Как уменьшить слюноотделение при раке пищевода

Клинические симптомы рака пищевода можно свести в три основные группы.

Третью группу симптомов - общих - составляют морфологические изменения крови, изменения температуры, нервной системы и психики: плохое самочувствие, понижение работоспособности, быстрая утомляемость и т. д.

Такой физиологический подход к рассмотрению клинических проявлений рака пищевода способствует пониманию особенностей течения болезни и установлению взаимосвязи отдельных проявлений патологического процесса, составляющих в совокупности картину заболевания.

Вот почему при рассмотрении отдельных симптомов рака пищевода целесообразно помнить о некоторых уже известных физиологии фактах. Мы имеем в виду наблюдения А. И. Иванова, И. С. Рубинова, К. Х. Кекчеева, А. А. Арутюнова, О. М. Оганесяна и многих других, свидетельствующие о влиянии раздражения рецепторного аппарата стенки пищевода на вазомоторную и сердечную деятельность, дыхание, состояние и функцию различных отделов желудочно-кишечного тракта и др., и, что не менее важно, обратное влияние других органов и систем организма на пищевод.

Рассмотрим основные клинические проявления рака пищевода.

Примерно такой же точки зрения придерживаются Б. В. Петровский и В. И. Казанский.

Весьма нередко эти реакции неадекватны первопричине - размерам опухоли. Клинические наблюдения показывают, что именно маленькие опухоли могут сопровождаться резко выраженной дисфагией.

С нашей точки зрения, целесообразно следующее деление дисфагий: преимущественно механические, рефлекторные и смешанные. При последних наряду с сужением просвета пищевода за счет механического препятствия имеется и рефлекторный спазм мышц пищевода.

Можно выделить два типа развития дисфагии: постепенное, исподволь начинающееся с минимальных ощущений, часто оцениваемых больным лишь после тщательного, целеустремленного опроса, с более или менее медленным нарастанием их до выраженной степени, или острое, когда больной указывает дату и даже часы и обстоятельства наступления дисфагии.

По существу в зависимости от меняющегося соотношения механических и функциональных элементов дисфагия приобретает в различных стадиях ее развития то более функциональный, то более механический характер.

У многих наблюдавшихся нами больных симптом дисфагии оказался не ранним (см. табл. 7). В ряде случаев удалось выявить и другие жалобы (боли, диспепсические явления и др.), предшествовавшие появлению этого симптома.

А. И. Савицкий симптом дисфагии наблюдал у 95%, А. А. Полянцев - у 88%, Л. М. Нисневич - у 70,2% больных раком пищевода, а по данным клиники, руководимой В. И. Казанским, этот симптом имелся у 78,9%.

Как первое проявление опухолевого поражения пищевода симптом дисфагии отмечен нами в 25,4% случаев; при этом расстройство акта глотания было у 4,4% больных, а расстройство прохождения пищевого комка по пищеводу - у 21%.

Боль. Боль при раке пищевода не является однотипным, всегда одинаковым ощущением; наоборот, она разнообразна по своему оттенку. Встречаются боли: а) тупые, назойливые по своему постоянству и локализации; б) сверлящие и молниеносно прекращающиеся; в) сосущие, щемящие и иррадиирующие в ту или иную часть грудной клетки или брюшной полости; г) рвущие, не дающие покоя ни днем, ни ночью. Боли могут быть самопроизвольные либо возникающие при раздражении проходящей пищей и т. п.

Следует подчеркнуть, что болевой симптом при раке пищевода, раз появившись, никогда не исчезает.

В некоторых случаях появление боли и характер ее могут быть связаны с прорастанием и разрушением нервных образований (рецепторов, волокон и стволов) опухолевыми элементами. Такую возможность имел в виду Р. А. Лурия, когда указывал, что иногда боли возникают независимо от приема пищи, иррадиируют в межлопаточное пространство, напоминая приступы грудной жабы. Он предполагал, что это явление находится в связи с вовлечением в процесс ствола или ветвей блуждающих нервов.

Боль при раке пищевода может вызвать ряд рефлекторных реакций, выявляемых при целеустремленном исследовании, в виде защитного напряжения некоторых скелетных и гладких мышц, изменения ритмов сердечной и дыхательной деятельности, иногда рвоты и т. д.

Многообразие нюансов болевых ощущений, различная их топическая локализация создают значительный диапазон клинических картин рака пищевода.

Л. М. Нисневичем боль как первый симптом была отмечена у 37,3%, И. Т. Шевченко - у 30% больных. А. И. Фельдман, анализируя свои данные, приходит к выводу, что болевые ощущения чаще всего развиваются наряду с затруднением приема пищи. Такое течение им наблюдалось в 73% случаев и только в 5,5% боли явились первым симптомом заболевания. А. И. Савицкий и А. В. Мельников отмечали появление болей до дисфагии примерно у 20% больных.

Симптом боли составляет, по нашим наблюдениям, 42,6%. Боли при глотании наблюдались в 1,8% случаев, при прохождении пищи по пищеводу - в 15,6%, в области шеи, грудной клетки, в животе и др. - в 25,2% (см. табл. 7).

И. Т. Шевченко наблюдал обильное слюноотделение у 82% больных, А. А. Полянцев - у 45%, Б. В. Петровский - у 35%.

Л. М. Нисневич, разбирая клинические данные 250 больных раком пищевода, о симптоме повышенного слюноотделения даже не упоминает, а А. И. Савицкий отмечает, что этот симптом у больных, бывших под его наблюдением, ни разу не был ранним.

Механизм отделения слюны и слизи под влиянием раздражения интерорецепторов пищевода представляется сложным рефлекторным актом. Изменение саливации наблюдается при выраженных функциональных или анатомических нарушениях пищевода. Оно наступает в ответ на раздражение интерорецепторов стенок пищевода как компенсаторная реакция, способствующая прохождению пищи в тех случаях, когда оно является затрудненным.

По нашим наблюдениям, обычно симптом нарушенного слюноотделения включает понятия изменения как количества отделяемой слюны, так и ее состава.

При изучении характера изменений саливации удается проследить связь между экскреторной функцией слюнных желез и желез слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода и такими симптомами, как слюнотечение, срыгивание, рвота, а в некоторых случаях и кашель.

Симптом повышенного слюноотделения, выявленный нами у 6,6% больных раком пищевода (см. табл. 7), по-видимому, не может считаться ведущим в клинической картине начальной фазы заболевания. Однако его следует принимать во внимание, учитывая возможность и качественных изменений.

ТАБЛИЦА 7 Первые симптомы рака пищевода и их частота

Симптом	%	Число больных
Расстройство глотания	4,4	22
Расстройство прохождения пищи по пищеводу	21,0	105
Боли и другие ощущения при глотании	1,8	9
Боли и другие ощущения при прохождении пищи по пищеводу	15,6	78
Отраженные боли и другие ощущения (в шее, груди, позвоночнике, сердце, животе и т. д.)	25,2	126
Саливация	6,6	33
Диспепсические явления (отрыжка, изжога, тошнота, срыгивание, рвота и др.)	14,2	71
Кашель, одышка	1,4	7
Охриплость, афония	0,8	4
Повышение температуры	0,2	1
Анемия и кровотечение	0,4	2
Потеря веса	0,2	1
Увеличение лимфатических узлов на шее, в надключичной области	0,2	1
Сочетание нескольких симптомов	8,0	40
Всего.	100	500

Мы наблюдали группу больных, у которых первым симптомом были отрыжка, изжога, тошнота, срыгивание и рвота, не связанные с усиленной саливацией, потеря аппетита, запах изо рта, обложенный язык.

Нарушение целости слизистой оболочки пищевода растущей опухолью, прорастание опухолевыми элементами ведет к изъязвлению и большему или меньшему кровотечению. Вторичная анемия как следствие длительной скрытой кровопотери может быть иногда единственным объективно учитываемым симптомом рака пищевода.

В ряде случаев в результате интоксикации организма у больных пропадает аппетит. Уменьшение количества потребляемой пищи вызывает похудание и потерю в весе.

Вовлечение в процесс возвратных нервов, расположенных непосредственно вблизи пищевода, проявляется хрипотой, потерей голоса, иногда лающим кашлем.

Чаще поражается левый возвратный нерв, реже - правый. Оба нерва одновременно вовлекаются в процесс при раке пищевода крайне редко.

Рефлекторные симптомы иногда сочетаются с нарушением просвета трахеи или бронхов (чаще левого главного), вначале в результате давления, а затем - прорастания опухолью пищевода. В таких случаях ведущими становятся респираторные симптомы.

Кровотечение, анемию, потерю веса и повышение температуры как первое проявление неопластического процесса в пищеводе можно было установить в 0,8% случаев.

Расстройства в виде кашля, одышки, удушья, охриплости и афонии имелись у 2,2% наших больных (см. табл. 7).

Необходимо отметить еще один симптом при раке пищевода, наблюдавшийся нами изолированно лишь в одном случае, но достаточно часто в сочетании с другими симптомами - гипертермию. Этот симптом выражался в появлении у больного субфебрильной температуры, не связанной с инфицированием и всасыванием продуктов распада опухоли. Наблюдения В. И. Казанского и Б. В. Петровского убедительно свидетельствуют о связи этого феномена с воздействием на блуждающие нервы.

Суммируя сказанное в отношении отдельных симптомов рака пищевода, наблюдавшихся в начале заболевания, нужно подчеркнуть, что у многих больных при целеустремленном исследовании можно выявить ряд проявлений, которые должны получать соответствующие оценки и учитываться при дифференциальной диагностике. Всегда следует помнить, что в клинической картине любого соматического заболевания, в том числе и при раке пищевода, интерорецепторные ощущения определяют жалобы больного, и это должно ориентировать врача в определенном направлении.

До сих пор изолированно рассматривался каждый из наблюдавшихся нами начальных симптомов рака пищевода. Нередко, однако, встречаются и различные их комбинации. Сочетание симптомов с момента учитываемого начала заболевания было констатировано у 80

0 больных. При этом наиболее часто сочетались различные болевые ощущения с дисфагическими, диспепсическими и общими проявлениями.

Надо иметь в виду, что с ростом новообразования появляются клинические симптомы, вызванные не только самой опухолью, но и изменениями окружающих пищевод органов, т. е. развивается клиническая картина осложненного рака пищевода. Нарастающий кашель, одышка, удушье указывают на прорастание дыхательных путей и организующуюся перфорацию. Обычно сам момент перфорации больным не ощущается.

Появляющийся при приеме жидкости приступообразный кашель может указывать на поступление ее в дыхательные пути, однако наличие пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища следует еще доказать рентгенологически.

При прорастании опухолью плевры и легкого, а также перфорации стенки пищевода соответственно развивается клиническая картина плеврита, пневмонии, абсцесса легкого или же эмпиемы плевры.

Прорастание опухолью сердечной сумки сопровождается картиной перикардита. При вскрытии свища в средостение выявляется клиническая картина медиастинита.

Крайне редко наблюдается прорастание опухоли в позвоночник со сдавленнем спинного мозга и последующей параплегией (Б. К. Рабинович, А. Б. Халявин, А. И. Фельдман).

Образование пищеводно-сосудистого свища сопровождается острым кровотечением, интенсивность и исход которого зависят от размеров перфорировавшегося сосуда, диаметра и длины свищевого хода (П. И. Дроздовский, А. В. Старков, А. И. Абрикосов).

Надо заметить, что в клиническом течении рака пищевода иногда наблюдаются произвольно наступающие периоды значительного улучшения проходимости, зависящие от изьязвления опухоли, ее распада.

И. В. Давыдовский указывает, что явления стеноза могут в терминальных стадиях заболевания совсем исчезать, ибо опухоль целиком разрушает мышцы и нервно-ганглионарный аппарат пищевода, лишая его способности спастически сокращаться.

Появление увеличенных лимфатических узлов, прежде всего в надключичной области, а затем и в других областях, указывает на генерализацию злокачественного процесса (Ф. И. Пожариский).

Жалобы больных раком пищевода на боли в костях чаще всего должны быть связаны с появлением костных метастазов (Н. Крузенштерн, Я. В. Плавинский, М. С, Ржезников и др.).

У больных по мере прогрессирования заболевания развивается кахексия. Показательно, что наложение гастростомы при раке пищевода у больных с выраженным болевым симптомом не останавливает прогрессирования истощения при полноценном питании через свищ, в то время как при дисфагии без болей гастростомия оказывается более эффективной.

Наша клиническая практика показала, что в начале заболевания установление правильного диагноза рака пищевода представляет немалые трудности. Эти трудности увеличиваются еще и потому, что обычные методы физического исследования больного, к которым прибегает врач при первичном знакомстве с пациентом, - осмотр, ощупывание, перкуссия и аускультация - почти всегда имеют второстепенное значение. В этих условиях особую важность приобретает целенаправленное изучение анамнеза. Оказалось, что большинство больных посылаются на рентгенологическое исследование после появления дисфагии или болей в пищеводе, хотя начало болезни у многих из них до этого проявлялось совсем другими признаками (табл. 7).

Поскольку общие симптомы не являются специфичными для рака пищевода, диагноз заболевания должен ставиться на основе оценки всех источников информации, где клинические предположения должны найти обязательное подтверждение в результатах рентгенологического, радиоизотопного и других методов исследования.

Рак пищевода представляет собой опухоль злокачественного характера, происходящую из эпителиальных клеток пищевода. Заболевание берет начало с внутреннего слоя, то есть слизистой оболочки, а затем распространяется наружу, преодолевая подслизистый и мышечный слои.

Существует два основных вида такого заболевания:

Плоскоклеточный рак. Он возникает из клеток, составляющих слизистую оболочку пищевода. Чаще всего встречается в зоне шеи, а также двух верхних третей грудной клетки.
Аденокарцинома, другими словами – железистый рак. Чаще всего диагностируется в нижней трети пищевода. Вначале происходит замещение железистого эпителия плоскоклеточным (при пищеводе Барретта).

Статистика

Чаще всего (до 80% случаев) новообразование находится в нижне- и среднегрудном отделах пищевода. С частотой 10-15% случаев диагностируется рак шейного отдела пищевода.

Факторы риска

Основные факторы риска возникновения и развития такой болезни:

мужской пол, потому что мужчины чаще подвержены вредным привычкам – курению и употреблению спиртного в больших количествах;
возраст – чем он больше, тем выше риск, лишь 15% пациентов были младше 55-ти лет;
избыточная масса тела;
курение и злоупотребление спиртным;
употребление очень горячих напитков и еды;
пищевод Барретта (когда в нижней части пищевода возникает клеточное перерождение, вызываемое кислотным повреждением хронической формы);
рефлюкс;
ахалазия (когда нарушена запирательная функция отверстия между желудком и пищеводом);
рубцы в пищеводе, приведшие к его сужению;
синдром Пламмера-Винсона (для такого синдрома характерна триада, то есть три вида нарушений одновременно: нарушенная глотательная функция, суженный пищевод, железодефицитная анемия);
контакт с химикатами.

Примерно у 1/3 заболевших диагностирован ВПЧ (вирус папилломы человека).

Риск заболеть этим видом рака можно снизить, если разнообразно питаться, не пить крепкий алкоголь, а при наличии синдрома Барретта отслеживать изменения в слизистой оболочке.

Скрининг этого заболевания не проводится. Однако при повышенном риске появления рака пищевода рекомендуется проходить эндоскопическое исследование, при необходимости с биопсией подозрительной зоны.

Симптомы

Обычно рак пищевода обнаруживается на поздних стадиях, когда терапия уже осложнена, или случайно.

Наиболее частая симптоматика включает следующее:

Есть и более редкие симптомы:

кашель;
икота;
хриплый голос;
рвота;
костные боли (при наличии метастазов);
пищеводное кровотечение (после того как кровь проходит по ЖКТ, стул окрашивается в черный цвет);
как следствие кровотечения – анемия (человек становится бледным, слабым, быстро утомляется, испытывает постоянную сонливость).

Важно! Наличие подобных симптомов еще не означает рак. Однако нужно обязательно обратиться к врачу и обследоваться.

Классификация рака пищевода

По области возникновения:

внутригрудной отдел пищевода;
шейный отдел (от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость);
верхняя грудная зона (от входа в грудную полость до области бифуркации трахеи);
средняя грудная область (проксимальная часть пищевода распространяется от зоны бифуркации трахеи до соединения пищевода с желудком);
нижняя грудная область (дистальная часть пищевода примерно 10 см в длине, включая абдоминальную часть пищевода, распространяется от зоны бифуркации трахеи до соединения пищевода и желудка).

По характеру роста опухоли:

в просвет пищевода (экзофитный);
язвенный (эндофитный);
круговая форма (инфильтративный склерозирующий).

По степени дифференцировки новообразования:

степень не определена – Gx;
высокодифференцированное образование – G1;
умеренно дифференцированное – G2;
малодифференцированное – G3;
недифференцируемое – G4.

Стадии рака пищевода

Предлагаем ознакомиться с таблицей стадирования заболевания:

Диагностика

Диагностирование осуществляется инструментальными и лабораторными методами.

Рентгенодиагностика рака пищевода

Эндоскопическая картина аденокарциномы

Эндоскопическая картина плоскоклеточного рака

Клинический анализ крови. Позволяет выявить анемию, которая возникает из-за кровотечения или скудного рациона.
Биохимический анализ крови. Он показывает состояние внутренних органов, а именно почек, печени и др.
Анализ на онкомаркеры СА 19-9, РЭА.
Исследование биоматериала, взятого во время биопсии. В нем определяют рецепторы белка HER2. При их наличии против новообразования можно использовать таргетную терапию.

Лечение

Основной метод лечения – хирургическая операция, однако комплексный подход позволяет улучшить результаты. Поэтому различные методики комбинируются.

В ходе операции удаляют пищевод целиком или его часть, все зависит от распространенности и локализации патологического процесса.

Когда опухоль находится в шейном отделе, удаляют большую часть пищевода. После этого желудок поднимают и подшивают к оставшейся части пищевода. Кроме того, вместо удаленной части методом пластической операции может быть использована часть толстой или тонкой кишки. При возможности выполнения резекции шейного отдела пищевода может быть выполнена пластика кишкой с микрососудистым анастомозом сосудов на шее.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода с большим распространением приходится выполнять операцию в объеме: удаления фаринголарингоэктомии с одномоментной пластикой пищевода желудочным трансплантатом, с пришиванием его к корню языка.

Хирургическое вмешательство по удалению части пищевода с последующим замещением трансплантатом может быть проведено открытым способом или методом торакоскопии и лапароскопии.

При любом типе вмешательства удаляют регионарные лимфоузлы, которые потом исследуют в лаборатории методом гистологии. Если в них обнаруживаются раковые клетки, то после операции пациенту прописывают лучевое лечение или химиотерапию в комбинации с ЛТ.

Также существуют паллиативные операции. Их проводят для того, чтобы пациент мог питаться, если из-за опухоли он не может глотать. Этот тип вмешательства называется гастростома, то есть введение через переднюю брюшную стенку в желудок специальной трубки для питания.

Применяется ионизирующее излучение с целью уничтожения клеток новообразования. Такая терапия может проводиться:

Разновидности лучевого лечения:

Дозное распределение, получаемое при дистанционной конформной лучевой терапии и внутрипросветной брахитерапии

Данная методика представляет собой введение в организм препаратов, затормаживающих жизнедеятельность опухолевых клеток или уничтожающих их. Лекарственные средства принимаются внутрь или вводятся в вену, после чего попадают в кровоток и достигают почти всех областей организма.

Химиотерапия осуществляется циклами. Это связано с тем, что действие препарата направлено на те клетки, которые постоянно делятся. Введение повторяется через определенное число дней, что связано с клеточным циклом. Циклы химиотерапии, как правило, имеют продолжительность 2-4 недели, больным обычно показано несколько циклов.

Как и облучение, химиотерапия показана в адъювантном и неоадъвантном режимах. Также она применяется, чтобы облегчить симптоматику тем больным, у которых рак распространен и не поддается хирургическому лечению.

Направлена на блокировку роста новообразования путем воздействия на определенные мишени, то есть на те молекулы, которыми определяются деление и рост опухоли. Если в биоматериале, взятом методом биопсии, находят такие белковые молекулы, то может быть эффективна именно таргетная терапия.

При проведении паллиативной терапии применяют следующие методики:

Бужирование, то есть расширение пищевода.
Установку стентов эндоскопическим методом. Стенты – это полые цилиндры, которые устанавливаются в просвет пищевода, чтобы обеспечить проходимость пищи.

Стентирование рака пищевода

Лечение рака пищевода изменяется в зависимости от стадии

Обычно применяются эндоскопические методики лечения:

PDT, или фотодинамическая терапия;
RFA, то есть радиочастотная абляция;
EMR, эндоскопическое удаление опухоли слизистой оболочки (после этого обеспечивается длительное наблюдение с применением эндоскопии, чтобы вовремя заметить рецидив, если он возникнет).

Новообразование затрагивает мышечную или собственную пластинку слизистой, но не поражает другие органы и лимфоузлы.

Рак T1. Заболевание на ранней стадии, когда оно находится только в небольшой зоне слизистой и не достигло подслизистой основы (новообразования Т1а), может быть удалено путем эндоскопической резекции в рамках слизистой или подслизистого слоя. Иногда медики рекомендуют хирургически удалить часть пищевода, а затем провести облучение и химиотерапию.
Рак Т2. Опухоль затрагивает мышечную пластинку слизистой. Таким пациентам перед операцией проводятся химиотерапия и облучение. Исключительно хирургическое удаление рекомендовано, только когда новообразование менее 2 см в размере.

Когда рак локализуется в зоне шеи, вместо операции в качестве основного метода лечения могут быть рекомендованы облучение и химиотерапия.

На второй стадии опухоль распространяется на главный мышечный слой пищевода либо его наружную оболочку. Также новообразование поражает 1 или 2 расположенных рядом лимфоузла.

При третьей стадии новообразование прорастает на наружную оболочку пищевода, может распространяться на соседние органы, им поражены регионарные лимфоузлы. Рекомендовано комбинированное лечение, которое включает операцию и предваряющие ее химиотерапию либо химиотерапию в сочетании с облучением. Если по состоянию здоровья для пациента есть риск не пережить операцию, то химиотерапия в сочетании с облучением становится основным методом лечения.

Рак затрагивает отдаленные лимфоузлы, есть метастазы в отдаленных органах (легких, печени). На такой стадии основная цель лечения – как можно более долгий контроль над распространением и размером новообразования. Пациентам проводится симптоматическое лечение для облегчения боли, восстановления возможности питаться и др. Применяется лучевая терапия и химиотерапия.

Профилактика

Чтобы предупредить такое заболевание, нужно исключить алкоголь и курение, контролировать массу тела. Если у человека присутствует повышенный риск развития этого типа рака (это такие патологии, как пищевод Барретта, ахалазия кардии, стриктуры пищевода, хронические эзофагит), то он должен регулярно обследоваться с обязательным применением эндоскопии.

Важно! Если рано диагностировать рак пищевода, то его можно вылечить с вероятностью от 85% до 100%.

Когда лечение рака завершено, нужно регулярно проходить контрольные обследования:

После радикального лечения, сочетающего хирургию, химиотерапию и лучевую терапию: в первые 2 года – каждые 3-6 месяцев, в следующие 3-5 лет – каждые 6-12 месяцев, затем – каждый год.
Тем, у кого был обнаружен ранний рак и кто подвергся эндоскопическому удалению слизистой: в первый год – каждые 3 месяца эндоскопическое обследование, во 2-й и 3-й годы – каждые полгода, затем – каждый год.

Авторская публикация:
Бекяшева Зоя Салаватовна
Ординатор хирургического отделения опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова Замира Ахмедовна
Заведующий отделением опухолей головы и шеи, врач-онколог, научный сотрудник, доцент, кандидат наук
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Читайте также: