История хирургии рака пищевода кратко

Хирургия пищевода весьма сложна и интересна, по количеству накоплен­ного опыта являет собой одну из богатейших страниц истории мировой хи­рургии.

В 1895 г. итальянский хирург Biondie доложил об иссечении кардиального отдела желудка вместе с нижним отрезком пищевода с прямым эзофагофундоанастомозом у собаки.

В 1896 г. Levy разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования - выделения пищевода со стороны шеи и через разрез в диафрагме.

Этот метод впер­вые с благоприятным исходом был применен в СССР К.П. Сапожковым в 1929 г.

За рубежом в 1933 г. Turner сообщил о первой успешной экстирпации пищевода из абдоминоцервикального доступа.

Дальнейшее внедрение трансхиатальных вмешательств проведено А.Г. Сави­ных (1949), который выполнял широкую диафрагмотомию и удалял пищевод вплоть до шеи.

В 1900 г. опубликована статья томского хирурга В.Д.Добромыслова, в которой он пред­ложил разработанные в эксперименте чресплевральный доступ к пищеводу и методику его резекции.

В 1908 г. Voelcker впервые произвел успешную трансабдоминальную резекцию кардии.

В 1913 г. Torek впервые в клинических условиях успешно выполнил удаление груд­ного отдела пищевода при раке.

Стоит заметить, что способы эзофагопластики создавались практически одновременно с методиками резекций пищевода и развивались в дальнейшем параллельно с ними.

На протяжении XX столетия четко прослеживаются четыре основных направления реконст­руктивной хирургии пищевода, соответствующие используемому пластическому материа­лу - коже, тонкой и толстой кишке, желудку.

Bircher в 1894 г. создал на передней грудной стенке кожную трубку от шеи до эпигастральной области, дистальный конец которой вшил в желудок.

Операция осталась незавер­шенной , т.к. пациент погиб от прогрессирования опухоли.

Позднее кожная вставка исполь­зовалась при недостаточной длине трансплантата.

Сегодня от этого вида пластики полнос­тью отказались в связи с частым рубцеванием и малигнизацией кожных фрагментов.

Тонкокишечная эзофагопластика была последовательно разработана тремя известны­ми хирургами - Roux (1907), П.А. Герценом (1907) и С.С. Юдиным (1928) - и с тех пор носит их имя.

Эта операция, широко распространенная в 40-50-х годах, в настоящее время находит применение лишь в тех случаях, когда для создания нового пищевода невозможно использовать желудок или толстую кишку.

Основными недостатками тонкой кишки явля­ются ее низкая устойчивость к гипоксии, сложность сосудистой архитектоники, исходное наличие избыточных петель, трудоемкость формирования трансплантата.

Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику у больной с РП предпри­нял в 1911 г. Kelling. В 1913 г. успешную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Hacker.

Разработкой этого вида вмешательств занимались Orsoni, Toupet (1950), П.И.Андросов (1957), Б.А.Петров (1957), В.И.Попов (1957).

В настоящее время колоэзофагопластика достаточно ши­роко распространена.

Мы не рассматриваем ее как альтернативу желудочной пластике, а приме­няем при непригодности желудка или в качестве загрудинного шунта при нерезектабельном РП.

Экспериментальная идея создания антиперистальтической трубки из большой кривиз­ны желудка в виде питательной стомы с основанием в области кардиофундального отдела принадлежит Depage, Beck и Carrel (1905).

В 1911 г. Hirsch предложил использовать желу­дочную трубку для создания искусственного пищевода.

В 1912 г. Jianu и Ю.Я. Гальперн не­зависимо друг от друга предложили формировать антиперистальтическую трубку из боль­шой кривизны желудка с питанием на левой желудочно-сальниковой артерии.

Именное название эта операция приобрела после того, как была усовершенствована Gavriliu (1951) и Heimlich (1955).

Антиперистальтическая желудочная эзофагопластика исключает возмож­ность удаления кардии и малой кривизны желудка, поэтому ее применение ограничено как несоответствующей принципам онкологического радикализма.

В 1920 г. Kirschner предложил создавать пищевод за счет предгрудинного перемещения всего желудка с одномоментным соустьем его дна с шейной частью пищевода.

Доработка этой операции произведена Nakaiama (1974).

Очевидно, что более перспективной оказа­лась идея использования расщепленного желудочного лоскута с основанием в антральном отделе, принадлежащая Rutkowski (1923).

Тремя десятилетиями позже Lortat-Jacob (1949) поместил эту трубку в заднее средостение и соединил с резецированным пищеводом. Boerema (1951) доказал возможность формирования соустья между желудочным транс­плантатом и собственным пищеводом на любом уровне вплоть до глотки.

Но тогда эта опе­рация широкого распространения не получила из-за отсутствия сшивающих аппаратов и необходимости накладывать большое количество ручных швов.

Значительной вехой в развитии желудочной эзофагопластики явилось внедрение трансторакальных резекций пищевода.

Последовательно Ohsawa (1933), Garlock (1937) и Sweet (1942) выполнили многочисленные успешные резекции грудного отдела пищевода из левостороннего чресплеврального доступа с одномоментной эзофагогастростомией.

В1946 г. Lewis по поводу РП произвел успешную серию резекций комбинированным досту­пом - из лапаротомии и правосторонней торакотомии.

McManus в 1950 г. предложил вы­полнять эту операцию одномоментно.

Совершенствование способов одномоментных резекций пищевода в 50-ые годы нераз­рывно связано с именами представителей российской школы хирургов: А.А.Русанова, С.С.Юдина, Б.В.Петровского, П.И.Андросова, А.Г.Савиных, Е.Л.Березова.

В России пер­вую успешную резекцию кардии и нижней трети пищевода с одномоментным наложением внутриплеврального пищеводно-желудочного соустья выполнил Б.В.Петровский в 1946 г.

В.И.Казанский первым среди отечественных хирургов в 1945 г. успешно экстирпировал пищевод по Добромыслову-Тореку.

Развитие желудочной эзофагопластики в 60-70 гг. про­должено трудами многих отечественных и зарубежных хирургов: В.И. Попова и В.И.Фили­на (1965); Э.Н. Ванцяна и О.К.Скобелкина (1975); Matsumoto (1965); Kakegawa (1973); Akiyama (1974), доказавших на практике возможность одномоментного пластического за­мещения пищевода после его (суб)тотальной резекции.

Применение в 40-60 гг. травматичных вмешательств при РП ознаменовалось высокой летальностью, достигавшей 30-40 %, и низкой пятилетней выживаемостью - 6-8 %.

Объяснимо внимание хирургов к таким малотравматичным вмешательствам, как трансхиатальная эзофагэктомия, дающим неплохие непосредственные результаты.

Законченный вариант экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой явился логическим завершением предложенных ранее методик Kirschner-Nakaiama и Rutkowsky-Boerema.

Он был технически доработан и внедрен в отечественную клиническую практику В.С.Сильвестровым и А.Ф. Черноусовым в конце 70-х начале 80-х гг.

Наибольшим опытом применения данного вмешательства за рубежом обладали Stelzner (1981) и Oringer (1983).

История хирургии пищевода неразрывно связана с историей ЛАЭ, т.е. методики удале­ния регионарных лимфоузлов.

В 1894 г. Halsted сообщил о первых положительных резуль­татах радикальной мастэктомии с удалением подмышечных и надключичных лимфоузлов.

Miles в 1908 г. впервые предложил выполнять ЛАЭ в хирургии органов брюшной полости при брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.

Еще в 1916 г. Moynihan утверж­дал, что точное знание лимфатической системы органов, является основой оперативного лечения опухолей и во многом определяет его успех.

Некоторых больных с метастазами удавалось излечить путем хирургического удаления пораженных лимфоузлов.

О первом таком больном, благополучно перенесшем одномоментную эзофагэктомию с эзофагогастроанастомозом, доложили Adams и Phemister в 1938 г.

Пациент прожил более 15 лет.

С момента основания Японского общества по изучению болезней пищевода (JSED) в 1965 г. и публикации в 1969 г.

В других странах эта методика вплоть до середины 80-х гг. не была широко распространена, что объяснялось ее технической сложностью и угрозой тяжелых послеоперационных осложнений.

Он достиг пятилетней выживаемости 16 % при высокой послеоперацион­ной летальности - 21 %.

В конце 70-х гг. широкое распространение сначала в Японии, а затем в США и в странах Западной Европы получили различные методики расширенных хирургических вмеша­тельств при РП, включающих ЛАЭ.

Тогда же по данным JSED резектабельность достигла 68 %, а летальность снизилась до 6,8 %, при возросшей до 26 % пятилетней выживаемости.

Только с начала 80-х гг. в европейских клиниках стали улучшаться результаты хирургичес­кого лечения РП, что выражалось в снижении послеоперационной летальности с 29 % до 13 % и повышении пятилетней выживаемости с 4 % до 20 %.

Эта методика предполагала иссечение клетчатки средосте­ния единым блоком с пораженным пищеводом.

Таким образом, ликвидировались не только пораженные лимфоузлы, но и периэзофагеальные ткани с микроскопическими опухолевы­ми эмболами.

Технические приемы этой операции легли в основу современной методики медиастинальной ЛАЭ.

В 1976 г. Kinoshita сообщил о значении лимфоузлов вдоль возвратных нервов и облас­ти шейно-грудного перехода как зоны интенсивного метастазирования.

Был четко определен стандарт­ный объем ЛАЭ в животе и доказано улучшение выживаемости после ее выполнения.

В период с 1962 по 1981 гг. в Японии рутинной процедурой являлось удаление вместе с пищеводом средних и нижних медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.

Пятилетняя выживаемость достигала 20 %. В 1982 г., после изучения данных лимфосцинтиграфии пище­вода и характера рецидивов, зона ЛАЭ была расширена и на верхнее средостение.

Sannohe в 1981 г. сообщил о первых результатах трехзональной (цервикоторакоабдоминальной) ЛАЭ, выполняемой им в течение 5 лет.

Эта публикация поменяла взгляд на шейное метастазирование как на отдаленное и неизбежно приводящее к фатальному исходу.

С этого момента шей­ная ЛАЭ стала применяться как стандартная методика.

Так, Nashimaki выполняет трехзональную ЛАЭ при РП с 1982 г., Isono и Koide - с 1983 г., Akiyama - с 1984 г., Ando - с 1986 г.

Среди европейских ученых расширенную ЛАЭ практикуют Lerut (1991); Collard (1995); Fraunberger (1996); Meyer (1996); Altorki и Skinner (1997); Jakab (1997).

Более чем 20-летний опыт использования методики ЛАЭ в Японии свидетельствует, что при раннем выявлении опухоли с последующей радикальной операцией пятилетняя выживае­мость достигает 70-80 %.

Тем не менее, методика широкой ЛАЭ имеет своих оппонентов, ука­зывающих на ее высокую трудоемкость и травматичность, а также бесперспективность в плане продления жизни пациентов (Orringer, 1993).

Дискуссия по этому вопросу не утратила свой актуальности и сейчас.

  • Хирургия рака пищевода
  • Краткая история развития хирургии рака пищевода
  • Распространение рака пищевода
  • Хирургическая анатомия пищевода
  • Предраковые заболевания пищевода
  • Патологическая анатомия рака пищевода
  • Клиника и диагностика рака пищевода
  • Клиническое течение
  • Дифференциальный диагноз
  • Методика рентгенологического исследования
  • Искусственный пневмомедиастинум
  • Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода
  • Цитологическое исследование
  • Причины запоздалой диагностики
  • Показания и противопоказания к хирургическому лечению
  • Предоперационная подготовка больных
  • Обезболивание при операциях на пищеводе
  • Хирургическое лечение рака пищевода
  • Радикальные операции
  • Принципы и недочеты в технике радикальных операций
  • Операиии одномоментного замещения резецированного пищевода
  • Операция Торека—Добромыслова
  • Аллопластика пищевода
  • Паллиативные операции
  • Послеоперационные осложнения

Попытку реабилитировать внеплевральный доступ по Насилову предпринял в 1937 г. Н. Ф. Березкин. Он несколько видоизменил доступ Насилова, назвал его медиастинолапаротомией и применил для подхода к нижнему отделу пищевода. Н. Ф. Березкин оперировал из этого доступа 3 больных, из них 2 радикально. Все больные погибли.

  1. В. Вишневский более 30 раз оперировал на пищеводе, пользуясь внеплевральным доступом Насилова, но также без успеха.

Б. С. Розанов вначале пользовался доступом Добромыслова, но, потерпев ряд неудач, произвел несколько операций из доступа по Насилову. В дальнейшем он от него отказался, считая, что при этом доступе рана глубока, а зона доступности мала и не обеспечивает простора действий при выделении пищевода. Б. С. Розанов указывает, что эта операция очень травматична, что всегда имеется реальная опасность ранения плевры и возникновения открытого пневмоторакса.
Указанное обстоятельство послужило основанием для поисков других доступов к пищеводу, в частности разработки чресплеврального подхода к нему.
Прозектором кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии у И. И. Насилова был Э. Г. Салищев (1851—1901). Он занимал это место с 1885 до 1890 г., т. е. в течение тех 5 лет, когда И. И. Насилов разрабатывал оперативный доступ к пищеводу. Естественно, Э. Г. Салищев был в курсе экспериментальных работ своего шефа и, вероятно, ассистировал ему во время экспериментов на трупах при разработке внеплеврального доступа к заднему средостению и пищеводу. В 1890 г. Э. Г. Салищев перешел в Томский университет и стал профессором кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, а с 1892 г. руководил госпитальной хирургической клиникой. В 1896 г. в клинику Э. Г. Салищева был назначен ординатором только что окончивший медицинский факультет Томского университета В. Д. Добромыслов (1869—1917). Ему-то и поручил Э. Г. Салищев продолжать экспериментальную разработку доступов к пищеводу.

  1. Д. Добромыслов решил проблему подхода к пищеводу чресплевральным путем. Он выявил, что пищевод в верхней части, до корня легкого, лучше доступен справа, а ниже корня легкого — слева. В экспериментах на собаках В. Д. Добромыслов выкраивал кожно-мышечный лоскут с резекцией трех ребер и вскрывал плевральную полость. Применяя у животных наркоз, он производил трахеотомию, соединял трахею с кузнечным мехом через трахевтомическую трубочку и затем раздувал легкие. Вначале В. Д. Добромыслов делал это вручную, а затем приспособил электрический моторчик. Искусственное дыхание с нагнетанием воздуха позволяло расправить легкое и довести операцию до конца, не боясь открытого пневмоторакса. Экспериментальная операция закончилась выздоровлением животного после резекции 4 см пищевода и сшивания отрезков его конец в конец. В. Д. Добромыслов отметил, что при резекции 4 см пищевода расстояние между концами его возрастает до 7 см и более.

Без преувеличения можно сказать, что гастростомия открыла дорогу к разработке операций на пищеводе, особенно к многоэтапным вмешательствам при рубцовой, а затем и раковой непроходимости пищевода.

Описания различных заболеваний и повреждений пищевода встречались и раньше. Так, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы впервые описал A.Pare в 1579 г., а в 1769 г. — G.Morgagni. В 1724 г. H.Boerhaave привел случай смерти от спонтанного разрыва пищевода. Но первая успешная операция по этому поводу была выполнена только в 1911 г. T.Sencert.

Операции на самом пищеводе выполнялись вначале на самом доступном — шейном — отделе. Первую циркулярную резекцию шейного отдела пищевода в эксперименте сделал в 1872 г. Th.Billroth. Первая успешная резекция шейного отдела пищевода при раке произведена Czerny в 1877 г., а в нашей стране — С.П.Федоровым в 1910 г. Впервые после резекции шейного отдела пищевода осуществил пластическое закрытие окончатого дефекта его стенки кожным лоскутом I.Mikulitz в 1886 г. Смертность после подобных операций была очень высокой, доходя иногда до 80-100%.

Из-за опасений губительных последствий пневмоторакса в 1888 г. профессор И.И.Насилов впервые предложил и разработал внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода — через разрез на спине с резекцией ребер. Для обнажения верхнегрудного отдела пищевода производился разрез в виде скобы, начиная с проекции и дополнительные разрезы к лопатке. Затем, после резекции паравертебральных участков III—VI ребер, отслаивалась париетальная плевра и обнажался пищевод. Для доступа к нижнегрудному отделу пищевода И.И.Насилов разработал аналогичный доступ справа в проекции III—XI ребер. Из-за большой травматичное™ доступ распространения не получил, хотя иногда и применялся в клинической практике.

Первым апробировал метод И.И.Насилова в 1889 г. А.А.Бобров. Немецкий хирург Enderlen в 1901 г. использовал этот доступ для удаления бифуркационного дивертикула пищевода. Примерно в это же время П.И.Дьяконов (1893) предложил для резекции грудного отдела пищевода свой оригинальный доступ — тораколапаротомию с резекцией реберной дуги и отслаиванием париетальной плевры без ее вскрытия.

В 1895 г. Biondie в эксперименте выполнил трансплевральную резекцию нижней трети пищевода и кардии с одномоментной пластикой желудком. Опыты Biondie в 1903 г. повторил Gosset.

Таким образом, В.Д.Добромыслов впервые в эксперименте применил принципы и главные компоненты современного эндотрахеального наркоза. Кроме того, он показал, что при раке средне- и верхнегрудного отделов пищевода лучше использовать правостороннюю торакотомию, а при опухолях нижнегрудного отдела — левостороннюю. Метод был применен В.Д.Добромысловым и Э.Г.Салищевым в 1900 г. и в клинике — у 3 больных раком грудного отдела пищевода. К сожалению, из-за обширности опухоли резецировать пищевод ни у кого из них не удалось.

Впервые у человека после ряда неудачных попыток подобная операция была успешно проведена F.Thorek в 1913 г. Больная прожила 13 лет, питаясь через гастростому. Поэтому операция удаления (экстирпации) пищевода через правосторонний трансторакальный доступ справедливо носит название операции Добромыслова—Торека. В том же 1913 г. Zaajer успешно произвел резекцию кардии, выведя оральный конец пищевода на грудную стенку.

Впервые резекцию кардиального отдела желудка трансабдоминальным доступом выполнил в 1896 г. I.Mikulicz, а первая успешная операция такого рода была сделана Voelcker в 1908 г., успешная трансабдоминальная экстирпация желудка — Schlatter в 1897 г.

K.Ludlow в 1764 г. впервые описал, a F.Zenker в 1877 г. привел более подробные сведения о глоточно-пищеводных дивертикулах. Одна из самых выдающихся работ на тему о пищеводных дивертикулах была выполнена и доложена в 1908 г. учеником профессора П.И.Дьяконова — русским хирургом А.В.Судакевичем, опубликовавшим результаты обследования 472 (!) больных. Он применил новый для того времени диагностический метод — эзофагоскопию.

Идея создания искусственного пищевода из собственных тканей организма, начиная с 1904 г., пропагандировалась Wullstein, предложившим комбинированную тонкокишечно-кожную тотальную эзофагопластику, а также и заднемедиастинальную пластику тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомозом на уровне бифуркации трахеи.

В 1906 г. Tavel сообшил о разработанной им операции усовершенствованной гастростомии с использованием петли тощей кишки на сосудистой ножке, отводящий конец которой вшивался в желудок, а приводящий выводился на кожу в эпигастральной области.

Впервые в клинике субтотальную тонкокишечную подкожную пластику пищевода произвел C.Roux в 1906 г.: он оперировал одиннадцатилетнего подростка по поводу ожоговой стриктуры пищевода. Но закончить пластику одномоментно, т.е. подтянуть тонкокишечный трансплантат до шеи с тем, чтобы соединить его с собственным пищеводом, ему не удалось: трансплантат был доведен только до уровня рукоятки грудины.

Интересно, что на этом же съезде С.П.Федоров предложил другой вариант шунтирующей тонкокишечной пластики, а именно внутриплевральную. Подобную операцию, правда неудачно, он выполнил еще в 1908 г.

Впервые же хороший результат при выполнении шунтирующей внутриплевральной тонкокишечной пластики при ожоговой стриктуре пищевода получен С.С.Юдиным в 1948 г.

Некоторое время случай успешной операции П.А.Герцена был единственным. В 1907 г. Tuffier пять раз пытался выполнить подобную операцию — в результате двое больных умерли, а у трех пластика не была завершена. К 1910 г. Lambot сделал двенадцать подкожных пластик пищевода. Восемь больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде, у трех омертвел трансплантат, и только у одного операция была полностью успешно завершена. В 1910 г. И.И.Греков повторил пластику по Ру— Герцену мальчику 9 лет с ожоговой стриктурой пищевода. Благоприятный отдаленный результат этой операции И.И.Греков демонстрировал через 6 лет.

В мае 1926 г. на XVIII съезде российских.хирургов в Москве В.Н.Шамов выступил с докладом о новом принципе тонкокишечной эзофагопластики — свободной пересадке сегмента тонкой кишки, обернутой кожной трубкой (по Филатову). Эта операция произведена им пациентке с ожоговой стриктурой пищевода.

Только через 20 лет, в 1946 г., американские ученые W.P.Longmire и V.V.Ravitch после серии экспериментов успешно применили эту методику у 3 больных.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов





Рак пищевода — один из наиболее агрессивных типов злокачественных опухолей. Он занимает восьмое место среди причин смертности от онкологических заболеваний во всем мире. Прогноз напрямую зависит от ранней диагностики. Основной, наиболее радикальный метод лечения, который позволяет добиваться ремиссии — хирургическое удаление пораженной части органа.


При выборе тактики лечения врач должен учитывать стадию рака пищевода, локализацию опухоли (противопоказание к радикальной операции — поражение шейного отдела пищевода), общее состояние здоровья пациента, его возраст, сопутствующие заболевания.


В клинике Медицина 24/7 решения о лечении пациентов со злокачественными опухолями пищевода принимаются на профессиональных врачебных консилиумах, в которые входят клинические онкологи, хирурги, химиотерапевты, радиотерапевты и другие специалисты.

Эндоскопическая хирургия при ранних стадиях рака пищевода

удаляет опухоль в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя и отправляет на гистологическое исследование. Важно оценить край резекции, то есть выяснить, есть ли опухолевые клетки возле линии разреза. Позитивный край резекции говорит о том, что новообразование могло быть удалено не полностью.

Хирургическое лечение рака пищевода на стадиях A

Радикальная операция возможна у большинства пациентов при следующих стадиях рака пищевода:

  • Стадия I: злокачественная опухоль прорастает до уровня собственной, мышечной пластинки слизистой оболочки или в подслизистый слой, не вторгается в мышечный слой стенки органа, нет очагов поражения в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов.
  • Стадия IIA: опухоль прорастает в мышечный слой или в наружный слой (адвентицию).

Чаще всего выполняют трансторакальную субтотальную резекцию пищевода с внутриплевральной пластикой желудка или толстой кишкой с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов.

При таком варианте хирургического вмешательства пораженный опухолью участок пищевода удаляют через разрезы на животе и груди:

  • Если опухоль находится в нижней части пищевода или на границе с желудком, удаляют часть пищевода с захватом участка выше опухоли 8–10 см и часть желудка. Оставшуюся часть желудка соединяют с пищеводом.
  • При опухолях в верхней части пищевода удаляют большой участок органа и подтягивают к его оставшейся верхней части желудок, накладывают анастомоз.

Если большого дефекта не удается соединить пищевод с желудком, используют сегмент кишки.


При небольших опухолях на ранних стадиях резекция пищевода может быть выполнена малоинвазивным способом через проколы вместо разреза. Проколы выполняют в области груди и живота (торакоскопия + лапароскопия), возможны комбинированные вмешательства одновременно через разрез и прокол (торакотомия + лапароскопия или лапаротомия + торакоскопия). В некоторых клиниках проводят операции.

Удаленные во время операции ткани отправляют на биопсию. К негативным факторам прогноза после хирургического лечения относят:

  • Низкую степень дифференцировки (G3 и выше). При этом опухолевые клетки практически полностью утрачивают черты нормальных. Такой рак ведет себя более агрессивно, склонен к быстрому распространению в окружающие ткани, метастазированию.
  • Позитивный край резекции. Это говорит о том, что в пищеводе могли остаться раковые клетки.
  • Сосудистая, периневральная, лимфатическая инвазия — когда опухолевая ткань прорастает в сосуды и нервы.
  • Вторжение в подслизистую основу стенки пищевода.

Хирургическое лечение может быть дополнено химиотерапией и лучевой терапией, это помогает снизить риск рецидива.

Оставьте свой номер телефона

Лечение рака пищевода на стадиях

При стадиях IIB и III злокачественная опухоль сильнее прорастает в стенку пищевода и может распространяться в регионарные лимфатические узлы. В таких случаях одно только хирургическое лечение недостаточно эффективно, после него сохраняется высокий риск рецидива и отмечаются низкие показатели пятилетней выживаемости. Поэтому операции всегда дополняют адъювантной и неоадъювантной химиотерапией или химиолучевой терапией.

При неоперабельных опухолях (например, в шейном отделе пищевода) и противопоказаниях к операции основным методом лечения становится химиолучевая терапия.

В клинике Медицина 24/7 работают ведущие хирурги. В операционных, оснащенных современным оборудованием от ведущих производителей, выполняются хирургические вмешательства на пищеводе любой сложности.

Паллиативные операции при раке пищевода

Наиболее распространенное осложнение при раке пищевода — нарушение проходимости органа сужения опухолью, которое затрудняет питание и приводит к сильному истощению больного. В таких случаях может быть выполнено стентирование. В заблокированный участок пищевода устанавливают стент — короткую трубку с сетчатой стенкой из металла или пластика. После этого проходимость сразу восстанавливается, и пациент снова может нормально питаться.

Другие методы лечения опухолевого стеноза пищевода:

  • Эндоскопические процедуры: деструкция (разрушение) опухоли электрокоагулятором или лазером, фотодинамическая терапия, баллонная дилятация — когда в заблокированный участок вводят специальный спущенный баллон и раздувают внутри, тем самым расширяя просвет органа. Эти методы дают лишь временный эффект, обычно их применяют перед операцией.
  • Лучевая терапия: внешнее облучение, или брахитерапия — когда источник излучения помещают прямо в пищевод. Помимо нарушения глотания, лучевую терапию применяют для борьбы с такими симптомами рака пищевода, как боль и кровотечение.


В некоторых случаях злокачественная опухоль приводит к формированию свищей — отверстий, которые соединяют пищевод с бронхами, средостением. Для борьбы с этим осложнением применяют специальные покрытые стенты, которые прижимаются к отверстию и закрывают его. Эта процедура эффективна в 70–100% случаях.

При невозможности выполнения хирургического или лучевого лечения при раке пищевода может быть применена в качестве паллиативного средства химиотерапия (комбинация антиметаболитов пиримидинового ряда - 5-фторурацил или фторафур с метатрексатом и колхамином), но всеже она мало эффективна в связи с низкой чувствительностью опухоли к известным противоопухолевым препаратам. У всех больных с неоперабельной формой рака пищевода показано проведение симптоматической терапии, направленной на снятие болей, ликвидацию нарушений питания.

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет менее 10%. Если при проведении операции у больного обнаружатся отдаленные и регионарные метастазы, то прогноз для жизни значительно ухудшается. При этом больному будет необходима лучевая терапия, после которой часто наблюдается улучшение состояния больного, проходимости пищи и увеличение продолжительности жизни.Так как у больного проходима жидкая пища, то наложение гастростомы не показано. Полного восстановления работоспособности не возможно.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Дата Ту Тв Текст дневника Назначения
23.01.97. 36,4 36,0 Жалобы на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 74 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Режим 1-2.
#
Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
#
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно
24.01.97. 36,1 36,7 Жалобы на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 80 уд/мин. АД 120/70 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушки. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме. Режим 1-2.
#
Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
#
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно
25.01.97. 36,5 36,8 Жалобы на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 74 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Режим 1-2.
#
Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
#
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Glucosi 5%-200,0 в/в капельно
27.01.97. 36,6 36,7 Жалобы на непроходимость плотной пищи, резкую слабость. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пульс 78 уд/мин. АД 130/80 мм. рт.ст. Кожа серо-пепельного цвета, сухая. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Режим 1-2.
#
Диета с преобладанием жидкой высококалорийной пищи.
#
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Aminocrovini 400,0 в/в капельно

28.01.97.Предоперационный эпикриз: Больной Смирнов Б.Н. страдает раком нижней трети пищевода с сентября 1996 года, когда почувствовал резкую слабость, похудел на 20 кг. В декабре 1996 года обследовался в Гатчинской ЦРБ, при эзофагоскопии выявлен рак нижней трети пищевода на протяжении 10 см. Переведен в клинику для оперативного лечения. Больному проведена предоперационная подготовка. Состояние заметно улучшилось. На операцию подготовлен. Согласие больного для проведения операции получено. Противопоказаний к оперативному лечению нет. Планируется под эндотрахеальным наркозом операция Торека, после диагностической лапаротомии. План операции: 1.Оперативный доступ - торокоабдоминальный; 2.Диагностическая лапаротомия; 3.Выявление отдаленных метастазов; 4.Если метастазов нет - операция Торека; 5.Послойное ушивание ткани.

30.04.96.Операция - лапаротомия.
Начало 10:55. Окончание 11:15
Хирург Панов В.А.
Ассистент Ермачков Н.В.
Анестезиолог Дубикайтис.
Протокол обезболивания: Эндотрахеальный наркоз.
1.Премедикация: Sol. Atropini 1%-0,5; Sol. Dimedroli 1%-1,0.
2.Вводный наркоз: Sol. Hexenoni 1%-600 mg.
3.Кураризация.
4.Интубация.
5.Начало операции 10:55.
6.Ревизия брюшной полости.
7.Послойное ушивание раны.
8.Конец операции 11:15.
9.Декураризация: Atropini 0,5; Prozerini 4,0.
10.Экстубация (Использован аппарат ПО-6Н-05+полинаркон-5. Вентиляция ИВЛ, МОД 11,9; ОД 0,71)

Средне-срединная лапаротомия. Асцита нет. Печень обычного цвета. Метастазы рака не определяются. При ревизии в области абдоминального отдела пищевода определяются пакеты параоартальных и параэндофарингиальных бугристых лимфоузлов. Увеличенные плотные лимфатические узлы по ходу a. gastrica sinistra. Гемостаз. Счет марли и инструментов верен. Послойное ушивание раны наглухо. Наложена асептическая повязка.

Дата Ту Тв Текст дневника Назначения
29.01.97. 37,0 38,2 Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, на слабость. Слстояние средней тяжести. Пульс 80 уд/мин АД 130/80 мм.рт.ст. Дыхание ослаблено. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Перистальтика кишечника вялая. Диурез достаточный. Режим 1.
#
Диета № 4.
#
Penicillini 1000000 ED, внутримышеч-но 6 раз в сутки.
#
В/в капельно 200 мл эритроцитарной массы.
30.01.97. 36,6 36,6 Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Состояние средней тяжести. Пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Кожа телесного цвета, сухая. Дыхание ослабленное. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, не участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; наложена чистая асептическая повязка. Режим 1.
#
Диета № 4.
#
Penicillini 1000000 ED, внутримышеч-но 6 раз в сутки.
#
Sol. Polyamini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Polyglucini 400,0 в/в капельно
#
Sol. Glucosi 5%-200,0 в/в капельно

Больной Смирнов Б.Н. 68 лет был переведен вклинику из Гатчинской ЦРБ для планового оперативного лечения по поводу рака нижней трети пищевода. При этом у больного были жалобы на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо самопроизвольно через 30 минут после возникновения, либо после рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкое похудание (приблизительно на 20 килограммов за 4 месяца), на резкую слабость, которые развились с сентября 1996 года. Больной был обследован и ему проведены были следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, рентгенография пищевода, эзофагоскопия с биопсией. При этом были выявлены средне-тяжелое состояние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки, анемия, лимфоцитоз, ускоренная СОЭ, на рентгенограмме - в нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9 на протяжении 10 см дефект наполнения с обрывом складок слизистой, при фиброэзофагоскопии в нижней трети на протяжении 10 см бугристая масса покрытая сероватым налетом, при гистологическом исследовании биопсионного материала эпидермоидный рак, что позволило подтвердить диагноз эпидермоидного рака нижней трети пищевода. Больному была проведена предоперационная подготовка (коллоидными и солевыми растворами), после чего его самочувствие улучшилось. Планировалась операция Добромыслова-Торека, если при диагностической лапаротомии не будут обнаружены отдаленные метастазы. При ревизии органов брюшной полости были обнаружены метастазы в параоартальные, параэндофарингеальные лимфатические узлы и лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии. Это позволило уточнить диагноз: "Эпидермоидный рак нижней трети пищевода. Т4N3M0." и показало неоперабельность опухоли. Послеоперационный период протекал без ослажнений. В дальнейшем больному показана лучевая терапия и лечение сопутствующих заболеваний, которые выявлены при консультации терапевта: ИБС аритмической формы, атеросклероза аорты и коронарных артерий сердца, эмфиземы легких и гипохромной анемии.

Клинический диагноз:
Основной: Эпидермоидный рак нижней трети пищевода. Т4N3M0.
Сопутствующий: ИБС аритмическая форма. Атеросклероз аотры и коранарных артерий сердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия.

М.И.Кузин. Хирургические болезни. М.:"Медицина",1987
С.Л. Дарьялова, В.И. Чиссов. Рак пищевода. М.:"Медицина",1993
Ю.Е. Березов. Рак пищевода. М.:"Медицина",1979
В.Х. Василенко. Болезни пищевода. М.:"Медицина",1971
В.В. Реизов. Рак пищевода. Л.:"Медицина", 1973

Читайте также: