Истории болезней по нейрохирургии опухоль головного мозга

Общий анализ мочи 02. 06. 2005

Количество – 100 мл

Удельный вес – 1018

Цилиндры – не наблюдается

Эпителий почек – не наблюдается

Эритроциты – 15-20х', неизм.

Эпителий мочевыводящих путей – 1-2х

Кристаллы аморфн., фосфатн., знач. количество.

Гистологический анализ 30. 05. 2005

Менинготелиоматозная менингиома, богатая клетками.

Рентгеновская компьютерная томография головного мозга 06. 06. 2005

Состояне после удаления правой лобно-теменной обл. Ликворная киста в правой половине з.ч.я. (после удаления менингиомы данной локализации) Послеоперационный дефект в правой половине затылочной кости.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Симптомы признаков и распределение их по группам

Нарушение чувствитель-ности и движений в левой половине тела

Периодические головные боли, головокружение, тошноты, рвота.

Эпилептические приступы.

Медленное развитие

Прогрессирую-щий

> Формирование статуса больного с включением основного неврологического синдрома .

Медленное развитие, прогрессирующее течение болезни, сочетание общемозговых и очаговых симптомов дают основание предположить наличие опухоли головного мозга.

> Определение топики процесса на основании основного неврологического синдрома .

У больной наблюдаются Джексоновские приступы в левой половине лица, левой руке, поворотлица и головы, следовательно процесс затрагивает правую центральную извилину (теменная область) и задний отдел правой лобной доли.

> Определение круга дифференциальных заболеваний .

В связи со схожестью проявлений общемозговых симптомов при опухолях головного мозга различной локализации (головные боли, рвота, головокружение и т.п.), опухоль теменной доли следует дифференцировать именно с этим кругом заболеваний.

> Проведение дифференциального диагноза путём последовательного сравнения статуса

больного с дифференциально - диагностическими критериями рассматриваемого круга

заболеваний .

Для опухоли лобной доли характерны: изменение психики, дефекты памяти, эпилептические припадки, нарушения речи (при поражении доминантного левого полушария), аносмия на стороне опухоли , чего у данной пациентки не наблюдалось.

Для опухоли затылочной доли: выпадение зрения в противоположных полях зрения, зрительная аура перед судорожным припадком, чего в рассматриваемом случае также не было.

Опухоль височной доли сопровождают психомоторные эпилептические припадки с обонятельной аурой, афазия (при поражении слева), выпадение зрения в противоположных полях зрения. Выпадения зрения в противоположных полях зрения обнаружено не было, обонятельной ауры при эпилептическом припадке также не отмечалось.

Опухоль мозжечка: нарушение равновесия и координации движений, раннее развитие признаков внутричерепной гипертензии. У данной больной не отмечалось.

При опухоли гипофиза - нейроэндокринные нарушения, битемпоральная гемианопсия, увеличение турецкого седла. У данной больной не выявлено.

Опухоль теменной доли: локальные судороги, нарушение чувствительности и движений в противоположной половине тела, афазия при левосторонней локализации.

На основании вышеперечисленных фактов можно исключить у больной диагнозы опухолей лобной, височной, затылочной долей головного мозга, опухоли мозжечка и гипофиза.

> Установление клинического диагноза .

Основываясь на жалобах больной на периодические головные боли, головокружение, тошноту, рвоту, данных анамнеза забоевания: медленное развитие, прогрессирующее течение, появление эпилептическиго приступа, начавшегося с судорог в левой половине лица, перешедших на левые конечности, с чувством онимения, ощущением "большого" языка и последующей потререй сознания длительностью более 5 часов, повторения приступов в течение последующих суток; учитывая то, что больная в 2000 году уже была оперирована по поводу менингиомы правой задней черепной ямки; также опираясь на данные объективного исследования: ЧМН – горизонтальный нистагм влево, снижение конвергенции справа, периферический парез лицевого нерва, девиация языка влево, гемигипестезия слева, больше в верхней половине тела, левосторонний гемипарез, шаткость в позе Ромберга, координатрные пробы с диссеметрией, и данные МРТ, поставить клинический диагноз:

Менингиома правой теменной области. ЭПИ-синдром.

> Определение тактики .

Назначение следующих анализов:

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, анализ крови на общий белок, белковые фракции, свертываемость, группу крови, Rh -фактор, ЭКГ.

Подготовка больной к проведению оперативного вмешательства по поводу удаления менингиомы правой теменной области

> Назначение лечения .

Больной проведено оперативное лечение.

> Прогноз .

Благоприятный.

> Профилактика .

Постановка на учет в поликлинике по месту жительства, наблюдение невропатолога.

Рекомендуется ежедневное употребление витаминов группы В, С, Е.

Больная Михайленко Светлана Никитина , 64 года поступила 23 мая 2005 г. в нейрохирургическое отделение РостГМУ для оперативного лечения менингиомы правой теменной области . При поступлении предъявляла жалобы на головную боль в области лба, преимущественно по утрам, головокружение, тошноту, шаткость при хотьбе, периодическую рвоту, слабость в нижних конечностях.Из анамнеза заболевания: оперирована в 2000 году в клинике нейрохирургии РостГМУ по поводу менингиомы правой задней черепной ямки. После операции и до мая 2005 состояние оставалось относительно благополучным. 12 мая 2005 обратилась в поликлинику г. Батайска по поводу головных болей и головокружения, которые связывала с повышенным артериальным давлением. На приеме произошел эпилептический приступ, начавшийся с судорог в левой половине лица, перешедших на левые конечности, с чувством онимения, ощущением "большого" языка и последующей потререй сознания длительностью более 5 часов. По скорой медицинской помощи была госпитализирована в АРО ГБ г. Батайска, где в течение суток судорожный приступ повторялся в виде подергиваний мышц левой половине лица. До 22 мая 2005 находилась на консервативном лечении. МРТ от 17 мая 2005 выявила признаки наличия объемного образования правой лобно-теменной области постоперационной полости в латеральном отделе правой задней черепной ямки.

При объективном обследовании: ЧМН – горизонтальный нистагм влево, снижение конвергенции справа, периферический парез лицевого нерва, девиация языка влево, гемигипестезия слева, больше в верхней половине тела, левосторонний гемипарез, шаткость в позе Ромберга, координатрные пробы с диссеметрией, выраженные общемозговые симптомы.

На основании вышеперечисленного был поставлен диагноз: менингиома правой теменной области. ЭПИ-синдром.

В клинике было успешно проведено хирургическое удаление менингиомы, состояние больной улучшилось. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной проводилась противосудорожная терапия.

10 мая 2005 г. в удовлетворительном состоянии больная выписана из отделения, рекомендуется наблюдение невропатолога, витамины группы В, С, Е.

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой, профессор Шумахер Г.И.

Преподаватель: ассистент Быкодаров В.И.

Опухоль левой затылочной доли головного мозга, ВЧГ.

КУРАТОР: Масленников В.Ю.

СРОК КУРАЦИИ: 04.05. - 06.05. 2008

Барнаул - 2008 г.

Паспортные данные

Возраст: 5 лет (дата рождения 13.11. 2002г)

дошкольник, дет. сад № 3

Домашний адрес: Троицкая ул. Титова 3

Дата поступления в клинику: 23.04.08г.

Дата начала курации: 04.05.08г.

Жалобы

На приступообразную головную боль, однократный приступ с потерей сознания и генерализованными тоническими судорогами. Со стороны других систем жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Около двух месяцев назад появились незначительные головные боли, легкое головокружение, не обследовалась, не лечилась.10.04.08 головная боль усилилась, девочка потеряла сознание, отмечались однократные тонические судороги. Обратились за медицинской помощью к неврологу по месту жительства. Там были проведены обследования. По МРТ головного мозга кистозно-солидные объемные образования, (Cr?) левой затылочной доли, симптомы ВЧГ. Неврологом по месту жительства направлена на консультацию к нейрохирургу. Осмотрена нейрохирургом, госпитализирована в МХО ККБ для оперативного лечения.

23.04.08. была проведена операция: удаление кистозной опухоли затылочной доли слева.

Anamnesis vitae

Ребенок третьей беременности, вторых родов, роды в тридцать девять недель, самостоятельные, при рождении вес 3380г. рост 53 см. Окружность головы 59, выживаемость по шкале Апгар - 8 баллов. Ребенок после рождения в течение первого года жизни на естественном вскармливании, росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Прививки от гепатита Б - в роддоме, остальные по возрасту. Туберкулезом, гепатитом не болела, операций не было, аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

status presens communis

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над - подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Отеков и подкожных эмфизем нет. Окружность головы 52см. Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается. Волосы темные. Асимметрии грудной клетки, пандактилии, плоской стопы, фидрейховской стопы, изменение формы суставов не выявлено. Патологических искривлений позвоночника нет. Перкуссия оститсых отростков безболезненна. Подвижность в шейном, грудном и поясничном отделе - в полном объеме. . Движения в суставах в полном объеме. Мышечная система: на левой половине тела - мышцы в тонусе, атрофий болезненности при пальпации нет. На правой: гипотонус, гипостезия. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД=20. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см. Границы легких в пределах нормы.

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации - везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 85 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 120/80 миллиметров ртутного столба. При аускультации тоны ясные, шумов нет. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается. Пульс средний, полный, симметричный, ритмичен, не напряжен.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.

Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожножировая клетчатка в норме. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Наблюдается нарушение сна и бодрствования. Менингиальные симптомы отсутствуют.

I пара - n. olfactorius: гипосмия, обонятельные галлюцинации отрицает.

II пара - n. opticus: vis 1.0/1.0, поля зрения

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза

Общие сведения о больном

1. Ф. И. О.
2. Возраст
3. Образование
4. Место работы
5.Адрес места жительства
6. Дата поступления больного в отделение: 10.07.2007г. 10.30
7. Диагноз при поступлении Опухоль правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК
8. Резус принадлежность Rh “+”
9. Группа крови II (A)
10. Диагноз клинический Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК
11.Диагноз заключительный Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК
12. Операция: Костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височной области, удаление менингиомы полюса правой лобной доли (10.07.07.)
13. Осложнения: нет.
14. Сопутствующие заболевания ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК

Жалобы при поступлении: на головную боль, головокружение, шум в правом ухе, сла-бость, на боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, левую половину шеи, возникающие при ходьбе на расстояние более 500 м и купирующиеся приемом 1 таб. Нитроглицерина. Жалобы на момент курации: на умеренные боли в области послеоперационной раны, на незначительную головную боль, шум в ушах.

Считает себя больным с 01.07.07., когда во время работы в саду появились слабость, го-ловокружение, потерял сознание. Скорой помощью доставлен в неврологическое отделение го-родской больницы №3, где находился с диагнозом ишемический инсульт в ВББ. Находился на стационарном лечении в неврологическом отделении УОКГВВ с 05.07.07 по 09.07.07., где прово-дилась КТ головного мозга, выявлено объемное образование правой лобной доли.09.07.07. переведен в НХО ГУЗ УОКБ для оперативного лечения. Стенокардией страдает с 2003 года.

Родился в 1944году в г. Ульяновске вторым ребенком . Развивался соответственно полу и возрасту. С 7 лет пошел в школу, окончил 7 классов. Учился хорошо. В 1960 поступил в ПТУ на шофера. В 1962 был призван в армию. По возращении работал водителем автобуса.. В настоящее время пенсионер. Женат, имеет 2 взрослых детей. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Перенесенные заболевания:Грипп, ОРЗ, ангина, гайморит. Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ, Lues отрицает.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ не отягощен.

ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ чист

Наркотические и психотропные препараты не принимал. Алкоголь употребляет по праздникам. Курит (1 пачка в день). Кофе употребляет редко.

В сознании, заторможен. Больной жалуется на головную боль, головокружение, шум в правом ухе, слабость. Глазные щели D = S ,зрачки D > S, сходящееся косоглазие правого глаза. Сглажена правая носогубная складка. Гипомимия. Горизонтальный нистагм. Язык девиирует вправо. Гипотонус в конечностях, тетрапарез . Глубокие рефлексы D > S , высокие. Симптом Бабинского с двух стон. Менингиальных знаков нет.

Основной диагноз: Опухоль правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза
Сопутствующий диагноз: ИБС ,стабильная стенокардия напряжения II ФК
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра.

ОАК, ОАМ, кровь на сахар, Биохимический анализ кров, ЭКГ , Кровь на ЭДС, Компью-
терная томография, Консультация окулиста

1.Общий анализ крови 10.07.07
Заключение: ускорение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови 10.07.07

Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного

Холестерин 3,64 – 5,2 ммоль/л 5,3 ммоль/л Гиперхолестеринемия
В – липопроте-иды 35 -55 ед. 58 ед. ГиперВ-липопротеидемия
Протромбин 95 - 105 96 Норма

Заключение: гиперохолестеринемия, гиперВ-липопротеидемия.

3. Анализ крови на сахар 11.07.07
Заключение: норма .

4.Общий анализ мочи 10.07.07
Заключение: норма .
5. Анализ крови на ЭДС 10.07.07
Заключение: отрицательно

6. ЭКГ
1.Ритм синусовый
2.ЧСС = 79
3.ЭОС отклонена влево (R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL ),
ГЛЖ ( Увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; Индекс Соколова RV5+SV1=36мм), блокада переднее верхнего разветвленя передней ветви левой ножки Гиса.
7.Компьютерная томография (от 10. 07. 07.)
Заключение: в лобной доле справа определяется округлой формы образование 38*41*30 мм (опухоль), интимно прилегающее к внутренней капсуле, лобной кости и серповидному отростку. Вокруг образования выражен перифокальный отек. Передний рог правого бокового желудочка сдавлен. Отек в правой гемисфере.

8. Консультация окулиста : застойный диск правого зрительного нерва

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной диагноз: Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза
Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК
Опухоль правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза на основании жалоб на головную боль, головокружение, шум в правом ухе, слабость,потеря сознания; на основании анамнеза ;на основании объективных данных : Глазные щели D = S ,зрачки D > S, сходящееся косоглазие правого глаза. Сглажена правая носогубная складка. Гипомимия. Горизонтальный нистагм. Язык девиирует вправо. Гипотонус в конечностях, тетрапарез . Глубокие рефлексы D > S , высокие. Симптом Бабинского с двух стон.; на основании данных лабораторных и инструментальных исследований(опухоль на КТ, ускоренное СОЭ).
ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК на основании жалоб на на боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, левую половину шеи, возникающие при ходьбе на расстояние более 500 м и купирующиеся приемом 1 таб. Нитроглицерина., на основании данных физических методов обследования: усиленный разлитой верхушечный толчок в 6 межреберье на 0,5 см кнутри от linea mediaclavicularis, смещение границ сердца влево, ослабление I тона над верхушкой,, на основании инструментальных исследований: на ЭКГ- признаки ГЛЖ( R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL; увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; индекс Соколова RV5+SV1=36мм), ЭОС отклонена влево

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Плановая операция : Костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височной области, удаление менингиомы полюса правой лобной доли.
Показания к операции: наличие клиники опухоли правого полушария головного мозга, подтвержденной КТ , является показанием к операции костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височной области, удаление опухоли правой лобной доли.

1. стол 0
2. режим постельный первые трое суток после операции
3. холод на область послеоперационной раны
4. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
5. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в
6. УВЧ на рану
7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл
26.07.2007 – на 17.00, на 22.00
27.07.2007 – на 8.00, на 15.00 и отменен.
8. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
9.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
10. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в №5
11. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м №10

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПО-СЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД)

Результаты лабораторных исследований от 11.07.2007:
1Общий анализ крови.
Эритроциты- 4,6х1012/л ( норма 4,0-5,0х1012/л)
Гемоглабин - 156 г/л ( норма 130-160 г/л)
Цвет. показатель- 0,9 ( норма 0,8-1,1)
Лейкоциты- 5,4х10^9/л ( норма 4,9-9,0х109/л)
палочкоядерные- 7% (норма 1-4%)
сегментоядерные- 58% (норма 45-70%)
Лимфоцитов- 38% (норма 18-40%)
Моноцитов- 3% (норма 6-8%)
CОЭ- 8 мм/ч ( норма 1-10 мм/ч)
2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л ( норма 60-83 г/л)
АSТ 5,8 ед/л ( норма 0-45 ед/л)
АLТ 6,7 ед/л (норма 0-68 ед/л)
Билирубин общ. 8,5 мммоль/л (норма 1,71-21,34 ммоль/л)
Сахар 4,7 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)
Мочевина 5,2 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)
3.Анализ мочи (в скобках норма)
Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый)
Прозрачность прозрачная (прозрачная)
Сахар 0
Реакция кислая (рН-4,5-8,0)
Белок 0,0 г/л (0 г/л)
Уробилин (-)
Удельный вес 1,024 (1.010-1.025)
Желчные. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения (до 3 )
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения (до 2 )
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения (до 2 )

Результаты инструментальных исследований:

Электрокардиография.
1.Ритм синусовый
2.ЭОС отклонена влево (R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL )
3.ЧСС = 83
4.ГЛЖ ( Увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; Индекс Соколова RV5+SV1=36мм) ), блокада переднее верхнего разветвленя передней ветви левой ножки Гиса.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, головная боль общее состояние средней степени тяжести , t – 37,3С.
Объективно: состояние стабильное. Положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Допол-нительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой, АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 86 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 14 см. Наложено 13 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол №1
2. режим постельный
3. холод на область послеоперационной раны
4. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
5. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в
6. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл на 8.00, на 15.00
7.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
8. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
9. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
10.перевязка
11. Провести ОАК, ОАМ, БАК

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Сохраняются жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны и головную боль. Общее состояние удовлетворительное, t – 37,1С.
Объективно: состояние стабильное. Положение вынужденное . Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыха-тельных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 130/85 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный..
Операционная рана длинной 14 см. Наложено 13 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения: 1. стол № 10
2. холод на область послеоперационной раны
3. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
4. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в
5. УВЧ на рану
6. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
7.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
8. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
9. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
10.перевязка.
11.Провести ЭКГ

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетво-рительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 82 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 14см. Наложено 13 швов. Края раны гиперемированы, плот-но сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения 1. стол № 10
2. УВЧ на рану
3. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
4.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
5. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
6 Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
7.перевязка.
8.отменить антибиотики и анальгин с димедролом

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Сохраняются жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны Общее состоя-ние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 14 см. . Наложено 13 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10
2. УВЧ на рану
3. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
4.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
5. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
6 Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
7.перевязка.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетво-рительное, t – 36,9С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые сли-зистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополни-тельных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой, АД = 125/80 мм рт. ст. ЧСС = 81 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 14 см. Наложено 13 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10
2. УВЧ на рану
3. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
4.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
5. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
6.перевязка.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 14 см. Швы сняты через один. Заживление первичным натя-жением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10
2. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
3.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
4.перевязка.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 14 см Швов 7. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10
2. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
3.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
4.перевязка.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и види-мые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. До-полнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 14 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.

1. стол № 10
2. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
3.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
4.перевязка.
Готовится к выписке.