Химиотерапия при диссеминированном раке молочная железа

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Х имиотерапия и гормонотерапия играют существенную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически при всех стадиях заболевания. Это объясняется особенностями данной опухоли – даже на ранних стадиях заболевания велик риск существования отдаленных микрометастазов, особенно при наличии факторов риска (поражении подмышечных лимфоузлов, отрицательных рецепторах эстрадиола и прогестерона, гиперэкспрессии Неr–2/neu и т.д.). Применение адъювантной химио– и гормонотерапии значительно улучшило результаты лечения операбельного рака молочной железы. При запущенном раке молочной железы химиотерапия и гормонотерапия являются основными методами лечения, позволяющими значительно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. У 10–25% женщин с диссеминированным раком молочной железы возможно достижение полной регрессии опухоли с длительным безрецидивным периодом.

Адъювантная терапия

Адъювантная терапия рака молочной железы сегодня представляет собой систему стандартов, эффективность которых доказана в большом числе клинических исследований [1].

До настоящего времени остается четыре независимых прогностических фактора при резектабельном раке молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов, размер первичной опухоли, степень дифференцировки и содержание рецепторов к стероидным гормонам (к эстрогенам – РЭ и к прогестерону – РП).

Стандартами химиотерапии и эндокринной терапии являются: 4 цикла химиотерапии в режиме АЦ (адриамицин + циклофосфан) или АЦФ (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или 6 циклов химиотерапии по схеме ЦМФ (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), а также тамоксифен 20 мг в день в течение 5 лет.

Первый фактор, положенный в основу назначения адъювантной терапии – поражение регионарных лимфатических узлов, разделяет всех больных на две группы.

Рак молочной железы без метастазов в регионарные лимфоузлы

Для назначения адъювантной терапии в этой группе необходимо определение групп повышенного риска. Граница для назначения адъювантной лекарственной терапии, что означает группу повышенного риска – снижение пятилетней выживаемости до 95% и менее (табл. 1).

Только в группе низкого риска пятилетняя выживаемость больных составляет более 95%. Во всех остальных группах проведение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты хирургического лечения.

Больным в пременопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогенных рецепторов показана химиотерапия с последующим назначением тамоксифена. При гормононезависимых опухолях показано назначение только химиотерапии.

Больным в постменопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогеновых рецепторов показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска – комбинация химиотерапии с тамоксифеном. При отрицательном уровне рецепторов к эстрогенам показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска возможно дополнительное назначение химиотерапии. С уче– том возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуально обоснованным.

Рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы

У всех больных раком молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы применение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты лечения.

При положительном уровне рецепторов к эстрогенам вне зависимости от менструальной функции показана комбинированная адъювантная терапия – химиотерапия и эндокринная терапия тамоксифеном.

При гормононезависимых опухолях показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена вне зависимости от уровня эстрогеновых рецепторов. Если уровень рецепторов к эстрогенам отрицательный, возможно дополнительное назначение химиотерапии. С учетом возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуальным.

При всей внешней простоте и схематичности назначения адъювантного лечения лишь методы, доказавшие свою эффективность в результате длительных клинических исследований, применяются для лечения больных. Оптимальная тактика адъювантной терапии постоянно совершенствуется. Совсем недавно химиотерапия рекомендовалась только больным в пременопаузе с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время только больным с низким риском и пожилым больным с положительными эстрогеновыми рецепторами не показано проведение химиотерапии.

При проведении адъювантной химиотерапии необходимо строго придерживаться оптимального режима (стандартных доз и интервалов между циклами). Неоправданные модификации режимов химиотерапии, несомненно, ухудшают результаты лечения.

Сегодня продолжаются исследования роли выключения функции яичников и рутинное применение данного метода адъювантного лечения нецелесообразно.

Появились данные об эффективности таксанов, как дополнительной химиотерапии к антрациклин–содержащим комбинациям у больных с неблагоприятным про– гнозом.

В связи с широкими исследованиями роли гиперэкспрессии рецептора Her2/neu наметились новые тенденции в оценке прогноза и лечения больных. Однако пока необходимо дополнительное число исследований для изменения практических рекомендаций.

Исследования по адъювантной терапии рака молочной железы интенсивно продолжаются, и можно надеяться, что в ближайшее время все больше и больше женщин будут излечиваться от рака молочной железы.

Неоадъювантная терапия

Неоадъювантная терапия – системное лечение, которое проводится до начала локального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).

Задачи неоадъювантной терапии:

  • уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов
  • уменьшение объема оперативного вмешательства (радикальная резекция вместо радикальной мастэктомии)
  • определение чувствительности опухоли к цитостатикам, выявление резистентных случаев с целью использования альтернативных режимов для адъювант– ной химиотерапии
  • увеличение общей и безрецидивной выживаемости
  • оценка новых режимов лечения по частоте полной клинической и морфологической ремиссии.

Стандартом неоадъювантной химиотерапии по результатам многоцентрового исследования NSABP B–18 признана схема АЦ, при применении которой объективный эффект составил 80%, полная морфологическая ремиссия отмечена у 15% больных.

Предполагалось, что раннее воздействие противоопухолевых лекарств на микрометастазы приведет к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Однако анализ 7 крупных рандомизированных исследований, в том числе NSABP B–18, включившего 1500 женщин с операбельным раком молочной железы, проведенный Wolff [2], не подтвердил эту гипотезу. Продолжительность жизни может быть увеличена только за счет рационального подхода к лечению – использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии в случае низкой эффективности неоадъювантного лечения.

Продолжается поиск наиболее эффективного режима неоадъювантной химиотерапии. Особенно важным показателем является достижение полной морфологической регрессии опухоли, так как именно этот показатель статистически достоверно коррелирует с ростом общей выживаемости. С этой целью исследуются комбинации, включающие наиболее эффективные препараты, входящие в режимы неоадъювантной химиотерапии в последние годы – цисплатин, навельбин, таксаны. Некоторые авторы показали преимущество комбинаций антрациклинов и таксанов по сравнению со стандартным режимом АС. Разрабатываются новые режимы, включающие препараты, недавно вошедшие в практику химиотерапии, например, кселода и герцептин. Исследуются интенсивные режимы химиотерапии, однако пока не получено достоверных доказательств влияния интенсификации неоадъювантной химиотерапии на отдаленные результаты лечения.

Обсуждается количество курсов неоадъювантной химиотерапии. Признано, что эффект химиотерапии и частота полных регрессий опухоли зависят от количест– ва курсов лечения. Поэтому целесообразно проводить не менее 4 курсов, что безопасно для больных при условии регулярного контроля за динамикой заболевания.

У больных в менопаузе с положительными РЭ и/или РП применяется неоадъювантная гормонотерапия. Объективный эффект гормонотерапии достигает 50–70%. Для неоадъювантной гормонотерапии могут быть рекомендованы тамоксифен, анастразол, летрозол, экземестан.

Диссеминированный рак молочной железы

Для выбора метода лечения перед началом терапии необходимо оценить ряд прогностических факторов, определяющих возможный ответ заболевания на проводимое лечение. Длительный период, прошедший после лечения первичной опухоли до появления отдаленных метастазов, поражение только мягких тканей и костной системы или единичные отграниченные очаги в легких, медленный рост опухоли, удовлетворительное общее состояние больной, пожилой возраст и постменопауза, положительный уровень рецептов эстрадиола и/или прогестерона свидетельствуют о вероятно высокой чувствительности опухоли к гормонотерапии. В случае раннего появления отдаленных метастазов после лечения первичной опухоли, быстрого прогрессирования заболевания, молодого возраста больной, при множественных висцеральных метастазах, наличии лимфангоита кожи или легких лечение необходимо начинать с химиотерапии.

Эффективность гормонотерапии при положительном уровне РЭ и РП достигает 50–70%, снижается при положительных рецепторах одного вида (33%). При отрицательных РЭ и РП существует небольшой процент больных (5–10%), отвечающих на гормонотерапию. Традиционными препаратами, рекомендованными для первой линии гормонотерапии у больных в менопаузе, являются антиэстрогены – тамоксифен и торемифен. В настоящее время в I линии эндокринотерапии альтернативой тамоксифену являются антиароматазные препараты – анастрозол и летрозол. Во II линии эндокринотерапии больных раком молочной железы в менопаузе (при использовании тамоксифена в I линии) в настоящее время вместо прогестинов используются антиароматазные препараты (анастрозол, летрозол, экземестан). Применять прогестины во II линии гормонотерапии считается неэтичным.

У больных в пременопаузе гормонотерапию можно начинать с выключения функции яичников с помощью агониста гонадотропин–рилизинг гормона гипофиза – гозерелина (золадекса), а также хирургическим или лучевым методами.

Эффект гормонотерапии оценивается через 6–8 нед после начала лечения. Положительным ответом считается не только полная или частичная регрессия опухоли, но и длительная стабилизация заболевания (>=6 месяцев). Лечение продолжается до прогрессирования болезни. В случае быстрого прогрессирования болезни после гормонотерапии первой линии следует начать химиотерапию. При прогрессировании после длительного положительного эффекта на фоне первой линии гормонотерапии, а также кратковременной полной или частичной регрессии опухоли начинают гормонотерапию второй линии – ингибиторы (инактиваторы) ароматазы.

Третья линия гормонотерапии – прогестины – медроксипрогестерона ацетат (фарлутал, провера) и мегестрола ацетат (мегейс). Достаточно редко в наше время в III линии гормонотерапии используются андрогены и у женщин в постменопаузе – эстрогены.

Химиотерапия

Стандартами I линии химиотерапии рака молочной железы являются схемы: ЦМФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, метотрексат 40 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 600 мг/м 2 в/в дни 1,8, интервал 4 нед), ЦАФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, доксорубицин 30 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 500 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 4 недели), АЦФ (фторура– цил 500 мг/м 2 , доксорубицин 50 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), ЕЦФ (фторурацил 500 мг/м 2 , эпирубицин 100 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), АЦ (доксорубицин 60 мг/м 2 , циклофосфан 600 мг/м 2 каждые 3 нед).

Большинство исследователей отдают предпочтение антрациклиновым комбинациям, учитывая более высокий противоопухолевый эффект этих комбинаций по сравнению с ЦMФ. Комбинация ЦМФ чаще используется у пожилых больных, при противопоказаниях к применению антрациклинов.

Высокую эффективность показали комбинации антрациклинов и таксанов – АТ (доксорубицин 50–60 мг/м 2 , паклитаксел 175 мг/м 2 , интервал 3 нед), ЕД (эпирубицин 100 мг/м 2 , доцетаксел 75 мг/м 2 , интервал 3 нед).

Длительность химиотерапии обычно определяется ответом опухоли: после достижения максимального эффекта проводится дополнительно 2 курса ПХТ. Затем предпочтение может быть отдано наблюдению за больным до прогрессирования. При продолжении лечения до прогрессирования увеличивается время до прогресси– рования, однако общая выживаемость не меняется, при этом снижается качество жизни больных.

Ведется поиск эффективных комбинаций для первой линии лечения диссеминированного рака молочной железы, включающих новые препараты, в частности, капецитабин (кселода). Показано, что капецитабин имеет лечебную активность, сходную с ЦМФ.

У больных, имевших прогрессирование после химиотерапии антрациклинсодержащими комбинациями, стандартом дальнейшего лечения являются таксаны (паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед, доцетаксел 100 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед). В монотерапии у резистентных к антрациклинам больных объективный эффект составляет 41%. В последнее время все более популярным становится еженедельное введение таксанов, при этом увеличивается интенсивность лечения без увеличения токсичности. Эффективны комбинации таксанов с другими препаратами: навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 5-й + доцетаксел 75 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й, интервал 3 нед; паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й + фторурацил 1 г/м 2 /день в/в кап. 72–часовая инфузия дни 1, 2, 3-й, интервал 3 нед; кселода 1650 мг/м 2 дни 1–14 + паклитаксел 175 мг/м 2 (или доцетаксел 75 мг/м 2 )1 раз в 3 нед; гемцитабин 1 г/м 2 дни 1, 15-й + паклитаксел 135 мг/м 2 дни 1, 15-й, интервал 4 нед.

Для третьей и последующих линий лечения четких стандартов не разработано. Применяются комбинации препаратов, включающие навельбин, препараты платины (цисплатин, оксалиплатин), антиметаболиты (длительные инфузии фторурацила, гемцитабин, томудекс, кселода). Следует отметить высокую эффективность кселоды у больных во II (объективный ответ у 36% больных) и III (20%) линиях химиотерапии. Препарат может быть рекомендован, как альтернатива таксанам во II линии химиотерапии.

Некоторые режимы, эффективные во II–III линии лечения диссеминированного рака молочной железы: МММ – митомицин 8 мг/м 2 в/в день 1 + митоксантрон 8 мг/м 2 в/в день 1 + метотрексат 30 мг/м 2 в/в день 1; МЕП – митомицин 10 мг/м 2 в/в день 1 + цисплатин 40 мг/м 2 в/в дни 2, 7 + вепезид 100 мг/м 2 в/в дни 3 ,4, 5, интервал 4 нед; цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1 + кселода 2000 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + митомицин 7 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 недели; навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 15 + цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 нед; циклофосфан 600 мг/м 2 в/в день 1 + лейковорин 500 мг/м 2 в/в кап. в течение 2 часов + фторурацил 1,5 г/м 2 в/в постоянная 24–часовая инфузия, дни 1, 15, интервал 4 нед; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + томудекс 1 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 3 нед.

В 25–30% случаев в опухоли молочной железы отмечается гиперэкспрессия Неr–2/neu, коррелирующая с плохим прогнозом заболевания. У таких больных эф– фективен Герцептин – препарат принципиально нового механизма действия – рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, связывающиеся с рецептором Неr–2/neu. Герцептин применяется еженедельно, первое введение – 4 мг/кг в/в, последующие – 2 мг/кг. Лечение продолжается до прогрессирования заболевания. Герцептин рекомендуется к применению у больных с гиперэкспрессией Неr–2/neu в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией. Добавление герцептина к комбинации АС повысило частоту объективных эффектов с 42 до 60%. При резистентности к антрациклинам комбинация герцептина с таксолом была эффективна у 49% больных (при монотерапии таксолом эффект составил 17%). Изучаются комбинации герцептина с другими цитостатиками, например, с кселодой, навельбином [5].

1. Материалы шестой конференции по адъювантной терапии рака молочной железы, Сан–Галлен Швейцария, 1998 год.

2. A.C.Wolff, N.E. Davidson: Primary systemic therapy in operable breast cancer. J Clin Oncol 18:1558–1569, 2000.

3. C.А. Тюляндин: Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы. Практическая онкология, 2, 2000.

Р.В. Орлова
НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

Лечение больных диссеминированным раком молочной железы (РМЖ) представляет одну из наиболее сложных проблем клинической онкологии. Это, прежде всего связано с:

неоднородностью заболевания (биологическая, кинетическая и др.);
умеренной чувствительностью опухоли к химио- и гормонотерапии;
отсутствием абсолютных признаков чувствительности и резистентности к современным противоопухолевым препаратам.
Многолетний опыт крупнейших мировых онкологических центров, достижения в клинической онкологии последних десятилетий, синтез противоопухолевых препаратов с принципиально новыми механизмами действия привели к несомненному прогрессу в лечении диссеминированного РМЖ.. Однако, как показали последние исследования, совершенствование лекарственного лечения не сопровождается снижением смертности в популяции от этой патологии. Средняя продолжительность жизни пациенток с момента выявления метастазов по-прежнему не превышает 3-х лет, при этом более 5 лет живут 25-30%, более 10 лет — 10% больных. Медиана выживаемости больных, получавших самое современное лечение, только на 3-4 месяца больше, чем у не леченных больных (1). Т.о. можно констатировать, что в настоящее время РМЖ на стадии клинической диссеминации остаётся неизлечимым заболеванием. Это означает, что у больной рано или поздно возникнут клинические проявления прогрессирования опухоли, которые, в конце концов, станут причиной её смерти.

Концепция неизлечимости диссеминированного РМЖ в настоящее время определяет выбор тактики лечения этого заболевания, основной целью которого являются максимальное продление жизни и облегчение симптомов болезни. В связи с этим лечение должно быть:

своевременным;
рациональным;
последовательным;
адекватным;
перспективным;
этапным;
комплексным.
Принцип своевременности определяет оптимальное время начала лечения. Когда нужно начинать лечить диссеминированный РМЖ? Нужно ли ожидать клинического проявления метастазов или начинать лечение сразу после их выявления на доклинической стадии (например, случайно при плановом обследовании)?

С одной стороны, очевидно, что лечебные методы эффективнее при небольших размерах опухолевой массы в организме, и это диктует целесообразность раннего начала лечения. С другой стороны, хорошо известно, что раннее выявление метастазов не приводит к увеличению общей выживаемости больных (4). Поэтому некоторые специалисты не рекомендуют проведение частых диагностических тестов для выявления метастазов (так называемое, диспансерное наблюдение) до тех пор, пока они не станут клинически очевидными.

Вопрос о целесообразности начала лечения до настоящего времени окончательно не решён. С нашей точки зрения, лечение диссеминированного РМЖ необходимо начинать после получения объективных данных, подтверждающих наличие метастазов (физикальные, рентгенологические, ультразвуковые и др.), даже при отсутствии клинических симптомов. Наличие только жалоб пациентки без объективного подтверждения прогрессирования опухоли не может быть основанием для начала противоопухолевой терапии.

Рациональность лечения предполагает сбалансированность используемого метода, например лекарственного, с точки зрения ожидаемой эффективности и токсичности. Например, вряд ли целесообразно больной, получавшей несколько линий химиотерапии без лечебного эффекта, планировать высокодозную химиотерапию с трансплантацией периферических стволовых клеток. Очевидно, что в этом случае ожидаемая эффективность лечения будет значительно ниже ожидаемой токсичности. Для реализации принципа рациональности необходимо учитывать:

характер опухолевого процесса;
спектр чувствительности опухоли к предлагаемому лечению;
общее состояние больной;
возраст;
ожидаемую продолжительность жизни;
сопутствующую патологию;
функциональные показатели органов (печени, почек, сердца);
эффективность и токсичность предшествующей терапии.
В практической деятельности при выборе противоопухолевого препарата целесообразно использовать следующие положения (4):

предпочтение отдаётся препаратам, вызывающим наибольшее число объективных лечебных эффектов (полный и частичный регресс);
при наличии нескольких препаратов, обладающих одинаковой эффективностью, предпочтение отдаётся наименее токсичным;
препарат должен использоваться в наиболее эффективной дозе и режиме.
Последнее положение напрямую связано с принципом адекватности лечения, который является одним из основополагающих положений современной химиотерапии — зависимости дозы и эффекта цитостатика. По данным V. DeVita (1997), редукция дозы препарата на 20% сопровождается снижением частоты лечебных эффектов на 50%. В связи с этим, несомненно, ошибочным является использование фиксированных доз цитостатиков. Дозу цитостатика следует определять индивидуально с учётом поверхности тела больной (мг/м2). Редукция дозы допустима только при:

высокой токсичности предыдущего цикла;
тяжёлом общем состоянии;
снижении гематологических показателей;
нарушении функции печени и почек.
Кроме того, расчётная доза препарата должна применяться с постоянным интервалом, который должен быть максимально коротким и обеспечивать восстановление функции только наиболее чувствительных органов (в первую очередь, костного мозга).

Принцип последовательного лечения предполагает обоснование продолжительности конкретной линии противоопухолевой терапии. Это означает, что отмена проводимого лекарственного лечения и переход к другому возможны только в случае убедительных данных о неэффективности терапии или выраженной её токсичности. Нередкой ошибкой является частая, необоснованная отмена препаратов. При этом в течение короткого периода времени иногда меняются несколько линий терапии.

При проведении гормонотерапии следует учитывать, что она оказывает в основном цитостатическое действие и требует постоянного введения гормональных препаратов. Продолжительность этого вида лечения до первой оценки лечебного эффекта должна быть не менее 6-8 недель. Гормонотерапия проводится постоянно до прогрессирования опухоли (5).

При проведении химиотерапии лечебный эффект обычно проявляется через 7-14 недель. Это означает, что для оценки клинического эффекта необходимо проведение не менее 2-х циклов с интервалом 3-4 недели.

Вторым важным вопросом, связанным с этим принципом, является продолжительность химиотерапии. Для решения этого вопроса предлагается два подхода:

химиотерапия по одной схеме проводится до прогрессирования опухоли (в некоторых случаях 10-14 циклов и более);
проводится по одной схеме 4-8 циклов, но не менее 2 циклов после достижения максимального эффекта с последующим наблюдением за больной.
В обоих случаях показатели общей выживаемости одинаковы. Однако первый подход обеспечивает большую продолжительность периода до прогрессирования, хотя, несомненно, ухудшает качество жизни больных в связи с необходимостью постоянного проведения химиотерапии и нарастанием токсичности.

После завершения химиотерапии больную следует наблюдать, и последующее лечение необходимо начинать только при прогрессировании опухоли (нередко через 9-12 месяцев).

Следующим принципом является перспективность лечения, что предполагает планирование лечебных мероприятий с учётом постепенного прогрессирования процесса. Это означает, что, начиная I линию терапии, следует помнить, что рано или поздно, даже в случае высокой эффективности лечения, наступит прогрессирование опухоли, что потребует проведения последующих линий (II,III,IV). Нередко приходится наблюдать больных, которым сразу после выявления метастазов начинают интенсивное противоопухолевое лечение: одновременно назначаются химиотерапия и гормонотерапия или несколько вариантов гормонотерапии. Ошибочность такого подхода подтверждается тем, что интенсификация терапии с комбинированным использованием химиотерапии и гормонотерапии или комбинированием нескольких гормональных препаратов не приводит к существенным изменениям продолжительности лечебного эффекта и выживаемости больных (6).

Принцип этапного лечения предполагает последовательное использование нескольких линий терапии диссеминированного РМЖ. Это означает, что ни в коем случае нельзя ограничиваться одной линией лечения. Некоторые больные, у которых отсутствует лечебный эффект при проведении I линии терапии (например, доксорубицином), признаются инкурабельными и получают в дальнейшем только симптоматическое лечение. Между тем, у них с большой вероятностью можно получить удовлетворительный эффект при назначении других препаратов (2,3). Безусловно, вероятность достижения лечебного эффекта с назначением каждой последующей линии снижается. Однако не следует лишать больную шанса на продление жизни и/или улучшение её качества.

Принцип комплексного лечения предполагает рациональное сочетание системной и местной терапии опухоли. При этом приоритет, несомненно, принадлежит системному лечению, так как опухоль является генерализованной. В этой ситуации бессмысленна попытка последовательного удаления или облучения метастатических очагов без проведения системной лекарственной терапии. Однако нельзя забывать и о том, что в ряде случаев с помощью локальных методов (лучевая терапия, циторедуктивное хирургическое лечение) можно не только значительно улучшить качество жизни больной, но и увеличить ее продолжительность. К таким ситуациям относятся:

одиночные метастазы в головной мозг и сетчатку глаза;
сдавление спинного мозга;
патологический перелом костей;
плевральный или перикардиальный выпот с нарушенной лёгочной и сердечной функцией;
местно-распространённая опухоль с изъязвлением;
локальный рецидив;
единственный солитарный метастаз после длительного безрецидивного периода.
Cоблюдение вышеуказанных принципов позволяет добиться оптимальных результатов при лечении диссеминированного РМЖ. Эти принципы справедливы и при лечении больных другими диссеминированными солидными опухолями.

1. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы.-С.-Пб.:Грифон. 1997.- 253 с.

2. Моисеенко В.М., Орлова Р.В. Эффективность современной химиотерапии у больных метастатическим раком молочной железы резистентным к антрациклиновым антибиотикам // Вопр. онкологии.-1999.- ?4 С. 445-447.

3. Переводчикова Н.И. Новое в терапии рака молочной железы. — Москва, 1998. — 91 с.

4. DeVita V., Hellman S., Rosenberg S.: Cancer: Principles and Practice of oncology. Fifth Edition. Philadelphia, 1997.

5. Harris J., Morrow M., Norton L. Malignant tumor of the breast. In:Principle and Practice of Oncology. Lippincot-Raven. Philadelphia, 1997. — Chapter 36., p.1541-1661.

6. Henderson C. Chemotherapy for metastatic disease. In: Breast diseases/Ed. by J. Harris et al. 2nd edit. Lippinccot Company. Philadelphia,1991.


Химиотерапия рака молочной железы — стандартное и главное, эффективное лечение страдающих злокачественными новообразованиями груди женщин любой стадии. В некоторых случаях на первом этапе ограничиваются приемом эндокринных препаратов — гормонотерапией, что не исключает химиотерапию при прогрессировании заболевания.

  • Как определить, что нужна именно химиотерапия?
  • Когда при раке молочной железы проводится лекарственная химиотерапия?
  • Виды химиотерапии
  • Эффективность химиотерапии при раке молочной железы
  • Подготовка и проведение химиотерапии
  • Схема проведения химиотерапии
  • Особенность химиотерапии в зависимости от стадии рака
  • Побочные реакции и последствия
  • Восстановление после химиотерапии
  • Цены на курс химиотерапии в Европейской клинике

Как определить, что нужна именно химиотерапия?

Когда говорят об успехах современной онкологии, в первую очередь имеют ввиду именно повышающуюся эффективность лекарственного лечения рака молочной железы. Ни при одном из онкологических заболеваний не используется столько лекарственных средств, как при раке молочной железы, в большинстве своём препараты не новые, хорошо изученные, но сегодня их используют с учётом индивидуальных характеристик раковых клеток больной женщины.

При раке молочной железы главный критерий, позволяющий целенаправленный выбор оптимального варианта лечения — химиотерапии (ХТ) или гормональных препаратов, это морфологические характеристики опухоли, а конкретно содержание в клетках рецепторов, взаимодействующих с лекарствами.

В раковом конгломерате молочной железы определяется процент клеток, содержащих рецепторы половых гормонов и HER2, а также предсказывающий высокую частоту делений индекс Ki67. Все эти клеточные характеристики определяют молекулярно-биологический подтип рака в железе и напрямую ориентируют на выбор только химиотерапии или только гормонотерапии, или на последовательное их использование. Отсутствие в клетках опухоли молочной железы гормональных рецепторов не обещает существенной пользы от приема гормонов, поэтому выбирается химиотерапия.

Когда при раке молочной железы проводится лекарственная химиотерапия?

Лекарственное лечение при раке молочной железы проводится всегда. От ХТ воздерживаются только после радикальной операции на молочной железе, если по результатам гистологии узелок в железе был менее 5 миллиметров и в лимфоузлах не было клеток рака, но даже при благоприятном сочетании рецепторов есть смысл в профилактической гормонотерапии не для предотвращения рецидива — его на не ждут, а для исключения развития опухоли в другой железе.


У противоопухолевых лекарственных препаратов — цитостатиков, гормонов и таргетных лекарств разные механизмы действия, но общий результат — убийство раковой клетки. Химиопрепараты нарушают необходимые для биохимических реакций ферменты, разрывают цепочку ДНК, мешают процессу клеточного деления — у каждой группы цитостатиков возможны несколько разных механизмов повреждения раковой клетки и не все из них удалось выяснить, главное — в поврежденной клетке рака запускается программа самоубийства или апоптоз. Гормональные препараты также подводят раковую клетку к апоптозу, но воздействуют не напрямую, а через находящиеся на клеточной мембране эндокринные рецепторы, что существенно снижает их токсичность.

Высокая чувствительность к лекарствам и, как результат, снижение частоты метастазирования и локальных рецидивов в железе, способны существенно увеличить продолжительности жизни даже при распространённом заболевании — основание для практически 100% применения лекарственного лечения при раке молочной железы.

Виды химиотерапии

Лечение всегда ориентировано на конкретную цель, так непосредственно после операции на молочной железе необходимо максимально снизить вероятность возвращения рака, при невозможности удаления крупной опухоли железы желательно привести локальный процесс к операбельному состоянию, при метастатической стадии заболевания важно уменьшить проявления болезни и продлить жизнь женщины.

В зависимости от цели ХТ подразделяется на:

  • профилактическую или адъювантную, когда после операции на железе уничтожаются циркулирующие в крови или где-то уже осевшие клетки рака, что в большом проценте случаев предотвращает развитие метастазов;
  • неоадъювантную или предоперационную, цель которой не только уничтожение рассеянных в организме клеток, но и уменьшение первичного рака в молочной железе;
  • лечебную — при развившихся после удаления железы метастазах или изначально неоперабельном процессе 4 стадии.


В середине прошлого века молекулу антибиотика выделили из красных водорослей Адриатического моря и первый доксорубицин поэтично назвали адриамицин. Современные антрациклины целиком синтезируются из химических веществ, без участия природных компонентов, но удивительный цвет лекарству оставили.

Эффективность химиотерапии при раке молочной железы

Эффект ХТ оценивают по объему уменьшения опухоли, продержавшемуся не менее месяца после курса, как правило, контрольное обследование для оценки результата проводят после 2-3 коротких курсов:

  • объективный эффект может быть полным с отсутствием визуально определяемой опухоли, или частичным при существенной регрессии совокупного объема новообразований;
  • стабилизация — приостановка роста злокачественных узлов;
  • прогрессирование — увеличение опухолевых очагов на фоне лечения.

При оценке регрессии костных метастазов рака молочной железы обязательно учитывают продолжительность лечения, потому что костная ткань на месте уничтоженной опухоли растет очень медленно, зачастую на реализацию эффекта ХТ требуется не менее полугода.

Подготовка и проведение химиотерапии

Непреложное правило: ХТ проводится исключительно при морфологическом — гистологическом подтверждении диагноза рака. Планировать лечение начинают только после определения молекулярно-биологического подтипа опухоли железы с помощью иммуногистохимического (ИГХ) анализа крошечного кусочка опухолевой ткани.

Перед каждым курсом ХТ во избежание фатальных последствий для организма обязательно делают общий клинический и биохимический анализы крови. Когда ХТ растянута на несколько дней перед каждым введением цитостатика тоже делают анализы, иногда ограничиваются общим клиническим или лейкоцитарной формулой.

Предоперационная ХТ не ограничивается одним курсом, мировые стандарты предписывают не менее 6-8 циклов, а при очень хорошем эффекте можно сделать и больше. Операцию назначают не позже 8 недель после последнего введения цитостатика.

Если из-за токсичности не удалось сделать всю запланированную ХТ, после операции проводится профилактическая ХТ, но не в полном объеме, а ровно столько, сколько не сделали до хирургии. При полноценном предоперационном лечении нет необходимости в адъювантной ХТ. Только при определяемых в удаленной ткани молочной железы остатках HER2 положительной или трижды негативной опухоли не исключаются профилактические курсы после полной неоадъювантной ХТ, но в схему входят другие цитостатики.

Химиотерапия после операции начинается, как только заживает рубец, желательно не растягивать восстановление после хирургического этапа дольше 4-6 недель. ХТ не совмещается с облучением и гормональными препаратами. Гормонотерапия, если есть для неё показания, может проводится на фоне лучевой терапии, но только после завершения всех введений цитостатиков.

Число курсов после операции определяется морфологическими факторами прогноза: числом лимфоузлов с метастазами, размером рака в железе, степенью дифференцировки и другими гистологическими критериями. Минимально проводится 4 курса, максимально до 8-12. Поэтому установка порта для внутривенного введения цитостатиков это необходимость и ответственное отношение к себе. Порт устанавливают во время небольшого хирургического вмешательства, конечно, он потребует регулярного ухода и не оплачивается по ОМС, но сохраняет здоровыми вены и позволяет комфортное введение лекарств в любое время и в любом количестве.

Схема проведения химиотерапии

Стандарты лечения рака молочной железы включают десятки комбинаций. В комбинацию предпочитают включать препараты с разной токсичностью, тем не менее, очень малое число цитостатиков не вызывает тошноты или не повреждает клетки крови. Все схемы проверяются в клинических исследованиях на безопасность и результативность, в первую очередь применяют самые эффективные и не столь токсичные, чуть менее эффективные схемы отодвигают на вторую линию — при прогрессировании процесса.

Особенность химиотерапии в зависимости от стадии рака

Стадия рака молочной железы определяет длительность лекарственного лечения и необходимость присоединения ХТ после хирургического удаления железы даже при высоком уровне гормональных рецепторов в клетках рака и практически гарантированной пользе гормонотерапии.


Побочные реакции и последствия

Практически все схемы обладают эметогенностью — рвотным потенциалом, поэтому подготовка к ХТ включает заблаговременное введение противорвотных, для некоторых препаратов предусмотрена премедикация — прием лекарств накануне цикла для предотвращения тяжких аллергических реакций во время введения.

Результат лечения не связан с выраженностью токсических реакций, возможна и полная регрессия рака при хорошей переносимости, и мучительное лечение без видимого результата. В нашей Клинике до начала ХТ определяют чувствительность опухоли к конкретному лекарству, подбирая максимально эффективную комбинацию препаратов. Конечно, со временем раковые клетки перестанут реагировать на используемые цитостатики, но анализ можно сделать повторно, если есть возможность получить кусочек опухоли для исследования.

Повреждение клеток миокарда, почек и печени цитостатиками постепенно накапливается — кумулятивный эффект, поэтому от некоторых лекарств со временем просто отказываются, переходя на комбинации, не влияющие на ранее поврежденные ХТ органы.

Большинство цитостатиков приводит к потере волос - алопеции, что морально тяжело для женщины. Психологический дискомфорт негативно сказывается на переносимости лечения, подрывает уверенность в себе и благоприятном исходе терапии. В нашей клинике с этой проблемой помогает справляться специальный охлаждающий шлем Orbis, сохраняющий здоровые волосяные фолликулы за счёт снижения концентрации цитостатика в коже головы. Процедура достаточно комфортна и, главное – меняет отношение к самому процессу лечения.

Восстановление после химиотерапии

В нашей клинике лекарственное лечение проводится по стандартам, но в соответствии с персональными характеристиками заболевания и индивидуальными особенностями пациента. Мы предоставляем комфортные условия для лечения и помогаем быстрому восстановлению.

Читайте также: