Иммунология в онкологии журнал

За последние десятилетия наука серьезно продвинулась вперед в лечении рака. И хотя полная победа над этим заболеванием еще довольно далека, у врачей с каждым годом становится все больше эффективных инструментов для борьбы с опухолями.

Один из них – активизация собственного иммунитета человека против раковых клеток. Именно в иммуноонкологии сегодня проводится максимальное количество исследований и разрабатывается наибольшее число противоопухолевых препаратов.

В чем плюсы и методы механизма, за открытие которого была присвоена Нобелевская премия, беседуем с заведующей дневным стационаром №3 Алтайского краевого онкологического диспансера, кандидатом медицинских наук Еленой Россохой.

Заведующая дневным стационаром №3 Алтайского краевого онкологического диспансера, кандидат медицинских наук Елена Россоха. Фото: Юлия КОРЧАГИНА

- Елена Ивановна, расскажите, как в норме действует иммунный ответ на возникновение злокачественных клеток?

- Иммунитет – это уникальная способность организма защищать себя от губительного воздействия внешних и внутренних потенциально опасных факторов, каковыми являются, в том числе, и раковые клетки.

Давайте разберемся, что такое рак? В норме все клетки организма проходят строго определенные стадии развития, выполняют заданные функции, размножаются по установленным правилам, а со временем стареют и умирают. Эта запрограммированная обязательная смерть нормальных клеток называется апоптоз. Но иногда у обычной клетки в силу ряда причин происходит сбой в программе деления – она приобретает способность делиться очень быстро и бесконечное количество раз, становится потенциально бессмертной - злокачественной.

Опухолевые клетки ежедневно появляются в организме любого человека и отличаются от здоровых наличием аномального белка - ракового антигена. Но в норме иммунитет вовремя распознает угрозу и уничтожает чужеродные элементы с помощью Т-лимфоцитов и других компонентов.

Кстати

Доказано, что если иммунитет подавлен ( ВИЧ , терапия иммуносупрессорами после пересадки органов), то риск развития онкологических заболеваний высок. И наоборот, раковые опухоли могут проходить сами собой без какого-либо специального лечения. Это явление получило название синдрома Перегрина по имени молодого священника, жившего в Италии в конце XIII века. У него была саркома (костная опухоль), требующая ампутации ноги. Хирургия тех времен не могла ему помочь, и юноше оставалось только уповать на Бога. Спустя некоторое время опухоль чудесным образом исчезла, а Святой Перегрин прожил долгую жизнь и умер в возрасте 80 лет без признаков рецидива.

- Почему же в какой-то момент иммунитет ослабляет свою защиту?

-В настоящее время механизмы взаимодействия опухолей и иммунной системы активно изучаются.

В иммуноонкологии сегодня проводится максимальное количество исследований и разрабатывается наибольшее число противоопухолевых препаратов. Фото: Юлия КОРЧАГИНА

Кстати

За открытие иммунных контрольных точек PD-1 и CTLA-4, американцу Джеймсу Эллисону и японцу Тасуко Хондзё в 2018 году была вручена Нобелевская премия. Это открытие позволило совершить прорыв в лечении некоторых ранее смертельных опухолей.

- В чем отличие иммунотерапии от других видов лекарственного противоопухолевого лечения?

- Можно сказать, что открытие принципов иммунотерапии изменило саму парадигму противоопухолевой терапии. Раньше в ее основе лежало воздействие на опухолевую клетку. Сейчас в центре внимания онкологов находится иммунная система человека, возможности ее перепрограммирования и восстановления способности самостоятельно противостоять злокачественным опухолям.

- Какие виды опухолей можно лечить с помощью иммунотерапии, и какова эффективность такого лечения?

- В первую очередь, это распространенные метастатические процессы, 3 и 4 стадии рака, когда удалить злокачественное новообразование с помощью операции невозможно. Что касается видов опухолей, то иммунотерапию можно применить практически ко всем из них. Рак легкого, мочеполовой системы у мужчин и женщин, молочной железы, различные виды лимфом, опухоли головы и шеи, меланома.

Кстати, впервые подобные препараты начали использовать именно при меланоме. Это очень агрессивные опухоли, характеризующиеся быстрым ростом и метастазированием. Еще несколько лет назад такие пациенты, даже получая специальное противоопухолевое лечение, жили максимум шесть месяцев. Сейчас благодаря иммунотерапии, медиана выживаемости для них выросла до нескольких лет.

В лечении злокачественной меланомы достигнут самый высокий прогресс. Пожалуй, самый известный онкобольной, излечившийся благодаря иммунотерапии, бывший презедент США Джимми Картер. В возрасте 90 лет он сообщил об успешно перенесенной операции по удалению опухоли печени. Однако вскоре стало известно, что это - метастаз меланомы, тогда же были выявлены и метастазы в головной мозг. Немедленно начатая иммунотерапия дала результаты - уже через год лечения сообщалось, что у экс- президента не обнаружено никаких следов онкологических образований.

Вообще, в последние годы темпы появления новых лекарств для борьбы с опухолями, ускорились в геометрической прогрессии. Сейчас любая уважающая себя фармацевтическая компания одновременно разрабатывает десятки молекул. Не факт, что из каждой из них на выходе появится новый противоопухолевый препарат, но, тем не менее, благодаря такой высокой заинтересованности производителей, в мире регулярно появляются новые эффективные лекарства.

- Если механизм иммунотерапии так эффективен, прост и органичен замыслу самой природы, почему одним пациентам назначают такие препараты, а другим, с таким же диагнозом, - нет?

- Рак настолько сложное заболевание, что вряд ли когда-нибудь будет придумано универсальное лекарство от этой болезни. Поэтому и иммунотерапия – это не панацея, а всего лишь еще одна очень хорошая лекарственная опция.

Почему мы не назначаем одинаковые препараты пациентам с одинаковыми диагнозами - а что вы считаете одинаковым диагнозом? Это раньше мы лечили рак легкого, рак груди, рак почки и так далее. Сейчас пациента с таким определением статуса болезни ни один врач не сможет лечить эффективно.

Иногда у обычной клетки в силу ряда причин происходит сбой в программе деления – она приобретает способность делиться очень быстро и бесконечное количество раз, становится потенциально бессмертной - злокачественной. Фото: Юлия КОРЧАГИНА

Ученые давно доказали, что не существует абсолютно одинаковых раков. Поэтому мы сейчас лечим не опухоли, а их особенности - наличие определенных биомаркеров. В иммунотерапии это уровень экспрессии рецептора PD-L1 на опухолевых клетках. И чем этот уровень этот выше, тем более результативным будет лечение. Вот почему персонализация - тренд современной онкологии.

Онкологи уже научились применять иммунопрепараты не только в монорежиме, но и эффективно использовать их в сочетании с химиопрепаратами, таргетными и даже другими иммунными препаратами. Причем, комбинация двух или нескольких средств, как правило, имеет синергетический эффект, они многократно усиливают действие друг друга.

Полностью излечить метастатический процесс, к сожалению, нельзя. Наша задача, чтобы пациент жил долго и в хорошем качестве. И сегодня мы научились переводить рак в длительное хроническое течение, назначая последовательную терапию при прогрессировании заболевания.

- Может ли человек сам, не дожидаясь лечения в стационаре, купить иммунологический препарат и начать его использовать самостоятельно? Ведь многие из них выпускаются в форме таблеток – ничего сложного.

- Ни в коем случае! Любой иммунологический препарат должен приниматься под контролем врача, имеющего опыт работы с подобными средствами.

Иммунологические препараты при неграмотном применении могут вызывать тяжелые побочные явления. Например, у пациента появилась высокая температура, кашель одышка. Что это – аутоиммунная или обычная пневмония? Знать это крайне важно, ведь при схожем названии тактика лечения будет принципиально различной.

Токсичная реакция на иммунологический препарат может развиться как через несколько дней, так и через несколько лет после его применения, может пройти почти сразу, а может сохраняться годами. Понимание первопричин каждого из явлений крайне важно для его успешного лечения.

Конечно, такие тяжелые побочные эффекты развиваются редко, поэтому мы успешно лечим наших пациентов в условиях дневного стационара, однако быть готовыми к ним просто необходимо. Тем более не понятно, зачем так рисковать собственным здоровьем, ведь все препараты есть в наличии в диспансере, и пациенты получают их абсолютно бесплатно. А это отнюдь немалые деньги – одно введение такого препарата может стоить 500 тысяч рублей, а общий курс составляет до 18 процедур.

- Почему так дорого?

- Разработка нового иммунологического препарата стоит порядка миллиарда долларов. Это многоуровневый процесс, в ходе которого сначала изучаются общие и специфические свойства препарата, потом его тестируют на животных, затем на добровольцах, следующим этапом изучают степень его токсичности, и так далее.

На входе может стартовать десять потенциальных лекарств, а лет эдак через двадцать к финишу придет лишь один препарат. И только семь лет после разработки формула защищается патентом, по истечении этого срока буквально на следующий день заранее скопированный препарат начинает продаваться гораздо дешевле. Вот производители и успевают отбить затраты и заработать на своем изобретении.

- Можно ли профилактически укрепить иммунитет конкретно против онкологии?

- К сожалению, это невозможно. Иммунитету все равно, против кого бороться, для него и раковая клетка и вирус гриппа – одинаково опасны. Он либо работает, либо нет. Чтобы увереннее противостоять, в том числе развитию злокачественных патологий, нужно укреплять свой иммунный ответ в целом. Рекомендации тут стандартные: здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, правильное питание, постоянный контроль за хроническими болезнями высокого онкориска. Кроме этого существуют и специфические меры профилактики, например, вакцинация против рака шейки матки.

Ну а если есть выраженные проблемы с иммунитетом – частые простуды, головные боли, усталость, упадок сил, сонливость, раздражительность – то лучше обратиться к врачу.

- Ваше мнение: действительно ли иммунотерапия – это прорыв в онкологии, как об этом сейчас говорят?

- Это несомненный прорыв. Появление современных иммунных препаратов коренным образом изменило подход к терапии злокачественных опухолей. У этой категории лекарств есть важная особенность: однажды получив полный ответ на иммунотерапию, мы сохраняем его на годы. У цитостатиков и таргетных препаратов такого нет, там этот эффект длится в среднем от полугода до года. То, что новые препараты дают возможность превратить ра нее считавшееся смертельным заболевание в контролируемую хроническую болезнь или полностью от нее излечиться, вселяет надежду в миллионы больных.

Да, мы пока не можем вылечить всех. Но можем выделить иммунозависимую популяцию и полечить ее. Например, для рака легкого это около 25% всех пациентов. Это уже немало!

Бывает, что опухоли уходят полностью, как в случае со Святым Перегрином, однако следует признать, что это случается крайне редко. Чаще – они значительно уменьшаются в размерах или полностью регрессируют и такое состояние при назначении иммунотерапии может длиться очень долго. Сейчас все эти эффекты изучаются более активно, и я уверена, что ученых ждет еще масса революционных открытий.

Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии

• Главная
• О журнале
• Свежий номер
• Архив
• Новости
• Препринты

• Отправить статью
• Правила для авторов
• Редакционная коллегия
• Редакционный совет
• Рецензирование
• Этика публикаций

"Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии"

Основными направлениями публикуемых в журнале статей являются Клиническая медицина, Педиатрия и детское здоровье, Гематология, Онкология, Иммунология и аллергические реакции, Организация специализированной помощи детям. На страницах журнала представлены результаты исследования эффективности и безопасности применения новых лекарственных средств, проводится обсуждение современных протоколов лечения онкологических, гематологических и иммунологических заболеваний, анализируется международный опыт применения различных лекарственных препаратов и диагностических методов.

Главный редактор журнала – д.м.н., профессор Галина Анатольевна Новичкова. В состав редколлегии и редакционного совета входят ведущие специалисты Центра, а также наши коллеги из Австрии, Германии, Израиля, Нидерландов, США, Франции и Японии, с которыми у нас длительное плодотворное сотрудничество по развитию и внедрению в отечественное здравоохранение современных достижений медицинской науки.

Журнал индексируется в международных реферативных базах данных Scopus, Ulrich’s Periodicals Directory и в Российском индексе научного цитирования. Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК Минобразования России, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Текущий выпуск

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) у детей – специализированная высокотехнологичная область медицины, объединяющая последние достижения детской гематологии, онкологии, иммунологии, трансфузиологии, молекулярной биологии и клеточной терапии. Успех ТГСК во многом связан с уникальным опытом международной и национальной кооперации между трансплантационными центрами. Одним из важнейших компонентов такой кооперации является совместный регулярный анализ трансплантационной активности, направленный на выявление трендов и проблем, требующих теоретического и практического разрешения. Настоящая работа суммирует опыт выполнения ТГСК во всех крупнейших педиатрических центрах России за период 2015–2018 гг.

Наличие бактериурии и состав микробиоты в моче являются важными показателями иммунокомпрометированных состояний. Эти параметры недостаточно изучены у пациентов при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Цель настоящей работы: провести анализ частоты высеваемости культивируемой аэробной микрофлоры в образцах мочи до ТГСК и на протяжении 4 мес после нее. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. Проведен анализ результатов бактериальных посевов из 734 образцов мочи, взятых у 50 пациентов с онкогематологическими и врожденными заболеваниями в возрасте от 1 до 21 года, получивших аллогенную ТГСК. Анализ проводили в 3 возрастных группах: 1–5 лет, 6–14 лет и 15–21 год. Бактериальные культуры были положительными в 37,6% посевов мочи. Чаще всего выявляли следующие микроорганизмы: K. pneumoniae – 95/734 (12,9%); E. faecalis – 90/734 (12,3%); E. coli – 65/734 (8,9%); E. faecium – 50/734 (6,8%). Установлено, что частота высеваемости K. pneumoniae и E. coli в исследованных образцах различалась по возрастным группам. Так, частота позитивных культур была значительно выше в группе детей до 5 лет. При анализе временнóй динамики микробиоты мочи было показано значительное снижение высеваемости K. pneumoniae и E. coli в ранние сроки (1-й месяц) после проведения кондиционирования в миелоаблативном режиме. Это можно объяснить эффективной антибактериальной профилактикой в период кондиционирования и ранние сроки после ТГСК. Показана повышенная высеваемость K. pneumoniae и E. coli в моче после ТГСК у пациентов младшего возраста (до 5 лет) по сравнению со старшими возрастными группами, существенный рост наблюдался через 2–3 мес после ТГСК, что может являться показателем резистентности данных штаммов к антибиотикотерапии, а также фактором риска инфекционной патологии других органов. Показано также достоверное повышение высеваемости K. pneumoniae и E. coli при использовании миелоаблативного режима кондиционирующей терапии, предшествующей ТГСК. Иммунотоксические эффекты цитостатической терапии при ТГСК заслуживают дальнейшего изучения, в том числе анализа биоразнообразия мочевой микробиоты с помощью ДНК-секвенирования нового поколения (next generation sequencing, NGS). Полученные результаты могут служить обоснованием для рациональной антибактериальной терапии при проведении ТГСК.

Большая часть детей с НХЛ может быть излечена с помощью терапии 1-й линии, однако у 10– 25% пациентов отмечается рефрактерное или рецидивирующее течение (Р-Р). В этом случае прогноз становится неблагоприятным вне зависимости от дальнейшего современного лечения. В этой небольшой, но важной группе пациентов требуются новые подходы, в первую очередь, основанные на принципах таргетной терапии и иммунотерапии. Известно, что при неходжкинских лимфомах (НХЛ) часто наблюдается экспрессия PD-L1, а значит, применение ингибиторов контрольных точек (ИКТ) является теоретически обоснованным. Цель: провести анализ опыта использования ИКТ – ниволумаба и пембролизумаба у детей с Р-Р НХЛ. Исследование поддержано независимым этическим комитетом ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. В НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ИКТ использовались у 8 детей с Р-Р НХЛ. Медиана возраста составила 12 (2–17) лет. Распределение по диагнозам было следующим: первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (ПМВККЛ, n = 3), периферическая Т-клеточная лимфома (ПТКЛ, n = 2), диффузная В-крупноклеточная лимфома (n = 1), лимфобластная лимфома (n = 2). Медиана предшествующих линий терапии составила 3 (1–5), при этом у всех пациентов до этого использовалась, как минимум, 1 стандартная линия терапии. НХЛ протекали рефрактерно в 5 случаях, множественные рецидивы (≥ 3) отмечались у 3 человек. Все пациенты на момент назначения терапии находились в прогрессировании основного заболевания. Ниволумаб использовался в дозе 1 мг/кг (n = 4) или 3 мг/кг (n = 3) каждые 2 нед, пембролизумаб – в дозе 2 мг/кг 1 раз в 3 нед (n = 1). Медиана введений ИКТ составила 5,5 (2–12). У 5 человек ИКТ использовались в монотерапии, у 3 – в комбинации с цитостатиками: FLAG, гемцитабин и интратекальные триплеты (n = 1), брентуксимаб ведотин (n = 1) и бендамустин (n = 1). Эффективность лечения оценивалась на основании критериев LYRIC. При достижении ремиссии использовалась консолидация с помощью трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и/или лучевой терапии. При применении ИКТ ответ на терапию отмечался у 4 из 8 пациентов (полный ответ – у 2). Причем чувствительность к лечению была зарегистрирована только у пациентов с ПМВККЛ и ПТКЛ. При медиане наблюдения 368 (36–879) дней живы 5 человек, 3 остаются в длительной ремиссии. За время исследования зафиксировано только 1 клинически значимое осложнение (цитопения), которое разрешилось после назначения глюкокортикостероидов. В заключение стоит отметить, что в работе представлены одни из первых наблюдений по успешному использованию ИКТ у детей с Р-Р НХЛ. Чувствительными к проводимому лечению оказались ПМВККЛ и ПТКЛ. Данная терапия позволяет добиваться ремиссии и, возможно, излечения у детей, которые были кандидатами для проведения паллиативной терапии в соответствии со стандартными подходами.

Проведена оценка эффективности регистра ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России, включавшего по состоянию на 01.01.2019 35 117 доноров гемопоэтических стволовых клеток, рекрутированных в 22 регионах Российской Федерации. Установлено, что относительно небольшой регистр позволяет подобрать хотя бы одного полностью совместимого донора для 43% российских пациентов. Достаточная репрезентативность регистра доноров гемопоэтических стволовых клеток подтверждена высокой конкордантностью установленного HLA-профиля гаплотипов популяции доноров и когорты пациентов, для которых осуществлялся поиск совместимых доноров. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России.

Пигментированная эпителиоидная меланоцитома (ПЭМ) – редкая, недавно описанная опухоль из группы меланоцитарных новообразований. Она характеризуется частым распространением в регионарные лимфатические узлы, но в то же время крайне редкими случаями отдаленного метастазирования, индолентным течением и благоприятным прогнозом. В работе представлено описание клинического наблюдения ПЭМ с агрессивным течением и отдаленным метастазированием у пациента с анемией Фанкони после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

Пациенты с иммуносупрессией, индуцированной высокодозной химиотерапией, подвержены высокому риску инфекционных осложнений с развитием полиорганной недостаточности, что может существенно увеличить летальность. Приводится клинический случай синдрома полиорганной недостаточности, обусловленного септическим шоком грамотрицательной этиологии, у ребенка после выполненной аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Описаны методы интенсивной терапии на отдельных этапах лечения, особенности мониторинга показателей жизнедеятельности. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

Талассемия – наиболее распространенная форма наследственных анемий из группы гемоглобинопатий. Генетическое расстройство, лежащее в основе талассемии, приводит к нарушению созревания эритроцитов, их гемолизу и развитию неэффективного эритропоэза с гиперплазией эритроидного ростка в костном мозге и экстрамедуллярно. Стандартной терапией больных b-талассемией являются регулярные гемотрансфузии и хелаторная терапия. Этот метод увеличивает продолжительность жизни, но не улучшает ее качество и не излечивает от болезни. В настоящее время единственным радикальным методом лечения талассемии остается аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В работе рассмотрены исторические аспекты развития аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в контексте лечения трансфузионно-зависимой формы b-талассемии.

Основной функцией системы комплемента является гуморальная защита организма от действия чужеродных микроорганизмов. Она участвует в реализации иммунного ответа и является важным компонентом врожденного иммунитета, обеспечивающего быструю неспецифическую иммунологическую защиту организма. Врожденные или приобретенные недостатки системы комплемента, сопровождающиеся избыточной активацией или другими нарушениями ее активности, имеют широкий спектр клинических проявлений. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является редким приобретенным клональным заболеванием крови, клинически проявляющимся анемией, тромбозами, болями в груди и животе, хронической болезнью почек и недостаточностью костного мозга. Комплемент-опосредованный гемолиз вследствие отсутствия связанных с мембраной белков ингибиторов мембранного комплемента CD55 и CD59 является центральным механизмом, лежащим в основе заболевания и летальности, связанной с ПНГ. Тяжесть клинических симптомов определяет лечение, которое включает аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и патогенетическую терапию посредством ингибирования системы комплемента. Гуманизированное моноклональное анти-С5-антитело экулизумаб стало первым ингибитором комплемента, показавшего эффективность при любой опосредованной им гемолитической анемии, и сегодня является стандартом терапии для пациентов с ПНГ. Активное развитие биотехнологических методов получения новых лекарственных препаратов в России позволило начать разработку и создать первый в мире биоаналогичный препарат экулизумаба.

Объявления

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Стандарт лечения онкологии, как это ни печально, знают все: операция, радиация, химия. Но онкологическая наука не стоит на месте. Недавно ученые стали применять на практике еще один метод, обещающий прорвать кольцо раковой блокады. О новом методе рассказали наши эксперты – профессора Лев Демидов и Борис Алексеев.

Он называется иммуноонкология, или иммунотерапия, и это выдающееся открытие в онкологии за последние десять лет. Ученые возлагают большие надежды на новый метод лечения, который принципиально отличается от традиционных — хирургии, химио- и лучевой терапии. Во всех этих случаях врачи борются с опухолью — вырезают, облучают, уничтожают. У иммунотерапии иная задача. Она воздействует не на опухоль, а на иммунитет. И это совершенно другой подход.

Ослабив контроль

Основная функция иммунной системы — защита организма от непрошеных гостей: вирусов, бактерий, опасных микробов. Встретившись с чужеродными клетками, и раковыми в том числе, Т-лимфоциты, те самые иммунные клетки организма, должны распознать и уничтожить оккупантов. В большинстве случаев так и происходит, иммунитет мгновенно устраняет любые неприятности. Но иногда по непонятным причинам защитная система теряет контроль и пропускает лазутчиков. Пользуясь отсутствием контроля, патологические клетки начинают размножаться и могут сформировать опухоль.

Важная метка

Чем лечить будут?

Теперь вы знаете, какой уникальный метод появился в руках онкологов. Но хочется предупредить сразу, что иммунотерапия — это не 100%-ная панацея от всех видов рака и показана далеко не всем. Первый иммуноонкологический препарат (анти-СТLA4 моноклональное антитело) появился в 2011 году в Европе и США. Он предназначался для лечения метастатической меланомы. Спустя четыре года были зарегистрированы новые средства для лечения рака кожи, рака почки, рака мочевого пузыря и рака легких (анти-PD1 моноклональные антитела). В России тоже есть подобный препарат — он появился в конце 2016 года. Почему ученые решили опробовать иммуноонкологический подход в лечении именно этих заболеваний? Во-первых, все перечисленные виды рака наиболее часто встречаются в нашей стране. Так, в 2015 году было выявлено 589 000 случаев злокачественных новообразований. Из них почти 94 000 пришлось на рак легкого, меланому и рак почки. Во-вторых, такие заболевания вызывают высокую смертность. За один год они уносят жизни почти 60 000 человек. В-третьих, они не всегда поддаются лечению традиционными методами (или вообще не поддаются), что снижает шансы на выздоровление. А иммунотерапия дает шанс выздороветь.

Против меланомы

Надежда онкоурологов

Возможности пульмонологов

Еще одна область применения иммунотерапии — рак легких. Эта болезнь который год удерживает второе место в печальном хит-параде онкозаболеваний (на первом — рак груди). То есть рак легких очень и очень распространен. Обидно, что в подавляющем большинстве случаев болезнь возникает из-за курения (причем опухоль может формироваться годами — в течение 15 и более лет). Обидно также и то, что болезнь, как правило, поздно выявляют. В 31 % случаев — на третьей стадии, в 40 % — на четвертой. То есть когда патологический процесс слишком далеко зашел. В итоге половина больных с раком легкого умирают в первый год после постановки диагноза.Врачи признают, что рак легкого не относится к опухолям, которые хорошо лечатся стандартными методами. Например, на фоне химиотерапии выживаемость больных метастатической формой рака легких составляет около года. Пациенты, получающие таргетную терапию, живут дольше: 20–36 месяцев. А у иммуноонкологии еще больше возможностей. Исследования показывают, что у трети больных выживаемость исчисляется годами! При этом токсичные реакции наблюдаются лишь у 6–8 % пациентов, и то на запущенных стадиях. Подавляющее большинство переносят ее хорошо — тоже неоспоримый успех иммунотерапии.

Проблемы и перспективы

При всех очевидных плюсах у иммуноонкологии, как и у любого другого лечения, есть свои минусы. Несмотря на оптимистичную статистику, новый метод помогает не всем. И врачи до конца не знают, с чем это может быть связано. Кроме того, некоторым пациентам (например, с аутоиммунными заболеваниями) такое лечение противопоказано: вторжение в их иммунную систему чревато последствиями. Нет пока и объективных критериев оценки эффективности метода. Если раньше отталкивались от размеров опухоли (уменьшилась — значит лечение работает), то сейчас врачи признают: опухоль может сжаться, а потом начать быстро расти. Поэтому теперь предлагается оценивать другой показатель — увеличение продолжительности и качества жизни во время лечения. Иммуноонкологический подход позволяет этого добиться. Но опять же, нет четкого понимания. Скажем, если больной прожил три года — это хорошо или не очень?

Кроме того, медики смутно представляют, сколько времени нужно лечить иммуноонкологическими препаратами. Ведь некоторые пациенты практически полностью излечиваются — ремиссия длится пять лет и больше.
И врачи не знают, продолжать ли лечение в таких случаях или прекращать его. Впрочем, возникновение всех этих вопросов неудивительно. Иммунотерапия — метод еще очень молодой, у медиков должен накопиться опыт.
И пусть иммуноонкология не панацея, не волшебная таблетка от рака, но точно огромный рывок вперед. Ученые не исключают, что именно этот метод выведет их на финишную прямую, когда можно будет сказать точно: рак побежден. И уже окончательно.

Современная онкология

На страницах этого периодического издания публикуются работы ученых и практических врачей-онкологов и клинических фармакологов России, а также из стран ближнего и дальнего зарубежья. В журнале издаются статьи по проблемам доброкачественных и злокачественных новообразований, современным методам диагностики и лечения. Издание существует и регулярно выходит с периодичностью 4 номера в год.

Распространяется среди врачей и исследователей, работающих по проблемам онкологии, современным методам диагностики и лечения, руководителей и специалистов органов здравоохранения краев и областей РФ, по странам СНГ, в научно-исследовательских институтах; лечебным учреждениям и исследовательским центрам; в центральные библиотеки; по подписке; во все медицинские библиотеки.

ISSN 1815-1434 (print)

ISSN 1815-1442 (online)

Не было опубликовано ни одного объявления.

Том 22, № 2 (2020)

• Год: 2020
• Статей: 17
• URL:https://modernonco.orscience.ru/1815-1434/issue/view/1981

Актуальность. Пандемия COVID-19 в настоящий момент оказывает существенное негативное влияние на лечение пациентов с онкологической патологией, в том числе больных классической лимфомой Ходжкина (кЛХ). Обобщенные данные по публикациям по влиянию сопутствующей патологии на тяжесть инфекции демонстрируют значимое повышение риска смерти от инфекции у пациентов мужского пола, в возрасте старше 60 лет, с наличием 3 сопутствующих заболеваний и более, среди которых особенно негативную роль играют болезни сердечно-сосудистой системы, диабет, онкология, хронические болезни легких, иммунодефицитные состояния. Особенную опасность представляет развитие инфекции COVID-19 в интервале времени менее 14 дней от проведения курса противоопухолевой терапии. В то же время пациенты с кЛХ требуют незамедлительного лечения, связанного зачастую с токсической, иммуносупрессивной терапией, нередкими визитами в клинику, госпитализациями. Международные сообщества еще не выработали четкие рекомендации по ведению пациентов с кЛХ. С учетом понимания, что циркуляция короновирусной инфекции сохранится в популяции, проведение Совета экспертов по проблемам терапии кЛХ в условиях пандемии COVID-19 высокоактуально.

Цель. Изменение и адаптация текущих подходов к лечению в сложившейся эпидемиологической обстановке.

Результаты. Определены основные аспекты влияния пандемии COVID-19 на лечение пациентов с кЛХ; выявлены ключевые проблемы при проведении лечения кЛХ во время пандемии COVID-19 и разработаны мероприятия, направленные на снижение риска для пациентов. Адаптированы подходы к 1-й линии терапии кЛХ; терапии рецидивирующей/рефрактерной кЛХ, проведению аллогенной и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток на период пандемии COVID-19.

Актуальность. Т-клеточные лимфомы кожи (ТКЛК) – это редкие, ассоциирующиеся со снижением качества жизни заболевания. Доступная на сегодняшний день системная терапия редко обеспечивает достижение стойкого и длительного ответа. В России в настоящий момент терапия ТКЛК представляет собой существенную проблему в связи с ограниченным доступом к современной таргетной терапии, отсутствием Национального регистра ТКЛК, сложностями морфологической диагностики данных редких заболеваний. С 17 июня 2019 г. зарегистрировано новое показание брентуксимаба ведотина – в качестве новой опции лечения пациентов с CD30+ ТКЛК после минимум одной линии предшествующей системной терапии. Брентуксимаб ведотин представляет собой конъюгат CD30-направленного моноклонального антитела и противоопухолевого агента.

Цель. Выявить нерешенные проблемы текущей клинической практики и адаптировать существующие подходы к лечению и диагностике CD30+ ТКЛК с учетом новых терапевтических возможностей.

Результаты. Обсуждены существующие подходы к системной терапии ТКЛК в рутинной клинической практике России, определены нерешенные проблемы терапии и диагностики, обсуждена маршрутизация пациентов с CD30+ ТКЛК в России, определена важность CD30-тестирования, определены профили пациентов с ТКЛК на терапию брентуксимабом ведотином.

Учебный модуль разработан коллективом кафедры под руководством зав. кафедрой академика РАН, профессора И.В. Поддубной и ректора ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, чл.-кор. РАН, профессора Д.А. Сычева.

Обоснование. Онкологические заболевания наряду с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми и хроническими обструктивными заболеваниями легких определяют более тяжелое течение и худший прогноз новой коронавируной инфекции – COVID-19. В связи с ограниченным количеством международных исследований и отсутствием отечественных публикаций по анализу течения COVID-19 у больных онкогематологического профиля и тактике ведения пациентов данная работа представляется крайне актуальной.

Материалы и методы. С 24.04.2020 по 31.05.2020 на базе гематологической службы ГБУЗ ГКБ №52 наблюдались 110 пациентов онкогематологического профиля с новой коронавирусной инфекцией: 59 женщин и 51 мужчина с медианой возраста 58 (18–90) лет.

Результаты. В настоящее время 24 (22%) пациента из 110 продолжают лечение. Исход заболевания прослежен у 86 (78%): 50 (58%) пациентов выписаны из стационара с полным или частичным разрешением пневмонии, 36 (42%) из 86 пациентов умерли. Группы не различались по гендерным характеристикам. Медиана возраста была выше в группе умерших пациентов (66 лет в сравнении с 54 годами у больных с благоприятным исходом COVID-19). Соматический статус ECOG 3–4 являлся независимым прогностическим фактором, определяющим неблагоприятный исход заболевания. Треть пациентов из группы с летальным исходом в связи с тяжелым состоянием в дебюте заболевания сразу госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), из них 2 (6%) погибли в течение 1-х суток. Распределение по нозологиям демонстрирует значимое преобладание среди больных с неблагоприятным исходом пациентов с острыми лейкозами (18% vs 39%). Пациенты с резистентным течением гемобластоза составили 50% среди умерших больных. Тяжелая форма течения инфекции COVID-19 в 2 раза чаще (46% vs 84%) выявлялась у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания, что связано как с исходно более тяжелым контингентом больных (33% госпитализированы в ОРИТ), так и меньшей курабельностью пневмоний на фоне факторов неблагоприятного прогноза: старшая возрастная группа, преобладание пациентов с острыми лейкозами и резистентным течением онкогематологического заболевания. Специфическая противоопухолевая терапия и терапия COVID-19 были сопоставимы в обеих группах.

Выводы. Выявление новой коронавирусной инфекции на фоне онкогематологического заболевания сопряжено с тяжелым течением COVID-19 и высокой летальностью – 42%. На основании полученных предварительных данных к факторам неблагоприятного прогноза течения COVID-19 у пациентов с онкогематологическими заболеваниями относятся: пожилой возраст, плохой соматический статус (ECOG 3–4), рецидив или прогрессия гемобластоза и нозологическая принадлежность к острым лейкозам.

Цель. Оценка эффективности первой линии ритуксимабсодержащей терапии B-клеточных лимфопролиферативных заболеваний в российской клинической практике в период с 2014 по 2017 г.

Материалы и методы. В пострегистрационное многоцентровое исследование EQUILIBRIUM были включены 1 тыс. пациентов в возрасте от 21 до 91 года с верифицированным диагнозом В-клеточной неходжкинской лимфомы или хронического лимфолейкоза, получивших не менее 4 циклов ритуксимабсодержащей терапии препаратом Ацеллбия ® . В группу индолентных неходжкинских лимфом, которой посвящена данная статья, вошли 253 пациента: фолликулярная лимфома – в 51% случаев, лимфома маргинальной зоны – 44% пациентов, крайне редко встречались лимфоплазмоцитарная лимфома – в 3% и макроглобулинемия Вальденстрема – в 2% случаев. Медиана возраста при индолентных неходжкинских лимфомах составила 62 года (21–91 год). У подавляющего большинства пациентов были диагностированы генерализованные III–IV стадии – 190 (75%) больных. Более 1/2 (53,4%) пациентов в рутинной практике получили терапию по схеме R-CHOP в 1-й линии. Режим BR был назначен в 15,4% случаев, у 14,2% пациентов проведено лечение R-CVP/R-COP. Отмечено редкое использование монотерапии ритуксимабом в индукционном режиме – всего у 4,4% пациентов. Флударабинсодержащее лечение проведено 2,4% больным.

Результаты. Финальная оценка эффекта проводилась после 6–8 циклов, в результате чего общий эффект составил более 90%: частота полных ремиссий составила 61%, частичных ответов – 32,9%. Прогрессирование зарегистрировано всего у 17 (6,7%) из наблюдавшихся 253 пациентов. При медиане наблюдения 15 мес медианы общей выживаемости и бессобытийной выживаемости не достигнуты.

Заключение. Применение доступного и соответствующего отечественным клиническим рекомендациям лечения с включением российского биоаналога анти-CD20-моноклональных антител Ацеллбия ® демонстрирует высокую непосредственную эффективность и удовлетворительные отдаленные результаты лечения, сравнимые с ретроспективным анализом предшествующих клинических исследований оригинального препарата ритуксимаба.

Цель. Изучить особенности использования высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных кроветворных стволовых клеток (ВХТ + аутоТКСК) у больных с множественной миеломой (ММ) в рамках одного центра в условиях реальной клинической практики.

Результаты. Проведенный анализ общей выживаемости (ОВ) и выживаемости без прогрессирования (ВБП) в рамках одного центра после ВХТ + аутоТКСК у 186 больных ММ показал, что 5-летняя ОВ после трансплантации составила 73%, а 5-летняя ВБП – 34%, что соответствует данным ряда международных исследований. У больных ≤60 лет 5-летняя ОВ после ВХТ + аутоТКСК составила 82%, >60 лет – 49% (р=0,008). Пятилетняя ВБП у больных ММ, которым проведена тандемная аутоТКСК, составила 44%, а в группе с однократно выполненной трансплантацией – 26% (p=0,01). При этом после 5 лет наблюдения влияние тандемной аутоТКСК на показатели ОВ и ВБП нивелируется. Пятилетняя ВБП у больных ММ с полным и строгим полным ответом после ВХТ + аутоТКСК составила 44%, а в группе с очень хорошим частичным ответом и менее – 34% соответственно (р=0,04). Влияния пола, опухолевого ответа на момент трансплантации, использования препаратов новых фармакологических групп в индукции, количества линий предтрансплантационного лечения, поддерживающей терапии на показатели ОВ после ВХТ + аутоТКСК не выявлено. Схожая закономерность сохраняется и в отношении ВБП, за исключением показателя опухолевого ответа, регистрируемого после аутоТКСК.

Заключение. В условиях реальной клинической практики ВХТ + аутоТКСК при ММ остается методом выбора при достижении минимум частичного ответа по критериям IMWG. При этом не имеет значения, с помощью какого индукционного режима (химиотерапия, препараты новых поколений) этот ответ достигнут и сколько линий предтрансплантационного лечения для этого потребовалось. Преимущество должно отдаваться пациентам моложе 60 лет, у которых данный метод лечения приводит к достоверному увеличению ОВ. Для пациентов старше 60 лет, особенно в эпоху появления препаратов новых поколений, решение о целесообразности выполнения ВХТ + аутоТКСК должно основываться на общесоматическом статусе пациента и тщательной оценке коморбидности. Полученные результаты проведенного анализа, которые не всегда соответствуют общепринятому мнению, отражают реальную клиническую практику, когда у 1/3 больных оценка стадии заболевания не проводится в соответствии с международными критериями: более чем у 30% больных отсутствует информация о стадии по ISS, а стадирование по системе R-ISS проводится менее 5% пациентов с впервые выявленной ММ. Использование Российских рекомендаций по диагностике и лечению ММ позволит более четко определить стратегию лечения отдельных групп пациентов с различными факторами риска и следовать мировым тенденциям в данном вопросе.

Одним из неотъемлемых компонентов современных масштабных исследовательских проектов в области медицины являются биобанки. Основная задача данной инфраструктуры – это профессиональный сбор биологических образцов, которые могут быть изучены в отношении широкого спектра молекулярно-биологических параметров и не потеряют своей информативности в течение длительного срока хранения. Информативными данные образцы делает не только правильно проведенная преаналитическая подготовка на этапе забора проб и их размещения в хранилища, но подробное информационное сопровождение (так называемое аннотированние образцов). Аннотация образца – это максимально полно собранные персональные, клинические и лабораторные данные о пациенте. Важным моментом инфраструктуры биобанка является соблюдение нормативно-правовых актов и этических норм, в том числе – процедуры подписания информированного согласия пациентом о добровольной дотации биологических образцов и использовании персональных данных. Все это обеспечивает осуществление основной цели создания биобанков – широкую и бесперебойную доступность коллекций биологического материала для исследователей и разработчиков и соответствие конкретным научным задачам. Данный обзор посвящен проблематике биобанкирования, а также описанию и анализу существующей на данный момент инфраструктуры биобанков онкологической направленности как на мировом уровне, так и в Российской Федерации.

Актуальность. Неспособность иммунной системы человека противостоять чужеродной антигенной агрессии называется иммунодефицитным состоянием. Более 1/2 всех случаев вторичных иммунодефицитов (ВИД) в мире занимают гемобластозы и, в большей степени, их терапия, сопровождающаяся иммуносупрессией. В связи с расширением арсенала новых таргетных препаратов в лечении онкогематологических заболеваний, воздействующих на разные звенья иммунитета, все более частым использованием аутологичной и особенно аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток распространенность и частота ВИД неумолимо растет. Своевременная диагностика ВИД должна быть отправной точкой ведения онкогематологических больных для снижения частоты инфекционных осложнений и, как следствие, летальности от них. Основой мониторинга являются оценка факторов риска и идентификация категории пациентов, требующих активных профилактических мероприятий до того, как у них разовьется тяжелая инфекция. Элиминация основной причины развития ВИД является предпочтительным вариантом профилактики инфекционных осложнений. Однако при множественной миеломе, хроническом лимфолейкозе и других онкогематологических заболеваниях такой вариант зачастую невыполним. Поэтому для этой категории пациентов необходима активная сопроводительная терапия, в частности заместительная терапия иммуноглобулинами (Ig). Основные клинические сообщества в настоящее время находятся в процессе обновления своих руководств и рекомендаций по использованию заместительной терапии Ig у пациентов с гемобластозами, страдающими тяжелыми рецидивирующими инфекциями; после неэффективного лечения антибиотиками; с доказанным неадекватным специфическим антительным ответом; уровнем сывороточного IgG

ЖУРНАЛЫ

ПРАВОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ИНФОРМАЦИЯ

СЕРВИСЫ

Реклама в журналах

КОНТАКТЫ

191186, Санкт-Петербург, Аптекарский переулок, д.3, литера А, помещение 1Н