Грыжа и рак прямой кишки


  • Группа особого риска: причины рака прямой кишки
  • Полипы кишечника
  • Стадии рака прямой кишки
  • Чем может проявляться рак прямой кишки?
  • Метастазы при раке прямой кишки
  • Симптомы рака прямой кишки
  • Диагностика рака прямой кишки
  • Лечится ли рак прямой кишки?
  • Варианты лечения рака прямой кишки на разных стадиях
  • Профилактика рака прямой кишки
  • Продолжительность жизни
  • Цены на лечение рака прямой кишки

Группа особого риска: причины рака прямой кишки

В большинстве экономически развитых стран, за исключением Японии, рак прямой кишки — один из самых частых типов рака, встречающийся и у мужчин, и у женщин. Статистически достоверна взаимосвязь частоты развития рака прямой кишки и большого количества употребляемых в пищу мяса и животных жиров, дефицита в рационе питания грубой клетчатки и пищевых волокон, а также малоподвижного образа жизни. Рак прямой кишки занимает стабильное 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет 45-55% среди новообразований кишечника.

К предраковым заболеваниям прямой кишки относят хронические воспалительные заболевания толстого кишечника: хронический проктит, хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит, болезнь Крона.

Полипы кишечника

К заболеваниям с наиболее высокой онкогенностью относят полипоз кишечника из-за высокой частоты малигнизации (озлокачествления). Трансформация в рак происходит как при одиночных полипах в прямой кишке, так и при наличии множественных очагов. Особенно это касается случаев наследственного полипоза в семье.

В соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения, аденомы кишки делятся на три разновидности: тубулярные, ворсинчато-тубулярные и ворсинчатые. Важную роль имеет первичная гистологическая диагностика биопсии полипов, полученной в ходе колоноскопии: например, ворсинчатые аденомы малигнизируются в 35-40% случаев, а в случае трубчатых аденом риск озлокачествления ниже - до 2-6%. Риск озлокачествления увеличивается в зависимости от размеров аденомы, особенно если ее диаметр более 1 см.


Когда опухоль прорастает в подслизистую основу, такой рак уже считается инвазивным, он может распространяться в лимфатические узлы и давать отдаленные метастазы.

Стадии рака прямой кишки

Опухоли прямой кишки классифицируются в соответствии с общепринятой системой TNM, в которой учитываются характеристики первичной опухоли (T), наличие очагов поражения в регионарных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (M).

Буква T может иметь индексы is, 1, 2, 3 и 4. Tis – опухоль, которая находится в пределах поверхностного слоя слизистой оболочки, не распространяется в лимфатические узлы и не метастазирует. T4 – рак, который пророс через всю толщу стенки прямой кишки и распространился в соседние органы.

Буква N может иметь индексы 0, 1 и 2. N0 – опухолевых очагов в регионарных лимфоузлах нет. N1 – очаги в 1–3 регионарных лимфоузлах или поражение брыжейки. N2 – очаги более чем в трех регионарных лимфатических узлах.

Буква M может иметь индексы 0 или 1. M0 – отдаленные метастазы отсутствуют. M1a – отдаленные метастазы в одном органе. M1b – отдаленные метастазы в двух и более органах, либо опухолевое поражение брюшины .

В зависимости от этих характеристик, выделяют пять стадий:

Чем может проявляться рак прямой кишки?

Прямая кишка (лат. rectum) — это конечный участок толстого кишечника длиной около 14-18 см, в котором заканчиваются пищеварительные процессы и происходит формирование каловых масс. Прямая кишка состоит из нескольких анатомических участков, имеющих различное эмбриональное происхождение и гистологическое строение , что обуславливает существенные различия в характере течения рака прямой кишки в зависимости от уровня её поражения.

Прямая кишка делится на 3 части:

  • анальную (промежностную), длиной 2,5 – 3,0 см, в которой расположены мышцы-сфинктеры, управляющие процессом дефекации,
  • среднюю – ампулярную, длиной 8,0-9,0 см, в которой происходит всасывание жидкой части пищевого комка и формируются каловые массы,
  • надампулярную, покрытую брюшиной, длиною около 4,0-5,0 см.

Злокачественные новообразования прямой кишки чаще всего локализуются в ампулярном отделе (до 80 % случаев), реже всего - в аноректальном отделе (5-8 %).


В ампулярном и надампулярном отделах прямой кишки, покрытом однослойным железистым эпителием, чаще наблюдается железистый рак - аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр. В целом аденокарцинома составляет 96% от всех случаев колоректального рака. Эта опухоль развивается из железистых клеток слизистой оболочки, которые продуцируют слизь. Чаще всего, употребляя термин "колоректальный рак", врачи имеют в виду именно аденокарциному.

Аноректальный отдел прямой кишки, выстланный многослойным плоским неороговевающим эпителием, чаще поражает плоскоклеточный рак и меланома. Плоскоклеточный рак составляет около 90% злокачественных опухолей аноректального отдела.

Метастазы при раке прямой кишки

Анатомические особенности прямой кишки, ее кровоснабжения и лимфооттока, определяют и характер преимущественного распространения метастазов:


Симптомы рака прямой кишки

  • Первыми признаками рака прямой кишки при большинстве локализаций являются нарушения стула в виде хронических запоров и поносов, ощущения неполноценной дефекации, ложные позывы к ней (тенезмы), выделения из анального канала (слизь, кровь, гной).
  • Кроме того, у большинства пациентов рано появляется болезненность при дефекации, обусловленная прорастанием опухолью стенок кишки и нарушением функции соответствующих нервов.
  • При поражении мышц, формирующих анальные сфинктеры , развивается недержание кала и газов.
  • Боли являются первым признаком рака прямой кишки только при раке аноректальной зоны c вовлечением в опухолевый процесс сфинктера прямой кишки. Характер боли при раке прямой кишки на ранних стадиях эпизодический, далее она может стать постоянной.
  • При растущих в просвет кишки (экзофитных) и блюдцеобразных опухолях, опухолях-язвах первыми проявлениями онкологического заболевания может стать кровотечение или воспалительный процесс. Кровотечение отмечается у 75-90 % больных раком прямой кишки чаще всего в виде примеси крови в кале.
  • Вместе с кровью на поздних стадиях рака могут выделяться слизь и гной.
  • Ухудшение общего самочувствия (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудение, бледность кожных покровов), обусловленное длительной хронической кровопотерей и опухолевой интоксикацией, характерно для поздних стадий злокачественных образований прямой кишки.

Диагностика рака прямой кишки

Основу диагностики рака прямой кишки составляют эндоскопические методики и биопсия. Опухоль можно выявить с помощью проктоскопа – специального инструмента с миниатюрной видеокамерой, который вводят в прямую кишку. При этом врач может увидеть новообразование, определить его размеры, положение, оценить, насколько близко оно расположено по отношению к сфинктеру.

Колоноскопия позволяет оценить состояние не только прямой, но и всей толстой кишки. При этом через задний проход вводят колоноскоп – инструмент в виде тонкой длинной гибкой трубки с видеокамерой. Его проводят через всю толстую кишку, осматривая ее слизистую оболочку. Колоноскопия – безболезненная процедура, во время нее пациент находится в состоянии медикаментозного сна.


Во время эндоскопии проводят биопсию: врач получает фрагмент патологически измененного участка слизистой оболочки и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Для оценки стадии рака прямой кишки и поиска метастазов применяют УЗИ брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, МРТ, компьютерную томографию, ПЭТ-сканирование. Трансректальное УЗИ проводят с помощью специального ультразвукового датчика, который вводят в прямую кишку. Исследование помогает оценить, насколько опухоль распространилась в окружающие ткани за пределами кишки.

Лечится ли рак прямой кишки?

В соответствии с международными протоколами по результатам диагностического обследования определяется распространенность рака прямой кишки. При этом в дополнение к международной классификации TNM, часто применяют разделение рака на 1-4-ю стадии, а также классификацию Дюка, учитывается гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки и особенности метастазирования в зависимости от расположения в прямой кишке, наличие осложнений.

Правильно поставленный диагноз стадии опухолевого процесса при раке прямой кишки позволяет выбрать наиболее рациональную схему лечения с учетом международных руководств, включив в нее хирургическую операцию, лучевую терапию, химиотерапию и терапию таргетными препаратами.

Варианты лечения рака прямой кишки на разных стадиях

На выбор тактики лечения при раке прямой кишки влияют разные факторы, но ведущее значение имеет стадия опухоли.

На 0 и I стадии обычно показано только хирургическое вмешательство. Иногда можно ограничиться удалением полипа – полипэктомией. В других случаях выполняют трансанальную резекцию прямой кишки, низкую переднюю резекцию, проктэктомию с коло-анальным анастомозом, абдоминально-промежностную резекцию. Если операция не может быть проведена из-за слабого здоровья пациента, применяют лучевую терапию,

На II стадии хирургическое лечение сочетают с химиотерапией и лучевой терапией. Наиболее распространенная схема выглядит следующим образом:

  1. На начальном этапе пациент получает курс химиотерапии (обычно 5-фторурацил или капецитабин) в сочетании с лучевой терапией. Это помогает уменьшить размеры опухоли и облегчить ее удаление.>
  2. Затем выполняется хирургическое вмешательство. Обычно это низкая передняя резекция, проктэктомия с коло-анальным анастомозом или абдоминально-промежностная резекция – в зависимости от локализации опухоли.
  3. После операции снова проводится курс химиотерапии, как правило, в течение 6 месяцев. Применяют разные комбинации препаратов: FOLFOX, CAPEOx, 5-фторурацил + лейковорин или только капецитабин.

На III стадии схема лечения будет выглядеть аналогичным образом, но объем хирургического вмешательства будет больше, так как в процесс вовлечены регионарные лимфатические узлы.

На IV стадии тактика зависит от количества метастазов. Иногда они единичные, и их можно удалить, как и первичную опухоль. Операцию дополняют химиотерапией и лучевой терапией. Для борьбы с очагами в печени может быть применена внутриартериальная химиотерапия, когда раствор лекарственного препарата вводят непосредственно в артерию, питающую опухоль.

Если метастазов много, удалить их хирургическим путем невозможно. В таких случаях бывают показаны лишь паллиативные операции, например, для восстановления проходимости кишки, если ее просвет заблокирован опухолью. Основным же методом лечения является применение химиопрепаратов и таргетных препаратов. Врачи в Европейской клиники подбирают лечение в соответствии с международными протоколами и особенностями злокачественной опухоли у конкретного больного.

Профилактика рака прямой кишки

Хотя защититься от рака прямой кишки, как и от других онкологических заболеваний, на 100% невозможно, некоторые меры помогают снизить риски:

  • Ешьте больше овощей и фруктов, сократите в рационе количество жирного мяса.
  • Откажитесь от алкоголя и курения.
  • Регулярно занимайтесь спортом.
  • Некоторые исследования показали, что защититься от колоректального рака помогает витамин D. Но прежде чем принимать его, нужно проконсультироваться с врачом.
  • Если в вашей семье часто были случаи рака прямой кишки, вам стоит проконсультироваться с клиническим генетиком.
  • Если у вас диагностировали наследственное заболевание, которое приводит к образованию полипов и злокачественных опухолей кишечника, вам нужно регулярно проходить колоноскопию. Запись на консультацию круглосуточно

Александр Владимирович Воробей, 64 года, окончил Минский мединститут, интернатуру по хирургии. Завкафедрой хирургии БелМАПО, член-корреспондент НАН, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный проктолог Минздрава РБ. Член Международной ассоциации университетских колоректальных хирургов; Всемирной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов; Европейской медицинской лазерной ассоциации; почетный член ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ ; член Правления Белорусской ассоциации хирургов. Председатель аттестационной комиссии МЗ РБ по хирургии и экспертного совета ВАК Беларуси по хирургии.

- Александр Владимирович, рак толстой кишки выходит в Беларуси на первое место, в мире ежегодно диагностируют 600 миллионов новых случаев. В чем причина?

- Влияет урбанизация, особенности питания: много мяса, особенно прожаренного, отсутствие клетчатки - банальные вещи. В Африке , где живут в основном на фруктах и овощах, этих заболеваний гораздо меньше. А цивилизованный мир любит мясо, гриль - гастроэнтерологи уже считают его вредным.

У нас заболеваемость этим видом рака выше, чем у ряда европейских стран. На 9,5 миллиона белорусов почти 5,5 тысяч новых случаев (за 2017 год. - Ред.) - это огромная цифра.

Плюс масса пациентов, которые продолжают лечение. Толстая кишка состоит из ободочной и прямой - в среднем это 1,5 метра. На I - III стадиях выявляется всего 52% случаев. Пятилетняя выживаемость на этих операбельных стадиях около 60%, а при запущенном раке пятилетняя выживаемость - 8%. Раньше этой патологии было меньше, мы выявляли ее поздно: если брать времена конца СССР , запущенных случаев было 60%.

- Поздно - потому что колоноскопии не было?

- В 80-е годы ее только учились делать. Я застал эту ситуацию, придя в нашу областную больницу. Был один колоноскоп, он был большего диаметра, чем теперешние, не очень удобный, картинка выводилась на экран не очень качественно.

Сегодня аппараты цифровые, есть технологии усиливающей колоноскопии - врачу проще увидеть проблему и более прицельно взять анализ для биопсии.

Залог улучшения 5-летней выживаемости - это раннее выявление опухоли. А усиливающая эндоскопия дает возможность увидеть образование на ранней стадии - еще плоское и не выступающее над поверхностью кишки.

У нас постепенно идет переоснащение с устаревших волоконно-оптических колоноскопов на цифровые. Есть эндоскопы высокого разрешения с зум-увеличением на экране монитора - как у современного фотоаппарата. Кроме того, есть возможность проведения виртуальной окраски слизистой с помощью различных технологий. Но, к сожалению, такие аппараты пока единичные в стране.

- Не проблема обезболить - проблема, скорее, в анестезиологах, в выделении дополнительных ставок для тех из них, которые будут обеспечивать обезболивание только на эндоскопиях. Это чисто материальный вопрос. 10-я и 2-я клиники Минска уже добились, что у них каждая колоноскопия идет с обезболиванием.

У нас в Минской областной больнице проблему решили отчасти - с обезболиванием идут процедуры в понедельник и пятницу. Человеку вводят седативный препарат, и он не так остро реагирует на процесс, состояние можно назвать легким сном. В это время возле пациента должны находиться анестезиолог и медсестра, поскольку любой наркоз может дать осложнение.


-Есть малые признаки опухоли толстой кишки: потливость, слабость, урчание в животе, потеря интереса к жизни. Это малые признаки любой опухоли. Человеку стало неинтересно жить - в организме уже может идти болезнь. Фото: Святослав ЗОРКИЙ

- Рак толстой кишки - один из медленно растущих раков. От первой клетки до видимой эндоскопом опухоли может пройти от двух до четырех лет.

- Как человеку понять, что у него проблема?

- Самое первое - любые нарушения нормального пищеварения: началось повышенное газообразование, урчание в животе, изменение стула, запоры, поносы. У пожилых людей и так есть склонность к запорам - так вот на фоне запоров появилось что-то новое: острые боли, еще тяжелее оправляться, появилась кровь. Кровь в кале важно не списывать на геморрой. После 40 лет он у многих, и это повод для ошибок - люди долго не подозревают, что это не геморрой, а запущенный рак. Должно тревожить появление в кале слизи - беловатого желе, как вареный крахмал. Это один из ярких симптомов либо большого полипа - предрака, либо опухоли левой половины толстой кишки.

- Слизь может быть признаком дисбактериоза кишечника?

- И это тоже повод для ошибок, лучше перестраховаться. Еще симптомом опухоли толстой кишки может быть анемия. Но у нас есть и примеры, когда у пациента тяжелейшая опухоль с метастазами, а анализ крови в норме. Хороший анализ крови при появившихся нарушениях пищеварения - повод не для спокойствия, а для колоноскопии. Есть малые признаки опухоли толстой кишки: потливость, слабость, урчание в животе, потеря интереса к жизни. Это малые признаки любой опухоли. Человеку стало неинтересно жить - в организме уже может идти болезнь.

Это медленно развивающийся рак, и умереть до развития непроходимости почти никому не удается. Человек с дикими болями, с огромным животом и крайне запущенным раком все равно придет в больницу. А оперировать уже поздно и помочь невозможно.

- Это те случаи, когда отрезанную кишку выводят в бок с калоприемником?

- Да, это та ситуация. При запущенной опухолевой непроходимости не идет речь об органосохраняющих операциях - задача попытаться спасти жизнь. И это уже удается плохо: при запущенной непроходимости до 80% пациентов умирают после операции. Но когда человек приходит своевременно, если нет метастазов, иногда достаточно одной операции: удаляем опухоль, восстанавливаем кишечную проходимость - и все. При необходимости, как и во всем мире, делаем пластические операции на толстой кишке.

- Тогда зачем калоприемник?

- Есть ситуации, когда необходимо удалить задний проход вместе с опухолью. Мы пытались, как и многие страны, воссоздавать из мышц бедра искусственный сфинктер, но эффективность таких операций невысокая. В хирургии толстой кишки позиция такая: если сохранен хотя бы задний проход длиной в несколько сантиметров и его сфинктеры - принципиально возможно восстановить кишечную проходимость и не иметь стому.

- Были в вашей практике случаи, когда люди сами себе сильно вредили?

- Был у меня пациент - умнейший человек, крупный строитель, я знаю всю его семью. Еще в 80-е мы выявили у него опухоль, еще не было кишечной непроходимости, но он решил, что его огромная сила воли в сочетании с таинственными упражнениями победят рак. Кончилось как у всех - метастазами, когда оперировать было поздно.

- Правда, что часто раком болеют целые семьи?

- Слышала, что иногда семьи болеют раком негенетическим.

- Да, есть так называемый семейный раковый синдром - по необъяснимым причинам в конкретной семье раки возникают чаще, причем разные. Был пациент из Борисова , в 30 лет у него диагностировали рак прямой кишки. В 28 лет такой же рак возник у его сына. И генетики тут нет - это подтвердила наша лаборатория. Но есть особенность семьи: может, питания, может, что-то есть такое в жилище - никто не знает.

- При боязни кононоскопии можно для начала сделать УЗИ органов брюшной полости. Совсем маленькую опухоль не увидят, но есть так называемый симптом полого органа - и это подозрение на рак толстой кишки.

- А онкомаркеры для рака толстой кишки информативны?

- Да, можно начать с этого. Это не 100% диагностика, но сигнал для пациента. Есть маркер РЭА (раково-эмбриональный антиген), если результат больше 5 - это повод для беспокойства. Есть и так называемая виртуальная колонография, ее делают в компьютерном томографе (без введения каких-либо аппаратов в толстую кишку), где есть специальная программа для обследования кишечника.

- Где лучше делать колоноскопию?

- В частных центрах нередко работают специалисты стационаров, по совместительству. Главное - выбирайте колоноскопию с усиливающей эндоскопией, не во всех аппаратах она есть.

- Есть страх, что во время колоноскопии удалят полип, и это даст толчок раку…

Считалось, что если размер полипа меньше сантиметра - он доброкачественный. Первыми забили тревогу японцы - даже в 5-миллиметровых полипах могут быть раковые клетки. Любой полип нужно немедленно удалять и сдавать на исследование - чтобы исключить ранний рак. В раннем отщипывании полипов не опасность, а профилактика рака.

Еще один повод для возникновения рака анального канала - длительно существующие анальные трещины или свищи. Это хронические воспаления, которые рано или поздно приведут к раку, в данном случае - к раку кожи. Если такой пациент долго не обращается к врачу, то почти безобидная болезнь превращается в рак перианальной области - они плохо протекают и имеют высокую смертность.


- Не проблема обезболить - проблема, скорее, в анестезиологах, в выделении дополнительных ставок для тех из них, которые будут обеспечивать обезболивание только на эндоскопиях. Фото: Святослав ЗОРКИЙ

- Сколько лет было самому молодому вашему пациенту?

- 18 лет, парнишка из Гомеля . На разных этапах ему долго ставили болезнь Крона (воспалительная болезнь кишечника), а у него была огромная опухоль прямой кишки.

- Почему не диагностировали вовремя?

- Потому что 18 лет - всем хотелось думать, что в таком возрасте рака толстой кишки не бывает. И ему долго не делали полнослойную биопсию (исследование подозрительных тканей прямой кишки).

- С возрастом обмен веществ замедляется. Посоветуйте - как поддержать работу кишечника?

- Нужно менять образ жизни, следить за питанием, есть побольше овощей, фруктов, клетчатки. Полезно делать себе массаж живота - поглаживая круговыми движениями по часовой стрелке. И не нужно слишком всего бояться, важно вовремя обследоваться. Страхов много, например, у молодых женщин с полипозами, после наших операций.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

О таком докторе для своего ребенка мечтает каждая мама. Только вот встретиться с ним - недетский труд даже для журналиста [продолжение здесь]

Уролог Антон Главинский: На приеме у уролога жена узнает про мужа много интересного!

Узнали, как ЗОЖ мужа мешает наступлению беременности, всегда ли можно сказать, кто первый заболел, почему частенько мужчина с любовницей может, а с женой – нет и как укрепить брак [продолжение здесь]



Грыжа кишечника – это патологический процесс, характеризующийся выпячиванием петель кишечника через слабые места брюшной стенки или брюшной полости (т. н. грыжевые ворота). Основным симптомом является наличие округлого мягкоэластичного образования, которое появляется при натуживании или в вертикальном положении тела и локализуется в типичных для грыж местах. Диагностика основана на специфической клинической картине, иногда требуются дополнительные исследования (УЗИ, рентгенография и др.). Лечение исключительно хирургическое, заключающееся во вправлении (или удалении при некротизировании) грыжевого содержимого, закрытии грыжевых ворот и укреплении брюшной стенки.

Общие сведения

Грыжа кишечника – это выход части кишки через дефекты брюшной стенки наружу или миграция в пределах брюшной полости. В качестве грыжевых ворот могут выступать увеличившиеся вследствие действия определенных патогенных факторов отверстия в брюшной стенке; промежутки между мышцами, отделами кишечника и брюшины; дефекты тканей, возникающие после оперативных вмешательств.

В норме петли кишечника удерживаются в брюшной полости на своих местах при помощи связочного аппарата, а брюшная стенка, основой которой являются мышцы и соединительнотканные структуры, противостоит внутриполостному давлению. Для возникновения грыжи необходимо наличие двух факторов: слабого места в брюшной стенке и повышения давления в брюшной полости.


Причины

К причинам развития грыж кишечника относятся факторы, способствующие формированию слабых точек брюшной стенки, отверстий диафрагмы или брюшины. Растяжение и истончение стенки брюшной полости может возникать вследствие беременности, возрастных изменений, быстрого снижения веса из-за заболеваний или голодания, асцита и других причин. Однако для манифестации заболевания также необходимо действие свершающего фактора, вызывающего резкое значительное повышение давления в брюшной полости (роды, сильный кашель, поднятие тяжестей, затрудненное мочеиспускание).

Классификация

Основной классификацией является топографическая – по месту их локализации. Обычно развиваются паховые, пупочные, бедренные, гораздо реже – седалищные, поясничные и другие грыжи. Специалисты в области современной герниологии выделяют следующие виды грыж:

  • Паховая. Наиболее распространенный вариант. Может быть прямой (участок кишки выходит через наружное кольцо пахового канала, и при введении в грыжевой канал пальца он идет прямо) или косой (грыжевое содержимое выходит через внутреннее паховое отверстие, введенный в него палец направляется косо). Нередко паховая грыжа формируется с двух сторон.
  • Пупочная. Может развиваться у детей раннего возраста ввиду особенностей строения пупочного кольца, среди взрослых пациентов данным заболеванием чаще страдают женщины после беременности и родов. К развитию пупочной грыжи предрасполагает наличие дивертикула брюшины в области пупочного кольца.
  • Бедренная. Обычно формируется вследствие слабости глубокого бедренного кольца у пациентов женского пола после сорока лет. Бедренные грыжи редко достигают больших размеров, но чаще других ущемляются. Могут быть полными или неполными, когда грыжевое содержимое не выходит за пределы фасции и располагается в бедренном кольце.
  • Белой линии живота. Характерна для пациентов мужского пола, при этом в качестве грыжевых ворот выступают щели в белой линии живота. Грыжи белой линии часто бывают множественными, расположенными одна над другой, могут протекать скрыто.
  • Послеоперационная. Формируется между разошедшимися апоневрозами или мышцами в основном после гнойных воспалительных процессов в области послеоперационной раны и введения в нее тампонов. Послеоперационные грыжи могут достигать значительных размеров и требуют проведения пластики брюшной стенки.

К редким формам относятся седалищная, запирательная, боковая и промежностная грыжи. Также могут формироваться внутренние грыжи кишечника, когда петли кишки попадают во внутрибрюшные карманы (например, грыжа Трейтца, образующаяся в области перехода двенадцатиперстной кишки в тощую). В некоторых случаях брюшина лишь частично покрывает кишку — развиваются скользящие грыжи.

Симптомы грыж кишечника

Основным признаком является наличие опухолевидного образования в местах типичной локализации грыж, которое появляется при натуживании и исчезает в положении лежа и после вправления (при невправимых грыжах грыжевое выпячивание можно наблюдать постоянно). На начальных стадиях при наличии небольшого по объему грыжевого содержимого определить наличие заболевания можно при введении пальца в грыжевой канал: при покашливании пациента обнаруживается симптом толчка – пальцем ощущается выхождение петли кишечника.

Перкуторно над образованием определяется тимпанический оттенок, при прослушивании выявляются кишечные шумы. Признаком грыжи кишечника может быть болевой синдром. Боль в области грыжевого образования появляется при физической нагрузке, натуживании, кашле. Также характерны диспепсические явления: тошнота, отрыжка, запоры, редко – рвота. Такие симптомы характеризуют неосложненную грыжу.

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений является формирование невправимых грыж. При достаточной ширине грыжевых ворот и отсутствии сращений грыжевое содержимое легко вправляется самостоятельно или при легком сдавливании. Невправимая грыжа кишечника характеризуется тем, что вследствие формирования сращений содержимое полностью в брюшную полость не возвращается, хотя в горизонтальном положении может несколько уменьшаться.

При формировании множественных спаек грыжевой мешок может разделяться на камеры с обширными приращениями петель кишечника. Чаще такое осложнение развивается при пупочных грыжах, при этом может существенно меняться топография внутренних органов. При невправимой грыже возможна частая травматизация грыжевого мешка, в результате чего развиваются реактивные изменения с нарушением крово- и лимфообращения и функции кишечника.

Петли кишечника подвергаются существенному сдавлению как в области шейки грыжевого мешка, так и в самом мешке. При ущемлении развивается значительное нарушение кровообращения вплоть до некроза тканей. Вследствие венозного застоя в грыжевой мешок пропотевает плазма. Приводящий участок кишечника подвергается изменениям, поскольку переполняется содержимым. Формируется парез стенки кишки, который сохраняется и в послеоперационном периоде. При отсутствии своевременного оперативного лечения развивается гангрена кишечника с перфорацией.

Выделяют несколько видов ущемления грыж кишечника.

  • Пристеночная форма. Характеризуется ущемлением только участка стенки кишки, противоположного линии прикрепления брыжейки. Такое осложнение отличается трудностью диагностики, особенно у пациентов с лишним весом, поскольку образование имеет небольшие размеры, а кишечное содержимое может свободно перемещаться, ввиду чего отсутствуют признаки непроходимости кишечника.
  • Ретроградное ущемление. Это особое осложнение, при котором некротическому процессу изначально подвергается не грыжевое содержимое, а приводящий отдел кишечника. Чаще в такой процесс вовлекается тонкий кишечник, реже – толстый, аппендикс, сальник. Жизнеугрожающее состояние развивается в течение нескольких часов. Диагностика также затруднительна, обычно окончательный диагноз определяется интраоперационно.
  • Ущемление дивертикула. Отдельной формой является ущемление дивертикула Меккеля: грыжевой мешок чаще ущемляется в паховом канале, реже – в бедренном. Клиническая картина во многом схожа с таковой при пристеночном ущемлении.
  • Ложное ущемление. Осложнение, которое клинически проявляется как классическое ущемление, но симптомы вызваны вторичными изменениями вследствие поступления в грыжевой мешок воспалительного экссудата. При этом грыжа, которая ранее вправлялась, становится невправимой, образование напряженное, болезненное. Чаще всего такое осложнение возникает при сочетании грыжи с другим патологическим процессом (кишечной непроходимостью другой этиологии, перфорацией язвы желудка и т. д.).

В некоторых случаях при сильном повышении давления в брюшной полости может развиваться внезапное ущемление бессимптомных невправимых грыж кишечника. Обычно такое осложнение встречается при грыжах малых размеров, о наличии которых пациент даже не подозревает. Основным проявлением служит внезапный интенсивный болевой синдром.

Травмы грыж могут быть закрытыми и открытыми (с нарушением целостности кожи), однако в обоих случаях нельзя утверждать, что содержимое грыжевого мешка осталось неповрежденным. Закрытые повреждения характеризуются общими признаками травм мягких тканей (припухлость, болезненность, кровоподтеки). В первые часы повреждение может оставаться незамеченным, поэтому при малейшей травматизации грыжи кишечника пациент должен быть немедленно доставлен в хирургический стационар, поскольку существует высокая степень риска развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.

Диагностика

Диагностика обычно не вызывает затруднений. Заболевание имеет характерную клиническую картину, определяющуюся наличием непосредственно грыжевого образования. Как правило, осмотра пациента достаточно для определения диагноза, в некоторых случаях может потребоваться проведение таких дополнительных методов диагностики, как рентгенография пассажа бария по кишечнику, ультрасонография ОБП; иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии.


КТ ОБП. Пролабирование петли нисходящей ободочной кишки через боковую стенку живота в подкожную клетчатку.

Лечение грыжи кишечника

Данная патология требует проведения хирургического лечения. Метод вмешательства определяется особенностями течения заболевания у конкретного пациента, локализацией и размерами образования, наличием осложнений. Все операции должны отвечать следующим требованиям: должен быть выделен грыжевой мешок, атравматично разделены его оболочки, вправлено грыжевое содержимое или произведена высокая перевязка мешка у шейки, закрыты грыжевые ворота с максимально полным сохранением топографии и физиологии отдела кишечника.

При некоторых видах грыж, например, при косой паховой, достаточно провести герниопластику собственными тканями, при других просто устранение грыжевых ворот неэффективно. Дефект брюшной стенки может закрываться синтетическим материалом (полипропиленовой сеткой), который создает прочный каркас и удерживает кишечник внутри брюшной полости.

Экстренная операция требуется при ущемленных грыжах кишечника. В случае нежизнеспособности отдела кишечника, расположенного в грыжевом мешке, производится его резекция. Также удаляются некротизированные части приводящей кишки и отделы с неявными признаками некроза, но сохраняющейся венозной гиперемией и парезом.

Прогноз и профилактика

Прогноз при грыжах кишечника в случае отсутствия осложнений благоприятный: при проведении хирургического лечения возможно полное излечение. В случае ущемления грыжи прогноз определяется своевременностью проведения операции, выбором тактики лечения и адекватным удалением некротизированных участков кишечника. В настоящее время абдоминальные хирурги считают необоснованными методики щадящего удаления кишечника с попытками максимально сохранить его отделы, поскольку риск послеоперационных осложнений при таких вмешательствах очень высок.

Профилактика грыж заключается в рациональном питании, обеспечивающем регулярное опорожнение кишечника и адекватный вес пациента, достаточном уровне физической активности, позволяющем поддерживать мышечный каркас брюшной полости, а также предупреждении свершающих факторов (чрезмерных физических нагрузок, особенно поднятия тяжести).

Читайте также: