протоки сдавливаются, кровообращение нарушается. На фоне этого возникает рвота и повышение артериального давления.

Нарушение метаболизма в органе вызывает аллергические реакции различной интенсивности. Больной испытывает зуд на коже, его периодически мучают высыпания и покраснения.

Причины возникновения

Паразиты живут за счёт промежуточного и окончательного хозяина. Первое место по частоте заражения занимают собаки и домашние кошки. Они являются основными переносчиками в быту. Гельминты переходят к промежуточному хозяину, которым является домашний скот.

Жизненный цикл паразита.

Заражение человека происходит через:

употребление продуктов, прошедших недостаточную обработку;
поедание ягод или сбор растений на лесных массивах, где нет возможности помыть руки или обработать пищу;
питьё воды в непригодных для этого водоёмах (реки, озёра);
контакт с животным, который является носителем паразита.

По статистике, заражение людей происходит в несколько раз чаще в регионах с развитым животноводством и при активном отдыхе на природе без соблюдения норм гигиены.

Осложнения

Осложнения на фоне заражения гельминтами возникает при отсутствии диагностики и своевременного лечения. Киста с паразитом растёт на протяжении многих лет, и вызывает серьёзные нарушения в работе печени.

Формируется при сдавливании желчных протоков.

Нагноение. Образование гнойного содержимого в капсуле с паразитом наблюдается у 15% заражённых пациентов. Абсцесс приводит к быстрому распаду клеток, что сопровождается общей интоксикацией.

Разрыв кисты. Активный рост паразитов, их большой размер или количество приводит к прорыву капсулы. При попадании жидкости в брюшину начинается воспалительный процесс. Он сопровождается сильной болью и повышает риск анафилактического шока.

Сдавливание печёночной вены. Повышение давления в портальном сосуде провоцирует увеличение селезёнки, тромбофлебит, скопление жидкости в брюшине. Это приводит к развитию печёночной недостаточности.

Миграция паразитов. При разрыве капсулы или попадании извне нередко гельминты распространяются в другие отделы организма с током крови. Они заселяются в лёгких, тканях мозга и даже костной ткани. Отмечаются общие нарушения со стороны всех систем и органов.

Гельминты распространяются в другие отделы организма с потоком крови.

Паразитарный рак. Возникает при заражении альвеококками. Патология приводит к масштабному поражению печени, гломерулонефриту, почечной недостаточности. Метастазы могут достигать головного мозга, мышечной ткани.

Кахексия. Истощение организма крайней степени из-за паразитов, которые забирают из организма питательные вещества. Больной резко теряет в весе, у него значительно падает работоспособность, скорость физиологических процессов в организме значительно понижается.

Диагностические методы

Врачи собирают информацию о течении болезни — когда появились болевые ощущения и другие симптомы, отмечается ли снижение веса. Узнают сколько раз были случаи механической желтухи или аллергических реакций. В большинстве случаев первичный осмотр указывает на увеличение печени, край органа не имеет однородности.

Анализы крови показывают увеличение количества лейкоцитов определённой группы, которые необходимы для обезвреживания чужеродного белка. Скорость оседания эритроцитов имеет повышенные показатели даже после приёма противовоспалительных препаратов. Биохимический тест показывает увеличение ферментативной функции, что говорит о разрушении печёночной ткани.

Аллергические пробы.

Сыворотка крови необходима для анализа ИФА. Это высокоточное диагностирование определяет количество антител, которые вырабатываются в ответ на внедрение паразитов.
Проба Касони. Пробу делают путём введения эхинококкового антигена. При заражении паразитами в месте пробы формируется папула с покраснением. Место инъекции начинает сильно чесаться, что говорит о возникновении положительной аллергической реакции.

УЗИ. Исследование показывает размеры печени, очаги поражения и размеры капсул. Ультразвуковое исследование органа позволяет установить точный диагноз. В большинстве случаев дополнительные методы не нужны.
КТ. Более открытую информацию даёт развёрнутое обследование. С его помощью оценивают состояние печени, степень нарушений, выявляют сопутствующие патологии. Наряду с компьютерной томографией используют и МРТ, которое позволяет отследить процессы в печёночной ткани.

Лечение

Если у пациента нет выраженных осложнений, связанных с интоксикацией организма, он может лечиться амбулаторно. Но ему необходимо постоянно посещать лечащего врача и проходить дополнительные контрольные исследования. Необходимо пройти все анализы и процедуры, лечение начинается с устранения паразитарной инвазии. Восстановление тканей печени и физиологических процессов возможно только после уничтожения гельминтов.

В терапию включают препараты, обеспечивающие симптоматическое лечение. Анальгетики позволяют устранить боль. Если пациента мучает тошнота, ему назначают противорвотные препараты. Большую поддержку печени дают гепатопротекторы. Они способствуют регенерации клеток органа.

Консервативная терапия для устранения эхинококка обладает небольшой эффективностью. В большинстве случаев капсулу с паразитом обнаруживают на поздней стадии, что ведёт к излитию содержимого в брюшную полость.

Для лечения паразитов на ранней стадии применяют карбаматбензолимидазолы. Химиотерапию назначают в основном пациентам молодого возраста.

После употребления лекарственных препаратов активное вещество быстро распространяется по организму и достигает паразитарной капсулы. Но при её огромных размерах или возрасте пациентов от 40 лет лечение не приводит к выздоровлению.

Приём большого количества средств от паразитов вызывает многочисленные побочные эффекты. У некоторых пациентов наблюдается анемия.

Хирургическое вмешательство

Единственным путём полного удаления паразитарной кисты является операция. Если стенки капсулы сохраняют целостность, врач склоняется к лапароскопическому лечению печени. Это оперативное вмешательство проводится с минимальным травматизмом для сосудов и тканей органа. Киста с паразитом вылущивается полностью, если располагается на поверхности. При росте в более глубоких слоях стенки капсулы сохраняют, а её содержимое полностью эвакуируют.

Если перед операцией произошёл прорыв паразита и излитие содержимого в брюшную стенку, хирург проводит открытое хирургическое лечение. Это необходимо для очищения тканей и введения антисептических растворов. При лечении перитонита может проводиться несколько операций подряд.

Используется лапаротомия и лапароскопия печени, а также паллиативный метод. Он предусматривает введение в паразитарную кисту вещества, благодаря которому происходит гибель червей.

Восстановительный период после операции индивидуален для каждого пациента. Если в ходе диагностики обнаружили более одной кисты с паразитом в разных органах, пациенту назначают несколько операций. В этом случае восстановление будет длительным. Сложная реабилитация наблюдается и после лапаротомии. Процесс восстановления может достигать 3-4 месяцев.

Народные средства

Лечение паразитов народными средствами используется только в качестве дополнения к основной терапии. Отказ от операции может привести к ухудшению состояния пациента и вызвать у него осложнения, несовместимые с жизнью.

К противопаразитарным растениям относят полынь, пижму, имбирь. Их заваривают и пьют в качестве чая. Пижму и полынь можно употреблять в сухом виде, запивая водой. Использование трав допустимо, если на них нет аллергической реакции.

Профилактика

Защитить себя от заражения паразитами довольно сложно. Эхинококк и альвеококк свободно перемещаются по воздуху от экскрементов, сохраняются в густой траве леса.

Необходимо тщательно мыть руки с мылом.

Необходимо соблюдать общую гигиену. После контакта с любыми животными, особенно домашним скотом, необходимо сразу мыть руки. Овощи, фрукты и ягоды требуется обрабатывать проточной водой. Домашним животным для профилактики проводят дегельминтизацию. Чтобы исключить риск заражения описторхозом, требуется проводить тщательную термическую обработку рыбы.

При обнаружении симптомов и ухудшении в работе печени больному важно пройти обследование, и исключить риск заражения паразитами.

Читайте также: