Изменения в костном мозге при остром лейкозе

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен только после четкой морфологической верификации, морфологически - после обнаружения несомненно бластных клеток в костном мозге.

Диагноз острого лейкоза требует обязательного установления классической структуры ядра бластных клеток - нежно-хроматиновой, тонкосетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина.

Острый лейкоз все элементы кроветворения претерпевают глубокие патологические трансформации. Как правило, при остром лейкозе развивается анемия, которая может быть нормохромной, гиперхромной, реже гипохромной. Анемия по мере прогрессирования острого лейкоза усиливается, при этом гемоглобин падает до значений 60..20 г/л, эритроциты - 1,5..1,0·10 12 /л).

Характерным признаком острого лейкоза является тромбоцитопения. Содержание тромбоцитов под влиянием лечения подвержены циклическим колебаниям. Лейкоциты варьируют в широких пределах - от лейкопении до 100..300·10 9 /л.

При первичной диагностике острого лейкоза в трети случаев наблюдается лейкоцитоз, сопровождающийся высоким содержанием бластных клеток. Чаще лейкоциты бывают в норме или обнаруживается лейкопения с относительным лимфоцитозом. Как правило, среди лимфоидных элементов выявляются бластные клетки.

Примерно половину случаев острых лейкозов составляют лейкопенические формы, при этом нейтрофилы снижаются до критического значения (0,2..0,3·10 9 /л).

В результате угнетения нормального кроветворения развивается цитопения, в возникновении которых имеет значение аутоиммунный цитолитический механизм, осложняющий течение лейкоза.

В большинстве случаев острый лейкоз начинается как лейкопенический, сохраняя эту тенденцию на протяжении всего заболевания, но в некоторых случаях лейкопения может сменяться лейкоцитозом и наоборот.

Острый лейкоз характеризуется лейкемическим зиянием между клетками, которые составляют морфологический субстрат болезни и зрелыми лейкоцитами, между которыми нет переходов.

При остром лейкозе костный мозг исследуется в обязательном порядке, даже, если диагноз острого лейкоза уже установлен на основе анализа периферической крови, поскольку в онкологии существует обязательное правило - только изучение субстрата новообразования есть основанием для постановки диагноза.

В период манифестации острого лейкоза в пунктате костного мозга преобладают бластные формы, отмечается резко суженный эритроцитарный росток, уменьшение содержание мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

Диагноз острого лейкоза ставится, если:

бласты составляют не менее 30% от всех клеток костного мозга;
при преобладании в костном мозге эритрокариоцитов бласты составляют не менее трети среди неэритроидных клеток;
в костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные атипичные промиелоциты.

Чтобы идентифицировать ту или иную форму при выявлении повышенного числа бластных клеток в костном мозге используется алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов и миелодиспластического синдрома:

Классификация нелимфоидных лейкозов основана на том факте, что балстные клетки при остром лейкозе, несмотря на их опухолевую природу, сохраняют известные морфологические и цитохимические черты сходства с нормальными бластами.

При остром лейкозе в обязательном порядке проводится исследование спинномозговой жидкости с целью раннего выявления, профилактики и лечения нейролейкоза, выявляющегося в 3-5% случаев при манифестации острого лейкоза. Наличие нейролейкоза позволяет предположить наличие в спинномозговой жидкости высокого уровня белка, цитоз более 5 клеток в 1 мкл. Окончательный диагноз ставится на основании морфологического, цитохимического и иммуноцитологического изучения клеток.

ВНИМАНИЕ! Приведенная на данном сайте информация носит справочный характер. Ставить диагноз и назначать лечение может только врач-специалист в конкретной области.

Казалось бы, о состоянии системы крови можно и нужно судить по общему анализу – с детства известной рутинной медицинской процедуре. Но на самом деле, данные этого анализа — отражение процессов, происходящих в кроветворной системе, и ее главном органе – костном мозге. Поэтому при подозрении на болезнь кроветворной системы анализируют состояние костного мозга. Пункция костного мозга – это вмешательство, которое позволяет получить 0,5-1мл. этой субстанции для дальнейшего исследования.

Что такое костный мозг и зачем его изучают?

Красный костный мозг находится в плоских костях – ребрах, грудине, позвонках, костях черепа и таза – и в эпифизах (концевых частях) трубчатых костей. Он состоит из двух типов клеток – стромы, или, говоря простым языком, основной структуры, и кроветворных ростков из которых, собственно, и формируются форменные элементы: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Все элементы крови развиваются из одинаковых стволовых клеток-предшественников. Созревая (в медицине этот процесс называется дифференцировкой), клетки формируют два ростка кроветворения: лимфоидный, из которого потом созревают лимфоциты и миелоидный, создающий остальные форменные элементы. Незрелые клетки крови называются бластами. Обычно 90% всех стволовых клеток находятся в состоянии покоя.

В организме взрослого мужчины в сутки созревает 300г. форменных элементов крови, то есть 9 кг за год и около 7 тонн за 70 лет жизни. Новые клетки формируются взамен состарившихся или погибших по другим причинам (например, в борьбе с инфекциями).

В норме количество вновь созревших клеток строго равно числу погибших. При гемобластозах (лейкозах) клетки кроветворного ростка мутируют, перестают реагировать на регуляторные сигналы организма, и начинают бесконтрольно делиться. Если активность этого процесса настолько велика, что вновь сформированные клетки не успевают созреть, лейкоз называется острым. Если преобладают зрелые формы – хроническим.

Прежде чем выйти в кровоток, измененные лейкозные клетки накапливаются в красном костном мозге. И только инфильтрировав (заполонив) его, поступают сосуды. Изменения в анализе крови далеко не всегда соответствуют происходящему в костном мозге: на некоторых стадиях развития лейкоза количество форменных элементов в крови может не только не увеличиваться, но и уменьшаться.

Именно по этим причинам пункцию костного мозга и миелограммы выполняют при подозрении на любые болезни кроветворной системы.

Как и для чего выполняют пункцию костного мозга?

Чтобы получить материал для исследования, нужно проткнуть (пунктировать) кость там, где она находится близко к коже. В зависимости от возраста (а количество костного мозга в разных анатомических структурах изменяется со временем), это могут быть:

у детей младше 2 лет – пяточная или большеберцовая кость;
у детей старшего возраста – гребень подвздошной кости;
у взрослых – грудина или гребень подвздошной кости.

Прокол делают специальной иглой с ограничителем – иглой Кассирского.

Она может выглядеть по-разному. Но суть в том, что ограничитель позволяет зафиксировать глубину прокола.

Иногда полученный материал бывает неинформативен. Тогда (и при некоторых других показаниях) делается трепанобиопсия – метод, при котором специальной толстой иглой одним блоком забирают не только красный костный мозг, но и участок костного фрагмента над ним. Такую биопсию обычно делают в области гребня подвздошной кости.

Место прокола закрывается стерильной повязкой или пластырем. Боль может беспокоить и некоторое время после процедуры. Если нет противопоказаний, можно принять обезболивающие. Место прокола нельзя мочить в течение суток, соответственно, не рекомендуют принимать душ или ванну. Какого-то дополнительного ухода после пункции костного мозга не требуется.

Процедура эта безопасна, единственное абсолютное противопоказание – тяжелые нарушения свертывающей системы крови, когда любая травма приводит к обширным гематомам. Относительные противопоказания (когда сравнивают возможную пользу и вред), это:

острый инфаркт миокарда;
декомпенсированная сердечнососудистая патология;
декомпенсированный сахарный диабет;
гнойные поражения кожи в области предполагаемой пункции.

кровотечение;
инфицирование;
аллергия – при непереносимости обезболивающих средств;
сквозной прокол грудины, перелом (если пункция выполняется из грудины).

Вероятность осложнений невелика – по данным Британского общества гематологов за время с 1995 по 2001 год на 54890 проведенных пункций пришлось 26 осложнений разной степени тяжести.

Расшифровка и оценка результатов: миелограмма.

В первую очередь, в счетной камере подсчитываются мегакариоциты и миелокариоциты.

Мегакариоциты – это крупные клетки с большими ядрами, предшественники тромбоцитов. Их должно быть более 20, но менее 50 в 1 мкл.

Далее в окрашенных мазках подсчитывают процентные соотношения клеток различных рядов кроветворения. Полученный результат называется миелограммой.

Чтобы оценить по миелограмме качество костного мозга, важно знать не только процентное и количественное содержание гемопоэтических (кроветворных) элементов, но и их соотношение. Вот расшифровка некоторых показателей.

Высчитывается по формуле: (Промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (Палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы). Нормальное значение 0,6 – 0,8.

Формула расчета: (Полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (Все ядросодержащие клетки красного ростка этого пунктата). Норма 0.8 – 0.9 и снижение индекса говорит о чрезмерно медленном наполнении гемоглобином эритроцитов (например, при железодефицитной анемии).

Как и у любого инструментального исследования, референсные значения (нормы) миелограммы могут изменяться в зависимости от лаборатории и используемых аппаратов.

Особенности миелограммы при лейкозах.

Как при остром, так и при хроническом лейкозе усиленный рост патологических клеток сопровождается уменьшением количества эритроцитов и тромбоцитов на всех стадиях созревания.

Если в миелограмме видны признаки лейкоза, пунктат костного мозга дополнительно проходит иммуногистохимическое, цитохимическое и генотипическое исследования – они нужны чтобы определить характерные особенности мутации опухолевого клона. Это важно для выбора схемы лечения конкретного пациента.

Лекция

Лейкозы

- гранулоциты: - базофилы;

- агранулоциты: - моноциты;

- дезинтоксикационная – эозинофилы, базофилы

- иммунный надзор в организме – лимфоциты

Патологические изменения лейкоцитов.

Количественные:

Качественные:

- токсическая зернистость нейтрофилов;

- уменьшение сегментации ядер гранулоцитов при зрелой цитоплазме (Бельгеровская аномалия – наследственное заболевание).

Лейкозы (лейкемия) – это заболевание опухолевой природы, характеризующееся системным поражением кроветворной ткани гиперпластического характера с появлением экстрамедуллярных очагов кроветворения и изменением количественного и качественного состава периферической крови.

Лейкозы – это разновидность гемобластозов – опухолевых заболеваний кроветворной ткани.

Другая разновидность гемобластозов – гематосаркомы. Это регионарные поражения с первоначальным вне костномозговым ростом.

Лейкозы на определенной стадии могут проявиться опухолями вне костного мозга (саркоматизация лейкоза).

Гематосаркомы могут поражать костный мозг (лейкемизация гематосарком).

Этиология. Среди факторов, способных вызвать мутацию клеток в кроветворной системе, называют: вирусы, ионизирующее излучение, химические вещества, наследственность, ее аномалии.

Патогенез. Характерно системное прогрессирующее разрастание лейкозных клеток, сначала в костном мозге, селезенке, лимфоузлах, затем в других органах и тканях, образуя лейкозные инфильтраты. В крови появляются лейкозные клетки, которые характеризуются атипизмом разной степени выраженности.

Лейкозы делятся на:

- острые: когда субстрат опухоли составляют бластные клетки, не способные к дифференциации; течение злокачественное;

- хронические: субстрат опухоли – зрелые или созревающие клетки.

Классификация ОСТРЫХ лейкозов:

Названия даны соответственно нормальным костно-мозговым предшественникам (лимфобласт и т.д.).

Наиболее частый вариант:

- острый миелобластный лейкоз;

- острый недифференцированный лейкоз.

1. Лейкоз, при котором в периферической крови выявляются бластные клетки (за их счет м.б. лейкоцитоз), называется лейкемический.

2. Лейкоз с отсутствием бластных клеток в крови – алейкемический.

Клиника. Чаще всего (50%) начало острое и складывается из синдромов:

- гиперпластический;

- геморрагический;

- анемический;

- интоксикационный.

Гиперпластический синдром:

- умеренное увеличение лимфоузлов;

- гиперплазия миндалин, десен;

- язвенно-некротические изменения во рту;

- кожные лейкозные инфильтраты;

- угнетение нормального кроветворения из-за гиперплазии и инфильтрации костного мозга бластными (недифференцированными) клетками.

Язвенно-некротические изменения возникают при уровне гранулоцитов 20% (бластный криз).

В костном мозге – 25-95% опухолевых клеток, отличающихся уродливостью, увеличением диаметра и т.д.

Присоединяются инфекции, геморрагический диатез, тромбоз воротной вены, инфаркты печени, селезенки, парезы, параличи за счет лейкозной инфильтрации крупных нервных стволов.

- миелосан 2-6 мг/сутки; если лейкоциты 7-20х10 9 /л – назначается поддерживающая доза – 2-4 мг/сутки.

При неэффективности назначают миелобромол 0,25 – 1 р/день, на курс 2-6 г.

При спленмегалии, количестве лейкоцитов 100х10 9 /л назначают лучевую терапию до падения уровня лейкоцитов 7-20х10 9 /л.

В стадии бластного криза назначают схемы лечения как при остром лейкозе.

Хронический лимфолейкоз

Это доброкачественные опухолевые образования иммунокомпетентной системы, морфологическим субстратом которых являются зрелые и созревающие лимфоциты.

Это заболевание лиц пожилого возраста, что связано с изменениями в иммунной системе.

Клиника. Выделяют 3 периода болезни:

I – начальный; II – развернутый; III – терминальный.

В начальном периоде отмечается удовлетворительное самочувствие, длительное небольшое увеличение лимфоузлов (шейных, подмышечных), умеренный лейкоцитоз (10-15х10 9 /л), лимфоцитоз (50-70%). Это связано с тем, что хронический лимфолейкоз годами не имеет опухолевой прогрессии. Лейкемический процесс захватывает костный мозг, лимфоузлы, селезенку, а другие ростки костного мозга не подавлены.

Развернутая стадия характеризуется нарастающей слабостью, потливостью, субфебрильной температурой, тяжестью в подреберьях, снижением аппетита, неустойчивым стулом.

Объективно: генерализованное увеличение лимфоузлов (периферических, внутригрудных, забрюшинных) – лимфоузлы диаметром 2-3 см, мягкие, безболезненные, не спаяны между собой, с окружающей тканью; поражение кожи (лимфомы, эритродермия); увеличены печень, селезенка, возможны инфаркты селезенки.

На 3-6 году болезни: анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром, похудание больных, желтуха холестатическая, упорный кожный зуд (ОЖП сдавлен лимфоузлами).

Терминальный период: все синдромы резко усиливаются; кахексия; тяжелая интоксикация; септическое состояние; развитие СН, ПН и др.; кровотечения; в 1-4% случаев развивается бластный криз, приводящий к некрозам различной локализации.

Летальный исход: инфекционные осложнения, истощение, дистрофия лрганов, трансформация в лимфосаркому, аутоиммунный конфликт.

- лимфоцитоз – 60-80% при значительном лейкоцитозе;

- тельца Боткина_Гумпрехта – это клеточные тени лейколиза. Их нет при других заболеваниях;

- эритроциты, гемоглобин, гранулоциты, тромбоциты – в начале заболевания в норме; далее – анемия (аутоиммунная, гемолитическая), тромбоцитопения.

Костный мозг: лимфоциты преобладают. В конечной стадии – тотальная лимфатическая метаплазия костного мозга (95-98%).

- режим труда, отдыха;

- исключить спиртные напитки, инсоляцию, переохлаждение, физические, психические нагрузки.

Назначают: витамины группы В, витамин С, эритроцитарную, тромбоцитарную, лейкоцитарную массу в/в, ГКС 60-300 мг/сутки.

- при переходе заболевания в лейкемическую форму из сублейкемической;

- при быстром росте лимфоузлов;

- при быстром росте печени, селезенки.

- хлорбутин 4-14 мг/сутки;

- циклофосфан 200-400 мг через/день, ежедневно.

Лучевая терапия при:

- сдавлении органов лимфоузлами.

Антибиотики – при инфекционных осложнениях.

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА
диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III)

Изменения в периферической крови. Ценную информацию при всех ге-мобластозах в первую очередь даёт цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия носит нормохром-ный, гиперхромный, реже гипохромный характер и углубляется по мере прогрессирования заболевания (концентрация Hb снижается до 60-20 г/л, количество эритроцитов — 1,5-1,0х10 12 /л). Другой характерный признак острого лейкоза — тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). На протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии возрастает. Общее количество лейкоцитов колеблется в широких пределах — от лейкопении до 100-300х10 9 /л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдают менее чем в трети случаев, обычно он сопровождается высоким содержанием бластных клеток [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает нормальным или обнаруживают лейкопению с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лимфоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40-50% всех случаев острого лейкоза, при этом количество ней-трофилов может уменьшаться до катастрофического уровня (0,2-0,3х10 9 /л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетению нормального кроветворения. Определённое значение в возникновении цитопений имеет и аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.

Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Иногда наблюдают смену лейкопении лейкоцитозом (у нелеченых больных по мере прогрессиро-вания процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: отсутствие переходных элементов между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами.

Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки называют лейкемическим, а лейкоз (или фазу лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови — алейкемическим.

Изменения в красном костном мозге. Исследование красного костного мозга — обязательное исследование в диагностике острого лейкоза, в том числе и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после исследования периферической крови [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Это обусловлено основным правилом онкологии — только изучение субстрата опухоли даёт основание для постановки диагноза.

В красном костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60%), как правило, отмечают резкое угнетение эритроцитарного ростка и уменьшение количества мегака-риоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и аграну-лоцитозе: анемия, лейкопения (гранулоцитопения и относительный лим-фоцитоз). Костномозговая пункция обычно решает вопросы диагностики. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза, при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, существенная примесь периферической крови). Важный диагностический метод при данной форме острого лейкоза — трепанобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости позволяет установить выраженную бластную гиперплазию красного костного мозга.

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях.

■ Бластные клетки составляют не менее 30% среди всех клеточных элементов красного костного мозга;

■ При преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50%) бласты составляют не менее 30% среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе).

■ В костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).

В других, более редких, случаях обнаружение 5-30% миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодис-пластического синдрома, а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эта форма миелодиспластического синдрома называлась малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоид-ной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лим-фому в стадии генерализации. В настоящее время используют ФАБ-класси-фикацию миелодиспластического синдрома, которая приведена в табл..

Таблица ФАБ-классификация миелодиспластического синдрома [Jonts S.L., 2000]

Форма миелодиспластического синдрома

Анемия с количеством бластов в периферической

Это крайне опасное состояние для здоровья и жизни. Если страдает концентрации лимфоцитов или лейкоцитов — наблюдается снижение иммунитета. Возможна гибель от простой простуды. Таких вариантов десятки и все имеют неблагоприятный исход.

Потому –то так важно своевременно обнаружить патологический процесс и начать его лечение, сначала симптоматическое, поскольку причины зачастую установить невозможно.

Прогнозы во всех случаях довольно туманны. Конечные перспективы зависят от типа патологического процесса, его агрессивности, скорости развития и формы.

Занимается расстройством врач-гематолог. По потребности привлекают онкологов и прочих специалистов.

Разновидности острого лейкоза

В зависимости от того, какие клетки поражаются (миелопоэзного или лимфопоэзного ростка), выделяют два основных вида острого лейкоза:

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз.
ОМЛ – острый миелобластный лейкоз.

ОЛЛ чаще развивается у детей (80% всех острых лейкозов), а ОМЛ – у людей старшего возраста.

Существует и более детальная классификация острых лейкозов, которая учитывает морфологические и цитологические особенности бластов. Точное определение вида и подвида лейкоза необходимо врачам для выбора тактики лечения и составления прогноза для больного.

Стадии заболевания

В отличие от большинства раковых заболеваний органов, лейкозы имеют три основных стадии.

На первом этапе мутация только начинает развиваться, у человека появляются первые признаки болезни, а состав крови еще не успел слишком сильно измениться. Лечение наиболее простое, а прогнозы благоприятнее, чем на остальных стадиях, но диагностика может быть затруднена.
Вторая стадия называется развернутой. Происходит нарастание симптоматики, начинает страдать иммунитет, возможно образование метастазов в органах. На этом этапе лейкозы также поддаются лечению: можно добиться временной или стойкой ремиссии.
Третья стадия – терминальная. Мутации становятся необратимыми, возможна только поддерживающая терапия.

Наиболее хорошие результаты дает вмешательство на ранних этапах, так что знать, что такое лейкемия крови и как она себя проявляет, необходимо не только врачам. Своевременный поход к врачу существенно увеличивает шансы.

Причины острых лейкозов

Изучение проблемы острых лейкозов – это одно из приоритетных направлений современной медицинской науки. Но, не смотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения лейкемий до сих пор не установлены. Ясно лишь то, что развитие недуга тесно связано с факторами, способными вызывать мутацию клеток. К таким факторам можно отнести:

Наследственную склонность. Некоторые варианты ОЛЛ практически в 100% случаев развиваются у обоих близнецов. Кроме того, не редкими являются случаи возникновения острой лейкемии у нескольких членов семьи.
Воздействие химических веществ (в частности бензола). ОМЛ может развиться после химиотерапии, проведенной по поводу другого заболевания.
Радиоактивное облучение.
Гематологические заболевания – апластическую анемию, миелодисплазию и т.п.
Вирусные инфекции, а вероятнее всего аномальный иммунный ответ на них.

Однако в большинстве случаев острой лейкемии врачам так и не удается выявить факторы, спровоцировавшие мутацию клеток.

Симптомы острого лейкоза

В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:

Предлейкоз, который часто остается незамеченным.
Первую атаку – острую стадию.
Ремиссию (полную или неполную).
Рецидив (первый, повторный).
Терминальную стадию.

С момента мутации первой стволовой клетки (а именно с одной клетки все и начинается) до появления симптомов острого лейкоза в среднем проходит 2 месяца. За это время в костном мозге накапливаются бластные клетки, не дающие созревать и выходить в кровяное русло нормальным форменным элементам крови, вследствие чего появляются характерные клинические симптомы недуга.

Лихорадка.
Ухудшение аппетита.
Боль в костях и суставах.
Бледность кожи.
Повышенная кровоточивость (геморрагии на коже и слизистых, носовые кровотечения).
Безболезненное увеличение лимфатических узлов.

Эти признаки очень напоминают острую вирусную инфекцию, поэтому не редко больных лечат от нее, а в ходе обследования (включающего общий анализ крови) обнаруживают ряд изменений, характерных для острого лейкоза.

В целом картина болезни при острой лейкемии определяется доминирующим синдромом, их выделяют несколько:

Анемический (слабость, одышка, бледность).
Интоксикационный (ухудшение аппетита, лихорадка, снижение массы, потливость, сонливость).
Геморрагический (гематомы, петехиальная сыпь на коже, кровотечения, кровоточивость десен).
Костно-суставный (инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, остеопороз, асептический некроз).
Пролиферативный (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени).

Помимо этого, очень часто при острых лейкозах развиваются инфекционные осложнения, причиной которых является иммунодефицит (в крови недостаточно зрелых лимфоцитов и лейкоцитов), реже – нейролейкемия (метастазирование лейкозных клеток в головной мозг, которое протекать по типу менингита или энцефалита).

Описанные выше симптомы нельзя оставлять без внимания, поскольку своевременное выявление острого лейкоза значительно повышает эффективность противоопухолевого лечения и дает шанс больному на полное выздоровление.

Симптоматика

Лейкоз на разных этапах своего развития проявляет себя по-разному. Кстати, именно от стадии рака крови зависит, сколько живут больные. На первоначальном этапе болезнь острого типа проявляет себя таким образом:

Чаще всего на начальных стадиях заболевание редко диагностируется, потому симптомы очень схожи с другими, менее опасными состояниями.

Изменения клеток крови при наличии рака

Когда же болезнь набирает обороты, то появляются более серьезные признаки, например: тошнота, которая время от времени сопровождается головокружениями и рвотными позывами, внезапные случаи укачивания в транспорте, интенсивное выделение пота ночью, ну и то, что нельзя не заметить – стремительное снижение массы тела.

Приведенные ниже признаки свидетельствуют о том, что рак крови острого типа перешел в свою последнюю и самую опасную 4 стадию, в условиях которой сколько живут, зависит от скорости оказанной медицинской помощи. В данном случае показатель выживаемости близится к нулю. Итак, больному требуется срочная госпитализация, если у него:

синеют губы и ноги;
модифицируются все уровни сознания;
ощущается боль в сердце, в виде тесноты и давления в груди;
температура тела выше 38 градусов;
ЧСС зашкаливает;
в брюшной полости ощущаются толчки;
сильно течет кровь и не останавливается.

Диагностика острого лейкоза

Диагностика острой лейкемии состоит из нескольких этапов:

На первом этапе проводится общий анализ крови (в динамике). Повторные исследования необходимы для исключения ошибки. В анализе больных острым лейкоза обнаруживается изменение соотношения клеточных элементов и появление бластов.
Следующий этап диагностики, который проводится в специализированном онкогематологическом отделении, заключается в исследовании костного мозга с обязательным цитохимическим анализом (окрашиванием мазков крови и костного мозга специальными красителями, которые позволяют продифференцировать клетки и установить вид лейкоза). Далее для уточнения диагноза проводится иммунофенотипирование бластов, а также цитогенетический анализ для выявления хромосомных аномалий. По рекомендациям ВОЗ, диагноз острый лейкоз ставится при обнаружении в костном мозге более 20% бластных клеток.
Третий этап диагностики – определение степени вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Для этого проводится рентгенография грудной клетки, УЗИ внутренних органов, диагностическая люмбальная пункция и другие исследования при наличии показаний.

Лечение острого лейкоза

Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.

Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.

Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.

Критерии полной ремиссии острой лейкемии (все они должны присутствовать одновременно):

отсутствие клинических симптомов недуга;
обнаружение в костном мозге не более 5% бластных клеток и нормальное соотношение клеток других ростков кроветворения;
отсутствие бластов в периферической крови;
отсутствие экстрамедуллярных (то есть расположенных за пределами костного мозга) очагов поражения.

Химиотерапия, хотя и направлена на излечение больного, очень негативно действует на организм, поскольку токсична. Поэтому на ее фоне у больных начинают выпадать волосы, появляется тошнота, рвота, нарушения функционирования сердца, почек, печени. Чтобы своевременно выявлять побочные действия лечения и следить за эффективностью терапии, всем больным необходимо регулярно сдавать анализы крови, проходить исследования костного мозга, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д. После завершения лечения больные также должны оставаться под медицинским наблюдением (амбулаторным).

Немаловажное значение в лечении острых лейкозов имеет сопутствующая терапия, которая назначается в зависимости от появившихся у больного симптомов. Пациентам может потребоваться переливание препаратов крови, назначение антибиотиков, дезинтоксикационное лечение для уменьшения интоксикации, обусловленной заболеванием и применяемыми химиопрепаратами. Помимо этого, при наличии показаний проводится профилактическое облучение головного мозга и эндолюмбальное введение цитостатиков для предупреждения неврологических осложнений.

Также очень важен правильный уход за больными. Их необходимо оберегать от инфекций, создавая условия жизни, наиболее приближенные к стерильным, исключая контакты с потенциально заразными людьми и т.д.

Путь к излечению

Лечение включает в себя три этапа. Первый подразумевает интенсивную терапию нарушений костномозгового кровоснабжения. Химиотерапия помогает ликвидировать бластные клетки. Конечно, цитостатики небезопасны, однако альтернативу ещё не разработали.

Затем следует закрепление ремиссии, длящееся около полугода. Пациенту назначаются процедуры и препараты, направленные на предотвращение размножения раковых клеток, от которых не удалось избавиться в процессе химиотерапии. Последний этап подразумевает поддерживающую терапию.

Грамотное лечение действительно способно продлить жизнь. Есть немало людей, которых не сломило даже такое тяжелое заболевание, как острый лейкоз крови. Сколько живут, отзывы врачей и пациентов не помогут установить однозначно, но важно помнить, что с этим недугом стоит бороться, не сдаваясь. И тогда рак отступит.

Когда у взрослого человека диагностируют рак, это потрясение и большое горе, но если онкология обнаруживается у ребёнка — это огромная трагедия. Лейкемия или лейкоз — это рак крови, при котором поражается костный мозг и система кроветворения. Из-за одной мутирующей клетки, превратившейся в злокачественную, которая беспрерывно делится, вытесняя собой здоровые. Различают две формы течения болезни хроническую и острую, вторая в большинстве случаев развивается именно у детей. Ежегодно в Российской Федерации диагностируют лейкемию примерно у пяти тысяч детей и подростков, в возрасте до 18 лет. В среднем, эта цифра составляет 15-17 человек на сто тысяч населения.

Трансплантация костного мозга

Больным острыми лейкозами пересаживают костный мозг, потому что только в нем есть стволовые клетки, которые могут стать родоначальниками форменных элементов крови. Трансплантация, проводимая таким пациентам, должна быть аллогенной, то есть от родственного или неродственного совместимого донора. Показана эта лечебная процедура и при ОЛЛ, и при ОМЛ, причем пересадку желательно осуществлять во время первой ремиссии, особенно если есть высокий риск рецидива – возвращения болезни.

При первом рецидиве ОМЛ трансплантация вообще является единственным спасением, поскольку выбор консервативного лечения в таких случаях весьма ограничен и часто сводится к паллиативной терапии (направленной на улучшение качества жизни и облегчение состояния умирающего человека).

Противопоказания к трансплантации костного мозга:

Серьезные нарушения функции внутренних органов.
Острые инфекционные заболевания.
Рецидив лейкоза, неподдающийся лечению.
Пожилой возраст.

Лечебная тактика

Лечение проводят в стерильных условиях стационара, потому что пациент особо подвержен бактериям и инфекциям. Необходима обработка ротовой полости, половых органов и пролежней для предотвращения присоединения патогенной микрофлоры.

Клинические рекомендации основываются на соблюдении высококалорийной богатой витаминами диете. Пища не должна вызывать брожения. Исключаются жирные сорта мяса, копчёная и жареная пища. Строго запрещено употребление спиртосодержащих напитков. Разрешено есть растительную пищу после термической обработки, варёную рыбу и птицу, каши и травяные чаи.

Основное лечение заключается в проведении комплексной химиотерапии, продолжительность которой занимает до 6-ти недель. После достижения ремиссии курс приёма препаратов продолжается в домашних условиях. Следующие 3 года пациент принимает противорецидивные лекарства.

При вторичных новообразованиях применяют лучевую терапию. Метод уничтожает аномальные клетки и устраняет болевые ощущения в теле больного.

Действия врачей направлены на достижение ремиссии, закрепление результата и поддержание эффекта.

Масштабное развитие атипичных клеток и полное поражение костного мозга требует трансплантации донорского материала. Метод проводят путём интенсивной химиотерапии, направленной на уничтожение собственного кроветворного органа. В этот период человек лишается иммунитета и организм не в силах бороться с простейшими инфекциями. Поэтому пациента содержат в специализированном стерильном блоке, доступ в который имеет только медперсонал. Помещение обрабатывается дезинфицирующими средствами. Малейший контакт с внешним миром может стать причиной скоропостижной смерти.

Забор донорского материала проводят из кости бедра или ребра. Введение новых клеток происходит как при переливании крови. Катетер вводят в артерию.

Донорами могут стать близкие родственники или посторонние люди, однако подходящий биоматериал тяжело найти. Для этой роли лучше всего подходят однояйцевые близнецы.

Процент выживших после проведения трансплантации – 50%. Организм остальных пациентов не принимает чужой материал, и развиваются осложнения.

Прогноз при лейкозе

На прогноз влияют следующие факторы:

возраст больного;
вид и подвид лейкоза;
цитогенетические особенности заболевания (например, наличие филадельфийской хромосомы);
реакция организма на химиотерапию.

Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых. Связано это, во-первых, с более высокой реактогенностью детского организма на лечение, а во-вторых, с наличием у пожилых пациентов массы сопутствующих заболеваний, не позволяющих проводить полноценную химиотерапию. Кроме того, взрослые пациенты чаще обращаются к врачам, когда заболевание уже запущенно, к здоровью же детей родители относятся обычно более ответственно.

Если же оперировать цифрами, то пятилетняя выживаемость при ОЛЛ у детей, по разным данным, составляет от 65 до 85%, у взрослых – от 20 до 40%. При ОМЛ прогноз несколько отличается: пятилетняя выживаемость отмечается у 40-60% пациентов моложе 55 лет, и всего у 20 % больных старшего возраста.

Подводя итог, хочется отметить, что острый лейкоз – это тяжелая болезнь, но излечимая. Эффективность современных протоколов ее лечения достаточно высокая, а рецидивы недуга после пятилетней ремиссии практически никогда не возникают.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

39, всего, сегодня

(51 голос., средний: 4,45 из 5)

На заметку

Достижения отечественной онкогематологии, прежде всего детской, стали возможны благодаря вниманию государства к этой отрасли медицины.

В России программы неродственного донорства костного мозга только зарождаются — такие пересадки стали делать всего лет 10 назад. В масштабах страны их ничтожно мало — не более 70–80 в год. Всего в стране 13 клиник имеют лицензии на трансплантацию, и есть 70–75 сертифицированных врачей-гематологов, онкологов и трансфузиологов, которые могут проводить эту процедуру. Одно из самых крупных отделений трансплантации — открывшийся в 2011 году в Москве Научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва.

Читайте также: