Хронический аппендицит опухоли червеобразного отростка
Опухоли ЧО встречаются редко, частота их среди всех больных составляет 0,2-0,3% [М.М. Кузин, 1987; Ю.М. Паниырев, 1988].
К ДО ЧО относят невромы, аденомы, миомы, лейомиомы, липомы, ангиомы, фибромы и полипы. Различают аденоматозные и ворсинчатые полипы. К 30 относят рак, карциноид и ретикулобластому.
Наличие опухоли в ЧО и ее характер обнаруживают лишь при ГИ удаляемого отростка. Хотя опухоли не дают никаких специфических проявлений, тем не менее они могут способствовать развитию острого или хронического аппендицита.
При раке ЧО довольно быстро наступает обтурация его просвета, что ведет к застою содержимого и развитию острого аппендицита, по поводу которого больные часто подвергаются оперативному вмешательству. Рак ЧО имеет вид полипа, нередко изъязвляется. Гистологически выявляют аденокарциному. Метастазы опухоли наблюдаются редко, относительно часто метастазируют в печень и большой сальник. При выявлении рака в ЧО возникает необходимость повторного оперативного вмешательства — правосторонняя гемиколэктомия.
Из опухолей ЖКТ и аппендикса наиболее часто (55% случаев) встречается карциноид ЧО, который по своему строению напоминает рак. Карциноидная опухоль исходит из энтерохромофинных клеток и богата ими. Указанные клетки секретируют серотонин. Опухоль имеет небольшие разрыме (1-2 см). Чаще всего располагается в области верхушки ЧО. На разрезе имеет желтовато-серый цвет Метастазы карциноидной опухоли наблюдаются редко (в 3% случаев). Карциноид отличается от рака более благоприятным течением, хотя очень редко, в отличие от других локализаций, дает метастазы.
Заболевание в основном проявляется внезапным цианозом или покраснением лица и верхней половины туловища, приливами крови, поносом, астматическими приступами, пеллагроидными изменениями кожи, изменениями психики (карциноид-синдром, или синдром Бьерка). Эти симптомы обусловлены высоким уровнем серотонина. При карциноиде нередко наблюдается фиброз эндокарда с поражением клапанов, что дает соответствующие клинические проявления. В диагностике большое значение имеет определение в крови уровня серотонина, в моче — 5-оксииндолил уксусной кислоты (продукт метаболизма серотонина).
Лечение опухолей ЧО хирургическое. При доброкачественных опухолях и карциноиде, не вьгходящих за пределы отростка, достаточно простой аппендэктомии. При раке и других ЗО в негенерализованной стадии показана правосторонняя гемиколэктомия, радикальным оперативным вмешательством является аппендэктомия. Других объективных проявлений карциноид, как правило, не имеет.
Истинный рак ЧО казуистически редок, в литературе описано не более 150 наблюдений подобной локализации рака [Ю.М. Панцырев, 1988]. По строению это чаще всего аденокарцинома, располагающаяся у основания ЧО. В начальных стадиях заболевания опухоль ничем себя не проявляет и, как правило, обнаруживается случайно при операции или последующем ГИ.
Исключение составляет лимфосаркома, когда лимфоидная ткань ЧО вовлекается в процесс при его генерализации. Метастазы 30 в ЧО также встречаются редко, за исключением его поверхностного поражения при канцероматоэе брюшины.
В результате обтурации просвета ЧО или облитерации его на ограниченном участке могут образоваться кисты. Облитерация просвета отростка приводит к скоплению в нем секрета СО, в результате чего образуется замкнутая полость, заполненная желеобразным содержанием (мукоцеле). Разрыв кисты с излиянием ее содержимого в брюшную полость может привести к развитию пcевдомиксомы брюшины. При этом в брюшной полости скапливается большое количество желеобразных или слизистых масс, образующихся в клетках СО ЧО, имплантированных на поверхности брюшины после разрыва мукоцеле. В брюшине развивается хронический грануломатозно-кистоpный воспалительный процесс. Заболевание протекает тяжело и приводит к смертельному исходу. В связи с этим псевдомиксому относят к злокачественным процессам.
Хронический аппендицит – это вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется дискомфортом, ноющими болями в подвздошной области справа, усиливающимися при физическом напряжении; тошнотой, метеоризмом, диареей или запором, мочепузырными, вагинальными или ректальными симптомами. Диагностика хронического аппендицита основана на исключении иных возможных причин данной симптоматики и может включать изучение анамнеза, проведение обзорной рентгенографии, ирригоскопии, колоноскопии, УЗИ и других дифференциально-диагностических исследований органов брюшной полости. Лечение хронического аппендицита при невыраженных проявлениях – консервативное, при стойком болевом синдроме показана аппендэктомия.
МКБ-10
- Причины
- Патогенез
- Симптомы хронического аппендицита
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Лечение хронического аппендицита
- Цены на лечение
Общие сведения
Хронический аппендицит, в отличие от его острой формы, достаточно редко встречающееся в клинической гастроэнтерологии заболевание. При хроническом аппендиците на фоне вялотекущего воспаления могут развиваться атрофические и склеротические изменения в аппендиксе, разрастания грануляционной ткани, рубцы и спайки, приводящие к облитерации просвета и деформации отростка, его сращению с соседними органами и окружающими тканями.
Причины
Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую.
- Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства.
- При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии.
- Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.
Патогенез
Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита является следствием ранее перенесенного приступа острого аппендицита, купировавшегося без хирургического удаления отростка. При этом после стихания острых проявлений в слепой кишке сохраняются условия для поддержания воспалительного процесса: спайки, кисты, перегибы аппендикса, гиперплазия лимфоидной ткани, затрудняющие его опорожнение.
Нарушение кровообращения в пораженном слепом отростке способствует снижению местного иммунитета слизистой оболочки и активации патогенной микрофлоры. Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.
Симптомы хронического аппендицита
Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов. Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запоры или понос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной.
При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита.
Диагностика
Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения в связи с отсутствием объективных клинических симптомов заболевания. Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического.
Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского.
Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.
При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с:
- язвой желудка;
- болезнью Крона;
- синдромом раздраженного кишечника;
- хроническим холециститом;
- спастическим колитом;
- брюшной жабой;
- иерсиниозом;
- тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например, туберкулезной, злокачественной);
- болезнями почек и мочевых путей;
- гинекологическими заболеваниями;
- глистной инвазией у детей и др.
Лечение хронического аппендицита
При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.
В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса.
Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника.
Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии.
Аппендицит – воспалительный процесс, поражающий аппендикс (червеобразный отросток слепой кишки), может иметь острую или хроническую форму течения. Причем хроническое воспаление встречается значительно более редко. Патология характеризуется стертой клинической картиной, вялым развитием. Пациент может чувствовать ноющую боль, дискомфорт, симптомы нарушения пищеварения, признаки интоксикации. И все эти проявления выражены гораздо менее интенсивно, чем при острой форме, поэтому пациент часто не обращается за помощью.
Характеристика патологии
При систематическом воздействии тех или иных неблагоприятных факторов ткани человеческого организма воспаляются. Очаг воспаления локализуется на различных участках, часто поражая органы ЖКТ, в частности аппендикс. Данный орган представляет собой продолговатый (червеобразный) отросток, расположенный в одном из отделов слепой кишки.
При хроническом аппендиците воспаление имеет слабовыраженный характер, этим и обусловлено развитие стертой клинической картины. Тем не менее, при длительном воспалении меняется структура тканей аппендикса, появляются гранулы, рубцы, спайки. Такие нарушения приводят к потере функциональности аппендикса (хотя, ранее считалось, что данный орган не выполняет никаких функций, но сегодня это утверждение опровергнуто), появлению специфических симптомов.
Причины и факторы риска
Основной причиной развития патологии считается острая форма аппендицита, перенесенная пациентом ранее (если аппендикс не был удален хирургическим путем). В зависимости от первопричины, выделяют следующие формы заболевания:
- Первичная хроническая форма аппендицита, причины появления которой не установлены, но имеются различные предрасполагающие факторы;
- Вторичная хроническая форма аппендицита, развивающаяся после острого приступа, если пациенту не назначали оперативного лечения. Вторичный аппендицит может быть рецидивирующим, при этом патология имеет волнообразное течение (симптомы появляются, а затем затихают, возобновляясь через короткий промежуток времени).
К числу неблагоприятных воздействий, которые могут привести к развитию хронической формы заболевания (но не всегда), относят:
- Хроническую усталость, подверженность стрессам и переутомлению;
- Инфекционные заболевания. Поражающие органы ЖКТ;
- Стойкое нарушение работы иммунной системы и патологии аутоиммунного характера;
- Погрешности в питании, в том числе употребление большого количества жирного мяса, систематическое переедание;
- Длительное воздействие отрицательных температур (общее или местное переохлаждение);
- Избыточный вес;
- Неправильный образ жизни и вредные привычки;
- Изменения стула (запоры), развивающиеся на фоне гастрита, язвенной болезни и других патологий пищеварительной системы;
- Деятельность, связанная с частым поднятием тяжестей.
Стадии, симптомы и осложнения хронического аппендицита
В зависимости от имеющихся симптомов, выделяют 2 стадии течения хронического аппендицита. Это стадия обострения и период ремиссии. Для каждой из них характерны свои симптомы.
Стадия | Характерные признаки | Возможные осложнения |
Период обострения | Для стадии обострения характерны более выраженные симптомы, такие как: |
Методы диагностики
Из – за того, что клиническая картина хронического аппендицита имеет стертый характер, поставить диагноз на основании одних лишь жалоб пациента практически невозможно, поэтому, современная диагностика предполагает использование и других, более информативных способов:
- Контрастная рентгенография . Через анальное отверстие пациенту вводят специальную тонкую трубку, через которую в толстый кишечник поступает раствор бария (контрастное вещество). Если раствор не может заполнить аппендикс, имеет место воспалительный процесс. Данный способ позволяет не только определить воспаление, но и установить размеры и форму отростка;
- Колоноскопия – метод, предполагающий использование миниатюрной камеры, которую вставляют в область кишечника. Данный метод используется для выявления причин развития патологии (опухоли, кисты, изменения слизистой оболочки);
- УЗИ органов брюшины . Исследование проводится на голодный желудок. Позволяет оценить состояние других органов ЖКТ и определить их возможные повреждения;
- ОАМ проводится утром, позволяет выявить лейкоцитоз (при наличии воспаления в организме уровень лейкоцитов в моче повышается);
- ОАК для определения СОЭ (данный показатель также превышен, что свидетельствует о развитии воспалительного процесса).
Методы лечения
Еще недавно считалось, что аппендикс – орган, не имеющей никакой функциональной нагрузки. Поэтому при развитии воспалительного процесса, его попросту удаляли. Сегодня же имеются факты, свидетельствующие о том, что аппендикс является частью иммунной системы (принимает участие в формировании местного иммунитета в кишечнике), имеет секреторную и гормональную функции.
Поэтому в современной медицине теперь принято использовать консервативные методы лечения, а хирургические операции применяют только в крайнем случае.
Аппендэктомия – хирургическая операция по удалению червеобразного отростка. Процедура проводится под общей анестезией. Удаление аппендикса можно проводить как открытым способом (через надрез), так и методом лапароскопии (в области отростка врач делает несколько проколов, через которые осуществляются хирургические манипуляции с использованием лапароскопа). Второй вариант считается менее травмоопасным, и, поэтому, более предпочтительным.
Безоперационное лечение включает в себя коррекцию питания и образа жизни, а также применение назначенных врачом медикаментозных препаратов.
Лекарственные средства
Название препарата | Описание | Правила приема | Цена |
Зинацеф |
Коррекция рациона
В период лечения пациенту необходимо ввести ряд ограничений в свой рацион. Важно исключить все продукты, тяжелые для пищеварения, нагружающие органы ЖКТ.
Принципы питания
При консервативном лечении также требуется соблюдение определенных ограничений, конечно, не таких строгих, как после операции. Однако, это не значит, что больной может употреблять все без разбора. Запрещенные продукты должны навсегда покинуть его рацион.
Кроме того, необходимо придерживаться принципов дробного питания, употреблять пищу только после правильной термической обработки (отварные, тушеные, приготовленные на пару продукты), а также пить как можно больше чистой питьевой воды.
Примерное меню
Необходимо выбрать 1 из предложенных вариантов для каждого приема пищи:
- Завтрак: Протертая каша на воде с добавлением небольшого количества молока, обезжиренный кисломолочный продукт, белковый омлет;
- Ланч: Запеченные фрукты, фруктовые салаты;
- Обед: Овощной суп, пюре из кабачков, картофеля с паровой котлеткой;
- Полдник: Кисломолочные изделия, печеные фрукты, сухофрукты;
- Ужин: отварное мясо или рыба с гарниром из тушеных овощей, овощная запеканка, винегрет.
Хронический аппендицит — это длительное вялотекущее воспаление червеобразного отростка слепой кишки, в результате которого стенки органа склерозируются (замещаются рубцовой тканью) и инфильтрируются (пропитываются) иммунокомпетентными клетками. Это относительно редкое состояние, точные статистические данные по которому неизвестны: исследование удаленных вследствие хронического аппендицита червеобразных отростков показывает, что до 20% операций выполнено напрасно 1 . По наблюдениям некоторых авторов, хронический аппендицит отмечается примерно в 18% случаях диагностических лапароскопий, выполненных при болях в правой подвздошной области, чтобы подтвердить или опровергнуть патологию червеобразного отростка 2 .
Классификация хронического аппендицита
По характеру течения хронический аппендицит может быть:
- первично-хронический — воспаление изначально носит вялотекущий характер, без острых приступов;
- резидуальный — после первого острого приступа аппендицита воспаление стихает, постепенно формируется аппендикулярный инфильтрат;
- рецидивирующий — время от времени повторяются приступы острого аппендицита.
Причины возникновения хронического аппендицита
Из-за того, что патология относительно редкая, точные причины ее возникновения не установлены. Среди предположительных:
По мере развития хронического воспаления просвет отростка сужается вплоть до полной облитерации (зарастания). Слизистая атрофируется, истончается, сглаживается. Подслизистый слой замещается соединительной (рубцовой) тканью. Уменьшается количество гладкомышечных клеток в мышечном слое червеобразного отростка, погибшие клетки также заменяются соединительной тканью. Снижается количество лимфатических фолликулов — иммунной ткани отростка. Зато вокруг сосудов появляются иммунные клетки. Все эти изменения, в свою очередь, создают условия для поддержания хронического воспаления, что замыкает порочный круг. Нарушение свободного оттока содержимого червеобразного отростка может способствовать возникновению водянки (скопления жидкости) червеобразного отростка или мукоцеле (скопления слизи).
Симптомы хронического аппендицита
Возможны также тяжесть и дискомфорт в животе, вздутие, тошнота, чередование запоров и поносов. Температура может быть нормальной или подниматься до субфебрильных значений (около 37).
Исключение составляет рецидивирующий аппендицит, каждый приступ которого разворачивается как приступ острого аппендицита: сильная боль в правом боку, которая усиливается при ходьбе и кашле, повышение температуры, понос, напряжение и болезненность мышц стенки живота в правой подвздошной области. Эти симптомы какое-то время сохраняются, после чего самопроизвольно прекращаются. Именно из-за подобной картины болезни некоторые эксперты считают, что рецидивирующего хронического аппендицита не существует и каждый новый приступ — это проявления острого аппендицита вирусной природы, который не приводит к перфорации и перитониту, а самопроизвольно разрешается 3 .
Диагностика хронического аппендицита
Из-за неспецифических проявлений диагностика хронического аппендицита нередко затруднена. Как правило, приходится проводить сложный комплекс обследований для исключения заболеваний, которые могут проявляться схожими симптомами:
- гинекологической патологии;
- мочекаменной болезни (правой почки);
- хронического колита;
- болезни Крона;
- дивертикула кишечника;
- туберкулеза;
- язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- хронического холецистита;
- хронического панкреатита.
Для этого назначают клинический и биохимический анализы крови, анализы мочи, УЗИ брюшной полости и области малого таза, фиброгастроскопию, колоноскопию и другие исследования.
В отличие от других обследований, призванных исключить патологии со схожими клиническими проявлениями, ирригоскопия позволяет заподозрить именно хронический аппендицит: по неравномерному заполнению червеобразного отростка контрастом, изменению его формы, нарушению моторной активности самого отростка и кишечника в этой анатомической области (спазм или атония илеоцекального угла). Также для хронического аппендицита характерна задержка бария в просвете червеобразного отростка в течение нескольких дней.
Кроме ирригоскопии, выявить возможное воспаление червеобразного отростка помогает компьютерная томография, но она не позволяет различить острый и хронический процессы.
Нередко решающей в диагностике хронического аппендицита становится диагностическая лапароскопия — исследование, при котором в брюшную полость вводят миниатюрную камеру. Она позволяет изучить состояние внутренних органов.
Лечение хронического аппендицита
При не слишком явных клинических проявлениях и отсутствии инфильтрата, водянки или мукоцеле может быть назначено консервативное лечение. Рекомендуют антибиотики, спазмолитики, препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики), физиотерапевтические процедуры, способствующие разрешению воспалительного процесса.
Если же симптомы заболевания причиняют пациенту сильный дискомфорт, а патологические изменения червеобразного отростка очевидны, необходима операция. Аппендэктомия может быть сделана как открытым доступом, так и эндоскопически, в зависимости от технической оснащенности медицинского учреждения. После оперативного вмешательства назначают гастропротекторы (ребамипид), способствующие восстановлению слизистой оболочки кишечника.
Прогноз и профилактика хронического аппендицита
При хроническом аппендиците прогноз, как правило, благоприятный — заболевание не угрожает жизни, хоть и значительно ухудшает ее качество. Профилактики хронического аппендицита не существует.
[1] А.В. Сажин, С.В. Мосин, А.А. Коджоглян и соавт. Принципы дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных с подозрением на хронический аппендицит. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011.
[2] А.В. Сажин, С.В. Мосин, А.А. Коджоглян и соавт. Эпидемиологические аспекты хронического аппендицита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011.
[3] В.К. Шатобалов. Аппендицит: этиология, патогенез, классификация, а также варианты его рецидивирующего и хронического течения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2013.
Хронический аппендицит
Аппендикс никогда не жалуется: он или пронзительно кричит, или остается безмолвным.
Принято различать 3 формы этого заболевания: хронический рецидивирующий, резидуальный и первично-хронический.
Хронический резидуальный (или остаточный) аппендицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как правило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки заболевания (перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняющие опорожнение отростка). Если в анамнезе у больного приступы острого аппендицита повторялись, в таких случаях принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците.
В стадии ремиссии хронического аппендицита клинические проявления болезни минимальные. Больные жалуются на эпизодические тупые, ноющие, не прогрессирующие боли в правой подвздошной области, которые могут возникать спонтанно, при физической нагрузке или после погрешности в диете. При обследовании во время пальпации живота можно выявить легкую болезненность в правой подвздошной области. Никаких признаков острого аппендицита нет. При появлении очередного острого приступа необходимо ставить диагноз острого аппендицита, а не "обострение хронического", поэтому и диагностику, и лечение в этом случае проводят, как при остром аппендиците.
Следует помнить о возможности рецидива приступа острого аппендицита у больных, которым ошибочно выполнили субтотальную аппендэктомию (лапароскопическую или открытым методом). В случае оставления культи отростка длиной 2 см и более в нем может повторно развиться острое воспаление.
Большинство врачей ставят под сомнение существование первично-хронического аппендицита (т. е. без предшествовавшего острого). Чаще всего неострая боль и болезненность при пальпации в правой подвздошной области бывают обусловлены другими причинами. Поэтому диагноз ставят методом исключения заболеваний других органов, расположенных в животе и грудной клетке. Косвенными признаками хронического аппендицита считают отсутствие заполнения отростка, замедление его опорожнения, деформация, сужения его просвета, дефекты наполнения в его тени (по данным ирригографии) или обнаружение каловых камней, изменения формы отростка и неравномерности его просвета (при УЗИ).
Опухоли, как правило, обнаруживают при аппендэктомии по поводу острого аппендицита, когда они провоцируют окклюзию отростка. Опухоли встречаются у 40 больных на 5000 операций (0,8% наблюдений). Чаще всего (90%) обнаруживают карциноидную опухоль. Это медленно растущее новообразование из энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин, гистамин, вазоинтестинальный пептид, брадикинин и другие вазоактивные пептиды. Считают, что рост карциноидных опухолей провоцирует гипергастринемия, обусловленная стойким повышением рН в слизистой оболочке антрального отдела желудка на фоне атрофического гастрита.
У большинства больных (60—70%) карциноидная опухоль имеет размеры менее 2 см и не прорастает серозную оболочку (стадия А и Duce). Прорастание всех слоев стенки отростка наблюдают у 25% больных (стадия В). При этом увеличивается вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы (стадия С) — 5—10% наблюдений. У 3—5% обнаруживают метастазы опухоли в печень (стадия D). В этом случае заболевание проявляется карциноидным синдромом. Он не проявляется приливами крови с окрашиванием лица и шеи в красно-фиолетовый цвет. В ряде случаев наблюдают слезотечение, периорбитальный отек, тахикардию, гипотонию, вздутие живота, понос, бронхоспазм. При карциноидном синдроме развивается фиброз эндокарда с медленным прогрессированием клинической картины трикуспидальной недостаточности и/или стеноза устья легочной артерии.
Предположить диагноз карциноида до операции можно на основании характерной клинической картины приливов, увеличения суточной экскреции 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) с мочой до 200—300 мг/сут (в норме 5—9 мг/сут), повышения в крови уровня серотонина. Топическая верификация диагноза сложна, поскольку карциноид может развиваться во всех органах, образовавшихся из эмбриональных зачатков головной кишки (бронхи, желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка), а также в тератомах яичника и яичка. Однако чаще всего (55%) карциноид обнаруживают именно в аппендиксе. Эти больные нуждаются в тщательном обследовании (УЗИ, КТ, радиологическое исследование с "октреотидом" — синтетическим аналогом соматостатина, меченным радиоактивным изотопом Тс).
Лечение. На стадии А (нет инвазии в слепую кишку и брыжейку) может быть выполнена аппендэктомия, на стадиях В и С показана правосторонняя гемиколэктомия. Результаты лечения (5-летняя переживаемость): стадия А - 100%, стадия В - 65%, стадия С - 25%, стадия D — 5%.
Значительно реже, чем карциноид, обнаруживают аденокарциному червеобразного отростка. Рост опухоли происходит преимущественно эндофитно. Раковая опухоль быстро инфильтрирует серозную оболочку, часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы малого таза. Метод лечения — правосторонняя гемиколэктомия. Пятилетняя выживаемость составляет 60%.
Мукоцеле аппендикса — ложная опухоль отростка, представляет собой ретенционную кисту, заполненную муцином. Киста образуется в результате хронической окклюзии отростка соединительнотканной стриктурой. Если флора в просвете отростка маловирулентная, то острый аппендицит не развивается, а клетки слизистой оболочки продолжают секретировать слизь до тех пор, пока растяжение и истончение стенки не приведут к нарушению питания глубоколежащих слоев. Стенка мукоцеле выстлана кубическим (а не цилиндрическим, как в нормальном отростке) эпителием. Ретенционная киста отростка может достигать больших размеров, и тогда аппендикс принимает колбасовидную или шаровидную форму. Стенка кисты довольно тонкая (несколько миллиметров). Стенка "старой" кисты нередко кальцифицируется. В просвете видны полупрозрачные или белесоватые густые слизеподобные массы. Редко слизь образует мелкие шарики, напоминающие вареное саго ("миксоглобулез").
Лечение мукоцеле заключается в осторожном удалении кисты вместе с отростком. Следует помнить о возможности самопроизвольного посттравматического или ятрогенного (во время операции) разрыва кисты. Излияние содержимого кисты в брюшную полость может привести к имплантации и пролиферации имплантированных на серозных оболочках клеток, содержащихся в слизи ретенционной кисты, к развитию злокачественно протекающего гранулематозно-кистозного воспалительного процесса в брюшной полости.
С течением времени слизеподобная масса накапливается в большом количестве. В результате возникает псевдомиксома брюшной полости. Это заболевание характеризуется образованием и накоплением в ней значительного количества желатинозной, почти прозрачной, желтоватой или зеленоватой массы, достигающей иногда десятков килограммов. У пациентов с псевдомиксомой брюшной полости постепенно увеличивается объем живота, прогрессируют похудание и общая слабость. При объективном исследовании живот остается мягким, безболезненным. Для дифференциальной диагностики целесообразно использовать УЗИ, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и кишечника.
Специфического лечения мукоцеле не существует. Удаление слизеподобных масс неэффективно, так как оставшиеся на брюшине клетки снова продуцируют желеподобное содержимое. Болезнь рецидивирует. Чаще всего применяют внутриполостную лучевую терапию (радиоактивными изотопами золота или платины).
Если в стенке мукоцеле образуются папилломатозные разрастания эпителия, такое состояние называют цистаденомой. Опухоль не инфильтрирует стенку отростка, не метастазирует, но может рецидивировать после аппендэктомии, а также озлокачествляться, трансформируясь в цистаденокарциному.
Изредка у женщин в отростке можно встретить узелки синюшно-красного или буроватого цвета, иногда с мелкими кистозными полостями. Обычно это очаги висцерального эндометриоза. Заболевание протекает с приступами боли в животе в период менструаций и рецидивными кишечными кровотечениями.
Глава 23. ОБОДОЧНАЯ КИШКА
Толстая кишка (intestinum grassum) включает слепую кишку (cecum), восходящую ободочную (colon ascendens), поперечную ободочную (colon transversuni), нисходящую ободочную (colon descendens), сигмовидную ободочную (colon sigmoidetim) и прямую (rectum) кишку. Длина ободочной кишки 1 — 2 м, диаметр 4—6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой). Ширина каждой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка до начальной части прямой кишки, поэтому кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания — гаустры. Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются сальниковые отростки (жировые привески). Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок. Подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов.
Восходящая ободочная кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное расположение), имея в таком случае короткую брыжейку. В правом подреберье кишка образует печеночный изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку длиной 50—60 см. Поперечная ободочная кишка покрыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку, ее передняя поверхность сращена с большим сальником. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и переходит в нисходящую ободочную кишку, которая обычно расположена мезоперитонеально, иногда — интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную ободочную кишку, располагающуюся интраперитонеально (на брыжейке).
Кровоснабжение правой половины ободочной кишки осуществляют сосуды, отходящие от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra) и средняя ободочная (a. colica media) артерии.
Левая половина ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя при этом дугу Риолана. Две-три сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную ободочную кишку.
Отток венозной крови происходит по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v. porta).
Лимфоотток от ободочной кишки происходит через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий.
Иннервацию ободочной кишки осуществляют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпатические и парасимпатические нервы. Интрамуральный нервный аппарат кишки представлен подслизистым (мейсснерово), межмышечным (ауэрбахово) и подсерозным сплетениями.
Функции ободочной кишки. Ободочная кишка выполяет моторную, всасывательную, выделительную функции. Важнейшими функциями являются: 1) всасывание и рециркуляция некоторых пищевых компонентов: 2) формирование и выведение фекалий. В ободочной кишке происходит всасывание жидкого содержимого, поступающего из тонкой кишки. За 24 ч в нее поступает 1000—1500 мл содержимого, выводится с фекалиями — не более 100—150 мл. Количество жидкости уменьшается в 10 раз, содержимое делается более плотным. В ободочной кишке всасываются вода, электролиты (соли кальция, калия, натрия, магния и др.), глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты, жирорастворимые витамины и др. В просвет кишки выделяются ферменты, холестерин, соли тяжелых металлов, происходит ферментация клетчатки. Пектин подвергается полной ферментации, целлюлоза лишь частичной, а лигнин не ферментируется. Важную роль в ферментации выполняет кишечная микрофлора. В кишке содержится более 400 различных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Преобладают анаэробы, преимущественно бактероиды и лактобациллы. Соотношение аэробов к анаэробам соответственно равно 1:1000. В 1 мл содержимого кишки насчитывается 10 8 , 10 12 бактерий. Почти одна треть сухого остатка фекалий состоит из микробных тел. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на толстой кишке и паралитической непроходимости, когда в результате ослабления защитного барьера слизистой оболочки кишки создаются благоприятные условия для проникновения токсинов и микроорганизмов в кровь и свободную брюшную полость и ободочная кишка становится источником инфекции. В то же время нормальная кишечная флора обладает в основном ферментативными, витаминосинтезирующими (витамины группы В, С, К) и защитными свойствами.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Читайте также: