Инвалидность при опухоли спинного мозга

Клинико-экспертная характеристика. Тяжелое прогрессирующее заболевание нервной системы. Без своевременного оперативного лечения, а также при интрамендуллярной локализации или злокачественном характере опухоли приводят к резкому снижению или утрате трудоспособности. После удаления опухоли особое значение имеют: степень нарушения двигательных функций конечности, глубина и распространенность чувствительных расстройств, выраженность нарушения функций тазовых органов. Результаты лечения, а следовательно, и трудоспособность больных во многом зависят от ранней диагностики опухолей.

Методика выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Анализ данных анамнеза и динамика симптомов (неуклонное их нарастание), изучение проходимости субарахноидального пространства (ликвородинамические пробы, пневмомиелография), состава ликвора. Важно общесоматическое обследование (опухоли другой локализации). В послеоперационном периоде должно быть проведено тщательное неврологическое обследование с использованием дополнительных методов (электромиография) для уточнения функции конечностей.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Прогноз определяется степенью злокачественности и локализацией опухоли. Злокачественные опухоли в течение года и менее могут привести к синдрому поперечного поражения спинного мозга. Доброкачественные опухоли обычно развиваются дольше (1,5—2,5 года), а опухоли конского хвоста — иногда в течение 8—10 лет. Радикальный метод лечения опухолей спинного мозга — оперативный. Наилучшие результаты дает удаление экстрамедуллярных опухолей, особенно на ранней стадии заболевания (у 60—80% оперированных больных восстанавливается трудоспособность). При интрамедуллярных опухолях прогноз в отношении восстановления трудоспособности значительно хуже. Абсолютно неблагоприятен прогноз при метастатических опухолях. Больным, перенесшим операцию по поводу опухоли спинного мозга, доступен широкий круг профессий. Противопоказаны лишь работы, связанные с длительной ходьбой, значительным физическим напряжением, вынужденным положением, частыми наклонами и поворотами туловища, сотрясением тела.

Критерии определения группы инвалидности. Экспертиза трудоспособности должна проводиться с учетом характера опухоли (доброкачественная или злокачественная), доступности ее для полного удаления и исхода операции. Если диагноз окончательно не установлен или операция временно откладывается, то при умеренном нарушении функции конечностей и легком болевом синдроме больные признаются ограниченно трудоспособными (ввиду необходимости динамического наблюдения и неясности прогноза). При неоперабельности злокачественной опухоли с безусловно установленным диагнозом, определяют I группу инвалидности бессрочно. Больным, оперированным по поводу доброкачественных экстрамедуллярных опухолей, даже при благоприятном исходе операции ввиду необходимости особо щадящих условий жизни и неясности прогноза в отношении степени восстановления нарушенных функций на 1 год следует устанавливать II группу инвалидности. В дальнейшем вопрос о трудоспособности решается в зависимости от степени восстановления нарушенных функций, распространенности костного дефекта (количества дужек позвонков, удаленных во время операции), - профессии и условий труда больного.

Лица умственного, легкого физического труда (особенно ручного) обычно возвращаются к своей профессии (в необходимых случаях с ограничением по решению ВКК) и должны быть признаны трудоспособными. Больным, у которых после операции не произошло полного восстановления функций, имеются остаточные явления в виде умеренного пареза конечностей, легких расстройств тазовых органов, в связи с чем они не могут вернуться к прежней профессии и вынуждены перейти на работу меньшего объема или со снижением квалификации, устанавливают III группу инвалидности. При выраженных парезах нижних конечностей, тетрапарезах, значительных расстройствах функций тазовых органов определяют II группу инвалидности (при отсутствии восстановления нарушенных функций после наблюдения в течение 4 лет группу инвалидности устанавливают бессрочно). Эти больные в ряде случаев могут выполнять легкую ручную работу в специально созданных условиях или на дому. Основанием для установления I группы является выраженный тетрапарез или нижняя параплегия.

При реабилитации. Основным методом является операция. В дальнейшем комплексное лечение, направленное на максимальное восстановление нарушенных функций, развитие компенсации с последующим рациональным трудоустройством, включая и профессиональное обучение или переобучение. Больным с монопарезами или умеренными парапарезами нижних конечностей может быть рекомендовано обучение и переобучение в порядке индивидуального бригадного и курсового ученичества или в техникумах и профтехучилищах системы социального обеспечения. Рекомендуется приобретение профессии техника-технолога, агронома, зоотехника, бухгалтера, корректора, мастера по ремонту и сборке часов, киномеханика, слесаря по электроприборам, чертежника, конструктора и др. Инвалиды II и I группы часто могут выполнять легкую работу в специально созданных условиях или на дому. Важное значение в реабилитации инвалидов с нижней параплегией или парапарезом может иметь снабжение их автомобилем или мотоколяской с ручным управлением, а также рабочими и бытовыми приспособлениями.

Доброкачественные или злокачественные новообразования в области спинного мозга встречаются достаточно редко - всего в 10 % случаев всех патологий органа. Они могут быть первичными или вторичными (метастазы рака соседних органов). Симптомы опухоли спинного мозга могут не проявляться длительное время, особенно если она имеет доброкачественный характер. Рост новообразования ухудшает ситуацию. У мужчин и женщин заболевание развивается с одинаковой частотой. Редко опухоль появляется у людей преклонного возраста и детей.

Причины появления

Прежде чем рассмотреть симптомы опухоли спинного мозга, нужно узнать, почему она появляется. Причины бывают двух типов.

Генетические изменения на этапе внутриутробного развития.
Метастазы новообразований других органов.
Ранее перенесенные онкологические болезни.
Частые стрессовые ситуации, эмоциональные всплески.
Нейрофиброматоз.
Нарушения функциональности иммунитета.
Воспалительные патологии.
Церебротинальный ангиоматоз.
Травма позвоночного столба.

Сложная экологическая обстановка.
Проживание в непосредственной близости с высоковольтными линиями.
Влияние радиации.
Воздействие химикатов, токсических средств.

Доброкачественная опухоль спинного мозга, если она не растет, может не проявляться длительное время и обнаруживается совершенно случайно.

Классификация болезни

Классификация опухолей спинного мозга такова:

По происхождению: первичные, вторичные.
По уровню доброкачественности: гистологические (клеточный рак: ангиома, липома, саркома), топографические.

Также недуг классифицируется месту расположения:

Интрамедуллярная опухоль спинного мозга. Она разрастается внутри позвоночника и способна поражать вещество головного мозга. Главная опасность таких образований заключается в травмировании позвоночного столба. Образование таких опухолей связано с нарушением в структуре спинномозговой жидкости в случае передавливания яремной вены. У человека нарушается подвижность, а также ухудшается чувствительность.
Экстрамедуллярная опухоль спинного мозга. Такие виды новообразований считаются самыми коварными. Они начинают расти на внешней оболочке спинного или головного мозга. Их опасность заключается в том, что они дают метастазы. Такие образования характеризуются четкой неврологической симптоматикой. Для их удаления используются малоинвазивные методы, чтобы избежать повреждения спинного мозга.
Интрадуральные опухоли. Они растут в оболочке спинного мозга и давят на него, вызывая различную тяжелую симптоматику. Такие образования могут обнаруживаться и на нервных отростках. Чаще всего они являются первичными, однако имеют благоприятный исход. Хирургическое вмешательство тут необходимо только в случае быстрого увеличения размеров опухоли.
Экстрадуральные. Такие опухоли развиваются реже всего. Они бывают истинными и ложными. В первом случае новообразование формируется внутри спинномозгового канала. Опухоль включает нервные корешки, наружный слой твердой оболочки, жировые клетки и кровеносные сосуды.

Также можно выделить такую классификацию новообразований:

Невринома. Чаще всего она развивается на месте высокодифферинцированных клеток. В большинстве случаев она доброкачественная и не представляет угрозы для жизни.
Липома. Это образование состоит из жировых клеток. Оно не склонно к перерождению, однако способно быстро расти и разрушать позвоночник, поэтому его функциональность нарушается.
Эпендимома. Она может быть доброкачественной или злокачественной. Развивается она в нервных проводящих тканях. Опасна тем, что способна давать метастазы в спинном мозге. Пораженные клетки распространяются посредством ликвора.
Ангиома. Ее особенностью является присутствие кровеносных и лимфатических сосудов. Если вовремя не вмешаются врачи, то есть риск возникновения внутреннего кровотечения.
Саркома. Такое образование является злокачественным. Оно может развиваться из любой соединительной ткани. Обнаруживается опухоль у пациентов старше 25 лет.

Опухоли головного и спинного мозга опасны осложнениями, поэтому при малейших признаках поражения органа нужно обследоваться.

Симптоматика патологии

В большинстве случаев симптомы опухоли спинного мозга неспецифичны, поэтому сразу заподозрить патологию получается далеко не всегда. Общие проявления болезни таковы:

Болевой синдром в области спины, имеющий свойство распространяться на весь позвоночник.
Атрофия мышечной ткани.
Нарушение чувствительности в руках или ногах (в зависимости от локализации опухолевого процесса) или полный паралич.
Проблемы с походкой: человек может спотыкаться и падать.
Снижение тактильной чувствительности.
Парезы и параличи.
Нарушение кишечной моторики, работы выделительной системы.
Сонливость, быстрая утомляемость, общая слабость.
Проблемы с глотанием: трудности при разговоре.
Патологии сердечной системы.
Вегетативные дисфункции. При значительном развитии опухолевого процесса нарушается работа выделительной системы. На последних стадиях развития патологии наблюдается недержание кала, самопроизвольное выделение мочи.

Также некоторые симптомы опухоли спинного мозга можно объединить в синдромы: корешковый, проводниковый.

Проявления болезни в зависимости от локализации

Симптомы опухоли спинного мозга (прогноз недуга зависит от степени поражения) определяются также местом расположения новообразования. Причем проявления несколько отличаются:

Опухоли шейного отдела спинного мозга. У пациента появляется боль в этой области, причем она распространяется на другие части позвоночника. Мышцы постепенно атрофируются, чувствительность и подвижность рук ограничивается. Патология распространяется на диафрагму, поэтому у человека нередко развивается дыхательная недостаточность.
Опухоль в грудной части. Тут болевой синдром имеет опоясывающий характер. Чувствительность может исчезать и в руках, и в ногах. Двигательные функции тоже нарушаются.
Опухоль в поясничном отделе. Болевой синдром распространяется на нижнюю часть спины и живота. Происходит нарушение кровообращения внутренних органов. Мышцы бедра атрофируются. Если подвижность и чувствительность ног ухудшается, то руки при этом не страдают.
Опухоль в крестцовой части. Пациент ощущает боль, которая распространяется на ноги и поясницу. Она часто усиливается в ночное время и при движении.

Несмотря на локализацию новообразования, необходимо постараться определить симптомы опухоли спинного мозга на ранних стадиях развития. В этом случае увеличивается шанс на благоприятный исход.

Стадии развития

Нужно помнить, что любое повреждение спинного мозга отличается коварностью, ведь симптомы не всегда специфичны. Можно выделить несколько стадий развития патологии:

Неврологическая. Тут наблюдается потеря чувствительности в легкой степени. В области спины обнаруживается болевой синдром, но его интенсивность незначительна. На такой стадии пациент может находиться годами, не подозревая о проблеме. Таким течением часто характеризуются доброкачественные опухоли с медленным ростом. На протяжении 10-15 лет человек не обращается к доктору, так как и не подозревает о всей серьезности ситуации.
Браун-Сакаровская. После того как новообразование разрастется, оно начинает давить на спинной мозг и может смещать его. Тут симптоматика усиливается.
Парапарез. На этом этапе происходит нарушение функциональности вегетативной системы, органов тазовой области. Сенсомоторные расстройства становятся более выраженными. У человека появляется паралич конечностей, причем он может быть как временным, так и постоянным. В области над новообразованием кожа становится красной. Если опухоль злокачественная, то паралич наступает в течение 3-4 месяцев. Длительность жизни тут составляет полгода-год.

Если появились симптомы опухоли спинного мозга, прогноз определяется степенью развития и злокачественности патологического процесса, эффективностью и своевременностью терапии.

Диагностика болезни

Симптомы опухоли шейного отдела спинного мозга во многом схожи с поражением других его частей, но тактика лечения всегда подбирается индивидуально. Для этого следует пройти обследование, которое предполагает такие исследования:

Сбор анамнеза. Специалист должен выяснить, когда появились первые симптомы, чем характеризуется клиническая картина.
Исследование структуры хромосом. При онкологическом поражении клеток изменяется их ДНК.
Рентгенография. Делается она в двух проекциях. Благодаря такому исследованию можно обнаружить расширение позвонковых дужек, разрушение костной ткани, ее смещение.
Миелография. Представленное исследование предусматривает использование водорастворимого контраста.
Анализ крови на онкомаркеры.
Ангиография - контрастное определение состояния кровеносных сосудов спинного мозга.
Неврологическое исследование. Тут проверяется чувствительность частей тела, рефлексы, уровень мышечного тонуса, сенсорная сила.
КТ или МРТ. Указанные методики дают полную и точную информацию относительно типа и локализации образования, степени поражения позвоночника и спинного мозга.
Спинномозговая пункция. В ликворе может присутствовать слишком большое количество белка.
Сцинтиграфия. Она применяется при подозрении на наличие онкологической опухоли. Исследование способно обнаружить ее на ранних стадиях развития.

Диагностика обязательно должна быть дифференциальной. Важно отличить опухоль от межпозвоночной грыжи, врожденных аномалий строения позвоночника, атрофического склероза (не менее опасное заболевание), спинномозгового инсульта.

Лечение болезни

По МКБ опухоли спинного мозга присвоены такие коды: С.72 (злокачественное новообразование), D.33.3 (доброкачественные новообразования). В любом случае заболевание необходимо лечить, чтобы не возникло осложнений. Существуют разные методы терапии.

Способы лечения

Название метода	Особенности
Терапевтический	Он используется на любом этапе лечения, но самым эффективным будет только на ранних стадиях развития патологии, когда иммунитет еще может самостоятельно бороться с опухолью. Лекарства помогают при небольшом объеме пораженных тканей и отсутствии метастазов, если новообразование не растет слишком быстро
Хирургический	Удаление опухоли спинного мозга - основной способ лечения, который в некоторых случаях помогает полностью избавиться от проблемы. Успех вмешательства зависит от общего состояния пациента, степени распространения патологического процесса и поражения спинного мозга, уровня его злокачественности. Интрамедуллярная опухоль спинного мозга трудно поддается лечению, так как развивается внутри позвоночника и может повреждать его
Ультразвуковая аспирация	Это малоинвазивный способ борьбы с болезнью, который заключается в удалении образования путем ультразвукового луча. Он наводится прямо на опухоль, причем с высокой точностью. Побочных эффектов такая операция практически не вызывает
Лучевая терапия	При опухоли спинного мозга операция является единственным способом устранить проблему. Но она требует дополнительного лечения и реабилитации. Лучевая терапия применяется в том случае, если небольшую часть поврежденных клеток не получилось удалить. Ее используют, если опухоль неоперабельна или присутствуют метастазы. Существенным недостатком такого метода терапии является огромное количество побочных эффектов, ведь повреждаются здоровые ткани. Чтобы восстановиться после такого лечения, требуется длительное время
Химиотерапия	Ее назначение зависит от распространенности патологического процесса. Тут очень важно правильно подобрать препараты. Вводятся они преимущественно внутривенно, хотя в редких случаях инъекции делаются в мышцу
Радиотерапия	На опухоль специалисты воздействуют потоком гамма-лучей. Он способен полностью уничтожить ДНК пораженных клеток. Назначается такое лечение чаще при больших новообразованиях

Что касается использования народных средств, то они должны быть разрешены врачом. При этом стоит помнить, что отвары не являются панацеей и не могут избавить от новообразования. Но уменьшить его размеры, приостановить рост, укрепить иммунитет народные рецепты могут.

Особенности терапевтической схемы

Общие принципы лечения в этом случае таковы:

Следует принимать такие отвары трав, которые восстанавливают иммунитет, нормализуют функциональность внутренних органов, очищают организм от токсинов.
Стараться проходить назначенные курсы терапии, чтобы исключить развитие метастазов.
Соблюдать диету.
Стараться сохранять эмоциональное, психологическое равновесие. Нестабильность нервной системы только усугубит положение.

После оперативного вмешательства пациенту требуется длительный период реабилитации. Он предусматривает применение массажа, лечебной гимнастики, а также физиотерапевтических процедур. Их целью является быстрое восстановление поврежденных тканей и подвижности позвоночника, улучшение чувствительности конечностей. Регулярное выполнение упражнений предотвратить мышечную атрофию, улучшит кровообращение и микроциркуляцию, нормализует питание тканей.

Прогноз и осложнения заболевания

Тут все зависит от величины опухоли, степени повреждения спинного мозга, разрушения позвоночника. Своевременное удаление экстрамедуллярной опухоли дает шанс на полное выздоровление. Внутренние новообразования имеют более неблагоприятный прогноз. Даже операция не всегда может помочь, так как спинной мозг может быть слишком сильно поврежден.

Инвалидность вызывают первичные опухоли. При ранней диагностике и корректной терапии прогноз благоприятен. Если же лечение будет неправильным или запоздалым, то возникают такие осложнения:

Систематические боли в области спины, которые не получается снять даже сильными препаратами.
Нарушение подвижности и, как следствие, инвалидность.
Недержание кала, мочи.
Проблемы с чувствительностью определенных частей тела.

Своевременная терапия поможет избежать таких проблем. Однако пациенту необходимо обратиться к опытному специалисту. Самолечение в таком случае смертельно опасно.

Профилактика патологии

Специфических советов, которые могли бы на 100 % помочь избежать патологии, нет. Однако необходимо соблюдать общие рекомендации специалистов:

Вести активный образ жизни, отказаться от вредных привычек и продуктов, рационально питаться.
Своевременно обращаться к врачам при появлении непонятных симптомов, а также периодически проходить профилактические медицинские осмотры.
Укреплять иммунитет. Тут необходимо употреблять поливитамины, закалять организм.
Избегать вирусных и инфекционных патологий. Во время эпидемий не контактировать с зараженными людьми.
Избегать эмоциональных всплесков, стрессовых ситуаций.
Не допускать травм позвоночника.

Внимательное отношение к собственному здоровью поможет избежать появления патологии или же обнаружить ее на ранних стадиях, когда побороть ее будет проще. Опухоли спинного мозга могут оставить человека инвалидом или вообще убить, поэтому при появлении первых же симптомов необходимо обследоваться.

Клиническая картина опухоли спинного мозга зависит от уровня ее расположения, от локализации по отношению к веществу мозга. Течение заболевания зависит также от того, является опухоль доброкачественной или злокачественной.

При опухолях спинного мозга наблюдаются синдром поперечного поражения спинного мозга, блокада субарахноидального пространства и изменения спинномозговой жидкости.

Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга по своему расположению в отношении твердой мозговой оболочки делятся на субдуральные и эпидуральные. Чаще всего они развиваются из задних корешков спинного мозга, в связи с чем располагаются преимущественно на заднебоковой и задней его поверхности. В начальной стадии заболевания при экстрамедуллярной локализации опухоли преобладают корешковые явления. Следует однако учитывать, что при опухолях, располагающихся на передней и переднебоковой поверхности мозга, корешковые боли могут отсутствовать. По мере роста экстрамедуллярной опухоли начинается сдавление спинного мозга, часто приводящее вначале к развитию синдрома Броуна - Секара, но двигательные расстройства могут и сразу быть двусторонними. Дальнейший рост опухоли вызывает появление симптомов поперечного сдавления мозга, характер которых зависит от уровня расположения опухоли.

Интрамедуллярные опухоли локализуются обычно в области центрального канала. Для них характерно появление в качестве первого симптома расстройств чувствительности диссоциированного типа, подобных чувствительным нарушениям при сирингомиелии. Корешковые боли при этой локализации опухоли спинного мозга, как правило, отсутствуют. По мере роста опухоли к сегментарным расстройствам присоединяются двусторонние двигательные и чувствительные проводниковые нарушения.

Для опухолей конского хвоста характерно наличие корешковых болей, которые вначале чаще являются односторонними, а по мере роста опухоли становятся двусторонними и достигают большой интенсивности. Двигательные нарушения появляются поздно, возникают обычно также и расстройства функций тазовых органов. При опухолях конского хвоста наблюдается зависимость интенсивности спонтанных корешковых болей от положения тела больного (корешковый симптом положения). Боли усиливаются в горизонтальном положении тела и ослабляются или исчезают в положении сидя или стоя. При крупных опухолях конского хвоста рентгенологически иногда обнаруживаются местные изменения в позвонках, что позволяет уточнить локализацию опухоли.

Природа опухоли является главным фактором, определяющим послеоперационный прогноз, а следовательно, и трудоспособность больного. Прогноз при злокачественных опухолях неблагоприятный. Операция обычно обеспечивает продление жизни больного на срок от 2 до 8 месяцев. Иногда лучшие результаты в отношении продолжительности жизни получаются при сочетании оперативного удаления опухоли с перевязкой внутренней сонной артерии на стороне поражения.

У больных с доброкачественными опухолями нервной системы прогноз в отношении жизни и трудоспособности значительно лучше. Особенно это относится к больным с невриномами.

По данным Нейрохирургического института имени Бурденко, общая летальность среди больных, оперированных по поводу невриномы слухового нерва, составила 10%. Из 136 больных, прослеженных в отдаленные сроки после операции, 31,1% вернулись к своей работе, 26,2% вынуждены переменить профессию на близкую к основной и только 15,4% больных являлись инвалидами. Таким образом, у 58,3% больных полностью восстановилась трудоспособность. По данным того же института, у больных с опухолями спинного мозга смертность составила 4,6%, трудоспособность восстановилась у 62% больных, причем полностью у 43% больных, частично у 19%. И. Я. Раздольский приводит еще больший процент больных с опухолями спинного мозга, трудоспособность которых была восстановлена после лечения (у 63,9% больных полностью и у 21,3% - частично).

Для экспертизы трудоспособности больных с опухолью мозга очень важен вопрос о динамике восстановления утраченных функций после удаления опухоли.

Восстановление функций пораженных участков мозга после оперативного удаления экстрацеребральной или экстрамедуллярной опухоли происходит вследствие улучшения кровообращения в пораженном участке мозга, обратного развития отека, нормализации физиологических механизмов деятельности пораженного участка мозга. При медленном восстановлении функций пораженного участка мозга, например двигательного анализатора, происходит замещение функции погибших клеток и проводниковых систем другими нервными элементами. Компенсация нарушенной функции осуществляется здесь за счет рассеянных элементов анализатора, оставшихся сохранными, или за счет другого полушария в результате образования контралатеральных связей. Благодаря пластичности нервной системы возможно удовлетворительное восстановление функций даже при удалении массивных опухолей больших полушарий головного мозга.

При опухолях спинного мозга восстановление функций в большинстве случаев начинается в первые дни после операции и при небольшом, непродолжительном сдавлении спинного мозга продолжается несколько месяцев. Если операция была проведена в стадии параплегии, восстановление может продолжаться в течение многих месяцев и даже нескольких лет. После удаления массивных опухолей головного мозга восстановление функций также может задерживаться на многие месяцы, причем у части больных остаются стойкие нарушения (двигательные, чувствительные, речевые и др.).

Для восстановления трудоспособности больных, оперированных по поводу опухолей головного и спинного мозга, особое значение имеет правильное лечение в послеоперационном периоде, применение всего комплекса мероприятий, направленных на быстрейшее восстановление нарушенных функций. Сюда относится прежде всего медикаментозное и активное физиотерапевтическое лечение.

Врачебно-трудовая экспертиза при опухолях головного мозга. При экспертизе трудоспособности больных с опухолями мозга учитываются следующие основные моменты: 1) характер опухоли (злокачественная или доброкачественная; 2) подвергался ли больной оперативному лечению; 3) имелись ли рецидивы заболевания, повторные операции; 4) срок, прошедший после операции; 5) наличие симптомов органического поражения нервной системы и степень нарушения функций пораженных отделов мозга; 6) для опухолей гипофиза - результаты лучевой терапии, выраженность эндокринных и диэнцефальных нарушений; 7) возраст больного; 8) профессия обследуемого.

Больные с опухолями мозга могут направляться на ВТЭК в дооперационном периоде или до проведения лучевой терапии и после оперативного вмешательства. В дооперационном периоде больные свидетельствуются в случае первичного выявления опухоли во время прохождения комиссии или при отказе больного от оперативного вмешательства. Экспертное решение выносится также в отношении больных с иноперабильными опухолями мозга.

Вопрос о трудоспособности больных с опухолями нервной системы не, всегда разрешается легко. Довольно часто встречаются и ошибочные решения ВТЭК. Большинство ошибок при экспертизе трудоспособности этих больных связано с недоучетом характера опухоли и результатов оперативного вмешательства. Кроме того, экспертные ошибки неизбежны, если опухоль своевременно не диагностирована.

Распространенной ошибкой врачей ВТЭК является установление в течение многих лет второй или третьей группы инвалидности всем больным, оперированным по поводу опухоли мозга, независимо от степени нарушения функций и их восстановления. Объясняется это мнением, что прогноз при опухоли мозга всегда плохой. Хотя опухоль мозга действительно серьезное заболевание, тем не менее нельзя не учитывать современных достижений в лечении опухолей нервной системы и возможности восстановления трудоспособности. Реже встречаются недооценка тяжести состояния больного, и в результате этого слишком поспешный перевод после операции из II в III группу инвалидности.

При первичном выявлении опухоли головного мозга больные обычно не направляются на ВТЭК, а поступают в нейрохирургические стационары для оперативного лечения. Если заболевание выявлено в период прохождения ВТЭК, а характер опухоли остается неуточненным или не совсем благоприятным или имеются значительные нарушения функций организма, то таких больных следует признавать нетрудоспособными и направлять на лечение. Иногда больные отказываются от оперативного вмешательства и применения консервативного лечения (рентгенотерапия). В таких случаях вопрос о группе инвалидности решается индивидуально: больные могут быть на некоторое время признаны ограниченно трудоспособными, если степень нарушения функций нервной системы невелика, условия работы не противопоказаны. Если условия труда неблагоприятные, больной не имеет профессии или степень нарушения функций значительна, то такой больной должен быть признан нетрудоспособным. И в том, и в другом, случае таким больным следует настоятельно рекомендовать оперативное лечение.

Больным с неоперабельными опухолями, даже при нерезко выраженных нарушениях функций, в связи с неблагоприятным жизненным прогнозом, должна быть установлена инвалидность второй группы, а при выраженных нарушениях функций (гемиплегия, афазия, значительные изменения психики) в связи с необходимостью постоянного постороннего ухода - первой группы. При неоперабельных опухолях группа инвалидности устанавливается бессрочно. Однако при неуточненном диагнозе устанавливать инвалидность бессрочно нельзя.

Особую группу составляют больные с опухолями гипофиза, которые характеризуются медленно прогрессирующим течением и хорошо поддаются рентгенотерапии. Такие больные часто длительно сохраняют трудоспособность. При экспертизе их трудоспособности должны учитываться степень эндокринных и диэнцефальных нарушений, а также изменения со стороны зрения. Больные с опухолями гипофиза все же обычно нуждаются в создании значительно облегченных условий труда с целью профилактики быстрого прогрессирования процесса, в связи с чем им устанавливается третья группа инвалидности. При ухудшении состояния больных с опухолью гипофиза, если появилась необходимость в оперативном лечении, больные признаются нетрудоспособными.

Иногда свидетельствуются во ВТЭК больные с подозрением на опухоль мозга, но без твердо установленного диагноза. Если такой больной длительно находится на больничном листе, а уточнить диагноз, несмотря на стационарное обследование, не представляется возможным, то ввиду неясности диагноза, а, следовательно, и прогноза, таким больным при отсутствии выраженных нарушений функций следует устанавливать третью группу инвалидности. Эти больные нуждаются в динамическом наблюдении, повторном стационарном обследования и ряде ограничений по работе. При значительно выраженных нарушениях функций, препятствующих выполнению профессионального труда, в особенности при быстром прогрессировании нарушений, таким больным следует устанавливать вторую группу инвалидности.

После оперативного вмешательства вопрос о трудоспособности больных с опухолями решается в основном в зависимости от срока, прошедшего после операции, характера удаленной опухоли и результатов ее удаления (полностью или частично), выраженности остаточных нарушений функций нервной системы и их обратимости. Непосредственно после операции всем больным следует устанавливать вторую группу инвалидности на один год, а при необходимости постоянного постороннего ухода или помощи - первую группу инвалидности с медицинским контролем через год. Если во время операции выявлена злокачественная опухоль, то ввиду тяжести прогноза группа инвалидности может быть установлена бессрочно. После операции по поводу доброкачественной опухоли, например невриномы слухового нерва, когда обычно бывает благоприятный прогноз в отношении трудоспособности, вопрос о группе инвалидности должен быть через год пересмотрен. При хорошем и достаточно полном восстановлении нарушенных функций больные признаются ограниченно трудоспособными. В дальнейшем экспертное решение выносится с учетом профессии и условий работы больных. Как показали наблюдения, в течение нескольких лет после операции около 58% больных, оперированных по поводу невриномы слухового нерва, возвращаются к работе по своей профессии или близкой к ней, т. е. являются полностью трудоспособными. Около 15% этих больных вынуждены переменить профессию, чаще со снижением квалификации, в связи с чем должны быть признаны ограниченно трудоспособными.

При доброкачественных опухолях другой локализации и природы (арахноидэндотелиомы, ангиоретикулемы, некоторые глиомы) прогноз после операции не всегда ясен, так как возможны рецидивы. Кроме того, выраженность нарушений функций центральной нервной системы у этих больных чаще бывает более значительной, а восстановление - медленным или неполным. Поэтому этим больным после операции обычно устанавливается вторая группа инвалидности в течение ближайшего года или 2 лет. Если нет рецидива опухоли, то вопрос о группе инвалидности решается в зависимости от общего состояния больного, степени выраженности остаточных явлении, развития компенсаторных механизмов, а также в соответствии с профессией. В том случае, когда после операции по поводу опухоли головного мозга остаются стойкие и выраженные нарушения функций (выраженные афазии, тяжелые гемипарезы, мозжечковые расстройства и т. д.), больным устанавливается вторая, а при нуждаемости в постоянном уходе - первая группа инвалидности. Если при наблюдении за больными в течение 4 лет существенных изменений в их состоянии не выявляется, то группа инвалидности устанавливается бессрочно. При твердо установленном диагнозе опухоли варолиева моста или продолговатого мозга ввиду крайне неблагоприятного жизненного прогноза, даже при незначительной степени нарушения функций, вторая группа инвалидности может быть сразу же установлена бессрочно.

Больные, перенесшие операцию по поводу опухоли головного мозга, нуждаются в правильном, рациональном трудоустройстве. Им безусловно противопоказана работа, связанная со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, работа в неблагоприятных метеорологических условиях, в контакте с промышленными ядами. Больным, остающимся на прежней работе, часто необходимо облегчить условия труда: освободить от ночных смен, обеспечить подноску деталей, перевести на работу с индивидуальным ритмом и т. д.

Врачебно-трудовая экспертиза при опухолях спинного мозга. Трудоспособность больных с опухолями спинного мозга должна определяться с учетом характера опухоли (доброкачественная или злокачественная), вызываемых ею нарушений функций, доступности для хирургического вмешательства и исхода операции. Больные с опухолью спинного мозга безусловно подлежат оперативному лечению, для чего направляются в нейрохирургические учреждения. В том случае, если диагноз окончательно не установлен, но опухоль предполагается или если больной временно воздерживается от операции, ВТЭК приходится выносить экспертное решение до проведения соответствующего лечения. Это относится в основном к больным с опухолями конского хвоста, так как при этой локализации опухоль часто развивается медленно (иногда до 8-10 лет). При отсутствии выраженного нарушения функций нижних конечностей и расстройств функции тазовых органов и умеренном болевом синдроме больные признаются ограниченно трудоспособными (ввиду неясности прогноза). Выраженные корешковые боли, расстройства функции тазовых органов дают основание для установления больному второй группы инвалидности. Такие больные нуждаются в срочном оперативном вмешательстве.

При неоперабельных злокачественных, диффузно растущих опухолях спинного мозга, которые быстро приводят к развитию синдрома его полного поперечного поражения, устанавливается первая группа инвалидности бессрочно.

У больных, оперированных по поводу экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, а иногда и ограниченных интрамедуллярных опухолей, часто наблюдается полное восстановление нарушенных функций или имеются лишь незначительные остаточные явления. Процент таких больных тем выше, чем раньше производится операция, и в хороших нейрохирургических стационарах достигает 60-80%. На ближайший год после операции ввиду неясности прогноза больным все же следует устанавливать вторую группу инвалидности. В дальнейшем вопрос о трудоспособности решается в зависимости от степени нарушения функций, профессии или условий труда больного. Большинство больных, как показало наблюдение, возвращается к труду по своей прежней профессии. Это относится в основном к лицам умственного, легкого и умеренного физического труда. Они обычно признаются трудоспособными. В необходимых случаях больным предоставляются облегченные условия труда решением ВКК.

Если в течение 4-летнего наблюдения существенных изменений в состоянии больного не происходит и нарушенные функции не восстанавливаются, то группа инвалидности устанавливается бессрочно.

Третья группа инвалидности устанавливается при наличии нерезко выраженных стойких остаточных явлений в виде умеренных парезов нижних конечностей, легких расстройств функции тазовых органов, когда больные не могут вернуться к своей прежней профессии и вынуждены перейти на работу меньшего объема или со снижением квалификации.

Вторая группа инвалидности определяется при выраженных парезах нижних конечностей, тетрапарезах, расстройствах функции тазовых органов. Больные с такими нарушениями обычно совсем не пригодны к профессиональному труду, однако в ряде случаев могут выполнять легкую ручную работу в специально созданных условиях или на дому. После наблюдения за такими больными в течение 2 лет при отсутствии восстановления нарушенных функций II группа инвалидности устанавливается бессрочно.

Первая группа инвалидности устанавливается при наличии выраженного тетрапареза или параплегии нижних конечностей, так как такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Больные с параплегией нижних конечностей могут выполнять легкую ручную работу на дому.

Больные, перенесшие операцию по поводу опухоли спинного мозга, должны быть правильно трудоустроены. Им противопоказаны работы, связанные с длительной ходьбой, значительным физическим напряжением, вынужденным положением туловища, сотрясением тела и в неблагоприятных метеорологических условиях.

Читайте также: