К истинным опухолям относится

001. К кистам воспалительного происхождения всегда относится

А) собственно фолликулярная киста

Б) радикулярная киста

В) киста резцового канала

Г) киста прорезывания

Д) десневая киста

002. Чаще поражается одонтогенными кистами

А) верхняя челюсть

Б) обе челюсти одинаково

В) нижняя челюсть

Г) скуловая кость

Д) челюстные кости не поражаются

003. Укажите характерные рентгенологические признаки радикулярных кист

А) деформация периодонтальной щели причинного зуба

Б) деструкция костной ткани с четко выраженными границами, захватывающими корень причинного зуба

В) неограниченная деструкция периодонтальной щели причинного зуба

Г) остеосклероз альвеолярной кости в области причинного зуба

Д) периостальная реакция игольчатой формы или в виде козырька

004. Опухоли челюстных костей у детей классифицируются

А) по локализации

Б) по характеру течения

В) по клинико-морфологическим признакам

Г) по частоте обнаружения

005. Наиболее характерным признаком, отличающим опухолевый процесс у детей и взрослых, является

А) частота обнаружения

Б) дизонтогенетическая природа

В) быстрота роста

Г) преимущественное поражение определенных тканей

006. Самыми распространенными из опухолей мягких тканей у детей являются

А) сосудистые опухоли

Б) эпителиальные опухоли

В) пигментные опухоли

Г) фибропластические опухоли

007. Наиболее часто встречающимся у детей видом доброкачественных опухолей мягких тканей челюстно-лицевой области является

В) гемангиома

008. Для злокачественных новообразований у детей характерны

А) четкость границ между опухолью и окружающими тканями

Б) медленный рост

В) инфильтратный рост

Г) высокая степень дифференциации клеток

Д) все перечисленные

009. Для установления диагноза злокачественного новообразования надо использовать

А) данные рентгенологического обследования

Б) результаты патоморфологического исследования

В) ни один из перечисленных

Г) клиническую картину заболевания и анамнез

Д) только все в комплексе

010. К "органоспецифическим опухолям" челюсти относится

А) адамантинома

Б) фиброзная дисплазия челюстей

В) эозинофильная гранулема

Г) саркома челюсти

011. К истинным доброкачественным опухолям относится

А) остеобластокластома

Б) деформирующий остоз

В) зубосодержащая киста

Г) травматическая костная киста

Д) оссифицирующий периостит

012. Механизм вздутия костной ткани при внутрикостной кисте объясняется

А) за счет скопления гноя в кистозной полости

Б) за счет деструктивных изменений вокруг кисты

В) за счет наполнения полости кисты трансудатом

Г) за счет продуктивных изменений в кости

Д) за счет дистопии зубов

013. Укажите характер роста доброкачественной опухоли у детей

А) медленный рост

Б) быстрый рост по сравнению со взрослым человеком

В) быстрый рост после 14 лет

Г) быстрый рост только до 1 года

Д) нет особенности роста

014. Изменить цвет кожи в подчелюстной области может

Б) гемангиома

В) аплазия слюнной железы

Г) боковая киста шеи

Д) ничего из перечисленного

015. По клиническим признакам похожа на остеомиелит челюстей

А) саркома Юнга

Б) фиброзная дисплазия челюстей

Г) фолликулярная киста

016. Очень часто обнаруживается сразу после рождения ребенка следующая опухоль челюстно-лицевой области

В) гемангиома

Д) в этом возрасте не обнаруживается

017. Заполнена продуктами сальных и потовых желез

А) зубосодержащая киста

Б) дермоидная киста

В) срединная киста шеи

Г) ретенционная киста слюнных желез

Д) десневая киста

018. Первыми симптомами чаще всего являются боли, которые имеют неясную локализацию и создается впечатление, что болят зубы

В) при остеогенной саркоме

Г) при остеобластокластоме

Д) при гемангиоме

019. Какие опухоли и опухолеподобные образования имеют симптом "пергаментного хруста"?

А) одонтогенные воспалительные кисты челюстей

Б) кистозная форма остеобластокластомы

Г) все перечисленное

020. Лучшим методом лечения зубосодержащих кист у детей является

А) пломбирование за верхушку "причинных" зубов

Б) пломбирование зуба с резекцией верхушек корня

В) цистомия без удаления постоянных зубов из полости кисты

Г) цистомия с удалением постоянных зубов из полости кисты

Д) любой из перечисленных

021. Какие молочные зубы наиболее часто являются причиной развития корневых воспалительных кист у детей?

022. Показанием к вскрытию гематомы прорезывания (кисты прорезывания) являются

А) интенсивность окраски

Б) величина гематомы

В) локализация в области определенного зуба

Г) воспаление гематомы

Д) всегда требуется вскрытие

023. Укажите отличительный признак, позволяющий поставить диагноз "зубосодержащая киста" тела нижней челюсти соответственно в 85,84

А) 85,84 разрушение или лечение по поводу периодонтита

Б) выбухание вестибулярной стороны нижней челюсти

В) наличие деформации и "крипитация" костной ткани

Г) гноетечение из свищевого хода соответственно 85 по переходной складке

Д) данные рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции

024. Обязательным видом дополнительного исследования для постановки диагноза кисты челюсти является

Б) клинический анализ крови

В) исследование кистовой жидкости

Г) рентгенография

025. Наиболее постоянным клиническим симптомом одонтогенной кисты челюсти является

А) острый периостит

Б) вздутие (деформация) челюсти

Г) отсутствие зубов в зоне процесса

026. Укажите наиболее целесообразный и доступный метод рентгенологического обследования при радикулярной кисте верхней челюсти в области 25,26

А) внутриротовая рентгенограмма

Б) обзорная рентгенограмма придаточных пазух

В) контрастная рентгенография

Г) рентгенограмма "вприкус"

027. Ребенок 9 лет обратился с жалобами на плотную припухлость в области нижней челюсти слева. Заметил ее месяц назад. Лечение не проводилось. Имеется незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева. Определяются увеличенные, подвижные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации переходной складки в области 73,36 определяется плотное безболезненное вздутие кости, в области 74,75 — участок флуктуации. 74,75 — запломбированы. Зубы имеют розоватый цвет, подвижны, перкуссия безболезненная, в 74 — кариозная полость. Предполагаемый диагноз

А) обострение хронического периодонтита 74,75

Б) острый периостит нижней челюсти

В) хронический продуктивный периостит нижней челюсти

Г) зубосодержащая киста

Д) радикулярная киста в области 74,75

028. Ребенок 9 лет обратился с жалобами на плотную припухлость в области нижней челюсти слева. Заметил ее месяц назад. Лечение не проводилось. Имеется незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева. Определяются увеличенные, подвижные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации переходной складки в области 73,36 определяется плотное безболезненное вздутие кости, в области 74,75 — участок флуктуации. 74,75 — запломбированы. Зубы имеют розоватый цвет, подвижны, перкуссия безболезненная, в 74 — кариозная полость. Для дифференциальной диагностики между перечисленных выше заболеваний необходим дополнительное исследование

Б) рентгенография

В) перкуссия зубов

Г) пальпация переходной складки

Д) клинический анализ крови

029. Ребенок 9 лет обратился с жалобами на плотную припухлость в области нижней челюсти слева. Заметил ее месяц назад. Лечение не проводилось. Имеется незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева. Определяются увеличенные, подвижные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации переходной складки в области 73,36 определяется плотное безболезненное вздутие кости, в области 74,75 — участок флуктуации. 74,75 — запломбированы. Зубы имеют розоватый цвет, подвижны, перкуссия безболезненная, в 74 — кариозная полость. Обязательным в лечении у данного больного при любом из перечисленных выше диагнозов будет

А) противовоспалительная лекарственная терапия

Б) удаление 74,75

В) физиотерапевтическое лечение

Г) лечение 74,75,36

Д) удаление 74,75,36

030. Ребенок 9 лет обратился с жалобами на плотную припухлость в области нижней челюсти слева. Заметил ее месяц назад. Лечение не проводилось. Имеется незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева. Определяются увеличенные, подвижные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации переходной складки в области 73,36 определяется плотное безболезненное вздутие кости, в области 74,75 — участок флуктуации. 74,75 — запломбированы. Зубы имеют розоватый цвет, подвижны, перкуссия безболезненная, в 74 — кариозная полость. Радиальному хирургическому вмешательству должно предшествовать

В) удаление 74,75

Г) противовоспалительная терапия

Д) санация полости рта

031. Ребенок 9 лет обратился с жалобами на плотную припухлость в области нижней челюсти слева. Заметил ее месяц назад. Лечение не проводилось. Имеется незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева. Определяются увеличенные, подвижные, безболезненные подчелюстные лимфатические узлы. При пальпации переходной складки в области 73,36 определяется плотное безболезненное вздутие кости, в области 74,75 — участок флуктуации. 74,75 — запломбированы. Зубы имеют розоватый цвет, подвижны, перкуссия безболезненная, в 74 — кариозная полость. Методом выбора у данного больного является

А) пломбирование за верхушку 74,75

Б) цистотомия

Г) удаление 74,75

Д) цистэктомия с трансплантацией зачатков зубов

032. Ребенок 14 лет жалуется на утолщение тела нижней челюсти слева. Деформацию заметил 4 месяца назад; отмечает ее значительное увеличение за этот период. В последнюю неделю появились ноющие боли в зубах этой половины челюсти, это и заставило больного обратиться к врачу. Имеется асимметрия лица за счет вздутия нижней челюсти слева. Подчелюстные лимфатические узлы слева несколько увеличены, подвижны, безболезненны. При пальпации нижней челюсти снаружи и со стороны преддверия полости рта определяется увеличенная в объеме кость от 33до 37. Поверхность ее гладкая, безболезненная. Слизистая альвеолярного отростка имеет выраженный сосудистый рисунок. 36 — запломбирован по поводу среднего кариеса. 34,35 — подвижность 1 степени. Предполагаемый диагноз

А) продуктивный остеомиелит

Б) новообразование

В) одонтогенная киста

Г) острый одонтогенный периостит

Д) порок развития челюсти

033. Ребенок 14 лет жалуется на утолщение тела нижней челюсти слева. Деформацию заметил 4 месяца назад; отмечает ее значительное увеличение за этот период. В последнюю неделю появились ноющие боли в зубах этой половины челюсти, это и заставило больного обратиться к врачу. Имеется асимметрия лица за счет вздутия нижней челюсти слева. Подчелюстные лимфатические узлы слева несколько увеличены, подвижны, безболезненны. При пальпации нижней челюсти снаружи и со стороны преддверия полости рта определяется увеличенная в объеме кость от 33до 37. Поверхность ее гладкая, безболезненная. Слизистая альвеолярного отростка имеет выраженный сосудистый рисунок. 36 — запломбирован по поводу среднего кариеса. 34,35 — подвижность 1 степени. Наиболее информативным методом исследования для дифференциальной диагностики предложенных заболеваний является

Б) рентгенография

В) клинический анализ крови

Г) определение степени подвижности зубов

Д) данные анамнеза (динамика процесса)

034. Самым надежным методом исследования для постановки диагноза является

В) данные анамнеза (динамика процесса)

Д) клинический анализ крови

035. Для этого больного нужно использовать следующий метод лечения

А) консервативная лекарственная терапия

Б) физиотерапевтическое лечение

В) удаление подвижных зубов

Г) хирургическое лечение в условиях поликлиники

Д) хирургическое лечение в условиях стационара

Эталоны ответов

Раздел 1. ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2

«ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ

Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната, стоматологическая поли­клиника.

Цель обучения: рассмотреть принципы построения классифика­ций новообразований человека. Изучить классификацию опухо­лей челюстно-лицевой области.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

2. Принципы построения классификаций в медицине.

Вопросы, подлежащие изучению на кафедре хирургической сто­матологии и челюстно-лицевой хирургии*:

1. Клиническая классификация опухолей.

2. Гистологическая классификация опухолей.

3. Опухолеподобные образования челюстно-лицевой области.
Изложение темы практического занятия.

Опухоли различной локализации классифицируют, учитывая анатомические, клинические и морфологические данные. Для си­стематизации номенклатуры онкологических заболеваний созда­на Международная гистологическая классификация опухолей (МГКО), которая периодически пересматривается. Однако, при­менение данной систематизации в широкой клинической прак­тике ограничено из-за ее громоздкости и сложности. Тем более, первичный диагноз опухоли, как правило, устанавливается на ос­новании анатомического признака и клинического проявления заболевания. Окончательный диагноз опухоли может быть вы­ставлен лишь после морфологической верификации, чаще в спе­циализированном онкологическом учреждении.

Значительное количество опухолей челюстно-лицевой облас­ти, приведенных в МГКО, встречаются крайне редко. Поэтому их изучение более приемлемо в постдипломной подготовке спе­циалиста.

С точки зрения особенностей развития и клинического тече­ния опухоли подразделяют на доброкачественные и злокачест венные. В МГКО выделены также три серии органоспецифиче-ских опухолей челюстно-лицевой области: одонтогенные, слюн­ных желез и слизистой оболочки полости рта.

Новообразования подразделяются также на истинные опухо­ли, опухолеподобные образования и кисты.

Истинными одонтогенными опухолями доброкачественной природы являются амелобластома, мягкая одонтома и одонтоген-ная фиброма.

К опухолеподобным одонтогенным образованиям воспалитель­ного или врожденного происхождения относят твердую одонто­му, цементому.

Диагностику и лечение больных с доброкачествен­ными опухолями, опухолеподобными образованиями и одонто­генными кистами челюстно-лицевой области проводят в хирур­гических отделениях стоматологических поликлиник и челюст-но-лицевых стационарах. Основной метод их лечения — хирур­гический. Доброкачественную опухоль или опухолеподобное об­разование удаляют в пределах здоровой ткани, ориентируясь на их четкие границы.

В стационарах проводится хирургическое лечение больных с распространенными новообразованиями мягких тканей и костей лица, больных с сопутствующими заболеваниями, которые мо­гут осложнить состояние жизненно важных органов и систем организма.

Поскольку такие операции проводятся на лице, где особая значимость придается эстетическому фактору, удаление опухо­лей и опухолеподобных образований завершают реконструктив­ной операцией, с помощью которой восстанавливается форма и функция удаляемых органов и тканей.

Первичная диагностика больных со злокачественными опухо­лями лица и органов полости рта осуществляется в стоматоло­гических поликлиниках и кабинетах. Однако уточненная диагно­стика больных должна проводиться, как правило, в онкологиче­ских учреждениях или в общесоматических лечебных учрежде­ниях, имеющих возможность для проведения морфологических методов исследования.

Основная: 2: 413—414; 4: 276—277; 5: 335—338, 356; 6: 443—444;

Дополнительная: 1: 229—231; 3: 9—11.

1) разные по значению;

2) одинаковые по значению.

2. В основу деления опухолей на доброкачественные и злокаче­
ственные положен критерий:

3. К органоспецифическим опухолям челюстно-лицевой локали­
зации относятся опухоли:

1) слизистой оболочки рта, слюнных желез и одонтогенные;

2) кожи лица, слюнных желез и одонтогенные;

3) кожи лица, слюнных желез и остеогенные;

4) кожи лица, слизистой оболочки рта и слюнных желез.

4. Опухоли челюстно-лицевой области подразделяются на:

1) доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные
образования;

2) доброкачественные, злокачественные и предрак;

3) истинные, опухолеподобные образования и кисты.

5. Опухоли кожи лица, слизистой оболочки рта и ротоглотки под­
разделяются на:

1) доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные
образования;

2) доброкачественные, злокачественные и предрак;

3) истинные, опухолеподобные образования и кисты;

4) истинные, опухолеподобные образования, кисты и предрак.

6. К истинным одонтогенным опухолям относится:

3) твердая одонтома;

4) все перечисленные новообразования.

7. К опухолеподобным одонтогенным образованиям относится:

2) мягкая одонтома;

3) одонтогенная фиброма;

4) твердая одонтома;

8. Международная гистологическая классификация опухолей
предназначена для:

1) уточнения диагноза у онкологических больных;

2) составления плана лечения больных;

3) систематизации онкологических заболеваний;

4) всех перечисленных мероприятий.

9. К органоспецифическим опухолям относятся новообразова­ния, которые:

1) редко встречаются;

2) подлежат специальному лечению;

3) возникают только в данной анатомической области;

4) часто рецидивируют.

10. К органонеспецифическим опухолям относятся новообразо­
вания, которые:

1) часто встречаются;

2) подлежат традиционому лечению;

3) могут возникать в разных анатомических областях;

4) часто метастазируют.

11. Первичная диагностика злокачественных опухолей у больных
осуществляется:

4) всеми этими специалистами.

12. Уточненная диагностика злокачественных опухолей у больных
проводится в:

1) стоматологическом кабинете;

2) стоматологической поликлинике;

3) онкологическом кабинете районной поликлиники;

4) онкологическом диспансере.

Ответы: 1—2; 2—4; 3—1; 4—3; 5—4, 6—1; 7—4, 5; 8—3; 9—13;

10—3; 11—4; 12—4. Задание для самостоятельной работы:

Изучение указанной литературы.

Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната, стоматологическая поли­клиника, челюстно-лицевой стационар.

Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение одонтогенных опухолей челюстей.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Развитие зуба. Гистогенез тканей зуба.

2. Классификация опухолей челюстно-лицевой области.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Этиология и патогенез одонтогенных опухолей.

2. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика одон­
тогенных опухолей.

3. Лечение одонтогенных опухолей.

4. Методика резекции нижней челюсти.

Изложение темы практического занятия.

В челюстных костях, начиная с эмбрионального периода до глубокой старости, происходят сложные процессы, приводящие к изменению формы, величины и внутреннего строения челю­стного скелета. Изменения, совершающиеся в челюстях, чаще всего связаны с процессами развития зубов, их прорезыванием и ростом. Ввиду чего в челюстях встре­чаются такие опухоли, которые свойственны в основном этой части скелета.

Пертес объединил их под названием одонтогенных опу­холей.

Амелобластома (адамантинома) — одонтогенная опухоль эпителиального происхождения. Она имеет мало общего со сфор­мированной эмалью зуба. Опухоль была так названа потому, что проявляет некоторое морфологическое сходство с эмалевым ор­ганом зубного зачатка 3—4 месячного человеческого зародыша. Чаще всего амелобластома локализуется в области больших ко­ренных зубов нижней челюсти, ее угла и ветви. Морфологиче­ски различают два вида опухоли: плотную (ameloblastoma solidum) и кистозную (ameloblastoma cysticum). Клинически кистозная форма проявляется чаще, чем плотная.

В области тела или ветви нижней челюсти появляется ново­образование округлой формы, деформирующее кость. Челюсть резко утолщена, веретенообразно вздута. Наряду с этим проис ходит атрофия костной ткани, кортикальная пластинка истонча­ется, а местами исчезает совсем. Опухоль растет преимущест­венно наружу, в области нижних моляров возможно ее распро­странение в язычную сторону. На верхней челюсти опухоль рас­тет также наружу или в сторону верхнечелюстной пазухи. Вви­ду разрушения кортикальной костной стенки при надавливании на нее может определяться крепитация или даже флюктуация.

Амелобластома растет чаще всего безболезненно. Лишь при нагноении опухоли появляются признаки воспалительного про­цесса (отечность и инфильтрация мягких тканей, образование свищей с серозно-гнойным отделяемым). Появление указанных признаков нередко приводит к ошибочной диагностике. По ме­ре роста опухоли могут смещаться и расшатываться зубы, ре-зорбироваться их корни. Это приводит к нарушению акта же­вания.

В Международную гистологическую классификацию вклю­чена злокачественная амелобластома, но она встречается край­не редко. При подозрении на злокачественный вариант опухо­ли или озлокачествление амелобластомы следует провести био­псию ее с последующим гистологическим исследованием био-птата, а также тщательное изучение операционного материала.

Рис. 1. Амелобластома нижней челюсти. Деструкция тела и ветви (рентгенограмма).

В диагностике амелобластом большое значение придается рентгенографии. На рентгенограмме выявляются округлые поло­сти разной величины, отделенные друг от друга костными пере­городками. Полости могут соприкасаться, накладываться и сли­ваться друг с другом (рис. 1, 2).

Рис. 2. Амелобластома нижней челюсти (многокамерный вариант) Деструкция тела и ветви. Между участками деструкции кости (полостями) четко выявляются перегородки (рентгенограмма).

Дифференциальную диагностику аме­лобластомы следует проводить с одонтогенными кистами, остео-кластомой, злокачественными опухолями.

Лечение амелобластом хирургическое. В прежние годы оно, по данным отдельных авторов, сводилось к выскабливанию (экскохлеации) опухоли. Однако, такая тактика приводила к частым рецидивам. Поэтому в настоящее время единственно правильным методом лечения амелобластом следу­ет считать радикальную операцию — резекцию челюсти.

Объем оперативного вмешательства определяется в зависи­мости от размера опухоли, ее локализации, возраста больного и его общего состояния. В случаях расположения опухоли в кост­ном массиве производят частичную резекцию нижней челюсти

с сохранением ее непрерывности. При обширных амелобласто-мах, распространяющихся на край нижней челюсти, осущест­вляют сквозную резекцию нижней челюсти, а при значительном разрушении ветви с поражением мыщелкового отростка — экз-артикуляцию нижней челюсти (рис. 3).

Рис. 3. Объем резекции нижней челюсти в зависимости от локализации и размеров амелобластом (схема):

а) частичная резекция (с сохранением нижнего края челюсти);

б) сквозная резекция части тела нижней челюсти;

в) экзартикуляция половины нижней челюсти;

г) экзартикуляция всей нижней челюсти.

Резекция нижней челюсти может быть осуществлена без нарушения и с нарушением ее непрерывнос­ти. Резекцию с нарушением непрерывности челюсти производят без вычленения и с вычленением ее из нижнечелюстной ямки. Следует также различать протяженность резекции (мыщелковый отросток, ветвь, тело в пределах соответствующих зубов)

Перед операцией проводят тщательную санацию полости рта, изготавливают необходимую ортопедическую аппаратуру (шину Ванкевич, назубные алюминиевые шины с зацепными крючка­ми). Для фиксации костных фрагментов используют также вне-ротовые аппараты. Необходимость надежной фиксации остав­шихся фрагментов нижней челюсти возрастает в связи с тем, что в настоящее время резекция нижней челюсти с нарушени­ем ее непрерывности по поводу доброкачественной опухоли, как правило, завершается одномоментной костной пластикой.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Дугообразным разрезом на 1,5 — 2 см ниже края челюсти рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу. Разрез мягких тканей доводят до нижнего края челюс­ти, затем рассекают надкостницу. Распатором ее отделяют с на­ружной и внутренней сторон. У переднего края жевательной мышцы перевязывают и пересекают лицевую артерию и сопровождающие ее вены. Поднижнечелюстную слюнную желе­зу отводят книзу. Рану временно закрывают стерильной повяз­кой. Затем горизонтальным разрезом со стороны полости рта вблизи шеек зубов рассекают и отслаивают слизистую оболоч­ку и надкостницу со щечной и язычной сторон. В области пред­полагаемого распила кости удаляют зуб. С внутренней стороны тела челюсти проводят проволочную пилу. Концы пилы следует держать как можно дальше один от другого. Кость перепилива­ют плавными движениями. Костными щипцами челюсть оттяги­вают книзу, от нее полностью отсекают мягкие ткани (жеватель­ную и медиальную крыловидную мышцу). На свободные края мышц накладывают матрацный шов. В области нижнечелюстно­го отверстия перевязывают и пересекают нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.

С целью предотвращения значительных трофических нару­шений фрагментов нижней челюсти при доброкачественных опу­холях, некоторые авторы рекомендуют сохранять целость ниж­него альвеолярного сосудисто-нервного пучка. Для чего удаляет­ся передняя стенка нижнечелюстного канала, из которого вы-препаровывается сосудисто-нервный пучок. Если опухоль не про­росла венечный отросток, его вместе с сухожилием височной мышцы отсекают кусачками Листона. Нижняя челюсть удержи­вается еще латеральной крыловидной мышцей, связками и сус­тавной капсулой. Все эти ткани рассекают при оттягивании вниз удаляемой части нижней челюсти. Одновременно челюсть не­сколько поворачивают внутрь. Чтобы не поранить верхнечелю­стную артерию, латеральную крыловидную мышцу отсекают у самого мыщелкового отростка. После извлечения фрагмента ниж­ней челюсти в рану вводят большой тампон и производят гемо­стаз. Следует убедиться, что распил кости проведен вне опухо­ли. После этого рану тщательно ушивают со стороны полости рта. Второй ряд швов на подслизистый слой может быть нало жен со стороны операционной раны (рис. 4). Затем приступают к первичной костной пластике. Образовавшийся дефект челюс­ти одномоментно устраняют костным аутотрансплантатом из ре­бра или гребешка подвздошной кости.

Одонтома — опухоль, представляющая собой конгломерат тканей зуба и пародонта. Основной тканью, из которой состо­ит одонтома, является дентиноподобное вещество, поэтому чаще распространены твердые одонтомы. В случае преобладания це-ментоподобной ткани опухоль называют цементомой.

Рис. 4. Схема экзартикуляции нижней челюсти.

а — произведен кожный разрез, мягкие ткани отделены и оттянуты крючками; б — проволочной пилой пересечено тело нижней челюсти, фиссурным бором отсечен венечный отросток; в — костными щипцами оттянута нижняя челюсть, отсечены мягкие ткани и связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава; г — наложены швы на слизистую оболочку, рана разобщена от полости рта.

Различают простые и сложные одонтомы. Простая одонтома возникает из тканей одного зубного зачатка и отличается от нор­мального зуба нарушением топографических соотношений эма­ли, дентина и цемента. Простые одонтомы могут быть полными и неполными. Полная простая одонтома состоит из всех тканей

зуба, а неполная — содержит лишь некоторые из этих тканей. Сложные одонтомы состоят из тканевых элементов нескольких зубов или зачатков.

Помимо твердых, различают еще мягкую одонтому, которая имеет большое сходство с амелобластомой. Одонтома обычно по­крыта капсулой, состоящей из соединительной ткани, которая отделяет ее от окружающей кости. Развитие одонтомы происхо­дит медленно, в течение ряда лет, а иногда и десятилетий. Рост опухоли в течение долгого времени безболезненный. Лишь вслед­ствие сдавливания нервов и их окончаний могут появиться рез­кие боли. Достигнув определенной стадии развития, опухоль сме­щается по направлению к слизистой оболочке полости рта.

Постепенно нарушается целость кости и мягких покровов, образуются патологические карманы, в результате чего возни­кает воспалительный процесс подобно тому, как это имеет мес­то при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра. Вторичные воспалительные процессы настолько часты при одон­томах, что они рассматриваются как один из диагностических признаков этой опухоли. Однако, решающее значение в диагно­стике одонтом имеет рентгенография. На рентгенограмме одон­тома проявляется как тень округло-овальной или неправильной формы, имеет дольчатую структуру, обрамленную шиповидны-ми краями. Между окружающей костной тканью просматрива­ется полоса просветления, которая свидетельствует о располо­жении в этом месте капсулы опухоли. При цементомах опреде­ляется округлая, овальная однородная плотная тень.

Лечение одонтом — хирургическое. Опухоль вылущи­вают вместе с окружающей ее капсулой. Оперативный подход определяется локализацией и размером образования. В случа­ях расположения одонтомы в области угла нижней челюсти, а также при больших размерах опухоли предпочтителен внерото-вой доступ со стороны поднижнечелюстной области. Переднюю костную стенку обычно трепанируют желобоватым долотом, тор­цовой фрезой или борами, затем образование удаляется. В об­разовавшуюся костную полость вводят гемостатическую губку, коллапол. Накладывают узловатые швы на кожу. При незначи­тельных размерах опухоли (простая одонтома) и ее расположе­нии в области верхушки корня зуба целесообразнее произво­дить операцию внутриротовым подходом. Послеоперационную полость в этом случае следует заполнить тампоном, пропитанным йодоформом.

Одонтогенная фиброма является разновидностью вну-трикостных фибром челюстных костей. Она состоит из соеди­нительнотканной стромы и остатков зубообразовательного эпи­телия. Клиническая диагностика одонтогенной фибромы трудна. Диагноз устанавливается при патогистологическом исследовании. Лечение — хирургическое. Опухоль удаляют в пределах здоро­вых тканей.

Основная: 2: 426—433; 4: 281—284; 5: 352—355; 6: 462—468; 7:

Дополнительная: 1: 284—295; 3: 180—190; 4: 188—200.

Тестовые задания.

1. Амелобластома относится к опухолям: