Источники излучения и режимы в онкологии

В настоящее время лечение онкологических заболеваний вклю­чает в себя хирургические, лучевые, лекарственные методы лечения и иммунотерапию. Лучевая терапия является одним из наиболее часто используемых методов воздействия на злокачественные новообразования. В развитых странах около 70% всех онкологических больных проходят лучевую терапию.

Лучевая терапия - раздел клинической медицины, связан­ный с использованием ионизирующего излучения в качестве основ­ного лечебного фактора. Активное применение достижений ядерной и радиационной фи­зики в медицинских целях привело к созданию многих новых источ­ников и аппаратов для лучевой терапии онкологических больных, позволивших улучшить результаты лечения.

Биологические основы лучевой терапии

В основе лучевой терапии лежит применение ионизирующих излучений, то есть таких, которые при взаимодействии со средой, в том числе с тканями живого организма, передают атомам свою энергию, превращая нейтральные атомы в ионы.

Всестороннее изучение общих закономерностей биологического действия ионизирующих излучений на живой организм составляет содержание специальной науки – радиобиологии.

Механизм биологического действия облучения сложен. Наибольшее значение принадлежит образованию короткоживущих свободных радикалов Н + и ОН - , обладающих чрезвычайно высо­кой реакционной способностью и вступающих в химические реакции с молекулами клетки. При этом происходит повреждение практически всех внутриклеточных структур и мембран клетки. Наиболее существенно повреждение ДНК и РНК.

Большое значение придается содержанию кислорода в клетке. При взаимодействии кислорода со свободными радикалами образуются перекисные соединения и запускаются процессы перекисного окисления, вызывающие выраженное повреждение структур клетки. Прямая зависимость повреждающего воздействия от содержания кислорода в клетке называется кислородным эффектом. При низком содержании кислорода в клетке она малочувствительна к действию радиации.

Необходимо подчеркнуть, что после воздействия ионизирующего излучения сразу же запускаются компенсаторные системы восстановления поврежденных структур клетки или системы репарации.

Различают летальные и сублетальные повреждения. При сублетальных повреждениях клетка может восстановиться или, при повторном лучевом воздействии, погибнуть. Радиационная гибель клеток прежде всего связана с пораже­ние ядерных структур - ДНК, дезоксирибонуклепротеидов и ДНК-мембранного комплекса. Облучение приводит к разрыву молекул ДНК, нарушению процессов регуляции и функционирования внутриклеточных структур и мембран, на которых осуществля­ются сложные процессы клеточного метаболизма.

Различают интерфазную гибель, когда клетка погибает через некоторое время после облучения без предварительного деления, и митотическую или репродуктивную гибель, наступающая после одного или не­скольких делений. Интерфазный тип гибели характеризуется нарушением всей метаболической организации клетки, дегенерацией основных внутриклеточных органелл, нарушением проницаемости клеточных мембран. При дозах, обычно используемых в лучевой терапии, ин­терфазная гибель выражена лишь у малодифференцированных, высокочувствительных к облучению клеток. Для подавляющего большинства клеток характерна митотическая, отсроченная во времени гибель.

Все органы и ткани чувствительны к ионизирующему излучению в разной степени. Это свойство принято называть радиочувствительностью. Наиболее чувствительны к облучению половые железы, кроветворная ткань, эпителий кишечника, хрусталик глаза. Способность органов и тканей переносить определенное воздействие ионизирующей радиации называется толерантностью. При проведении лучевой терапии необходимо учитывать толерантность окружающих опухоль нормальных тканей. Для каждого органа и ткани определена доза облучения, при превышении которой развивается лучевое повреждение. Такая доза называется толерантной. Органы и ткани с низкими значениями толерантной дозы называются в лучевой терапии критическими.

Чувствительность любой злокачественной опухоли к излучению зависит от специфических особенностей составляющих ее клеток и в первую очередь от радиочувствительности ткани, из которой опу­холь произошла.

В зависимости от происхождения по степени радиочувствительности все опухоли делят на 3 большие группы.

1 группа - опухоли высокой степени радиочувствительности. Сюда относят опухоли из кроветворной ткани – гемобластозы, включающие в себя лейкозы и злокачественные лимфомы, опухоли из половых клеток - семиномы, опухоли тимуса – тимомы, одна из наиболее злокачественных опухолей – мелкоклеточный рак легкого, недифференцированные раки, а также большинство опухолей, встречающихся в детском возрасте, типа нейробластомы, опухоли Вильмса или нефробластомы, саркома Юинга.

К опухолям средней степени радиочувствительности относят все плоскоклеточные раки. Плоскоклеточные раки – это наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли. Они включают в себя рак кожи, губы, полости рта, носоглотки, гортани и гортаноглотки, трахеи и бронхов, пищевода, наружных отделов прямой кишки, плоскоклеточные раки встречаются в шейке матки, влагалище, мочевом пузыре, щитовидной железе и в некоторых других органах. В эту же группу относят рак молочной железы, мочевого пузыря, онкогинекологические заболевания.

К опухолям низкой степени радиочувствительности или к радиорезистентным опухолям относят все соединительнотканные саркомы, типа остегенной саркомы, хондросаркомы, лейомиосаркома, рабдомиосаркомы и др., аденокарциномы желудочно-кишечного тракта, опухоли паренхиматозных органов, например рак поджелудочной железы, гепатоцеллюлярный рак печени, фолликулярный и папиллярный раки щитовидной железы, гипернефроидный рак почки, меланома, а также доброкачественные опухоли.

На радиочувствительность оказывают влияние также другие факторы. Большое значение имеют размеры опухоли. Новообразования до 3-5 см в диаметре, как правило, имеют хорошо развитую кровеносную сеть, но по мере роста опухоли наблюдается отставание развития кровеносных сосудов по сравнению с быстро растущей массой опухолевых клеток, поэтому опухоли больших размеров из-за наблюдающейся в них гипоксии менее чувствительны к лучевой терапии.

Все заболевания, вызывающие дыхательную или сердечно-сосудистую недостаточностью и солровождающиеся гипоксией, также оказывают влияние на радиочувствительность.

Определенное значение имеет возраст пациента. Опухоли детей значительно более чувствительны к ионизирующему излучению, что вызывает необходимость соответствующей коррекции дозы облучения. У пожилых людей опухоли более устойчивы к облучению, что связано со снижением процессов Имеет значение фаза деления клетки. Наиболее уязвима для радиотерапии клетка в фазу митоза.

Разницу в радиочувст­вительности злокачествен­ной опухоли и окружаю­щих ее здоровых тканей определяют как терапев­тический интервал радио­чувствительности. Чем больше терапевтиче­ский интервал, тем легче добиться разрушения эле­ментов опухоли при сохра­нении жизнеспособности окружающих тканей.

С целью повышения радиочувствительности опухолей и защиты нормальных окружающих тканей используют различные радиомодификаторы. Сюда можно отнести применение гипербарической оксигенации для повышения содержания кислорода в клетке, использование гипоксии для защиты нормальных тканей, применение гипертермии, гипергликемии, низкоэнергетического лазерного излучения, синхронизаторов клеточного деления и др.

Лечебное применение ионизирущих излучений возможно лишь при четкой характеристике пучка излучений и точной количественной оценке энергии, поглощенной в облучаемых тканях. Все методы регистрации и количественного определения величины поглощенной энергии называются дозиметрией. Ее основным понятием является доза излучения – величина энергии, поглощенной в единице массы облучаемого вещества.

Для характеристики источника излучения введено понятие экспозиционной дозы. Экспозиционная доза измеряется в воздухе с помощью дозиметров. Единицей ее измерения является Рентген или Кулон на кг.

Основной количественный показатель воздействия облучения на ткани – это поглощенная доза. Она характеризуется величиной энергии, поглощенной в единице массы облучаемого вещества. Единицей измерения поглощенной дозы является Грей.

Источниками ионизирующих излучений являются радионуклиды или специальные электрофизические установки. Энергия ионизирующих излучений измеряется в электрон-вольтах, килоэлектрон-вольтах (сокращенно Кэв) и мега электрон-вольтах (Мэв). Ионизирующие излучения, имеющие энергию свыше 1 Мэв, относятся к высокоэнергетическим. Энергия излучения во многом определяет пространственное распределение поглощенной дозы в облучаемом объекте.

Основные виды ионизирующих излучений,

применяемых в онкологии

Приступая к лечению больного врач стремится выбрать такой вид излучения, который по своим физическим свойствам будет оптимальным для лечения конкретной опухоли. Ведь каждый вид излучения обладает лишь ему присущим распределением поглощенной дозы в теле человека.

Вот краткая характеристика основных видов ионизирующих излучений, используемых на практике.

Рентгеновское или низкоэнергетическое тормозное излучение получают в рентгеновской трубке. Этот вид излучения применяется в онкологии около 100 лет. Максимум поглощенной дозы расположен на поверхности кожи, а затем происходит быстрый спад дозы. Рентгеновское излучение применяют для лечения поверхностных опухолей, таких как рак кожи, губы.

Тормозное высокоэнергетическое излучение используют для лечения глубокорасположенных новообразований, таких как рак легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы. Получают данный вид излучения в линейных или циклических ускорителях. Энергия тормозного высокоэнергетического излучения составляет от 5 до 25 Мегаэлектрон-вольт. Зона максимума ионизации для высокоэнергетического тормозного излучения находится на глубине нескольких сантиметров и зависит от энергии излучения. Поверхностные ткани существенно не облучаются. Недостат­ком данного вида излучения является сравнительно медленный спад дозы.

Одним из наиболее распространенных видов ионизирующих излучений является гамма-терапия. В качестве источников гамма-лучей используются радионуклиды Cs , Со. Максимум до­зы при использо­вании гамма-излучения 60 Со сдвинут с поверх­ности тела вглубь на 0,5 см что уменьшает облучение кожи. Гамма-излучение является универсальным по своим характеристикам. Оно применяется для лучевой терапии опухолей любых локализаций.

Бетта-излучение возникает при радиоактивном распаде радионуклидов золота, йода, стронция, железа и др. Пробег бетта-частиц в воздухе составляет около 3 см, а в тканях около 1 см. Применяют бетта-излучающие изотопы при контактной лучевой терапии. Кроме того, в настоящее время их используют при метастазах рака щитовидной железы, рака предстательной железы, при лечении рака молочной железы и др.

Следующий вид ионизирующих излучений – электронный высокоэнергетический пучок, получаемый в ускорителях. Электроны ис­пользуют в тех случаях, когда проникновение луча в ткань должно быть ограничено несколькими сантиметрами (

Нейтронное излучение возникает при распаде радионуклидов (калифорния) или в ускорителях. Нейтронное излучение эффективно при радиорезистентных опухолях. Наличие изотопов позволяет применять данный вид излучения при контактной радиотерапии. Пучок нейтронов, получаемый в ускорителях, имеет характеристики, сходные с рентгеновским излучением.

Дистанционные и контактные методы лучевой терапии

При использовании контактных методов облучения радиоактивные источники помещаются в опухоли или в непосредственной близости от нее. Полная реализация энергии излучателей на расстоянии до нескольких миллиметров позволяет создавать высокие дозы облучения в органе-мишени без повреждения окружающих нормальных тканей. При контактной лучевой терапии используют гамма-, бета- и нейтронное излучение. Различают открытые и закрытые формы радионуклидов. Источники гамма- и нейтронного излучения помещены в герметически закрытые оболочки, исключающие их попадание в окружающую среду. Бетта-излучающие изотопы представлены в виде различных растворов. При их использовании происходит некоторое всасывание в кровь и выведение из организма больного с естественными выделениями, при дыхании. При этом происходит радиоактивное заражение окружающей среды, что заставляет применять их в специальных отделениях лучевой терапии, снабженных аппаратурой для хранения и обезвреживания радиоактивных отходов.

При контактной лучевой терапии существуют 3 основных способа подведения источника радиации.

Первый – это внутриполостной метод облучения. Он приме­няется при лечении опухолей, возникших в стенке какой-либо полости тела или полого органа (прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища, пищевода, носоглотки и т.д.). При этом источник излучения с помощью специальных аппликаторов, зондов или баллонов вводят в естественные полости тела. Контактное облучение такого типа осуществляется с помощью аппаратуры типа "АГАТ-ВТ", "Микроселектрон" и др. Разновидностью внутриполостного ме­тода является бетта-терапия, осуществляемая путем прямого введе­ния жидкого радиоактивного препарата в закрытые полости тела (брюшную, плевральную) при плевритах, асцитах.

Внутритканевой метод облучения заключается в непосредствен­ном введении радиоактивных препаратов в ткань опухоли. Его применяют в основном при ограниченных новообразованиях, объем которых можно точно определить. Для гамма- и нейтронной терапии исполь­зуются закрытые радиоактивные препараты в иглах, проволоке, зернах. Для бетта-терапии применяют открытые радиопрепараты (коллоидные растворы), введение которых осуществляют через инъекционные иглы .

Следующий – это аппликационный метод облучения, при котором закрытые ра­диоактивные препараты с помощью муляжей, масок, аппликато­ров размещают на поверхности облучаемого участка. Этот ме­тод применяется для лечения злокачественных опухолей кожи и слизистых оболочек, распространяющихся вглубь на 1-3 мм для бетта-терапии и на 1-2 см для гамма-терапии.

Вследствие того, что при контактном облучении дозное поле со­средоточено преимущественно в зоне опухоли, контактная терапия применяется при локально ограниченных опухолях или после дистанционной лучевой терапии. Она наиболее широко используется при лечении больных раком пищевода, шейки и тела матки, молочной железы, языка, дна полости рта, губы, кожи. Применение контактной лучевой терапии позволяет значительно улучшить результаты лечения больных. Последовательное применение дистанционной и контактной лучевой терапии называется сочетанной лучевой терапией.

Интраоперационная лучевая терапия - это метод лечения онко­логических больных однократным подведением высокой дозы, когда доступ к мишени обеспечивается хирургическим путем и облучается либо сама опухоль, либо ложе после ее удаления.

Важным этапом лучевого лечения является фиксация пациен­та. Для этого используют маски, накладываемые на разные части тела, фиксирующие матрасы для фиксации всего тела, подголов­ники для фиксации головы (рис. 16).

Все это позволяет с высокой точностью подводить заданную до­зу к геометрически ог­раниченному объему, который содержит, или имеет большую вероят­ность содержать ткани, подлежащие облучению с целью повысить дозу в опухоли при этом серьезно не повреждая нормальные ткани

Рационально использовать современные методы лучевой те­рапии практически невозможно без высокоточной предлучевой топометрической подготовки (ПТП). Под ПТП понимают:

- систему определения линейных размеров, площадей и объе­мов патологических образований, органов и анатомических структур;

- обозначение их в количественных терминах; -обозначение синтопии патологических образований и смеж­ных органов в зоне интереса;

- изготовление топометрических карт в масштабе 1:1;

- обозначение на поверхности тела пациента ориентиров для центрации пучка ионизирующего излучения;

- проведение визуального контроля в процессе лечения. Все топометриче-

ские исследования проводят в тех же по­ложениях, в которых будет облучаться больной

Необходимо также использовать средства, обеспечивающие точность и воспроизводимость укладки больного (держатели ко­нечностей, валики, маски, линейки угловые измерители, различ­ные маркеры и др.)

Реализация программы гарантии качества в лучевой терапии требует получения достоверной первичной дозиметрической ин­формации. Необходимо проводить измерения радиационных ха­рактеристик терапевтических пучков излучения, радиационных полей и поглощенной дозы в фантомах, полей рассеянного излу­чения в каньонах с терапевтическими установками (в целях радиа­ционной безопасности пациентов и персонала), прямые измерения радиационных полей и поглощенной дозы на больных.

Для решения этих задач необходимо иметь соответствующую контрольно-измерительную аппаратуру

Дозиметриче­ское планирование (ДП) является од­ним из наиболее сложных этапов ле­чебной технологии. Основной его зада­чей является обес­печить максимум дозы в опухоли при минимальных лу­чевых повреждени­ях здоровых орга­нов и тканей, особенно в некоторых критических зонах.

Самым доступным способом модификации терапевтического интервала является использование нестандартных схем фракцио­нирования во времени дозы контактного и дистанционного облу­чения. На биологические эффекты ионизирующего излучения ока­зывают существенное влияние величина облучаемого объема, мощность дозы при которой проводят облучение, фракционирова­ние дозы, радиобиологические свойства облучаемых опухолей и нормальных тканей. Эти факторы необходимо учитывать при пла­нировании как контактного, так и сочетанного с ним дистанцион­ного компонентов облучения.

Существует несколько методов установления изоэффективности различных режимов дистанционного и контактного облучения. Широко распространены методы оценки биологического эффекта ионизирующего излучения в нормальных тканях на основе кон­цепции ВДФ.

Лучевая терапия — это один из ведущих методов противоопухолевого лечения, основанный на использовании ионизирующего излучения. Может применяться как самостоятельный вид терапии, так и в рамках комбинированного/комплексного лечения (совместно с другими методами), в качестве радикальной, нео- и адъювантной, консолидирующей, профилактической и паллиативной терапии.

• Виды лучевой терапии
• Этапы лучевой терапии
• Побочные эффекты лучевой терапии
• Химиолучевая терапия

Виды лучевой терапии

Уже несколько десятилетий человечество изучает воздействие ионизирующего излучение на организм человека. При этом акцентируется внимание как на положительном, так и отрицательном эффекте, возникающем при его применении. Разрабатываются новые методы, которые позволяют добиваться максимального лечебного эффекта при снижении отрицательного действия на организм. Улучшается оборудование для проведения лучевой терапии, появляются новые технологии облучения.

Сейчас классификация методов лучевой терапии довольно обширна. Мы остановимся только на самых распространенных методиках.

При контактной лучевой терапии источник излучения вводится непосредственно в опухоль или прилегает к ее поверхности. Это позволяет прицельно облучать новообразование с минимумом воздействия на окружающие его ткани.

К контактным видам лучевой терапии относятся:

1. Аппликационная лучевая терапия. Применяется при лечении поверхностно расположенных опухолей, например, новообразований кожи, слизистых оболочек гениталий. В этом случае используются индивидуально изготовленные аппликаторы, которые накладываются непосредственно на поверхность новообразования.
2. Внутриполостная лучевая терапия. Источник ионизирующего излучения вводится в просвет полого органа, например, в пищевод, мочевой пузырь, прямую кишку, полость матки или влагалища. Для облучения используются специальные аппликаторы (их называют эндостатами), которые заполняются радионуклидами.
3. Внутритканевое облучение. Источник ионизирующего излучения вводится непосредственно в ткань опухоли. Для этого используются интростаты, которые могут иметь вид игл, шариков, трубочек, заполненных источником излучения.

Кроме того, существует такой вид лечения, как радионуклидная терапия. В этом случае используются открытые источники излучения в виде растворов радионуклидов (радиофармацевтический препарат — РФП), которые при попадании в организм прицельно накапливаются в опухолевых очагах и уничтожают их. Чаще всего РФП вводится внутривенно. Наибольшее распространение получили следующие виды радионуклидной терапии:

• Терапия радиоактивным йодом. Используется для лечения ряда видов рака щитовидной железы, поскольку йод избирательно накапливается в тиреоидной ткани.
• Применение остеотропных РФП используется для лечения метастазов в костях или костных опухолей.
• Радиоиммунотерапия — радионуклиды присоединяют на моноклональные антитела, чтобы добиться прицельного воздействия на опухолевую ткань.

При дистанционной лучевой терапии источник излучения находится на расстоянии от тела пациента, при этом на пути его прохождения могут лежать здоровые ткани, которые в процессе проведения терапии также подвергаются облучению, что приводит к развитию осложнений разной степени выраженности. Чтобы их минимизировать, разрабатываются различные технологии, позволяющие сконцентрировать максимальную дозу ионизирующего излучения непосредственно на в мишени (опухоли). С данной целью используются:

• Короткофокусная рентгенотерапия. При облучении используется рентгеновское излучение малой и средней мощности, которое способно проникать в ткани на глубину до 12 мм. Метод назван так из-за того, что источник располагается на коротком расстоянии от облучаемой поверхности. Таким способом лечат неглубокие опухоли кожи, вульвы, конъюнктивы и век, ротовой полости.
• Гамма-терапия. Этот вид излучения имеет большую проникающую способность, поэтому может использоваться для лечения более глубоко расположенных опухолей, нежели рентген-терапия. Однако сохраняющаяся большая нагрузка на окружающие органы и ткани приводят к ограничению возможности использования данного метода в современной онкологии.
• Фотонная терапия. Именно этим видом излучения проводится лучевое лечение большинства онкологических пациентов в современном мире. Достаточно высокая проникающая способность в сочетании с высокотехнологичными способами подведения дозы (IMRT и VMAT), достаточно совершенные системы планирования позволяют очень эффективно использовать этот вид излучения для лечения пациентов с приемлемыми показателями токсичности.
• Применение корпускулярного излучения (электроны, протоны, нейтроны). Эти элементарные ядерные частицы получают на циклотронах или линейных ускорителях. Электронное излучение используют для лечения неглубоких опухолей. Большие надежды возлагаются на протонную терапию, с помощью которой можно максимально прицельно подводить высокие дозы излучения к глубоко расположенным опухолям при минимальном повреждении здоровых тканей за счет выделения радиационной дозы на определённом отрезке пробега частиц, однако пока эти виды излучения играют сравнительно небольшую роль в лечении онкологических заболевания из-за своей высокой стоимости и ряда не до конца решённых технологических аспектов реализации метода.

Этапы лучевой терапии

Весь процесс проведения лучевой терапии делят на три этапа:

• Предлучевая подготовка (КТ-симуляция), этап выбора объёмов облучения и критических структур, этап дозиметрического планирования, верификации плана лучевой терапии.
• Этап облучения.
• Постлучевой этап.

Как правило, этап планирования занимает несколько дней. В это время проводятся дополнительные исследования, которые призваны дать возможность врачу более точно оценить границы опухоли, а также состояние окружающих ее тканей. Это может повлиять на выбор вида лучевой терапии, режима фракционирования, разовой и суммарной очаговых доз. Основой же данного этапа является выполнение так называемой КТ-симуляции, то есть компьютерной томографии необходимого объёма с определёнными параметрами и в определённом положении тела пациента. Во время КТ-симуляции на кожу пациента и/или его индивидуальные фиксирующие устройства наносятся специальные метки, призванные помочь правильно укладывать пациента в дальнейшем, а также облегчить задачу навигации по время проведения сеансов облучения.

Затем врач-радиотерапевт рисует объёмы облучения и критических структур (тех, на которые будет предписано ограничение дозы) на полученных срезах КТ с учётом данных других диагностических модальностей (МРТ, ПЭТ). Далее формируется задача для медицинского физика, включающая определение доз, которые должны быть подведены к мишени, мишеням или отдельным её частям, а также тех, которые не должны быть превышены в объёмах здоровых органов и тканей. Медицинский физик разрабатывает дозиметрический план в соответствии с заданными параметрами, при соблюдении которых и успешной верификации данного плана на фантоме, можно считать пациента готовым к лучевой терапии.

На этапе подготовки к лучевой терапии пациенту рекомендуется придерживаться нескольких правил:

• Отказаться от средств, раздражающих кожу.
• Если на коже в месте воздействия имеются повреждения или элементы сыпи, следует проконсультироваться с врачом.
• Если предполагается лучевая терапия в челюстно-лицевой области, требуется санация полости рта.
• Воздержаться от загара.
• Главное правило на любом этапе: обсудить все нюансы предстоящих подготовки и лечения с лечащим врачом-радиотерапевтом и строго придерживаться полученных рекомендаций!

Проведение этапа облучения будет зависеть от выбранного метода лучевой терапии.

Проведение дистанционной лучевой терапии

Продолжительность курса дистанционной лучевой терапии зависит от выбранного режима фракционирования, а также цели лечения. Паллиативные курсы, как правило, короче неоадъювантных и адъювантных, а те, в свою очередь, менее продолжительны, чем радикальные. Однако подведение радикальной дозы возможно и за один-несколько сеансов в зависимости от клинической ситуации. В таком случае курс дистанционной лучевой терапии называется стереотаксической радиотерапией или радиохирургией. Варьирует и кратность сеансов в день и в неделю: чаще всего используются схемы с пятью сеансами в неделю, однако могут быть предложены и 2-3 сеанса в день (гиперфракционирование) и схемы с 1-4 и 6 сеансами в неделю.

Во время облучения пациент в подавляющем большинстве случаев располагается лежа на столе специальной установки. Крайне необходимо соблюдать полную неподвижность во время сеанса облучения. Для достижения этого могут использоваться специальные фиксирующие устройства и системы иммобилизации.

Перед тем как включить установку, медперсонал покидает помещение, и дальнейшее наблюдение осуществляется через мониторы или окно. Общение с пациентом осуществляется по громкой связи. Во время выполнения сеанса, части аппарата и стол с пациентом совершают движения по заданной траектории. Это может создавать шум и беспокойство у больного. Однако бояться этого не стоит, поскольку вся процедура контролируется.

Сам сеанс лучевой терапии может длиться как 5-10, так и 60-120 минут, чаще — 15-30 минут. Само воздействие ионизирующего излучения не вызывает никаких физических ощущений. Однако в случае ухудшения самочувствия пациента во время сеанса (выраженной боли, судороги, приступа тошноты, паники), следует позвать медицинский персонал заранее оговоренным способом; установку сразу отключат и окажут необходимую помощь.

Контактная лучевая терапия (брахитерапия)

Брахитерапия проводится в несколько этапов:

1. Введение в облучаемую зону неактивных проводников — устройств, в которые затем имплантируют источник ионизирующего излучения. При внутриполостной лучевой терапии используются приспособления, называемые эндостатами. Их устанавливают непосредственно в полость облучаемого органа и рядом с ним. При внутритканевой лучевой терапии используются интростаты, которые устанавливаются непосредственно в ткань опухоли по заранее просчитанной схеме. Для контроля их установки, как правило, используются рентгенологические снимки.
2. Перемещение источника излучения из хранилища в интро- и эндостаты, которые будут облучать опухолевую ткань. Время облучения и особенности поведения пациента будут зависеть от вида брахитерапии и используемого оборудования. Например, при внутритканевой терапии, после установки источника ионизирующего излучения пациент может покинуть клинику и прийти на повторную процедуру через рекомендуемый промежуток времени. Весь этот период в его организме будет находиться интростат с радионуклидами, которые будут облучать опухоль.

Проведение внутриполостной брахитерапии будет зависеть от используемых установок, которые бывают двух типов:

• Установки низкой мощности дозы. В этом случае один сеанс облучения длится около 2-х суток. Под наркозом имплантируются эндостаты. После контроля правильности их установки и введения радионуклидов, пациент переводится в специальное помещение, где должен будет находиться все время, пока длится процедура, соблюдая строгий постельный режим. Разрешается только немного поворачиваться на бок. Вставать категорически запрещено.
• Установки высокой мощности дозы. Время облучения составляет несколько минут. Для установки эндостатов наркоза не требуется. Но во время процедуры все равно необходимо лежать абсолютно неподвижно. Внутриполостная лучевая терапия установкой высокой мощности проводится несколькими сеансами с интервалами от одного дня до одной недели.

При радионуклидной терапии пациент принимает радиофармпрепараты внутрь в виде жидкого раствора, капсул или инъекций. После этого он помещается в специальную палату, имеющую изолированную канализацию и вентиляцию. По истечении определенного срока, когда мощность дозы снизится до приемлемого уровня, проводится радиологический контроль, пациент принимает душ и переодевается в чистую одежду. Для контроля результатов лечения проводится сцинтиграфия, после чего можно покинуть клинику.

Лучевая терапия является серьезным стрессом для организма. У многих пациентов в этот период ухудшается самочувствие. Чтобы его минимизировать рекомендуется придерживаться следующих правил:

• Больше отдыхать. Минимизируйте физическую и интеллектуальную нагрузку. Ложитесь спать, когда почувствуете в этом необходимость, даже если она возникла в течение дня.
• Постарайтесь сбалансировано и полноценно питаться.
• Откажитесь на время проведения терапии от вредных привычек.
• Избегайте плотной обтягивающей одежды, которая бы могла травмировать кожу.
• Следите за состоянием кожи в месте облучения. Не трите и не расчесывайте ее, используйте средства гигиены, которые вам порекомендует врач.
• Защищайте кожу от воздействия солнечных лучей — используйте одежду и головные уборы с широкими полями.

Побочные эффекты лучевой терапии

Лучевая терапия, как и другие методы противоопухолевого лечения, вызывает ряд осложнений. Они могут быть общими или местными, острыми или хроническими.

Острые (ранние) побочные эффекты развиваются во время проведения радиотерапии и в ближайшие недели после неё, а поздние (хронические) лучевые повреждения — через несколько месяцев и даже лет после ее окончания.

Угнетенное эмоциональное состояние

Подавляющее большинство пациентов, проходящих лечение по поводу злокачественного новообразования, испытывают тревожность, страх, эмоциональное напряжение, тоску и даже депрессию. По мере улучшения общего состояния, эти симптомы стихают. Чтобы облегчить их, рекомендуется чаще общаться с близкими людьми, принимать участие в жизни окружающих. При необходимости рекомендуется обратиться к психологу.

Чувство усталости

Чувство усталости начинает нарастать через 2-3 недели от начала терапии. На это время рекомендуется оптимизировать свой режим дня, чтобы не подвергаться ненужным нагрузкам. В то же время нельзя полностью отстраняться от дел, чтобы не впасть в депрессию.

Изменение крови

При необходимости облучения больших зон, под воздействие радиации попадает костный мозг. Это в свою очередь приводит к снижению уровня форменных элементов крови и развитию анемии, повышению риска кровотечения и развития инфекций. Если изменения выражены сильно, может потребоваться перерыв в облучении. В ряде случаев могут назначать препараты, стимулирующие гемопоэз (кроветворение).

Снижение аппетита

Обычно лучевая терапия не приводит к развитию тошноты или рвоты, но снижение аппетита наблюдается довольно часто. Вместе с тем, для скорейшего выздоровления требуется полноценное высококалорийное питание с высоким содержанием белка.

Побочные реакции со стороны кожи

Вероятность развития кожных реакций и их интенсивность зависят от индивидуальных особенностей пациента. В большинстве случаев через 2-3 недели в области воздействия возникает покраснение. После окончания лечения оно сменяется пигментированием, напоминающим загар. Чтобы предотвратить чрезмерные реакции, могут назначаться специальные кремы и мази, которые наносятся после окончания сеанса. Перед началом следующего их необходимо смыть теплой водой. Если реакция выражена сильно, делают перерыв в лечении.

Реакции со стороны полости рта и горла

Если облучают область головы и шеи, могут развиться лучевой стоматит, который сопровождается болью, сухостью во рту, воспалением слизистых, а также ксеростомия вследствие нарушения функции слюнных желез. В норме эти реакции проходят самостоятельно в течение месяца после окончания лучевой терапии. Ксеростомия может беспокоить пациента в течение года и более.

Осложнения со стороны молочной железы

При прохождении лучевой терапии по поводу рака молочной железы могут возникать следующие реакции и осложнения:

• Покраснение кожи груди.
• Отек груди.
• Боль.
• Изменение размера и формы железы из-за фиброза (в некоторых случаях эти изменения остаются на всю жизнь).
• Уменьшение объема движения в плечевом суставе.
• Отек руки на стороне поражения (лимфедема).

Побочное действие на органы грудной клетки

• Воспаление слизистой пищевода, которое приводит к нарушению глотания.
• Кашель.
• Образование мокроты.
• Одышка.

Последние симптомы могут свидетельствовать о развитии лучевого пневмонита, поэтому при их возникновении следует немедленно обратиться к вашему врачу.

Побочные реакции со стороны прямой кишки/петель кишечника

• Расстройство стула — диарея или наоборот, запоры.
• Боли.
• Кровянистые выделения из заднего прохода.

Побочные действия со стороны мочевого пузыря

• Учащенное болезненное мочеиспускание.
• Наличие примеси крови в моче иногда может быть настолько выраженным, что моча приобретает кроваво-красный цвет.
• Наличие патологических примесей в моче — кристаллы, хлопья, гнойное отделяемое, слизь.
• Уменьшение емкости мочевого пузыря.
• Недержание мочи.
• Развитие везиковагинальных или везикоректальных свищей.

Побочные эффекты при облучении опухолей забрюшинного пространства, печени, поджелудочной железы

• Тошнота и рвота.
• Ознобы после сеансов.
• Боли в эпигастрии.

Химиолучевая терапия

Лучевая терапия довольно редко проводится в качестве самостоятельного лечения. Чаще всего она сочетается с каким-либо другим видом лечения: хирургическим, а чаще всего — с лекарственным. Это может быть как вариант одновременной химиолучевой терапии, так и последовательной, а также варианты сочетания лучевой терапии с иммунотерапией, таргетной и гормональной терапии. Такие виды лечения могут иметь ощутимо более высокую противоопухолевую эффективность, однако необходимо тщательно оценить риски совместных побочных эффектов, поэтому принятие решения о любом объёме лечения с онкологической патологией должен принимать мультидисциплинарный онкологический консилиум.