Интраперитонеальная химиотерапия при раке яичников


Хотя для рака яичника (РЯ) характерно раннее экстраовариальное распространение, у большинства пациенток процесс ограничен брюшной полостью. Некоторые химиотерапевтические препараты при и/п введении обладают фармакокинетическими преимуществами: высокой концентрацией и длительным нахождением в брюшной полости. Метод введения цитостатиков в брюшную полость предложен много лет назад, но эффективность доказана относительно недавно на основе суммарных результатов клинических исследований.

В таблице ниже представлены данные рандомизированных клинических исследований с середины 80-х годов XX в. Они были посвящены терапии первой линии, и в них сравнивали внутривенную и комбинированную (в/в и и/п) XT. На возможность получения лучших результатов лечения с помощью интраперитонеальной химиотерапии (XT) указывает одно из первых совместных исследований SWOG/GOG (протокол 8501 SWOG и протокол 104 GOG). Сравнили эффективность в/в и и/п введения цисплатина и циклофосфамида у больных с остаточной опухолью менее 2 см. При и/п введении медиана выживаемости равнялась 49 мес, при в/в — 41 мес.

Однако последующее добавление паклитаксела ктерапии первой линии может нейтрализовать очевидное преимущество и/п введения. Другой недостаток заключается в том,что, несмотря на установленный критерий включения больных в исследование был расширен набор пациенток с меньшим размером остаточной опухоли (до 0,5 см), данных об увеличении выживаемости у них не получили, хотя именно в этой подгруппе можно было бы ожидать самых выраженных отличий в результатах лечения.


В другом исследовании GOG (протокол 114), о котором сообщили в 2003 г., сравнили эффективность в/в ведения цисплатина и паклитаксела (6 циклов) с 2 циклами в/в введения высокой дозы карбоплатина (AUG 9) + 6 циклов в/в введения паклитаксела и и/п введения цисплатина при III стадии рака яичника (РЯ) с остаточной опухолью не более 1 см. Медиана выживаемости при и/п введении цитостатиков равнялась 67 мес, а при только в/в введении — 51 мес. Это исследование было бы более сбалансированным и надежным, если бы пациентки при в/в введении карбоплатина дополнительно получили 2 цикла высоких доз этого препарата.

Самое современное исследование GOG (протокол 172) посвящено сравнению эффективности в/в введения паклитаксела (135 мг/м 2 /сут), сопровождавшегося в/в введением цисплатина (75 мг/м 2 ) на 2-й день или и/п введением цисплатина (100 мг/м2) на 2-й день и и/п введением паклитаксела (60 мг/м 2 ) на 8-й день, по 6 циклов в каждой группе с интервалом 21 день.

Группа пациенток была аналогична таковым в исследовании GOG, протокол 114 (III стадия, остаточная опухоль не более 1 см). Медиана выживаемости при и/п введении препаратов равнялась 66,9 мес, а при в/в введении — 49,5 мес. (отношение рисков 0,71), что в значительной степени совпадает с данными предыдущего исследования — GOG, протокол 114. Однако и/п введение сопровождалось выраженными токсическими эффектами. Несмотря на то что пациентки, получавшие цитостатики и/п, сообщали о значительном ухудшении качества жизни перед 4-м циклом и в течение 3—6 нед. после окончания лечения, через год никаких различий после и/п и в/в введения препаратов не отмечали, за исключением умеренной нейротоксичности (парестезии) — чаще после интраперитонеальной терапии.


В настоящее время GOG проводит исследования по оптимизации доз для улучшения переносимости и/п введения препаратов. По данным этого исследования, осложнения, связанные с введением катетеров, наблюдали у 39 (33 %) из 118 пациенток. GOG рекомендует устанавливать подкожный венозный катетер над нижними ребрами. Максимальная доза цисплатина при таком способе введения составила 100 мг/м2; замена карбоплатина на цисплатин может ограничить побочные эффекты. Необходимо отметить, что при проведении исследования GOG (протокол 172) только 42 % пациенток получили 6 полных циклов интраперитонеальной терапии, а 48 % — 3—4 цикла. Пациенток, которые не смогли перенести этого метода лечения, перевели на в/в введение препаратов.

Авторы заключают, что начальные циклы интраперитонеальной химиотерапии (XT) приносят максимальную пользу. В исследовании нет детальной информации о сроках нахождения интраперитонеального катетера на месте его введения или о лечении пациенток, переведенных на внутривенную терапию. Не исключено, что наличие инородного тела в брюшной полости стимулирует изменения иммунитета или цитокиновых реакций с улучшением результата лечения. Это предположение требует дальнейшей проверки. Отношение рисков смерти при внутривенной и интраперитонеальной химиотерапии (XT) представлен на рисунке ниже.


  • Почему возникает канцероматоз брюшины?
  • В чем преимущества гипертермической интраперитонеальной химиотерапии?
  • Как проводят процедуру?
  • Ревизия
  • Циторедуктивная операция
  • Гипертермическая интраперитонеальная перфузия
  • Какие химиопрепараты применяют для HIPEC?
  • Реконструкция
  • Риски и возможные осложнения
  • При каких других типах рака применяют методику?
  • Насколько хорошо изучена HIPEC? Доказана ли эффективность?
  • Каков прогноз?

Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC — от англ. Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy) — инновационный метод лечения в онкологии, который предполагает введение в брюшную полость химиопрепарата, нагретого до 42–43 °C. Ее применяют при канцероматозе (поражении раковыми клетками) брюшины.

Благодаря появлению HIPEC, стало возможным лечение злокачественных опухолей, которые ранее считались неоперабельными.

Почему возникает канцероматоз брюшины?

Брюшина представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она выстилает изнутри брюшную полость, покрывает внутренние органы. Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон (расположены интраперитонеально), другие — частично (мезоперитонеально) или только с одной стороны (экстраперитонеально).

На поздних стадиях некоторых онкологических заболеваний раковые клетки могут распространяться в брюшину и проникать в брюшную полость, давать начало вторичным очагам. При этом резко ухудшается прогноз, снижается эффективность противоопухолевого лечения, так как многие препараты при внутривенном введении плохо проникают через брюшину.

Наиболее распространенные причины поражения брюшины раковыми клетками:

  • Колоректальный рак (аденокарцинома толстой и прямой кишки) приводит к канцероматозу брюшины в 15% случаев.
  • Рак желудка — в 50% случаев.
  • Рак яичника — в 60% случаев.
  • Рак аппендикса (аппендикулярная карцинома).
  • Рак молочной железы.
  • Рак поджелудочной железы.
  • Псевдомиксома брюшины — редкая злокачественная опухоль, которая, как правило, начинается в аппендиксе. Реже первичный очаг может находиться в кишечнике, яичнике, мочевом пузыре. Опухолевые клетки производят желеобразную жидкость — муцин — которая со временем накапливается в брюшной полости. При отсутствии лечения больной погибает от кишечной непроходимости, истощения.
  • Перитонеальная мезотелиома — редкая злокачественная опухоль, которая изначально развивается в брюшине.

Асцит брюшины, который часто сопровождает канцероматоз, проявляется увеличением объёма и болями в животе, потерей аппетита, тошнотой и рвотой. Из-за нарастания асцита (скопления жидкости в брюшной полости) нарушается работа кишечника и других органов, возникает одышка. Зачастую поражение брюшины не вызывает каких-либо симптомов и обнаруживается только во время хирургического вмешательства.

В диагностике канцероматоза брюшины помогают такие исследования, как компьютерная томография, ПЭТ-КТ, биопсия, диагностическая лапароскопия, анализ крови на онкомаркеры.


В чем преимущества гипертермической интраперитонеальной химиотерапии?

Ранее пациентов, у которых был диагностирован канцероматоз брюшины, часто признавали безнадежными. Классические методы лечения рака (хирургия, системная химиотерапия, лучевая терапия) не могли продлить жизнь таких больных. Выживаемость измерялась неделями и месяцами. За последние два десятилетия ситуация изменилась.

HIPEC обладает преимуществами, которые помогли существенно повысить эффективность борьбы с поражением брюшины раковыми клетками:

Как проводят процедуру?

Лечение состоит из четырех этапов:

  1. Ревизия (осмотр) брюшной полости.
  2. Циторедуктивная операция.
  3. Собственно HIPEC.
  4. Реконструкция.


Вмешательство сложное и длительное, оно может продолжаться до 16 часов (в среднем — 3–9 часов).

Ревизия

Во время ревизии хирурги тщательно осматривают брюшную полость. Оценивают перитонеальный индекс рака (peritoneal cancer index, сокращенно — PCI). Брюшную полость условно делят на 13 областей. В каждой из них оценивают размеры самого большого узла. В зависимости от этого каждая область получает определенное количество баллов:

  • узел не визуализируется — 0 баллов;
  • менее 0,5 см — 1 балл;
  • 0,5–5 см — 2 балла;
  • узел более 5 см или несколько сливающихся более мелких узлов — 3 балла.

Врачи должны убедиться, что смогут удалить все видимые узлы. Прогноз оценивают в зависимости от общей суммы баллов и типа опухоли. Если сумма превышает критическое значение, лечение признают нецелесообразным. Операцию завершают, HIPEC отменяют. Перитонеальный индекс рака можно также оценить в ходе диагностической лапароскопии на этапе обследования.

Циторедуктивная операция

Во время циторедуктивной операции нужно удалить все видимые очаги размерами более 1–2 мм. От того, насколько качественно это сделано, зависит эффективность всего лечения и прогноз для пациента. Удаляют орган, в котором находится опухоль, или его пораженную часть, париетальную (выстилающую стенки брюшной полости) и часть висцеральной (покрывающей внутренние органы) брюшины, соседние пораженные органы.


Гипертермическая интраперитонеальная перфузия

После операции все видимые опухоли удалены, но в брюшной полости все еще остались раковые клетки. Если эти клетки не будут уничтожены, они дадут начало новым очагам, произойдет рецидив, и весь эффект от лечения будет сведен на нет. Эту задачу и помогает решить HIPEC.

Через катетеры, подсоединенные к специальному аппарату, брюшную полость пациента промывают раствором химиопрепарата, подогретым до 42–43 °C. Процедура продолжается 30–90 минут, после чего раствор полностью удаляют из брюшной полости. Постоянно контролируют скорость потока, давление, объем раствора. В теле пациента во время процедуры установлены температурные датчики.

Какие химиопрепараты применяют для HIPEC?

Чаще всего в брюшную полость вводят митомицин C, оксалиплатин и цисплатин. Нагревание повышает эффективность таких химиопрепаратов, как карбоплатин, митоксантрон, доксорубицин, эпирубицин, ифосфамид.

Реконструкция

После того как все очаги удалены, хирург восстанавливает целостность кишечника, если это невозможно — накладывает еюно-, цеко- или колостому: подшивает к коже подвздошную, слепую или ободочную кишку и формирует отверстие для отхождения стула.

Пациент перенес серьезное хирургическое вмешательство, поэтому на некоторое время его помещают в палату интенсивной терапии.


Риски и возможные осложнения

Циторедуктивная операция в сочетании с HIPEC — сложное вмешательство. Оно несет определенные риски. Смертность от осложнений после лечения составляет 3%. Это ниже, чем при многих других сложных операциях.

После хирургического вмешательства возможны некоторые осложнения:

  • Инфекции легких и мочевого пузыря.
  • Осложнения в месте операционной раны.
  • Сложности с приемом пищи и жидкости в течение нескольких дней.
  • Редко встречаются инфекции брюшной полости и выпадение волос.

Срок госпитализации в среднем составляет 2–4 недели. Спустя несколько недель проводится контрольное обследование. Затем его повторяют через каждые 3 месяца, постепенно частоту уменьшают до 1 раза в год.

При каких других типах рака применяют методику?

Подогретые растворы химиопрепаратов можно вводить не только в брюшную полость. Существует такая процедура, как изолированная гипертермическая перфузия (LIMB). Химиопрепарат вводят в артерию ноги или руки. LIMB помогает спасти конечность от ампутации при меланомах, саркомах мягких тканей.

Насколько хорошо изучена HIPEC? Доказана ли эффективность?

HIPEC помогает существенно увеличить продолжительность жизни и улучшить состояние пациентов — это доказано в ходе научных исследований.

Семьдесят два ведущих хирурга-онколога из 55 онкологических центров в 14 странах мира, включая США, пришли к выводу о том, что HIPEC может существенно повысить ожидаемую продолжительность жизни у пациентов, страдающих раком толстой и прямой кишки.


Каков прогноз?

Если лечение при канцероматозе брюшины не проводится, средняя выживаемость пациентов составляет всего 2–6 месяцев. HIPEC в сочетании с циторедуктивной операцией помогает существенно улучшить прогноз. Средняя выживаемость после лечения измеряется годами. Фактически HIPEC способна полностью уничтожить опухоль, но впоследствии может возникнуть рецидив.

С целью предотвращения рецидива и метастазирования через 4–6 недель после хирургического лечения и HIPEC может быть назначен курс адъювантной химиотерапии.


Средняя продолжительность жизни при карциноматозе брюшины без лечения – от 1,5 до 6 месяцев. Лечить же таких больных еще совсем недавно было нечем. Ни хирургия, ни химиотерапия не справлялись. Пациентов признавали инкурабельными (неизлечимыми). Показатель 5-летней выживаемости в начале 90-х был практически равен 0.

Но последние 20 лет активно развивается методика лечения перитонеального канцероматоза с применением HIPEC (англ. hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) – гипертермической интраперитонеальной (внутрибрюшинной) химиотерапии. Методика дает отличные результаты: увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40-50%, а иногда дает полное излечение.

Самое плохое – даже многие врачи не знают, что при канцероматозе существует способ продлить жизнь. Поэтому сегодня мы расскажем про HIPEC подробно: кому это поможет, какие дает результаты и сколько стоит.

Цель – уничтожить максимум опухолевых клеток, которые неизбежно останутся даже после самого тщательного хирургического удаления очагов и спровоцируют рецидив.

Свойства, которые делают HIPEC действительно уникальной методикой, мы разъясним чуть ниже, а сначала определимся, при каких диагнозах она может помочь и почему она иногда оказывается единственным способом продлить жизнь человеку на последних стадиях рака.
При каких опухолях образуется канцероматоз брюшины, и почему он так опасен

В брюшную полость распространяются многие из часто встречающихся видов рака.

  • рак яичников – в 60-70% случаев приводит к канцероматозу;
  • рак желудка – канцероматоз в 40-50% случаев;
  • рак поджелудочной железы – в 30-40% случаев;
  • рак толстой и прямой кишки (колоректальный рак) – в 10-15% случаев;
  • рак печени;
  • рак шейки матки;
  • рак червеобразного отростка (аппендикса);
  • редкие первичные опухоли брюшины (мезотелиома и псевдомиксома).

Все эти злокачественные новообразования распространяют раковые клетки либо когда первичная опухоль физически прорастает в брюшную полость, либо вместе с током крови и лимфы – иногда это происходит во время хирургических операций по поводу первичных опухолей.



Развитие канцероматоза при колоректальном раке: из прямой кишки в брюшную полость

Стоит раковым клеткам попасть в полость, ограниченную брюшиной – они, скорее всего, дадут начало вторичным опухолям, метастазам. Перитонеальная ткань – богатый источник факторов роста и комфортная среда для их развития. Микроскопические метастазы распространяются по поверхности брюшины, поражают внутренние органы.

Метастазы нарушают кровоток и лимфоток, лишают внутренние органы питания и пространства, зачастую становятся причиной непроходимостей (например, кишечной, или сдавливают мочеточники). Кроме того, это провоцирует асцит – выпот и скопление жидкости в брюшной полости – наиболее распространенный симптом при канцероматозе.



Асцит – скопление жидкости в брюшной полости

Застой крови и лимфы, интоксикация, сдавление внутренних органов метастазами и/или скопившейся жидкостью при асците – это причины, почему пациенты с канцероматозом без лечения не проживают и года.

На протяжении почти всей истории онкологии считалось, что перитонеальный карциноматоз и опухоли брюшины не поддаются никакому из существующих видов лечения.

Лучевая терапия в лечении канцероматоза не применяется, поскольку высокие дозы облучения такой обширной области живота опасны для пациента еще более серьезными осложнениями.
Хирургическое лечение малоэффективно, т.к. метастазы на поверхности брюшины могут быть микроскопического размера, либо расположены в недоступных местах, и врач не видит их во время операции. А для быстрого рецидива канцероматоза достаточно и единичных раковых клеток, оставшихся в полости брюшины.

Системная химиотерапия почти не дает чувствительного воздействия на опухоли брюшины –опухолевые очаги размером до 3 мм (таких при канцероматозе большинство) практически не развивают систему собственных кровеносных сосудов – и поэтому слабо доступны для системной внутривенной химиотерапии.

Вводить химиотерапию в более высоких дозах, чтобы повысить концентрацию препаратов в перитонеальной области – невозможно, т.к. это может необратимо навредить остальным органам и тканям, до которых доберется перенасыщенный химиопрепаратом кровоток.

Во второй половине 20 века появились первые работы, рассказывающие о возможностях применения внутрибрюшинной химиотерапии. Последние 20 лет это направление активно развивается, а создал его еще в 80-х годах XX века американский хирург-онколог Пол Шугабейкер – он первым придумал совместить циторедуктивную операцию с горячей химиотерапией, вводимой непосредственно в брюшную полость. И это дало результат

Гипертермия – это повышение температуры.

  • Высокая температура сама по себе способна вызывать повреждение и гибель опухолевых клеток. К тому же, делает их более уязвимыми для действия химиопрепаратов: усиливает проницаемость клеточных мембран.
  • Причем чувствительность увеличивается избирательно – опухолевые клетки начинают гибнуть при температуре 40 °C, а здоровые – сохраняются до 44°C. В условиях гипертермии особенности опухолевых тканей (иное кровоснабжение, степень оксигенации, особенности репарации ДНК) становятся для них не преимуществом, а слабым местом.
  • Кроме того, повышение температуры обычно вызывает иммунную реакцию: растет количество лимфоцитов – клеток иммунитета, способных уничтожать опухолевые клетки. В плазме крове увеличивается уровень интерлейкинов, интерферонов, факторов некроза опухоли и т.д. Все они имеют собственную противоопухолевую активность, и дополнительно способны усиливать эффект некоторых химиопрепаратов.
  • Еще один важный плюс гипертермии – она способствует более активному проникновению препарата в ткани – на глубину до 3 мм – этого хватит, чтобы охватить большинство микро-метастазов, которые останутся после хирургической операции.

Внутри брюшины – химиотерапия работает лучше. Для HIPEC используются стандартные химиопрепараты, но их локальное применение при перитонеальном карциноматозе – куда эффективнее.

Процедура HIPEC – это, строго говоря, вторая половина целого комплекса мероприятий. Без циторедуктивной хирургической операции HIPEC может проводиться в считанном количестве случаев по особым показаниям. Обычно процедура – продолжение хирургической операции, которое дает серьезное улучшение прогноза выживаемости.

Вместе с удалением опухолевых очагов, все вмешательство занимает от 6 до 18 часов. Процесс можно разделить на 4 этапа.

1) Ревизия брюшной полости. Проводится она для того, чтобы понять, показано ли лечение с помощью HIPEC для этого пациента, принесет ли оно увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Во время ревизии хирург внимательно осматривает брюшную полость и определяет перитонеальный индекс рака (peritoneal cancer index – PCI).

Чтобы его рассчитать, брюшную полость и тонкую кишку условно делят на 13 областей-квадрантов, в каждом из них оценивают самый крупный опухолевый очаг по шкале от 0 до 3:

  • очагов не обнаружено — 0 баллов;
  • очаги размером менее 0,5 см — 1 балл;
  • очаги размером менее 0,5–5 см — 2 балла;
  • очаг более 5 см или несколько узлов меньшего размера— 3 балла.



Разделение брюшной полости на участки для определения PCI

Баллы суммируются по всем квадрантам – это и есть значение PCI. Чем больше баллов – тем хуже прогноз. Если PCI выше критического (принимая во внимание тип опухоли и состояние пациента) – то и операцию, и процедуру HIPEC могут признать нецелесообразными.

Проводят ревизию интраоперационно – т.е. непосредственно перед проведением основной операции. В некоторых случаях ее можно провести в виде отдельной диагностической лапароскопической операции – малотравматичной, через небольшие проколы в стенке живота.

2) Циторедуктивная операция. Если по результатам ревизии PCI оценен как удовлетворительный, то хирург приступает к удалению всех видимых и пальпируемых (те, что чувствуются наощупь) опухолевых узлов.

Удаляют отдельные участки брюшины, орган, в котором находится первичная опухоль, соседние внутренние органы или их части, если они тоже поражены метастазами. Часто это участки кишечника, селезенка, желчный пузырь.

3) Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. Собственно, HIPEC. В брюшную полость вводят катетеры и температурные датчики, соединенные со специальным аппаратом и емкостью с раствором химиопрепарата. Эта перфузионная система (под контролем врачей, конечно) поддерживает заданную температуру и давление циркулирующей жидкости. Раствор химиопрепарата в течение 60–90 минут циркулирует в брюшной полости пациента.

После процедуры препарат удаляют из брюшной полости, промывают ее физраствором, удаляют датчики и катетеры.



Схема проведения HIPEC

4) Реконструктивная операция. Если удалены части кишечника, хирург восстанавливает непрерывность кишки – формирует анастомоз, выводит верхний конец толстой/тонкой/слепой кишки на поверхность живота для отхождения каловых масс.

В среднем, в клинике пациент проводит 2-4 недели. Через 2-3 недели после операции проводится контрольное обследование. Его необходимо повторять через 3 месяца, и постепенно частоту проверок снижают до 1 раза в год.

В этом видео наши коллеги проводят процедуру HIPEC пациентке с раком яичников.

Как любое лечение, HIPEC имеет риски и противопоказания

Послеоперационный период стоит отдельным этапом, но он не менее важен. Мы всегда понимаем, насколько сложным для наших пациентов (а многие попадают к нам в крайне тяжелом состоянии) может быть период восстановления после такого длительного и достаточно агрессивного вмешательства, как циторедуктивная операция + HIPEC. Поэтому сразу после операции мы переводим пациента в отделение интенсивной терапии, под круглосуточное наблюдение.

Осложнения могут быть те же, что и после любого хирургического вмешательства на брюшной полости, поэтому за пациентом внимательно следят на случай появления признаков кровотечения или воспаления послеоперационной раны – и готовы в любую минуту оказать помощь.

Побочные действия от химиотерапевтического препарата при внутрибрюшной гипертермической химиотерапии даже менее выражены, чем при внутривенном введении – при том, что дозировки, а значит, и противоопухолевое действие, при HIPEC в десятки раз выше.

К сожалению, при всем нашем желании и мастерстве наших хирургов, есть пациенты, для которых полезный эффект вмешательства не оправдает сложностей послеоперационного восстановления.

Чтобы циторедуктивная операция с последующей процедурой HIPEC была эффективной, нужно соблюдение нескольких условий:

  • Пациент должен быть в состоянии перенести и хирургическую операцию, и химиотерапию одновременно. Возраст или показатели здоровья не должны этому препятствовать – например, не должно быть почечной или печеночной недостаточности. Перед процедурой мы обязательно всесторонне обследуем пациента.
  • Процесс распространения метастазов должен быть ограничен только брюшной полостью. Если есть метастазы в других органах, которые нельзя удалить – они будут распространяться дальше, и сведут эффект HIPEC на нет.
  • Метастазы размером более 2,5 мм не должны покрывать всю поверхность брюшины – удалить их все будет невозможно.

Мы провели ей циторедуктивную операцию и процедуру HIPEC, и после этого она уже 10 месяцев живет без прогрессирования заболевания.

В некоторых случаях HIPEC приводит к устойчивому излечению. Например, коллеги из США сообщали о женщине с мезотелиомой брюшины. С помощью HIPEC она преодолела болезнь, уже 3 года живет без признаков рака и смогла родить ребенка.



Jessica Blackford-Cleeton, которой HIPEC позволила выжить и стать мамой.

К сожалению, HIPEC пока применяется в считанном количестве клиник. Причин этому несколько, и они характерны для всех новых технологичных способов лечения.

  • Методика все еще считается инновационной, не все врачи имеют нужный опыт работы. К тому же, для проведения процедуры нужен не 1 и не 2, а целая бригада медиков самой высокой квалификации – это длительная, сложная и напряженная операция.
  • Оборудование дорогое, не все страны и не все клиники могут потратиться на перфузионную систему и расходные материалы.
  • Врачи бывают довольно консервативны. Кто-то считает, что процедура требует более подробного изучения. А кто-то из них не любит участвовать в проведении гипертермической химиотерапией, потому что опасается за собственное здоровье – испарения химиопрепаратов во время HIPEC могут быть вредными для медиков, которые при этом присутствуют. Хотя, в целом, испарения из закрытого контура минимальны, негативные последствия, даже если есть – не являются необратимыми, врачу нужно лишь более внимательно следить за состоянием почек и печени.

Однако более 70 ведущих хирургов-онкологов из 55 онкоцентров в 14 странах мира, включая США (где и родилась эта процедура), Канаду, Францию и Великобританию, пришли к выводу о том, что HIPEC может существенно повысить ожидаемую продолжительность жизни у пациентов, страдающих канцероматозом, особенно при колоректальном раке.

Клинические исследования из разных стран показывали результаты, когда пациенты после лечения канцероматоза брюшины с применением HIPEC жили 7 лет при опухолях аппендикса, более 5 лет при мезотелиоме брюшины, 5 лет при колоректальном раке, 2 года при раке яичников – тогда как при стандартном лечении их выживаемость колебалась от 2 до 14 месяцев.

Мы в свою очередь убедились в эффективности HIPEC на собственном обширном клиническом опыте. Мы надеемся, что через несколько лет HIPEC будет внедряться в стандарты лечения по ОМС и станет доступна по всей стране. А пока – мы даем пациентам возможность не искать подобную помощь за рубежом, а получить ее в Москве.

Системная химиотерапия применяется при раке яичников с разными целями:

  • Если лечение невозможно начать с хирургического вмешательства, назначают неоадъювантную химиотерапию. Под действием химиопрепаратов опухоль уменьшается в размерах, после чего выполняют операцию.
  • Адъювантная химиотерапия, проводится после хирургических вмешательств при опухолях, когда диагностируют стадию IC или выше. На более ранних стадиях адъювантную химиотерапию назначают при высокой степени злокачественности, промежуточной или высокой степени риска.
  • При распространенном раке яичников и рецидивах химиотерапия становится одним из основных методов лечения.


Какие химиопрепараты назначают при раке яичников?

В качестве химиопрепаратов первой линии при раке яичников чаще всего назначают сочетание препаратов платины (карбоплатин, цисплатин) и таксанов (паклитаксел, доцетаксел). В соответствии с европейскими рекомендациями, по уровню доказательности на первом месте стоит комбинация карбоплатина с паклитакселом.

Иногда могут быть назначены другие препараты: капецитабин (Кселода), альтретамин (Гексален), паклитаксел, стабилизированный альбумином (Абраксан), гемцитабин (Гемзар), этопозид, циклофосфамид (Цитоксан), доксорубицин (Доксил), иринотекан (Камптозар), ифосфамид (Ифекс), винорелбин (Навелбин), топотекан, пеметрексед (Алимта).

Как проводят химиотерапию?

Как правило, химиопрепараты вводят внутривенно через капельницу. Иногда, если предстоит длительное лечение, либо введение препаратов в периферические вены невозможно, используют центральный венозный катетер или инфузионные порт-системы.


Химиотерапию при раке яичников проводят циклами. После введения препаратов следует перерыв в несколько дней, необходимый для восстановления организма и профилактики рецидива. Обычно цикл составляет 3–4 недели, общий курс лечения включает 3–6 циклов.

Особенности лечения рецидива

При рецидиве рака яичников после лечения препаратами платины врач принимает решение, исходя из того, сколько времени прошло с момента отмены химиотерапии до рецидива:

  • Если прошло больше 6 месяцев, скорее всего, опухоль чувствительна к препаратам платины, то есть является платиночувствительной. В таком случае можно повторить курс лечения платиновыми производными и получить хороший ответ.
  • Если прошло менее 6 месяцев, либо рецидив произошел во время курса химиотерапии, опухоль является платинорезистентной. Нужно назначать другие химиопрепараты. Обычно такие опухоли плохо отвечают на лечение и отличаются плохим прогнозом.

Интраперитонеальная химиотерапия

Иногда параллельно с внутривенной химиотерапией препараты дополнительно вводят в брюшную полость — интраперитонеально. Для этого используют специальный катетер: его устанавливают в брюшную полость с помощью лапароскопии или интервенционной хирургии. Конец катетера, который выходит наружу, можно подсоединить к порту — специальному резервуару из титана, одна из стенок которого представляет собой мембрану. Порт подшивают под кожу там, где есть костное основание — в области ребра или тазовых костей. В дальнейшем, для того чтобы ввести препарат в брюшную полость, достаточно проколоть специальной иглой кожу и мембрану.

В настоящее время интраперитонеальная химиотерапия рекомендована для женщин, у которых опухоль распространилась в брюшную полость (но не за ее пределы), и очаги имеют размеры не более 1 см.


Интраперитонеальная химиотерапия помогает повысить выживаемость при запущенном раке яичников, так как в брюшной полости создается высокая концентрация препаратов, но при этом повышается риск некоторых побочных эффектов. Нередко токсичное действие препаратов оказывается настолько сильным, что лечение приходится отменять. Для того чтобы женщина могла хорошо перенести интраперитонеальную химиотерапию, у нее не должно быть серьезных проблем со здоровьем и нарушения функции почек. Препятствием для введения химиопрепаратов могут стать спайки в брюшной полости.

Химиотерапия при герминогенных опухолях яичников

При герминогенных опухолях яичников чаще всего применяют сочетание трех химиопрепаратов: цисплатина, этопозида и блеомицина. Дисгерминомы обычно хорошо реагируют на химиотерапию, их зачастую можно лечить менее токсичным сочетанием двух препаратов: карбоплатина и этопозида.

Если опухоль не реагирует на терапию первой линии, применяют сочетания других препаратов:

  • паклитаксел + ифосфамид + цисплатин;
  • винбластин + ифосфамид + цисплатин;
  • этопозид + ифосфамид + цисплатин.

Подготовка к химиотерапии рака яичников

Перед началом лечения в клинике измеряют рост и вес пациентки (в зависимости от них рассчитывают дозы химиопрепаратов), оценивают общее состояние здоровья, назначают анализы крови:

  • Общий анализ крови — для оценки количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
  • Биохимический анализ крови — для оценки функции печени и почек.

Возможные побочные эффекты

Химиопрепараты повреждают все активно размножающиеся клетки, не только опухолевые, но и здоровые. Из-за этого во время курса химиотерапии при раке яичников могут возникать побочные эффекты, иногда весьма серьезные. Некоторые из них сохраняются лишь в течение лечения и быстро проходят после его завершения:

  • Нарушения со стороны крови: снижение количества лейкоцитов (повышенный риск инфекции), эритроцитов (анемия), тромбоцитов (повышенный риск кровотечения).
  • Тошнота, рвота.
  • Выпадение волос.
  • Язвы во рту.
  • Сыпь на коже.
  • Снижение аппетита.

Некоторые побочные эффекты сохраняются длительно или даже пожизненно: повреждение почек (этот побочный эффект характерен для цисплатина, для его предотвращения вводят большое количество жидкости до и после введения препарата), невропатия (онемение, покалывание, боль в руках и ногах), бесплодие, преждевременная менопауза и др.

Со многими побочными эффектами во время курса химиотерапии можно успешно справиться. В этом помогает правильное дозирование и режим введения препаратов, поддерживающая терапия.

Как контролируют состояние женщины во время лечения?

Если до начала лечения у женщины в крови был повышен уровень онкомаркера CA125, его будут контролировать в течение курса химиотерапии. Снижение уровня онкомаркера говорит о том, что лечение эффективно. Размеры опухоли обычно контролируют с помощью компьютерной томографии.


Как правило, сканирование назначают через 3–6 циклов химиотерапии. Периодически нужно повторять общий и биохимический анализы крови. Другие исследования назначают по показаниям.

Таргетная терапия при раке яичников

В отличие от химиопрепаратов, таргетные препараты действуют на опухолевую ткань более прицельно, блокируют определенные вещества, которые играют роль в сохранении жизнеспособности и размножении раковых клеток.

При прогрессирующем раке яичников может быть назначен бевацизумаб. Этот препарат блокирует VEGF — вещество, которое вырабатывается опухолевыми клетками и стимулирует рост новых кровеносных сосудов.

Если химиотерапия неэффективна, и опухоль имеет некоторые молекулярно-генетические особенности, с ней помогают бороться ингибиторы PARP — фермента, который участвует в восстановлении поврежденной ДНК. К ингибиторам PARP относятся олапариб (Линпарза) и нирапариб (Рубрака).

Читайте также: