Иммунотерапия плоскоклеточного рака головы и шеи

Противоопухолевый препарат пембролизумаб, который принадлежит к классу ингибиторов контрольных точек, увеличивает продолжительность жизни у пациентов с прогрессирующим раком головы и шеи. К такому выводу пришли ученые Йельского онкологического центра в ходе недавнего глобального исследования, результаты которого были представлены в престижном медицинском издании The Lancet.

Исследование продемонстрировало, что показатель общей выживаемости для всех участников с ранее не леченными рецидивирующими или метастатическими опухолями головы и шеи, принимавших пембролизумаб, существенно увеличился по сравнению с теми, кому проводили курс стандартной химиотерапии.

Ведущие клиники в Израиле

Она также отметила, что результаты предыдущего этапа этого глобального исследования стали убедительным основанием для американского Управления по контролю качества продуктов и медикаментов одобрить применение пембролизумаба в качестве основного лечения запущенных, рецидивирующих и метастатических опухолей головы и шеи.

Этот вид рака объединяет злокачественные новообразования ротовой полости (включая язык, небо, десны, слизистую оболочку губ и щек), полости носа, носоглотки и околоносовых пазух, гортани, глотки, трахей, пищевода и слюнных желез. Их главная опасность в том, что патологический процесс развивается в опасной близости к головному мозгу и нередко затрагивает шейные лимфоузлы, что повышает риск метастазирования в другие органы.

Несмотря на то, что средний показатель выживаемости рассчитывался в месяцах, некоторые пациенты, которых лечили пембролизумабом, прожили гораздо дольше и чувствовали себя намного лучше, чем те, в чьи схемы лечения ингибитор контрольных точек не входил, отмечает профессор Бертнесс.

* Получив данные о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Применение только пембролизумаба повысило показатель общей выживаемости почти до 15 месяцев по сравнению с 10,7 месяцами при стандартной терапии. А его использование в сочетании с химиотерапией улучшило этот показатель до 13 месяцев. Кроме того, разница в выживаемости между пациентами, принимавшими пембролизумаб, и теми, чье лечение обходилось без него, оставалась очевидной в течение нескольких лет после терапии.

Ученые также установили, что у пациентов, получавших монотерапию пембролизумабом, общая токсичность была ниже, тогда как у участников других групп уровень негативных побочных эффектов был примерно одинаковым.

Что такое контрольные точки и их ингибиторы

Конкретно пембролизумаб атакует белок PD1, который является рецептором запрограммированной клеточной гибели. Этот белок передает лимфоцитам – ключевым бойцам иммунной системы – сигнал о том, что антитела, которые они производят, опасны, поскольку направлены на собственные клетки тела. Таким образом, в лимфоцитах запускает программа по самоуничтожению.

Дело в том, что наш иммунитет вынужден поддерживать баланс: он распознает и атакует все чужеродные для организма белки, но не трогает собственные клетки. В случае с раковыми клетками этот баланс особенно тонок, так как генетически они не отличаются от здоровых. Злокачественные клетки умеют продуцировать на своих мембранах сигналы, которые побуждают PD-1 относиться к ним дружественно. Соответственно, если этот белок заблокировать, их усилия будут напрасны: лимфоциты разыщут их и убьют. Именно так и работает пембролизумаб.

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Плоскоклеточный рак головы и шеи занимает шестое место по распространённости среди онкологических заболеваний. На его долю приходится примерно 1-2% всех случаев смерти от онкозаболеваний. Лечение пациентов с метастатическим или рецидивирующим раком этой локализация — одна из основных проблем, так как выживаемость при них, как правило, очень низкая.

Хорошей новостью является то, что за последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в понимании механизмов развития рака шеи и головы, что позволило врачам применять иммунотерапию при лечении опухолей этой локализации.

Плоскоклеточный рак головы и шеи

Ниже причисленный примеры, где может развиться плоскоклеточный рак:

Голова и шея.
Кожа.
Шейка матки.
Влагалище.
Легкое.
Конечный участок прямой кишки с анальным отверстием.

Злокачественные новообразования головы и шеи (в отличие от доброкачественных опухолей этой локализации) характеризуются тем, что содержат раковые клетки, которые постоянно делятся, при этом у них появляется способность проникать в здоровые ткани, где они образуют очаги бесконтрольного клеточного роста.

Иммунотерапия и другие методы лечение рака, такие как химиотерапия, лучевая терапия, направлены на эрадикацию (уничтожение) появившихся злокачественных клеток.

Губа.
Ротовая полость.
Ротоглотка (задняя часть рта и часть глотки, между уровнями твердого неба и верхнего края надгортанника).
Гортаноглотка (нижняя часть глотки, от уровня верхнего края надгортанника до начала пищевода).
Носоглотка (верхняя часть глотки, находящаяся на уровне носовой полости).
Гортань (дыхательная трубка и голосовой аппарат, сверху является продолжением глотки, снизу соединяется с трахеей).

Совсем недавно возникновение злокачественных опухолей головы и шеи связывали со злоупотреблением табака и алкоголя. В последние десятилетие появились данные, указывающие на то, что развитие рака головы и шеи обусловлено присутствием в организме определенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ). Например, во многих исследованиях было доказано, что штамм ВПЧ-16, который вызывает рак шейки матки и анальный рак у мужчин и женщин, является одной из причин появления рака ротоглотки.

После подтверждения связи между вирусом папилломы человека и злокачественными опухолями была обнаружена интересная закономерность. Было установлено, что за последние десятилетие заболеваемость плоскоклеточным раком головы и шеи, связанных с ВПЧ-инфекцией, выросла. С другой стороны, частота случаев рака этой локализации, связанных с употреблением табака и алкоголя, неуклонно снижалась. С чем это связано? Эксперты подозревают, что такая тенденция обусловлена изменениями в сексуальном поведении социума, в частности, это связывают с тем, что оральный секс стал более распространенным.

Существует повышенный интерес к проблематике лечения ВПЧ-положительного рака головы и шеи, так как его биология отличается от ВПЧ-отрицательных опухолей. Особое внимание уделяется стратегиям иммунотерапии рака, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией.

Вирус папилломы человека (или папилломавирус, или ВПЧ-инфекция) относится к группе вирусов, передающихся половым путем, часто заражение возникает во время незащищенного полового контакта. С этим вирусом (в основном со штаммом ВПЧ 16) ассоциирован орофарингеальный рак. Находясь продолжительное время в клетках миндалин, вирус экспрессирует онкогены, которые запускают механизмы злокачественной трансформации клеток. Пациенты с ВПЧ-положительным орофарингеальным раком — это, как правило, мужчины среднего возраста и некурящие. Данный вид рака встречается и среди женщин.

Но как обезопасить здоровые клетки во время этой атаки? Именно для этого нужны белки контрольных точек. Располагаясь на поверхности Т-клеток, они вступают в игру и обеспечивают сохранность здоровых клеток.

Чтобы обмануть иммунную систему человека, избежать атаки со стороны Т-клеток, рак синтезирует эти контрольные белки (точнее, их имитацию). Например, раковые клетки, чтобы их не распознала иммунная система, могут экспрессировать на своей поверхности контрольный белок PD-1.

Ученые нашли способ блокировать PD-1, находящийся на раковых клетках. Иммунотерапия при раке предусматривает использование препаратов, которые блокируют PD-1, их называют ингибиторами контрольной точки иммунной системы.

Какие препараты иммунотерапии доступны на сегодняшний день?

Китруда® (Pembrolizumab) и Опдиво® (nivolumabum) — два иммунотерапевтических препарата, официально одобрены к использованию при лечении плоскоклеточного рака головы и шеи.

Проведенные ранние исследования подтвердили эффективность пембролизумаба при лечении онкопатологии и его допустимую переносимость.

В одном из клинических исследований II фазы 171 человек с прогрессирующим раком головы и шеи после прохождения химиотерапии и цетуксимаба (терапия моноклональным антителом) получали пембролизумаба каждые три недели. Частота общего ответа составила 16%, а эффект от проведенного лечения длился в течение 8 месяцев. Частота общего ответа — процент пациентов, у которых размеры опухоли уменьшились или она исчезла полностью в результате проведённой иммунотерапии.

Что касается безопасности применения препарата, то у 64% участников клинического исследования наблюдались побочные реакции той или иной степени тяжести, только у 15% они были третьей или четвертой степени (труднопереносимые или угрожающее жизни).

Чаще всего встречались следующие побочные эффекты:

Чувство повышенной усталости.
Гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы).
Тошнота.
Повышение уровней ферментов печени.
Диарея.

Единственными побочными эффектами, обусловленные активацией иммунной системы, были гипотиреоз, гипертиреоз и пневмонит.

Активация иммунной системы при иммунотерапии считается одно из серьезных проблем, поскольку существует опасение, что при ее применении будут разрушаться не только злокачественная опухоль, но и здоровые ткани. В случае пневмонита, иммунная система начинает разрушать легочную ткань, что приводит к проблема с дыханием.

На сегодняшний день продолжается 3 фаза клинического исследования пембролизумаба. В ходе исследования сравнивается существующее стандартное лечение с терапией пембролизумабом. Задача этой фазы — подтвердить или опровергнуть его преимущество над стандартным лечением.

В III фазе клинических исследований более 350 человек с рецидивирующим / метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи, у которых заболевание прогрессировало в течение шести месяцев после химиотерапии (использовались препараты платины), были рандомизированы на на 2 группы: одни получали ниволумаб каждые две недели (в виде инфузии), а другие стандартную терапию (метотрексат, доцетаксел или цетуксимаб).

Результаты показали, что общая выживаемость в группе пациентов, получавших ниволумаб, по сравнению со стандартной была значительно выше (медианная выживаемость составила 7,5 против 5,1 месяца соответственно). Кроме того, однолетняя выживаемость составила 36% в группе ниволумаба против 16,6% в группе стандартной терапии. То есть однолетняя выживаемость более чем удвоилась.

Что касается профиля безопасности, побочные эффекты 3 или 4 степени имели место в 13% случаях в группе ниволумаба против 35% группы стандартной терапии. Наиболее часто встречались:

Повышенная усталость.
Тошнота.
Кожные высыпания.
Снижение аппетита.
Зуд кожи.

Побочные эффекты, связанные со щитовидной железой, чаще наблюдались в группе ниволумаба (у 7,6% развивался гипотиреоз в сравнении с 0,9% в группе стандартной терапии).

Пневмонит возникал у 2,1% людей, получающих ниволумаб, два пациента умерли (один от пневмонита, а другой от высокого содержания кальция в крови). Один человек в группе стандартной терапии умер от легочной инфекции, что было связано с лечением.

Интересно, что анкета оценки качества жизни не обнаружила существенного его снижения при лечении ниволумабом. В свою очередь, при стандартной химиотерапии отмечалось значительное ее снижение.

Лечение рака головы и шеи — сложная задача и трудный процесс. Много факторов влияет на выбор варианта лечения конкретной опухоли, при этом, учитывается предыдущая терапия, общее состояние пациента и предполагаемая токсичность препарата.

Получая больше знаний о своем заболевании, вы становитесь адвокатом своего собственного здоровья.

Обзор рака головы и шеи
Иммунотерапия Лечение
Слово от DipHealth

Возможности иммунотерапии плоскоклеточного рака головы и шеи. Обсуждение клинических случаев (Июль 2020).

Плоскоклеточный рак головы и шеи является шестым по распространенности раком в мире, и на его долю приходится примерно один-два процента всех случаев смерти от рака. Одна из основных проблем заключается в лечении людей с метастатическим или рецидивирующим раком головы и шеи, поскольку вероятность выживания, как правило, мала.

Хорошей новостью является то, что исследования продолжаются, и врачи начинают использовать иммунотерапию в этой группе пациентов. Иммунотерапия - это новое лечение, которое кажется безопасным и улучшает симптомы и даже время выживания для некоторых людей, основываясь на ранних научных исследованиях.

Обзор рака головы и шеи

Что такое плоскоклеточная клетка?

Плоскоклеточные клетки - это тонкие плоские клетки, которые выстилают поверхность кожи, пищеварительных и дыхательных путей и определенных органов в организме.

Примеры областей, в которых может развиться плоскоклеточный рак (рак), включают эти участки:

Голова и шея
кожа
шейка
вагина
легкое
анус

Что значит злокачественное?

Злокачественная опухоль (в отличие от доброкачественной опухоли, которая не является злокачественной) в области головы и шеи относится к скоплению раковых клеток, которые растут неконтролируемо и могут или не могут еще проникнуть в нормальные здоровые ткани.

Иммунотерапия и другие виды терапии, такие как химиотерапия, используются для лечения злокачественных опухолей, так как они вредны и потенциально смертельны.

Где находится рак головы и шеи?

Рак головы и шеи относится к опухолям, которые развиваются в одной из следующих областей:

Губ / рта
Задняя часть рта или горла (так называемый ротоглотки)
Нижняя часть горла, которая находится позади и рядом с голосовой коробкой (называется гортаноглотки)
Верхняя часть горла за носом (носоглотка)
Голосовой ящик (называется гортань)

Что вызывает рак головы и шеи?

В прошлом развитие рака головы и шеи было связано с употреблением табака и алкоголя. Но в последние десять лет развитие некоторых видов рака головы и шеи было связано с заражением определенными типами вирусов папилломы человека (ВПЧ). Например, научные данные показали, что тип ВПЧ, называемый ВПЧ-16, который вызывает рак шейки матки и анальный рак у мужчин и женщин, связан с раком ротоглотки.

Инфекция с ВПЧ чрезвычайно распространена, но только у небольшого процента людей развивается рак. Это потому, что иммунная система большинства людей очищает от инфекции.

Еще более интересным, чем обнаружение связи между ВПЧ и раком головы и шеи, является обнаружение того, что число случаев рака головы и шеи, связанных с ВПЧ, возросло. С другой стороны, заболеваемость раком головы и шеи, связанная с употреблением табака и алкоголя, снизилась. Почему это изменение? Эксперты подозревают, что это может быть связано с общественными изменениями в сексуальной активности, в частности, что оральный секс стал более распространенным.

В настоящее время существует особый интерес к тому, как лучше всего лечить ВПЧ-положительный рак головы и шеи, поскольку их биология отличается от ВПЧ-отрицательных опухолей. При этом эксперты более внимательно изучают различные стратегии иммунотерапии для лечения рака, связанного с ВПЧ.

Что такое контрольные точки иммунной системы?

Контрольными точками иммунной системы являются белки, обычно расположенные на клетках иммунной системы человека (называемых Т-клетками). Т-клетки похожи на полицейских, которые ищут проблемы (рак или инфекция) в организме. Когда Т-клетка встречает другую клетку, она оценивает клетки, используя белки, расположенные на ее поверхности, чтобы определить, является ли клетка "нормальной" или "ненормальной". Если ненормально, Т-клетка инициирует атаку против клетки.

Но как защитить нормальные здоровые клетки во время этой атаки? Именно здесь вступают в игру протеины контрольных точек. Белки контрольных точек лежат на поверхности Т-клеток и обеспечивают, чтобы здоровые клетки оставались в покое.

Рак обманчив в том, что он фактически делает эти контрольные белки (настоящими подражателями), чтобы избежать атаки со стороны иммунной системы человека. Одним из контрольных белков, экспрессируемых на поверхности раковых клеток иммунной системой, является PD-1.

Но теперь ученые обнаружили, что они могут блокировать PD-1 на раковых клетках, так что рак действительно обнаруживается иммунной системой человека. Это где иммунотерапия вступает в игру, и эти блокирующие препараты PD-1 называются ингибиторами контрольной точки иммунной системы.

Иммунотерапия Лечение

Есть два ингибитора контрольной точки иммунной системы, которые были одобрены FDA в 2016 году для лечения людей с метастатическим и / или рецидивирующим плоскоклеточным раком головы и шеи.

Метастатический рак относится к раку головы и шеи, который распространился в другие области тела, в то время как рецидивирующий рак головы и шеи относится к раку, который прогрессировал, несмотря на лечение схемой химиотерапии на основе платины (например, цисплатином).

Эти две иммунотерапии называются Кейтруда (пембролизумаб) и Опдиво (ниволумаб).

Pembrolizumab

Ранние исследования показали, что пембролизумаб обладает хорошим профилем безопасности и может быть эффективным для уменьшения рака у некоторых людей.

В одном исследовании II фазы 171 человек с раком головы и шеи, который прогрессировал, несмотря на то, что ранее проходил курс химиотерапии и цетуксимаба (терапия моноклональными антителами), получал инфузию пембролизумаба каждые три недели.

Общий уровень ответа составил 16 процентов, а средняя продолжительность ответа составила 8 месяцев. Частота ответов относится к проценту участников, у которых рак уменьшается или исчезает в ответ на лечение.

С точки зрения безопасности, 64 процента участников испытали неблагоприятное воздействие, связанное с лечением, но только 15 процентов испытали неблагоприятное событие третьей или четвертой степени (тяжелое или угрожающее жизни).

Наиболее распространенными побочными эффектами были:

Усталость
Гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы)
Тошнота
Высота фермента печени
понос

В целом, единственными побочными эффектами иммунной системы были гипотиреоз, гипертиреоз и пневмонит.

Кроме того, побочные эффекты иммунной системы являются серьезной проблемой иммунотерапии, поскольку существует опасение, что иммунная система человека будет поражать не только раковые клетки, но и здоровые ткани. В случае пневмонита целевые легкие человека подвергаются, что может затруднить дыхание.

Общая картина заключается в том, что получение иммунотерапии является деликатным процессом, так как организм и лекарства работают вместе, чтобы определить, что является плохим (раковым), а что нормальным и здоровым.

Фаза III исследований пембролизумаба продолжается. Фаза III исследования означает, что пембролизумаб будет сравниваться со стандартным медицинским препаратом, чтобы увидеть, как он действует, например, является ли он более эффективным.

Nivolumab

В исследовании III фазы более 350 человек с рецидивирующим / метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи, чье заболевание прогрессировало в течение шести месяцев после химиотерапии на основе платины, были рандомизированы для получения либо ниволумаба каждые две недели (в виде инфузии). через вену) или стандартную терапию (метотрексат, доцетаксел или цетуксимаб).

Результаты показали значительно более длительную общую выживаемость у людей, получавших ниволумаб, по сравнению с теми, кто получал стандартную терапию (медианная выживаемость составила 7,5 против 5,1 мес соответственно).

Кроме того, однолетняя выживаемость составила 36 процентов в группе ниволумаба против 16,6 процентов в группе стандартной терапии. Другими словами, годичная выживаемость более чем удвоилась.

С точки зрения безопасности, побочные эффекты 3 или 4 степени имели место в 13 процентах группы ниволумаба против 35 процентов в группе стандартной терапии. В группе nivolumab наиболее распространенными побочными эффектами были:

Усталость
Тошнота
высыпание
Снижение аппетита
зудящий

В целом, побочные эффекты, связанные со щитовидной железой, были более частыми в группе ниволумаба (у 7,6% развивался гипотиреоз против 0,9% в группе стандартной терапии).

Пневмонит возник у 2,1 процента людей, получавших ниволумаб, и два человека умерли (один от пневмонита, а другой от повышенного уровня кальция в крови). Один человек в группе стандартной терапии умер от легочной инфекции, связанной с данным лечением.

Интересно, что анкета, в которой оценивалось качество жизни в конце исследования, не обнаружила значительного снижения качества жизни после лечения ниволумабом. С другой стороны, наблюдалось значительное снижение качества жизни в нескольких областях (например, боль, физическое и социальное функционирование, сенсорные проблемы) после лечения химиотерапией.

Слово от DipHealth

Помните, что лечение рака головы и шеи - сложный процесс. Есть много факторов, которые влияют на решение о том, как именно ваш врач хочет лечить вашу конкретную опухоль, например, предыдущий опыт лечения, есть ли у вас другие медицинские проблемы и токсичность, связанная с определенным препаратом.

Оставайтесь защитником своего собственного здоровья рака, получая знания. Путешествие долгое и трудное, но постарайтесь по пути искать комфорт и радости.

Заболеваемость

В 2002 году заболеваемость плоскоклеточным раком головы и шеи (МКБ-10 C00–C10, C12–C14, C32) в странах Европы составила 36 случаев на 100 тыс. чел. в год среди мужчин и 7 случаев на 100 тыс. чел. в год среди женщин, а смертность 18 и 3 на 100 тыс. чел. в год, соответственно. По Европейским данным ежегодно регистрируется 139000 новых случаев плоскоклеточного рака головы и шеи. Более 90% всех злокачественных новообразований головы и шеи относятся к плоскоклеточному раку.

В Европе относительная выживаемость для плоскоклеточного рака головы и шеи составила 72% (1-летняя) и 42% (5-летняя выживаемость) у взрослых. 5-летняя выживаемость у женщин выше (51%), чем у мужчин (39%). На выживаемость значительное влияние оказывает возраст. Для более молодой возрастной группы (15-45 лет) 5-летняя выживаемость составила 54%, тогда как в группе пожилого возраста (.75 лет) 35%.

Диагноз

Гистологический диагноз должен быть установлен на основе биопсийного материала в соответствии с классификацией ВОЗ.

Стадирование должно быть основано на физикальном осмотре, РГ ОГК, эндоскопическом исследовании органов головы и шеи, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы и шеи. МРТ более предпочтительна для любой локализации опухоли, кроме гортани и гортаноглотки. КТ ОГК может быть выполнена для выявления метастатического поражения легких или второй опухоли. Применение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием 2-[18F]фтор-2-дезокси-Д-клюкозы или ПЭТ-КТ в целях стадирования изучается. В целом специфичность ПЭТ ниже, чем чувствительность, поэтому этот метод может быть более информативен для выявления метастазов или синхронных опухолей, чем для выявления пораженных лимфоузлов на шее. Стадирование плоскоклеточного рака головы и шеи должно производиться согласно TNM классификации, а группировка по стадиям в соответствии с таблицей №1. По данным 7-го издания классификации AJCC, опухоли Т4 стадии делятся на Т4а (операбельные) и Т4b (неоперабельные). IV стадия подразделяется соответственно на IVa и IVb, а также IVc (при наличии отдаленных метастазов).

Современная оценка факторов риска должна быть основана на тех же принципах, что и для рака ротоглотки (связь заболевания с вирусом папилломы человека (HPV), курением).

Классификация TNM для плоскоклеточного рака головы и шеи (TNM, седьмое издание 2009).

Стадия I T1N0M0

Стадия II T2N0M0

Стадия III T3N0M0 T1-3N1M0

Стадия IVA T1-3N2M0 T4aN0-2M0

Стадия IVB T4bNлюбаяM0 TлюбаяN3M0

Стадия IVC TлюбаяNлюбая M1

Лечение

Во всех случаях должен быть использован мультидисциплинарный лечебный подход. Диета пациента должна быть должным образом скорректирована и соблюдена. Перед проведением лучевой терапии пациенты должны быть осмотрены стоматологом и при необходимости получить соответствующее лечение.

Лечение зависит от локализации первичной опухоли и ее распространенности. Плоскоклеточный рак придаточных пазух носа и носоглотки встречается редко, поэтому пациентов с такими локализациями обычно не включают в клинические исследования, по результатам которых разрабатываются рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. Таким образом, эти локализации не включены в данные клинические рекомендации. При ранних стадиях заболевания (I-II стадии) хирургическое лечение и дистанционная лучевая терапия (или брахитерапия) одинаково эффективны с точки зрения локорегионарного контроля заболевания. Однако данный вывод основывается только на результатах ретроспективных клинических исследований, поскольку рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Современная лучевая терапия должна проводиться в трехмерном конформном режиме или с модулируемой интенсивностью.

Стандартным подходом лечения местнораспространенных операбельных опухолей (III и IV стадии) является хирургическое лечение с реконструкцией и последующей лучевой (ЛТ) или химиолучевой терапией (ХЛТ) с включением производных платины в монорежиме (для пациентов из группы высокого риска: прорастание капсулы лимфоузла или наличие опухолевых клеток по краю резекции) [I,A]. Однако для операбельных пациентов, хирургическое лечение которых, может привести к значительному ухудшению качества жизни и/или при неблагоприятном прогнозе, калечащие операции не оправданы, таким пациентам рекомендовано проведение одновременной ХЛТ.

Одновременная ХЛТ является стандартом лечения пациентов с неоперабельными опухолями [I,A]. Лучевая терапия, проводимая одновременно с цетуксимабом, продемонстрировала более высокую частоту ответа, безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с лучевой терапией [II, B]. Прямого сравнения эффективности комбинации ЛТ с цисплатином или цетуксимабом не проводилось, что осложняет принятие решения в пользу того или иного подхода. С другой стороны следует помнить о том, что результаты одновременной ХЛТ основаны на большом числе пролеченных пациентов (тысячи), это лечение токсично и эго эффективность у пожилых пациентов сомнительна. С другой стороны эффективность комбинации ЛТ с цетуксимабом была оценена на небольшом числе пациентов (двести), эффективность была похожей или более высокой, чем для одновременной ХЛТ. Комбинация с цетуксимабом была менее токсичной, однако, ее эффективность у пожилых пациентов также под вопросом.

Роль индукционной терапии была пересмотрена, поскольку комбинация на основе таксанов и производных платины (TPF) продемонстрировала более высокую эффективность в лечении местно-распространенного рака по сравнению с комбинацией платины и фторурацила (PF) [I, A]. Однако, в настоящее время, индукционная химиотерапия не считается стандартным подходом в лечении местно-распространенного рака. Индукционная химиотерапия с последующей ХЛТ (так называемая последовательная ХЛТ) все еще изучается. Токсичность данного метода может быть значительной, что негативно отражается на результатах лечения.

Индукционная химиотерапия по схеме TPF с последующей лучевой терапий может быть вариантом органосохранного лечения местнораспространенного рака гортани или гортаноглотки у пациентов, ответивших на лечение, в противном случае выполняется ларингоэктомии [II, A]. Другой вариант лечения ― это ХЛТ. По данным одного рандомизированного исследования одновременная ХЛТ позволяет добиться более высокой частоты сохранения гортани в течение первых двух лет после окончания лечения, не влияя при этом на выживаемость, по сравнению с индукционной ХТ + ЛТ (у пациентов, ответивших на лечение) или только ЛТ [II A].

Выбор органосохранного лечения, на основе индукционной ХТ или одновременной ХЛТ зависит от различных факторов (анатомическая локализация, предполагаемая комплаентность пациента/переносимость лечения, соматический статус и др.). Кроме того, не каждому пациенту может быть проведено органосохранное лечение. Пациентам с массивной опухолью, распространяющейся на хрящи гортани, такое лечение не показано. Оба варианта лечения (на основе индукционной ХТ или одновременной ХЛТ) не оказывают негативного влияния на безрецидивную и общую выживаемость, поскольку в случае неэффективности возможно проведение хирургического вмешательства по жизненным показаниям [II, A]. Не смотря на это, у пациентов подвергнутых комбинированным методам лечения, отмечено снижение частоты отдаленного метастазирования.

Локо-региональный рецидив и отдаленные метастазы

В отдельных случаях при локализованных рецидивах могут быть рассмотрены хирургический подход (при операбельной опухоли) или повторная лучевая терапия. Для большинства больных стандартным методом является паллиативная химиотерапия. Пациентам с хорошим соматическим статусом в качестве первой линии терапии может быть рекомендована комбинация цетуксимаба с цисплатином или карбоплатином + 5-ФУ, которая продемонстрировала увеличение продолжительности жизни, по сравнению с PF [II, A]. Пациентам, которые не смогут перенести полихимиотерапию, может быть проведена монохимиотерапия.

Стандартным может считаться еженедельное введение метотрексата [I, А]. Поскольку не было проведено прямого сравнения эффективности метотрексата и таксанов в монотерапии, сложно утверждать о целесообразности применения последнего в монорежиме. Цетуксимаб менее токсичен, а его активность сравнима с метотрексатом.

Наблюдение

Ответ на лечение должен оцениваться путем клинического обследования и применением КТ или МРТ области головы и шеи в зависимости от метода, который применялся до лечения.

Оценка ответа на ЛТ или одновременную ХЛТ может быть выполнена при помощи ФДГ-ПЭТ (или ПЭТ-КГ), на основании которых можно решить вопрос о целесообразности шейной лимфодиссекции.

Цель наблюдения ― раннее выявление потенциально курабельных локорегиональных рецидивов и вторых опухолей. Физикальное обследование с радиологическими методами визуализации должны быть выполнены при подозрении на рецидив. При неоднозначных результатах обследования особенно после ХЛТ может быть применен ФДГ-ПЭТ. В таких ситуациях прогностическая ценность отрицательного результата более значима, чем положительного.

В то же время особое внимание должно быть уделено побочным эффектам от лечения, среди которых нарушение глотания и дыхания. Ежегодно должно проводиться рентгеновское исследование органов грудной клетки. Через 1, 2 и 5 лет после облучения шеи рекомендуется оценивать функцию щитовидной железы (уровень сывороточного ТТГ).

Читайте также: