Грибовидный микоз неходжкинские лимфомы

Лимфома - самая распространенная форма рака крови. Известно о существовании двух основных форм лимфомы: Ходжкина и неходжкинской лимфомы (НХЛ). Лимфома развивается, когда клетки иммунной системы, называемые лимфоцитами, растут и размножаются бесконтрольно. Раковые лимфоциты могут перемещаться в любые части тела, в том числе локализуются и в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, крови или каких-либо органах, и там образуют массу, называемую опухолью.

Организм имеет два основных типа лимфоцитов, из которых могут развиваться лимфомы: B-лимфоциты (B-клетки) и Т-лимфоциты (Т-клетки).
Рис. 1. Микрография кожной Т-клеточной лимфомы

На рисунке фиолетовым цветом показаны аномальные клетки.

Т-клеточные лимфомы составляют приблизительно 15% от всех неходжкинских лимфом в США. Статистика по остальной части мира примерно такая же. Самый распространенный тип лимфомы Т-клеток - кожная Т-клеточная лимфома (КТКЛ).

Кожная лимфома может поражать не только кожу, но и лимфатические узлы, печень, желудочно-кишечный тракт, селезенку и другие внутренние органы ниже области диафрагмы.

Классификация Т-клеточных лимфом

Большинство Т-клеточных лимфом могут быть классифицированы на две категории: агрессивные (быстро растущие) и пассивные (медленно растущие).

Всемирная организация здравоохранения и Европейская организация по исследованию и лечению рака классифицирует КТКЛ на вялотекущие и агрессивные.

Третья, отдельная категория опухолей - так называемые ложные Т-клеточные лимфомы, представляют собой гематологические новообразования, очень похожие на раковые опухоли. Частота возникновения последних крайне невелика.

Кожная Т-клеточная лимфома с вялым течением разделяется на следующие подтипы:

  • грибовидный микоз (подтипы грибовидного микоза: педжетоидный ретикулез, фолликулотропический грибовидный микоз, гранулематозное повреждение кожи);
  • первичная кожная лимфома в сочетании с лимфопролиферативными расстройствами (например, первичная кожная анапластическая большая клеточная лимфома, лимфоматоидный папулез);
  • подкожный панникулит;
  • первичная кожная плеоморфная лимфома Т-клеток.

Агрессивная Т-клеточная лимфома делится на такие подтипы:

  • синдром Сезари;
  • Т-клеточный лейкоз взрослых;
  • экстранодальная Т-клеточная лимфома, назальный тип;
  • первичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома неуточненная;
  • первичная кожная агрессивная лимфомаТ-клеток (предварительная);
  • кожная гамма-дельтапозитивная лимфома (предварительная).

Симптомы кожной Т-клеточной лимфомы и ее подтипов - грибовидного микоза и синдрома Сезари

У подавляющего большинства пациентов с КТКЛ проявляются только кожные симптомы, без серьезных осложнений. Однако у примерно 10% из тех, у кого лимфома находится на поздней стадии, возникают серьезные осложнения.

Классический грибовидный микоз развивается в следующие 3 этапа:

  1. Неспецифический дерматит. Появление пятен на нижней части туловища и ягодиц; минимальный зуд или его отсутствие.
  2. Интенсивно зудящие бляшки, увеличение лимфатических узлов.
  3. Опухоль со склонностью к образованию язвы.

Симптомы грибовидного микоза:

  • отечная кожа;
  • лимфаденопатия;
  • ладонный и/или подошвенный гиперкератоз;
  • алопеция;
  • дистрофия ногтей;
  • выворот века;
  • гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки).

При кожных лимфомах различного типа часто страдают ткани глаз и слизистые оболочки.

Начинает грибовидный микоз обычно с появления бляшек на коже. Бляшки могут быть плоскими и чешуйчатыми или выглядеть как сыпь; бляшки большей толщины обычно начинают чесаться, иногда такую форму заболевания ошибочно принимают за псориаз или дерматит. Последняя стадия - шишки с язвами или без.

Грибовидный микоз трудно диагностировать на ранних стадиях, так как симптомы и данные биопсии кожи аналогичны другим кожным заболеваниям.

Симптомы синдрома Сезари:

  • обширные, необъемные, красные, зудящие высыпания, как правило, охватывающие более 80% тела;
  • образование опухоли и пятен красного цвета;
  • выпадение волос, ресниц;
  • воспаление век;
  • похудение;
  • расстройства пищеварения.

Диагностика раковых заболеваний крови

В обязательном порядке при подозрении на раковое заболевание крови необходимо сдать следующие виды анализов и тестов:

  • общий анализ крови, кровь на лейкоциты;
  • биохимический анализ крови;
  • провести обследование у врача (с пальпацией лимфатических узлов);
  • рентген;
  • КТ;
  • МРТ;
  • компьютерную аксиальную томографию (только на поздних стадиях болезни).

Варианты лечения кожной Т-клеточной лимфомы

Выбор варианта лечения КТКЛ зависит от степени повреждения кожи, а также от того, распространились ли раковые клетки на лимфатические узлы или другие внутренние органы.

При микозе лечение направлено на кожу всего тела (системное). Поскольку синдром Сезари является хроническим и воздействует на весь организм целиком, используются комплексные процедуры и препараты, в частности:

  • кортикостероиды;
  • ретиноиды или препарат Имиквимод (который активирует иммунные клетки);
  • местная химиотерапия;
  • локальное облучение;
  • фототерапия (большое количество ультрафиолета).

23 августа 2013 года Управление по контролю качества продовольствия и медикаментов США (FDA) одобрило Мехлорэтамин гель (Valchlor) для местного лечения больных с микозом (кожной Т-клеточной лимфомой). Это первый и единственный утвержденный препарат, используемый накожно, ранее он же был утвержден в качестве внутривенного средства.

Системная терапия на более поздних стадиях заболевания сочетается с радиационной терапией и химиотерапией с использованием таких препаратов, как Бортезомиб, Пралатрексат, Ромидепсин, Золинза.

По материалам:
Lauren C Pinter-Brown, MD
Robert A Schwartz, MD, MPH
2012 Lymphoma Research Foundation
Cutaneous Lymphoma Foundation
Wikimedia Foundation, Inc.

Грибовидный микоз — малораспространенная разновидность неходжкинской лимфомы с неспецифическими симптомами и спорной гистологией. Представляет собой злокачественное заболевание лимфатической системы с постепенным, неуклонным прогрессированием и вовлечением в патологический процесс дермального покрова, внутренних органов.

Методы классической гистологии в деле диагностики малоинформативны. Болезнь ассоциируется с хорошим прогнозом в большинстве случаев. Строго говоря, опухолью назвать указанную патологию нельзя. Суть заключается в трансформации Т-лимфоцитов, нарастающих явлениях клеточной атипии этих иммунных клеток.


На долю грибовидного микоза приходится до 1% всех неходжкинских лимфом, около половины всех новообразований лимфоцитарного генеза. В последнее десятилетие наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости, что связано с гетерогенной группой факторов.

Лимфаденопатия имеет выраженные половозростные особенности и географическую детерминированность: так, большая часть заболевших — представители негроидной расы с темным цветом кожи (75% всех зафиксированных случаев), по Европе больных меньше, чем по странам США и Латинской Америки. Предполагается, что определенную роль в деле формирования рака играет климатический фактор. Лимфаденопатия считается самостоятельной нозологической единицей, имеет собственный шифр в международном классификаторе болезней: C84.0.

Согласно гистологии и профильным исследованиям, мужчины страдают чаще женщин (соотношение почти 2 к 1). Средний возраст манифестации составляет 45-60 лет. Дети и подростки заболевают всего в 1% клинических ситуаций, малый возраст ассоциирован с неблагоприятным прогнозом, выраженностью симптомов.

Краткие анатомические и физиологические сведения

Грибовидный микоз определяется как Т-клеточная лимфома кожи. Процесс развивается в результате злокачественного перерождения иммунных клеток, Т-лимфоцитов, их бесконтрольной пролиферации и накопления в лимфатической системе организма, окружающих тканях. Указанного рода клетки формируются в тимусе человека (вилочковой железе), отвечают за адекватный иммунный ответ, активизируют деятельность моноцитов и иных защитных структур.

В науке и практике выделяют два типа лимфом — ходжкинские и неходжкинские. Первая разновидность встречается в разы реже, манифестирует в период от 20 до 30 лет, характеризуется однотипными чертами при проведении морфологической оценки, специфическими симптомами. Методы гистологии позволяет выявить в материале особые клетки Рид-Березовского-Штернберга. Это патогномоничный объективный признак лимфогранулематоза (другое название описываемого состояния). Лимфома Ходжкина имеет благоприятный прогноз.

Неходжкинские разновидности гетерогенны и представлены 30 видами опухолей (или чуть более, по разным оценкам). Различаются указанные патологии и прогнозом: лимфаденопатии неходжкинского происхождения излечиваются всего в четверти случаев.

Этиология лимфаденопатии (причины и факторы риска)

На данный момент ученые и практики не обладают достаточными сведениями для выявления механизма становления неоплазии. Клинические рекомендации при грибовидном микозе также определяют факторы становления проблемы по-разному. Если обобщить все сведения из профильных источников, вырисовывается следующий перечень возможных причин:

Определенную роль играет климатический фактор, окружающая среда, расовая принадлежность. Они же влияют на прогноз.

Передается ли по наследству грибовидный микоз? Генетическим заболеванием патология не считается. Однако вероятно наследование генетических синдромов, названных выше, предрасположенности к аутоиммунным патологическим процессам, особенностей защитных сил организма. Сама по себе неоплазия не передается от родителей к детям. Но, если в роду был человек с диагнозом грибовидного микоза, возможно формирование опухоли в фенотипе потомства. Риски существуют, снизить их поможет скрининг, внимательное отношение к собственному здоровью.

Симптоматика

Под грибовидным микозом подразумевается классическая его разновидность (т.н. Алибера-Базена) с поступательным развитием болезни и типичной гистологией. Выделяют три стадии: эритематозную или пятнистую, формирование бляшек, формирование опухолей.

Начальная стадия грибовидного микоза может длиться исподволь, годами, маскируясь под другие дерматологические патологии. Симптомы минимальны. Болезнь получила свое название за схожие клинические признаки с дерматомикозом. Даже гистология не дает исчерпывающих сведений об этиологии и типе заболевания. Требуется комплексная оценка всего организма.


На первом этапе лимфаденопатия характеризуется образованием разного размера пятен, с ровными, четкими контурами. Появляются они на закрытых участках тела: ягодицах, бедрах, складках кожи, в том числе в паху. Наблюдается пигментация образований. Оттенок варьируется от коричневого до розового. На второй стадии образуются бляшки, схожие с псориатическими или экзематозными. Отличить патологии друг от друга непросто, тем более по симптомам.


Финальный этап развития неходжкинской лимфомы рассматриваемого типа определяется ростом узелков или небольших опухолей в кожном покрове.


Опухолевая стадия (обезглавленный гриовидный микоз)
Фото взято с ресурса skinmaster.ru

Длительно текущие варианты сопряжены с повреждением внутренних органов и лимфатических узлов. Но первой страдает кожа.

Симптомы грибовидного микоза неспецифичны. Однако, в отличие от псориаза, экземы, не наблюдается зуда и жжения пораженных участков, за редкими исключениями, что может натолкнуть врача на правильные мысли относительно этиологии.

При вовлечении органов и систем, проявляются очаговые симптомы: со стороны печени, легких, селезенки.

Диагностика и стадирование

Единых клинических рекомендаций по диагностики грибовидного микоза не существует. Источники указывают на различные методики обследования больных, часто излишние с точки зрения своевременного выявления патологии. Критерии выделения неоплазии включают в себя комплексную оценку картины болезни и объективного состояния организма, анализ симптомов, гистологическое и иммунофенотипическое исследования.

Клинические обследования остаются на первом месте в деле раннего выявления. Оцениваются следующие факторы:

  • Площадь покрытия бляшками, пятнами, узлами.
  • Цвет сыпи, форма образований, их размер.
  • Наличие или отсутствие зуда в патологических областях.
  • Локализация высыпаний.
  • Равномерность пигментации патогенных структур.
  • Поведение отдельных очагов (часто одни — прогрессируют, другие — спонтанно регрессируют).

Гистологическая оценка требует подготовки к проведению. За 2 недели до забора образца из очага, отменяются любые наружные препараты, в том числе кортикостероидные мази, не допускается пероральный прием иммунодепрессантов. Для точности исследования показана биопсия сразу нескольких вовлеченных областей. При получении спорных или различных результатов назначается повторная биопсия спустя 2-4 недели.

Классические морфологические признаки грибовидного микоза: наличие в образце церебриформных клеток (свое название они получили за схожее внешне строение с церебральными структурами). Обнаружение большого количества лимфоцитов, нетипичное их расположение (в верхнем слое коже обнаруживаются крупные клетки, в глубоких слоях — меньших размеров, кроме того, лимфоциты выстраиваются цепочками по три и более).

Даже методы гистологии не способны дать точных ответов.

Дополнительно назначается ПЦР-диагностика. Это вспомогательный метод.

Профильной организацией онкологов был выработан четкий алгоритм обнаружения лимфом неходжкинсого типа на первых стадиях. Подходит представленная схема и для диагностики грибовидного микоза.


При итоговом количестве балов от 4 и выше выставляется диагноз грибовидного микоза. В спорных случаях показана верификация теми же методами (повторное исследование).

Стадии определяются локализацией неоплазии, степенью поражения тканей, выраженностью симптомов:

Кожа

  • 1 — пятна покрывают до 10% дермального слоя;
  • 2 — бляшки и высыпания покрывают более 10% дермы;
  • 3 — образование крупных локальных очагов;
  • 4 — сыпь распространяется экспансивно, охватывая больше 80% дермального слоя.

Лимфоузлы

Стадия определяется гистологией, характеристиками биоптата из лимфатических узлов.

Органы и системы

  • 1 — не задействованы;
  • 2 — минимальное вовлечение в процесс крови;
  • 3 — в крови обнаруживается до 5% атипичных Т-лимфоцитов;
  • 4 — число атипичных клеток более 5%.

В обязательном порядке показано физикальное исследование кожи, регионарных лимфатических узлов. Для оценки состояния легких проводится рентгенография. Также требуется УЗИ внутренних органов, КТ/МРТ предположительно вовлеченного участка, анализы крови (общий и биохимия по показаниям), ультразвуковое исследование лимфоузлов.

Диагностику ведет профильный специалист — гематоонколог. Первичный прием показан у дерматолога. Дифференциальная диагностика предполагает отграничение грибовидного микоза от дерматомикоза, псориаза, сифилиса, дерматита, лишая. Все решается в ходе комплексной оценки состояния организма.

Терапевтические мероприятия

Полное выздоровление наступает только в 25% клинически зафиксированных случаев, при условии своевременного лечения. Программа-минимум заключается в достижении стойкой частичной или полной ремиссии. Излечение — идеальный вариант.

Лечение комплексное, проводится с применением радиотерапии, химиотерапии. Консервативная методика является предпочтительной на ранних стадиях. Операции не проводятся ввиду генерализованного, системного характера патологии.

Меры первой и второй линии:

  • Локальное облучение дермального слоя.
  • Тотальное воздействие на кожу.
  • Местное применение глюкокортикостероидных препаратов.
  • Облучение областей ультрафиолетом.
  • Применение ретиноидов, введение интерферона.

Лечение поздних стадий грибовидного микоза:

  • Трансплантация стволовых клеток. У молодых людей с тяжелыми изменениями лимфатической системы при неэффективности иных методов терапии.
  • Электронно-лучевое лечение.
  • Применение химиопрепаратов.

Эффективность лечения определяется по критериям Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ): полная ремиссия, частичная ремиссия, стабилизация состояния, прогрессирование болезни, рецидив.

Конкретная тактика лечения определяется стадией, возрастом больного, динамикой процесса, степенью вовлеченности внутренних органов. Наблюдались случаи летального исхода от токсического воздействия после неправильно подобранной терапии (до 30% случаев у старшей возрастной группы).


Стадии Т-клеточной лимфомы кожи

Прогноз

Прогноз при грибовидном микозе дает врач, исходя из представленных выше критериев: возраста (у молодых людей течение неходжкинских лимфом отличается крайней злокачественностью, прогноз неблагоприятный), общего состояния здоровья, стадии, наличия сопутствующих заболеваний (у ВИЧ-инфицированных, больных гепатитом исход хуже), результатов гистологии.

Медиана выживаемости (средние показатели) составляет 12 лет. Прогрессирование не наступает в течение долгого периода времени. Возможно полное выздоровление. При частичном вовлечении внутренних органов выживаемость резко падает и составляет 5 лет. Если задействованы печень, легкие, костный мозг, медиана определяется числом в 2.5-3 года, иногда меньше. У детей и подростков сроки варьируются от 2 до 5 лет (если проводится комплексное лечение). Процент полных излечений минимален.

Неблагоприятные прогностические факторы: толстые бляшки, нечувствительные к наружной терапии, высокая степень клеточной атипии Т-лимфоцитов, множественность узлов, значительная площадь высыпаний, существенные изменения картины крови с преобладанием злокачественных клеток.

Прогноз при условии своевременного обнаружения болезни на 1-2 стадиях благоприятный. Чем позже диагностируется грибовидный микоз, тем меньше вероятность положительного исхода и хуже прогноз.

Смотрите видео про грибовидный микоз:

Профилактика и дальнейшее ведение больного после лечения

Специфических мер профилактики не существует, потому, как не до конца изучен механизм развития лимфомы. Единственное, что может сделать человек — отказаться от вредных привычек. Хорошей практикой станет регулярное посещение дерматолога для профилактического осмотра.

После лечение пациент в обязательном порядке посещает дерматолога и гематоонколога для скрининга и выявления рецидивов. На первых стадиях показано ежегодное прохождение рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ, исследования кожи. На поздних — УЗИ лимфоузлов, пальпации кожи, КТ органов грудной клетки, малого таза, брюшной полости. Каждые полгода.

Смотрите видео Коломейцев О.А., об возможностях ведения пациентов с поздними стадиями грибовидного микоза:


Грибовидный микоз – это Т-клеточная лимфома с хроническим течением, поражающая преимущественно кожу и редко внутренние органы.

Грибовидный микоз встречается реже, чем лимфома Ходжкина или неходжкинские лимфомы. В отличие от большинства других лимфом на ранних стадиях он проявляется хронической зудящей сыпью, которую трудно диагностировать. В начале заболевание проявляется очагово, но в дальнейшем может поражать большую часть кожного покрова. Сыпь изначально выглядит в форме пятен и бляшек, но могут развиваться также узлы и язвы. Системное поражение лимфоузлов печени, селезенки и легких развивается на поздних этапах заболевания и может сопровождаться лихорадкой, ночными потами, потерей веса.

Способ определения стадии грибовидного микоза относится к медицине, а именно к дерматовенерологии, и может быть использован для определения стадии грибовидного микоза - наиболее часто встречаемой разновидности первичных кожных лимфом.

Анализ результатов иммуногистохимических исследований биоптата кожи в диагностике микоза проводится на основании оценки позитивности маркеров опухолевых клеток

Диагностика

Рекомендуется верификация диагноза микоза на основании результатов гистологического, иммуногистохимического, молекулярно-биологического исследования кожи и лимфоузлов, на продвинутых стадиях - костного мозга.

Выполняется биопсия кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определение реарранжировки гена ТКР);

Лабораторная диагностика:

  • клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота (маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);
  • определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), гепатита С, ВИЧ и HTLV-1; УЗИ периферических лимфатических узлов;

Рекомендуется магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, либо компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза

После подтверждения диагноза грибовидного микоза, стадия его устанавливается по данным КТ органов грудной и брюшной полости и малого таза и биопсии костного мозга. При подозрении на поражение внутренних органов может выполняться ПЭТ КТ.

Лечение микоза в Израиле

В Израиле для лечения тяжелых стадий микоза могут применяться: лучевая терапия, общая системная химиотерапия, фототерапия или наружно кортикостероиды

Так, терапия ранних стадий микоза предусматривает консервативный подход с постепенным наращиванием потенциала лечебных методов и технологий от тактики активного наблюдения и наружной терапии топическими глюкокортикостероидами до применения ретиноидов, интерферона-α, метотрексата, ультрафиолетового облучения спектра В (311 нм), ПУВА-терапии и локальной лучевой терапии. Больным на поздних стадиями микоза применяется агрессивный подход с применением арсенала системной химиотерапии, биологических препаратов, электронно-лучевой терапии и аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Грибовидный микоз относится к Т-клеточным лимфомам низкой степени злокачественности.

Характерным для этого заболевания является первичное поражение кожи, длительное время протекающее без поражения лимфатических узлов и внутренних органов. Последние поражаются преимущественно в финальной стадии заболевания.


[1], [2], [3], [4]

Патоморфология грибовидного микоза

На ранней стадии грибовидного микоза (эритематозной) гистологическая картина во многих случаях напоминает таковую при подостром или хроническом дерматите и экземе Отмечаются акантоз, гиперкератоз с отшелушиванием, мелкоочаговый паракератоз, в шиповатом слое очаговый спонгиоз, иногда с образованием подроговых везикул, экзоцитоз лимфоцитов, мелкоочаговая гидропнческая дистрофия клеток базального слоя. В дерме - небольшие, преимущественно периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов с примесью гистиоцитов, небольшого числа плазмоцитов и зозинофилов. При более тщательном изучении в инфильтрате можно найти, хотя и в небольшом количестве, лимфоциты с церебриформными ядрами (клетки Сезари или Лутцнера).

В бляшечной стадии эпидермис обычно с выраженным акантазом и характерными для этого заболевания микроабецессами Потрие, располагающимися в различных его слоях. Отмечается экзоцитоз мононуклеарных клеток как в эпидермисе, так и в эпителии волосяных фолликулов с накоплением в последних мунинозного вещества. Пролиферат располагается большей частью полосовидно, иногда диффузно. Выраженный эпидермотропизм сопровождается гидропической дистрофией клеток базального слоя и потерей четкости зоны базальной мембраны. Субэпидермальная дерма отечна, с признаками пролиферации посткапиллярных венул. Часто пролиферат распространяется и на более глубокие отделы дермы. Он полиморфного характера, состоит преимущественно из малых и средних лимфоцитов, частично с церебриформными ядрами, иммунобластов и гистиоцитов, среди которых находятся лимфоплазмоцитоидные и плазматические клетки с примесью эозинофильных гранулоцитов. Могут наблюдаться и единичные двуядерные крупные клетки типа Ходжкина. Лимфоциты с характерными церебриформными ядрами располагаются одиночно или группами. Иммунобласты - более крупные клетки с массивной базофильной цитоплазмой, округлыми ядрами и центрально расположенным ядрышком. Энзимохимически в инфильтрате обнаружены мононуклеарные фагоциты с моноцитарными и гистиоцитарными свойствами, а иммуноцитохимически выявлено значительное число клеток, имеющих маркеры Т-лимфоцитов - CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD8-, CD45RO+, CD30-, Т-клеточный рецептор аlfa-beta+, что позволяет рассматривать грибовидный микоз как Т-хелперную лимфому кожи. Однако на практике изредка встречаются Т-супрессорные (CD4-, CD8+) иди (CD4-, CD8-) варианты.

При опухолевой стадии болезни наблюдается диффузный инфильтрат во всей толще дермы с вовлечением в процесс подкожной жировой ткани. Пролиферат может проникать в эпидермис, вызывая его атрофию, деструкцию и изъязвление. Состав пролиферата прямо коррелирует со степенью опухолевой прогрессии и как следствие с тяжестью течения грибовидного микоза. Так, при более длительном и относительно доброкачественном течении в нем содержится большое число фибробластов, хотя много и атипичных лимфоцитов, среди которых встречаются гигантские клетки, напоминающие клетки Березовского-Штернберга, обусловливая сходство с лимфогранулематозом. При быстром и тяжелом течении развивается мономорфный инфильтрат, состоящий главным образом из клеток типа иммунобластов, лимфобластов и крупных анапластических форм.

Эритродермическая форма Аллопо-Бенье имеет вид генерализованного эсфолиативного дерматита. Гистологическая картина напоминает таковую при эритематозной стадии классической формы грибовидного микоза. но более резко выражена. Отмечаются значительный акантоз, обширный и густой пролиферат, содержащий большое число лимфоцитов с церебриформными ядрами. Отмечается выраженная пролиферация посткапиллярных венул.

Форма demble Видаля-Брока встречается довольно редко, клинически характеризуется появлением на неизмененной коже опухолевых узлов без предшествующих эритематозной и бляшечной стадий. В этом случае диагноз ставится только после гистологического исследования, Изменения аналогичны таковым при злокачественной форме опухолевой стадии грибовидного микоза.

Гистогенез

Клетки, формирующие пролиферат при грибовидном микозе, представляют собой Т-лимфоциты с различной степенью дифференцировки, начиная от стволовой клетки до зрелого лимфоцита, имеющие фенотип Т-хелперов. В поздних стадиях грибовидного микоза часть этих клеток может утрачивать характер Т-хелперов и приобретают более незрелый фенотип.

Пролиферативная активность лимфоцитов непосредственно связана с участием эпидермиса в этом процессе. Эпителиальная ткань кожи представляет собой активно функционирующую систему, которая выполняет ряд самостоятельных иммунологических функций и в то же время находится в тесном и необходимом для иммунного ответа взаимодействии с другими иммунокомпетеитными структурами кожи, в том числе с лимфоцитами. Кератиноцигы способны воспринимать анттенные сигналы, инициировать иммунный ответ, влиять на процессы активации, пролиферации и дифференцироики Т-лимфоцитов, функционально взаимодействовать с другими клетками кожи. Лимфоэпителиальное взаимодействие осуществляется в результате непосредственного контакта кератиноцитов и лимфоцитов с помощью комплементарных иммунных структур на поверхности цитоплазмы и цитокинов, часть из которых продуцируется эпидермальными клетками. Важная роль в этих процессах принадлежит экспрессии иммуноассоциативных HLA-DR антигенов, межклеточных адгезивных молекул - интегринов b-Е 7, зависящих от выработки гамма-интерферона. Выявлена прямая зависимость между уровнем гамма-интерферона и тяжестью клинических проявлений при ЗЛК. Вторым важным фактором регуляции лимфоэпителиального взаимодействия является система цитокинов и факторов роста. Фактором, запускающим секрецию каскада цитокинов, принимающих участие в процессах воспаления и пролиферации в коже, является фактор некроза опухоли. Последний, в частности, стимулирует продукцию ИЛ-1, идентичного по своим свойствам эпидермальному тимоцитактивирующему фактору, ответственного за процесс внетимусной дифференцировки Т-лимфоцитов в коже и обладающего хемотаксисом по отношению к лимфоцитам, способствуя их миграции в очаги поражения в коже, что находит свое отражение в морфологических феноменах экзоцитоза и микроабсцессах Потрие. Сходной направленностью обладает ИЛ-6.

ИЛ-1 стимулирует продукцию ИЛ-2 - фактора Т-клеточной пролиферации. Интенсивная экспрессия ИЛ-2 на мембранах пролиферирующих лимфоцитов (CD25) может служить определенным показателем трансформации менее злокачественного процесса в более злокачественный. Помимо ИЛ-2, стимулирующим эффектом обладает ИЛ-4, продуцентами которого наряду с Th2-лимфоцитами являются злокачественные клональные лимфоциты и с продукцией которого связывают гаммапатии и увеличение содержания эозинофильных гранулоцитов в очагах поражения. По мере развития процесса в коже складывается динамический баланс взаимного влияния клональных лимфоцитов и системы противоопухолевого надзора, который в конечном итоге определяет ход патологического процесса. К системе иммунологического надзора относят цитотоксические лимфоциты, натуральные киллеры, макрофаги кожи. Среди последних важная роль принадлежит клеткам Лангерганса, осуществляющих антигенепецифическую активацию Т-лимфоцитов, их дифференцировку и пролиферацию, а также стимуляцию цитотоксических лимфоцитов. Макрофагоподобные дендритические клетки с фенотипом CDla и CD36 также принимают участие в противоопухолевом надзоре, активируя реактивные Т-лимфоциты. На ранних этапах цитокиновый профиль определяют реактивные Thl-лимфоциты, синтезирующие фактор некроза опухоли, ИЛ-2, гамма-интерферон. По мере увеличения клона опухолевых Тh2-лимфоцитов увеличивается выработка ИЛ-4, ИЛ-10, оказывающих тормозящее влияние на Thl-лимфоциты и натуральные киллеры и тем самым способствующих опухолевой прогрессии. Этому же может способствовать снижение чувствительности опухолевых клеток к трансформирующему фактору роста - b, который оказывает ингибирующий эффект на их пролиферацию. Для опухолевой стадии грибовидного микоза характерна выраженная экспрессия клональными клетками ИЛ-10 и низкая экспрессия у-интерферона.

Таким образом, в основе злокачественной пролиферации лежит нарушение внетимусной дифференцировки Т-лимфоцитов под влиянием протоонкогенных факторов, в частности модифицированных ретровирусов HTLV-I при определенных нарушениях иммунных клеточных взаимодействий, опосредованных экспрессией специфических рецепторов, адгезивных молекул, цитокинов.

Симптомы грибовидного микоза

Грибовидный микоз встречается реже, чем лимфома Ходжкина и другие типы неходжкинских лимфом. Грибовидный микоз имеет скрытое начало, часто проявляясь в виде хронической зудящей сыпи, трудной для диагностики. Начинаясь локально, он может распространяться, поражая большую часть кожных покровов. Места поражения сходны с бляшками, но могут проявляться в виде узелков или язвочек. Впоследствии развивается системное поражение лимфоузлов, печени, селезенки, легких, присоединяются системные клинические проявления, которые включают лихорадку, ночные поты, необъяснимую потерю веса.

Синдром гранулематозной "вялой" кожи

В классификации EORTC помещен в раздел вариантов грибовидного микоза. Представляет собой очень редкую форму Т-клеточной лимфомы, при которой пролиферация клональных лимфоцитов сочетается с выраженной дистрофией коллагеновых волокон. Клинически в крупных складках формируются массивные инфильтрированные образования из лишенной эластичности избыточной кожи.

Патоморфология характеризуется густыми диффузными пролифератами из малых и больших лимфоцитов с церебриформными ядрами и наличием среди них гигантских многоядерных клеток с фенотипом макрофагов (CD68 и CD14). Окраска на эластику выявляет практически полное отсутствие эластических волокон. Прогноз при данной форме лимфомы неизвестен, однако описаны наблюдения трансформации ее в лимфогранулематоз.

Формы грибовидного микоза

Различают три формы грибовидного микоза: классическую форму Алибера-Базена, эритродермическую Аллопо-Бенье, форму d'emble Видаля-Брока и лейкемический вариант, обозначаемый как синдром Сезари.

Классическая форма Алибера-Базена клинически и гистологически делится на три стадии: эритематозную, бляшечную и опухолевую, хотя одновременно могут существовать морфологические элементы, характерные для той или иной стадии.

В эритематозной стадии отмечается полиморфизм высыпаний, что напоминает различные дерматозы (экзему, псориаз, парапсориаз, себорейный дерматит, нейродермит и эритродермии различного происхождения). Имеются рассеянные или сливающиеся эритематозные, а также эритемато-сквамозные, красновато-синюшного цвета, сильно зудящие очаги.

Бляшечная стадия характеризуется наличием множественных, резко очерченных инфильтрированных бляшек, различных размеров и плотности, с шагреневидной поверхностью, темно-красного или синюшного цвета, нередко западающих в центре, с формированием кольцевидных, а при слиянии - полициклических фигур. При регрессировании возникают пойкилодермические изменения.

В третьей стадии наряду с перечисленными выше элементами возникают узлы насыщенно-красно го цвета с синюшным оттенком, быстро распадающиеся с образованием глубоких язвенных поражений.


[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Диагностика грибовидного микоза

Диагноз основан на результатах исследования кожных биоптатов, но гистологическая картина на ранних этапах может быть сомнительна из-за недостаточного количества лимфомных клеток. Злокачественные клетки являются зрелыми Т-клетками (Т4, Т11, Т12). Характерны микроабсцессы, которые могут появляться в эпидермисе. В некоторых случаях выявляется лейкемическая фаза, называемая синдромом Сезари, характеризуемая появлением злокачественных Т-клеток с извилистыми ядрами в периферической крови.

Стадирование грибовидного микоза проводится с использованием КТ-сканирования и исследования биоптатов костного мозга для оценки степени поражения. При подозрении на поражение висцеральных органов может проводиться ПЭТ.

Дифференциальный диагноз грибовидного микоза на ранних стадиях очень трудный, однозначных критериев не существует. Здесь превалирует широкий спектр неспецифическнх изменений, встречающихся при контактном дерматите, нойродермите, парапсориззе, псориазе и эритродермиях. Не всегда патогномоничны и микроабсцессы Потрие, которые могут наблюдаться также при контактном дерматите, lichen simplex chronicus, различных других формах лимфом кожи. В опухолевой стадии в случаях полиморфизма пролиферата необходимо дифференцировать его от лимфогранулематоза, а при мономорфном пролиферате - от лимфом другого типа. В утих случаях необходимо учитывать клинические данные.

Изменения в лимфатических узлах при грибовидном микозе довольно частые. Увеличение их является ранним признаком грибовидного микоза. Согласно данным Л.Л, Каламкаряна (1967), увеличение лимфатических узлов в I стадии болезни наблюдается в 78 % случаев, но II - в 84 %, в III - в 97 %, а при эритродермической форме - в 100 %. В I стадии в них развивается картина неспецифических реактивных изменении - так называемый дерматопатический лимфаденит, который характеризуется расширением паракортикальной зоны, где между лимфоцитами находятся макрофаги, содержащие в своей цитоплазме меланин и липиды. Во II стадии болезни в паракортикальной зоне определяются очаговые инфильтраты, увеличенное количество лимфоцитов, в том числе и с церебриформными ядрами. Много ретикулярных клеток, плазматических и тканевых базофилов, а также эозинофильных гранулоцитов. Встречаются патологические митозы. В опухолевой стадии имеются лишь небольшие участки с сохраненной структурой лимфатическою узла (В-зона), паракортикальная же зона сплошь заполнена атипичными лимфоцитами с церебриформными ядрами и гистиоцитами. Иногда встречаются многоядерные клетки Штернберга-Рида.


[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Читайте также: