Как проводится химиотерапия при лейкозе у детей

Острые лейкозы у детей — наиболее частое злокачественное новообразование (38-40%), они обусловливают высокую летальность, уступая 1-е место среди причин смертностиудетей старше 2 лет лишь травмам.

Частота лейкозов составляет 3,2-4,4 случая на 100 000 детского населения.

Чаще болеют дети в возрасте 2-5 лет.

Острый лейкоз встречается в 95-98 % случаев, редко наблюдается хронический миелолейкоз (ХМЛ) (2-5 %). Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) у детей не описан.

По морфологическим критериям бластных клеток различают лимфобластные (ОЛЛ) и нелимфобластные (ОНЛЛ) варианты острого лейкоза (аналогично острым лейкозам взрослых).

В детском возрасте чаще встречаются лимфобластные варианты острого лейкоза (78-80%).
Нелимфобластные варианты более характерны для детей старшего возраста и составляют 17-20%, ау детей раннего возраста — до 40%.

Выделяют иммунные подварианты заболевания. Различные морфологические варианты острых лейкозов характеризуются специфическими хромосомными аномалиями, что важно для дифференциальной диагностики и прогноза заболеваний.

При назначении лечения при остром лейкозе у детей ориентируются на прогностические факторы. Первостепенное значение для прогноза имеет цитогенетический тип лейкоза.

Выделяют благоприятный, промежуточный и неблагоприятный прогноз заболевания. Наиболее разработаны прогностические факторы, влияющие на выживаемость больных при ОЛЛ у детей (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Прогностические факторы при остром лимфобластном лейкозе

При остром нелимфобластном лейкозе (ОНЛЛ) у детей, так же как и у взрослых, для прогноза имеет значение морфологический вариант, иммунофенотипические признаки бластных клеток и хромосомные аберрации.

Химиотерапия острого лимфобластного лейкоза

В настоящее время широко используется терапия острого лимфобластного лейкоза по программам БФМ, предусматривающим интенсификацию на всех этапах лечения.

Программа ОЛЛ-мБФМ 90 (стандартный и средний риск — больные ОЛЛ с благоприятным и промежуточным прогнозом)

Дексаметазон — 10 мг/м2 внутрь в 1-21-й день с отменой за 2-3 дня.
Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в в 8, 15, 22 и 29-й дни.
Доксорубицин — 30 мг/м2 в/в в 8, 15, 22 и 29-й дни.
L-аспарагиназа — 10 000МЕ/м2в/вв 8, 11, 15 и 18-й дни.
Циклофосфамид — 1000 мг/м2 в/в капельно + месна в 36-й день.
Цитозин-арабинозид — 75 мг/м2 в/в капельно в 38-41-й и 45-48-й дни.
Тиогуанин — 60 мг/м2 внутрь в 36-49-й день.

Лучевая терапия на область головного мозга 12 Гр (при стандартном риске не проводится).

Поддерживающая терапия в ремиссии (до 104-й недели от начала лечения) 6-меркаптопурин — 40 мг/м2/сут внутрь. Метотрексат — 20 мг/м2/нед. внутрь.

Программа ОЛЛ-мБФМ 95 (для детей со стандартным и средним риском острого лимфобластного лейкоза) имеет следующие особенности в сравнении с программой ОЛЛ-мБФМ 90.

Больным со стандартным и средним риском ОЛЛ:

1) в протоколе I L-аспарагиназа вводится в меньшей дозе (в/в 5000 МЕ/м2);
2) лучевая терапия не проводится (за исключением больных с Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом — 12 Гр и при инициальном поражении ЦНС — 18 Гр).

Больным со средним риском ОЛЛ:

1) в протокол М добавляется цитозин-арабинозид 200 мг/м2/сут, вводимый в течение 24 ч (9, 23, 37 и 51-й дни). Препарат применяется сразу же после окончания инфузии метотрексата;

2) в поддерживающей терапии используются реиндукционные курсы (в течение 7 дней) 1 раз в 2 мес.:

Дексаметазон — 6 мг/м2 внутрь ежедневно.
Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в еженедельно, всего 2 раза.

Мальчикам со стандартным риском ОЛЛ поддерживающее лечение 6-меркаптопурином и метотрексатом проводится до 156-й недели от начала лечения.

Программа ALL IC-BFM 2002 в сравнении с предыдущими программами у больных со стандартным и средним риском ОЛЛ характеризуется следующим:

1) стратификация больных осуществляется на основании первичного уровня лейкоцитов, возраста, данных цитогенетики и степени санации костного мозга к 15-му дню терапии;
2) в протоколе I уменьшено количество введений даунорубицинау пациентов из стандартной группы риска;
3) в протоколе М доза метотрексата в основном составляет 2000 мг/м2, за исключением больных с Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом, получающих метотрексат 5000 мг/м2.

Индукция ремиссии (30 дней)

Преднизолон — 60 мг/м2 внутрь в 1-22-й день.
Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в в 8, 15, 22 и 29-й дни.
Даунорубицин (Рубомицин) — 30 мг/м2 в/в в 8, 15, 22 и 29-й дни.
L-аспарагиназа — 10 000 МЕ/м2 в/в в 12, 15, 18, 21, 24 и 27-й дни.
Метотрексат — эндолюмбально в 0,18 и 30-й дни: в возрасте 1 года — 8 мг, > 2 лет — 10 мг, > 3 лет — 12 мг.

Перерыв 2 нед., затем проведение 9 блоков Rl-M, R2-M и R3 последовательно с интервалом 2 нед.

Дексаметазон — 20 мг/м2 внутрь в 1-6-й день.
Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в в 1-6-й день.
L-аспарагиназа — 20 000 МЕ/м2 в/в в 6-й день.
Метотрексат — 1 г/м2 в/в капельно (10% дозы в течение 30 мин, 90% дозы в течение 23 ч 30 мин) в 5-й день.
Лейковорин — 15 мг/м2 в/в через 48 и 54 ч от начала введения метотрексата.
Цитозар — 2 г/м2 в/в капельно каждые 12 ч в 4-й день.
6-меркаптопурин — 100 мг/м2 внутрь в 1-5-й день.

Дозы метотрексата, цитозара и преднизолона для эндолюмбального введения у детей в зависимости от возраста даны в табл. 12.2.

Таблица 12.2. Дозы метотрексата, цитозара и преднизолона для эндолюмбального введения

Дексаметазон — 20 мг/м2 внутрь в 1-5-й день.
6-меркаптопурин (6-тиогуанин) — 100 мг/м2 внутрь в 1-5-й день.
Винкристин — 1,5 мг/м2 в/в в 1-й день за 1 ч до введения метотрексата.
Рубомицин — 50 мг/м2 в/в капельно 24-часовая инфузия в 4-й день.
Метотрексат — 1 г/м2 в/в капельно (10% дозы в течение 30 мин, 90% дозы в течение
23 ч 30 мин) в 1-й день.
Лейковорин — 15 мг/м2 в/в через 48 и 54 ч от начала введения метотрексата. Ифосфамид — 400 мг/м2 в/в капельно в 1-5-й день.
L-аспарагиназа — 25 000 МЕ/м2 в/в в 6-й день.

Дозы метотрексата, цитозара и преднизолона для эндолюмбального введения у детей в зависимости от возраста — см. табл. 12.2.

Дексаметазон — 20 мг/м2 внутрь в 1-6-й день.
Цитозар — 2 г/м2 в/в капельно каждые 12 ч в 1-й и 2-й дни.
Этопозид — 150 мг/м2 в/в капельно в 3-5-й день.
L-аспарагиназа — 25 000 МЕ/м2 в/в в 6-й день.

После 9 блоков лучевая терапия на область головного мозга 12 Гр. Поддерживающая терапия в ремиссии (104 нед.)

6-меркаптопурин — 50 мг/м2/сут внутрь.
Метотрексат — 20 мг/м2/нед. внутрь.

Программа ОЛЛ-мБФМ 95 (для детей с высоким риском ОЛЛ) имеет следующие особенности по сравнению с программой ОЛЛ-мБФМ 90:

1) индукция ремиссии аналогична протоколу мБФМ-90, а затем проводится лечение 6 блоками последовательно (HR-1, HR-2, HR-3) с интервалом в 2 нед.;

В сравнении с предыдущими программами у больных со стандартным и средним риском ОЛЛ, а также из группы высокого риска осуществляют две фазы протокола I, а не одну, как в BFM ALL 95.

С целью консолидации проводится 6 блоков XT (HR1, HR2 и HR3), после которых следует протокол II. В каждом блоке увеличена доза L-аспарагиназы до 25000 МЕ/м2, которая вводится 2 раза — в 6-й и 11-й дни.

Показания к аллогенной трансплантации костного мозга у больных с высоким риском развития рецидива следующие:

1) отсутствие ремиссии к 33-му дню терапии;

2) плохой ответ на преднизолон в сочетании со следующими факторами: Т-линейный или про-В иммунный подвариант, лейкоцитоз периферической крови более 100 х 109/л, изменения генетические и молекулярно-биологические: t(9;22) или BCR/ABL; t(4;11) или MLL/AF4;

3) состояние МЗ костного мозга к 15-му дню индукции ремиссии у детей с высоким риском рецидива;

4) хороший ответ на преднизолон при наличии t(9;22) или BCR/ABL.

Общие принципы лечения рецидивов

Спинномозговая пункция позволяет диагностировать поражение нервной системы даже в отсутствие клинической симптоматики. При анализе ликвора в качестве нормы принимаются следующие показатели: цитоз 0-6 лимфоцитов/мкл, белок 0,2-0,3%, сахар 50-75 мг%, мочевая кислота 0,2-0,5 мг (по методике Мюллера-Зейферта).

При увеличении количества ядерных элементов в ликворе следует думать о нейролейкозе, чаще всего в этих случаях повышен и уровень белка. Однако возможны случаи, когда клинически имеются неврологические симптомы, а в ликворе отсутствует цитоз. При этом следует обращать внимание на увеличение количества белка.

ЦНС статус I (негативный):

■ Нет клинических проявлений поражения центральной нервной системы (ЦНС).
■ Нет данных за поражение ЦНС по результатам компьютерной томографии (КТ) / магниторезонансной томографии (МРТ).
■ Нормальное глазное дно.
■ В ликворе полностью отсутствуют бластные клетки. ЦНС статус II (негативный):
■ Бласты в ликворе не определяются. Соотношение эритроцитов и лейкоцитов 100:1 по препаратам, сделанным на цитоспине. Количество клеток в 1 мл ликвора не превышает 5. Пункция визуально не была травматичной.
■ Определяются лимфобласты, но соотношение эритроцитов и лейкоцитов более 100:1 по препаратам, сделанным на цитоспине. Данное соотношение эритроцитов и лейкоцитов рассматривается как результат травматичной пункции (ликвор был контаминирован кровью).
■ Травматичная пункция (ликвор на глаз контаминирован кровью). Количество лейкоцитов в 1 мл ликвора более 50.

ЦНС статус III (позитивный):

■ Массивное поражение мозга или мозговых оболочек по данным КТ/МРТ.
■ Лейкозное поражение сетчатки даже при отсутствии бластов в ликворе.
■ Нетравматичная люмбальная пункция, более 5 клеток в 1 мл ликвора, при этом большинство клеток по данным цитологического исследования (цитоспин) — бласты.
■ Если контаминация ликвора кровью сомнительная, лейкозное поражение ЦНС должно быть констатировано при следующих показателях:

а) более 5 клеток в 1 мл ликвора + большинство из них бласты (цитоспин) + соот-
ношение лейкоцитов к эритроцитам 100:1 (ЦИТОСПИН);
б) более 5 клеток в 1 мл ликвора + более высокий процент бластов в ликворе, чем в периферической крови (цитоспин).

При исследовании ликвора методом иммунофореза с полимеразной цепной реакцией (ПЦР) при первичной диагностике ОЛЛ у всех детей выявляется наличие бластов в ликворе даже в случаях отрицательного результата при цитологическом исследовании.

С целью диагностики поражения нервной системы проводятся также дополнительные исследования: рентгеновская КТ, МРТ, электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и ЭхоЭЭГ.

В случаях нейролейкоза эндолюмбально вводят метотрексат (12 мг) или метотрексат в сочетании с цитарабином (30 мг) и преднизолоном (10 мг) до получения трех нормальных анализов спинномозговой жидкости. В последующем рекомендуется эндолюмбальное введение химиопрепаратов 1 раз в 1-1,5 мес с целью поддерживающей терапии.

Одновременно проводят высокодозную системную химиотерапию (XT) (программа мБФМ для больных с рецидивом ОЛЛ). При показаниях с терапевтической целью осуществляют повторную гамма-терапию на область головного мозга (суммарна очаговая доза (СОД) 30 Гр).

Химиотерапия острых нелимфобластных лейкозов

С целью индукции ремиссии применяется два курса XT: AIE и НАМ.

Цитозин-арабинозид (Ага-С) — 100 мг/м2/сут в/в 48-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.
Ага-С — 100 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия каждые 12 ч в 3-8-й день.
Идарубицин — 12 мг/м2/сут в/в в 3, 5 и 7-й дни.
Этопозид — 150 мг/м2/сут в/в 30-минутная инфузия в 6-8-й день.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й и 8-й дни: в возрасте 3 лет — 40 мг.

Ага-С — 3 г/м2 в/в 3-часовая инфузия каждые 12 ч в 1-3-й день.
Митоксантрон — 10 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия через 3 ч после окончания Ага-С в 3-й и 4-й дни.
Ага-С — эндолюмбально в 6-й день: в возрасте 3 лет — 40 мг.

С целью консолидации проводят еще 2 курса из нижеперечисленных.

Ага-С — 500 мг/м2/сут в/в 96-часовая инфузия в 1-4-й день.
2-хлордеоксиаденозид (2-CDA) — 6 мг/м2/сут в/в 30-минутная инфузия в 1-й и 3-й дни.
Идарубицин — 7 мг/м2/сут в/в 60-минутная инфузия в 3-й и 5-й дни.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й и 6-й дни: в возрасте 3 лет — 40 мг.

Ага-С — 500 мг/м2/сут в/в 96-часовая инфузия в 1-4-й день.
Идарубицин — 7 мг/м2/сут в/в 60-минутная инфузия в 3-й и 5-й дни.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й и 6-й дни: в возрасте 3 лет — 40 мг.

Ага-С — 1 г/м2 в/в 3-часовая инфузия каждые 12 ч в 1-3-й день.
Митоксантрон — 10 мг/м2 в/в 30-минутная инфузия через 3 ч после окончания Ага-С в 3-й и 4-й дни.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й и 6-й дни: в возрасте 3 лет — 40 мг.

Ага-С — 3 г/м2 в/в 3-часовая инфузия каждые 12 ч в 1-3-й день.
Этопозид (VP-16) — 125 мг/м2 в/в 60-минутная инфузия через 3 ч после окончания Ага-С во 2-5-й день.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й день: в возрасте 3 лет — 40 мг.

Ага-С — 1 г/м2 в/в 3-часовая инфузия каждые 12 ч в 1-3-й день.
Этопозид (VP-16) — 125 мг/м2 в/в 60-минутная инфузия через 3 ч после окончания Ага-С во 2-5-й день.
Ага-С — эндолюмбально в 1-й день: в возрасте 3 лет — 40 мг.

Г-КСФ (Граноцит или Нейпоген) — 5 мкг/кг/сут п/к в 1-7-й день.

Флударабин (Флудара) — 30 мг/м2 в/в капельно 30-минутная инфузия во 2-6-й день. Препарат развести в концентрации, не превышающей 1 мг/мл.

Ага-С — 2 г/м2/сут в/в капельно 4-часовая инфузия во 2-6-й день. Препарат развести в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Инфузию начать через 4 ч от окончания введения флударабина.

Ага-С — эндолюмбально в 1-й день: в возрасте 3 лет — 40 мг.

Поддерживающая терапия (до 78-й недели от начала терапии индукции ремиссии) 6-меркаптопурин — 40 мг/м2/сут внутрь ежедневно.

Ага-С — 40 мг/м2 в/в 1 раз в сутки 4-дневным курсом каждые 28 дней.

Химиотерапия при лейкозе является самым эффективным способом лечения этой патологии, несмотря на наличие большого количества побочных эффектов. Важно понимать, что лейкоз относится к онкологии, поэтому терапия должна быть максимально агрессивной, что позволит понизить количество бластных клеток, либо же устранить их вовсе. Они циркулируют в кровяном русле, а свое развитие берут из мутировавших участков костного мозга.

Показания к химиотерапии

Химиотерапия при остром лейкозе подразумевает назначение одного или нескольких препаратов, обладающих губительным воздействием на мутировавшие клетки. Этот этап лечения включает применение средств, которые вводятся перорально или парентерально, посредством внутривенных вливаний, либо же при помощи пункции, когда вещества вводятся подвздошную кость. Лейкемия, при своевременной постановке диагноза, хорошо реагирует на химию.

Побочные эффекты лечения лейкоза развиваются по причине того, что лекарственные средства, применяемые для химиотерапии, убивают и здоровые, неповрежденные структуры, а также значительно понижают эффективность работы иммунной системы за счет понижения количества здоровых лейкоцитов. Из-за этого организм человека становится более подверженным инфекционным заболеваниям. При этом, лечение лейкоза посредством химиотерапии – один из немногих шансов пациента на выздоровление и наступление ремиссии.

Необходимо учитывать, что подобная терапия при лейкозе имеет побочные эффекты, такие как высокий риск развития инфекций, из-за чего пациентам достаточно часто назначают антибиотики. Это одно из самых грозных осложнений в условиях нейтропении. Также отмечаются такие эффекты:

снижение фертильности;
явления диспепсии (тошнота и рвота относятся именно сюда);
изменение картины крови по причине гибели форменных элементов;
интоксикационный синдром.

Пациентам с лейкозом вводятся химиопрепараты сразу нескольких групп, поскольку это достаточно агрессивное заболевание, требующее такого же агрессивного лечения.

Риски химиотерапии

Введение химиотерапии вызывает гибель форменных элементов крови, из-за чего у пациентов отмечается:

анемия;
нейтропения;
встречается развитие тромбоцитопении.

Из-за этого слабеют защитные резервы организма, снижается уровень гемоглобина. Риски для пациентов очень большие, однако, альтернативной методики пока что не изобрели. Использование средств, которые купируют эти явления, лишь незначительно снижают побочные действия химиотерапии и понижают вероятность присоединения вторичной инфекции.

Проведение такого лечения лейкоза напрямую обусловлено формой и стадией основного процесса. К ней прибегают, даже если возникли онкологии других органов, например заболевание поджелудочной железы, рак костей и другие. При этом основа лечения острого лейкоза – это химиотерапия.

За счет применения ретиноевой кислоты во время терапии рака крови, происходит дифференциация бластных клеток, что благоприятно отображается на прогнозе лечения этого процесса.

За счет поражения костного мозга лейкозом, происходят некоторые мутации. По этой причине стволовые клетки начинают продуцировать незрелые форменные элементы крови, которые очень быстро размножаются. Они, в свою очередь, вытесняют из кровяного русла здоровые.

Наполнение кровяного русла лейкозными клетками может приводить к тому, что они попадут в другие органы и системы, где появятся метастатические очаги рака. Поражению подвергается:

нервная система;
крупные суставы;
печень;
селезенка;
лимфатические узлы.

При этом развиваются такие симптомы:

нарушение походки, зрения, речи;
появление болевых ощущений рук, ног, некоторые пациенты жалуются, что болят кости;
увеличение внутренних органов;
гипертрофия лимфатических узлов.

Назначение химиотерапии в таком случае подразумевает введение пероральных средств, а также внутривенных вливаний. Таким образом достигается воздействие не только на кровоток, но и на весь организм. Если существует необходимость локального применения лекарств, то их могут вводить в прилегающие к опухоли сосуды.

Терапия острого лейкоза проводится поэтапно – сначала выполняется индукция, затем консолидация, а после назначается поддерживающая терапия. Полностью устранить бластные мутировавшие клетки за один раз нереально. Они частично остаются, при этом они также быстро делятся и размножаются. Лечение заболевания подразумевает интенсивность на первых порах, а длительность составляет не менее двух лет, до момента полного уничтожения всех бластных клеток.

Осложнения химиотерапии при лейкозе

Курс химиотерапии лейкоза провоцирует целый ряд тяжелых осложнений. Среди них выделяют такие.

Чтобы предупредить развитие малокровия, пациентам назначается при лейкозе эритропоэтин и другие цитокины. Они также борются с такими симптомами, как тошнота и рвота, развивающиеся на фоне применения цитостатиков. Лечение этими препаратами вызывает дегидратацию, иногда анорексию, кровоизлияния во внутренние органы. С целью купирования этих состояний при лейкозе назначаются средства, обладающие противоположным действием:

Метоклопрамид;
Аминазин;
Ондасетрон.

Химиотерапия острых миелоидных лейкозов

Лечение острого миелоидного лейкоза состоит из трех фаз – индукции и консолидации, целью которых является достижение ремиссии. Третий этап – назначение поддерживающей терапии. Такая схема применяется только тогда, когда лабораторно было подтверждено белокровие. Длительность зависит от индивидуальных особенностей пациентов.

Во время индукции происходит уничтожение бластных клеток, но здоровые также подвергаются деструкции. Она занимает около 7 дней. Здесь необходимо грамотное назначение средств, которые применяются для профилактики осложнений химиотерапии. Если не наступает ремиссии, то есть необходимость проведения повторных курсов.

Целью поддерживающей терапии является уничтожение выживших бластов. Она также продолжается около недели, затем пациент не принимает никаких препаратов, пока костный мозг восстанавливается. После этого проводится несколько повторных курсов.

Задачей этапа индукции является максимальное уничтожение мутировавших клеток за кратчайшие сроки. За счет этого достигается период ремиссии острого лейкоза. Здесь назначаются очень интенсивные и агрессивные препараты для химиотерапии. Пациенты плохо переносят этап индукции и физиологически, и психологически.

Первое время индукции регулярно вводятся внутривенные растворы. Также необходимо нагружать заболевших водой. Это обусловлено тем, что одним из побочных эффектов химиотерапии является дегидратация. Другой причиной врачи называют ускорение выхода метаболитов химиотерапии из организма.

О стадии ремиссии говорят тогда, когда анализ крови, пунктат спинномозговой жидкости и костный мозг не показывают наличия бластных клеток. Обычно такое состояние развивается спустя 7-14 дней после начала терапии. Если такового не случилось, проводят повторные курсы увеличенными дозировками.

Этот этап подразумевает закрепление уже полученных результатов. То есть лечение не заканчивается по достижению стадии ремиссии. Во время консолидации пациента обычно отпускают домой, но там он обязан соблюдать прописанный ему режим и придерживаться диетических рекомендаций. Родственникам рекомендуют поместить больного в свою комнату, из которой предварительно убирают все пылесборники – ковры, цветы, мягкие игрушки, там же ежедневно проводится влажная уборка.

Здесь иногда назначается еще и лучевая терапия, которая направлена на область головного мозга. Дозировка определяется индивидуально. В этот период пациентам:

запрещают смотреть телевизор, заниматься у компьютера;
рекомендуют хорошее и сбалансированное питание (с большим содержанием витаминов антиоксидантов, полезных веществ);
прогулки на свежем воздухе.

Сон должен быть не менее 8 часов в ночные часы и не менее 2 днем. Наличие таких рекомендаций обусловлено необходимостью снижения вредного воздействия излучения на головной мозг.

Этот этап является заключительным. Его цель – устранение оставшихся бластных клеток. Здесь применяется низкодозированная химиотерапия, при этом прием лекарств осуществляется в домашних условиях. Длительность достигает двух лет. Периодически больные приходят на осмотр к своему лечащему врачу для того, чтобы сдать анализы и провести коррекцию поддерживающей терапии.

Общая информация о лейкозе
Провоцирующие факторы
Виды, типы и стадии
Симптомы
Анализы при лейкозе
Терапия заболевания
Прогноз
Рекомендации

Лейкоз у детей чаще всего диагностируется в возрасте от 2 до 5 лет

Общая информация о лейкозе

Заболевание характеризуется дефектом кроветворения в костном мозге. Там, где должны созревать защитные белые тельца (лейкоциты), образуются бластные клетки, недозревшие и не способные выполнять свои функции.

Попадая в кровь, такие форменные элементы нарушают нормальное клеточное соотношение, проникают во многие органы и скапливаются там. При попадании в головной мозг недозревшие лейкоциты провоцируют развитие нейролейкоза – поражения мозговых оболочек и нервных структур.

Лейкоз является одной из распространенных причин детской смертности.

Провоцирующие факторы

Причины возникновения патологии изучены не полностью. Предполагается влияние генетических факторов, вирусных инфекций. Бывают случаи наследования онкогенов, которые проявляют активность уже в перинатальном периоде.

По статистике однояйцевые близнецы чаще страдают лейкозом, нежели разнояйцевые. Это подтверждает влияние наследственного фактора как основной причины. Риск развития патологии высок у детей с такими наследственными заболеваниями, как синдром Блума, болезнь Дауна, первичный иммунодефицит, синдром Клайнфельтера и пр.

Зафиксирован высокий процент заболевших среди людей, перенесших облучение из-за ядерных взрывов на ЧАЭС и в Хиросиме.

Лейкемия может возникать на фоне проведенной лучевой или химиотерапии, назначенной для лечения других онкологических заболеваний.

Виды, типы и стадии

Симптомы лейкоза не всегда проявляются остро, анализ крови может быть в норме

Опираясь на морфологию атипичных клеток, выделяют два вида патологии:

Лимфобластный лейкоз - характеризуется бесконтрольным распространением бластных клеток, которые могут быть малыми, большими, полиморфными. В детском возрасте чаще встречается острая форма патологии. Вероятность развития у малышей хронического лимфобластного лейкоза ничтожно мала.

По признаку антигенной специфичности лимфобластный лейкоз подразделяют на три типа:

Т-клеточный. Составляет до четверти случаев заболевания.
Нуль-клеточный. Встречается в 70-80%.
В-клеточный. Самый редкий (до 3%).

В некоторых случаях могут диагностировать лейкоз неуточненного типа, но обычно он встречается у взрослых пациентов.

Нелимфобластный лейкоз - характеризуется поражением миелоидного ростка крови, что является причиной быстрого размножения измененных лейкоцитов. В соответствии с морфологией клеточных элементов, патологию подразделяют на несколько разновидностей:

М 0 - недифференцированный лейкоз у детей;
М 1 – малодифференцированный;
М 2 – высокодифференцированный;
М 3 – промиелоцитарный;
М 4 – миеломонобластный;
М 5 – монобластный;
М 6 – эритромиелоцитоз;
М 7 – мегакариоцитарный лейкоз;
М 8 – эозинофильный.

Нелимфобластный лейкоз диагностируется у детей в 15-25% от общего числа заболевших. Характерен для более старших пациентов, имеющих в анамнезе противоопухолевую терапию, синдром Блума или анемию Фанкони.

Клиническая картина зависит от стадии развития болезни:

Острая.
Ремиссия.
Рецидив.

Это влияет и на клиническую симптоматику, которая может существенно измениться с течением времени.

Симптомы

Первые признаки лейкоза проявляются резко или постепенно, но в большинстве случаев лейкемия у детей сопровождается внезапным повышением температуры, слабостью, кровотечениями, часто повторяющимися инфекционными заболеваниями.

Начинаясь постепенно, лейкоз может сопровождаться следующими симптомами:

боль в мышцах, суставах, костях;
упадок сил, усталость;
потеря аппетита, тошнота;
снижение веса;
плохой сон;
скачки температуры;
гипергидроз;
головная боль.

Такие признаки входят в структуру интоксикационного синдрома.

Нередко болезнь сопровождается сыпью на коже, кровоизлияниями во внутренние органы, выделением крови с мочой. Так проявляется геморрагический синдром.

Кроме того, патология может сопровождаться кардиоваскулярным синдромом, который проявляется в учащении пульса, нарушении сердечного ритма, лабильностью артериального давления, вазомоторными реакциями. Отклонения от нормы фиксируются на ЭКГ.

Опасным признаком лейкемии считается иммунодефицитный синдром. На фоне патологического снижения защитных функций организм ребенка не может справляться с постоянными инфекциями, развиваются тяжелые формы воспаления, сепсис.

При внешнем осмотре и физикальном обследовании можно отметить наличие следующих признаков:

вялость, апатия, быстрая утомляемость;
одышка;
бледность кожного покрова и слизистых с кровоподтеками;
увеличение размеров лимфатических узлов, селезенки, печени.

По мере прогрессирования болезни симптомы становятся более выраженными.

Анализы при лейкозе

Лейкоз крови может проявляться частыми ангинами

В большинстве случаев заподозрить острый лейкоз можно по характерным изменениям общего анализа крови. В этом случае ребенок оперативно направляется на прием к онкогематологу для дальнейшей диагностики - расширенной гемограммы и миелограммы.

Анализ периферической крови при лейкозе показывает следующие отклонения:

нормоцитарная анемия;
снижение количества тромбоцитов;
ретикулоцитопения;
повышение скорости оседания эритроцитов;
перекос количества лейкоцитов, свдиг формулы влево;
бластемия;
критическое снижение эозинофилов и промежуточных видов белых кровяных клеток.

Если показатели гемограммы в норме, но клинические признаки вызывают подозрение, то онкогематолог назначает комплекс дополнительных исследований: обнаружение специфических маркеров, цитохимию.

Окончательно определиться с диагнозом поможет миелограмма. Для микроскопического исследования добывают пунктат костного мозга, в котором отражается состав миелоидной ткани. Если показатель лейкобластных клеток превышает 30%, то лейкоз подтверждается.

Кроме миелограммы диагностической ценностью обладают цитохимическое исследование, цитогенетический, иммунологический анализы.

При появлении первых признаков осложнений лейкоза, включая поражение структур нервной системы, ребенку назначаются обследование у невролога, рентген головы, офтальмоскопия, пункция спинномозговой жидкости.

Для определения лейкозной инфильтрации внутренних органов проводят УЗИ, МРТ, КТ, радиоизотопное сканирование.

Терапия заболевания

Лечение детей с диагнозом "острый лейкоз" проводится исключительно в стационарных условиях. Ребенка госпитализируют в стерильные блоки онкологического отделения, где создают условия для защиты организма от вирусов и бактерий.

Устранить раковые клетки помогает химиотерапия. Это единственно эффективное лечение, которое дает шансы на выживание. В зависимости от вида и стадии лейкемии, применяются разные схемы химиотерапии, различные дозировки, способы введения и сочетания препаратов.

Питание больного ребенка должно быть полноценным и сбалансированным по составу на протяжении всего лечения и дальнейшей жизни.

Назначить адекватную терапию может только врач после изучения анализов при лейкозе и глубокой диагностики.

Добившись стойкой ремиссии, лечение повторяют каждые 2 месяца с целью профилактики рецидивов.

Для устранения выраженности симптомов параллельно могут проводить переливание донорской крови, введение антибактериальных и кровоостанавливающих средств, очищение крови (плазмаферез).

Прогноз

Лимфобластный лейкоз у детей бывает трех типов

Смертность детей от лейкоза высока. Шансы на выздоровление во многом зависят от оперативности диагностики и начатого лечения. Своевременная терапия лимфоидного и миелобластного лейкоза дают хороший прогноз, у ребенка есть шансы на стойкую ремиссию и даже полное избавление от болезни.

Спрогнозировать течение болезни помогают следующие факторы:

возрастная категория - лечению легче поддаются дети от 2 до 10 лет;
пол - у девочек шансы выше;
стадия болезни;
вид лейкоза - самыми опасными считаются В и Т-клеточный лейкоз миелобластного типа.

Отсутствие своевременного и адекватного лечения заканчивается летальным исходом. Кроме того, риски значительно повышаются при туберкулезе, пневмонии, инфекционном мононуклеозе, ЦМВ инфекции.

Шансы на выздоровление увеличиваются многократно, если после перенесенной химиотерапии у ребенка наблюдается стойкая ремиссия на протяжении более 6 лет.